Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.София,
……………..г.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ
- 12 състав в публичното заседание на01.11.2018 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Колев
при участието на секретаря………,
като взе предвид докладваното от съдия П.Колев гр.д.№ 2713 по описа за 2018 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени са искове с право основание
чл.79, ал.1 ЗЗД във вр. с чл.45, ал.1, т.3 ЗЗО и чл.86 ЗЗД.
Ищецът - М. „Л.“ ЕАД твърди, че е лечебно
заведение/ЛЗ/ за болнична помощ, регистрирано съобразно Закона за лечебните
заведения и Търговския закон и осъществяващо лечебна дейност при условията на
действащото законодателство и разрешителен режим - Разрешение №МБ -
364/20.02.201 Зг за осъществяване на лечебна дейност, изд. от министъра на
здравеопазването; Регистрационен №********** на лечебните заведния в РЦЗ/РЗИ -
гр. София . Ответникът - Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е
създадена като юридическо лице със седалище *** и с предмет на дейност -
осъществяване на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.6, ал.1 от
Закона за здравното осигуряване (330). Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК) град София е организационна структура на НЗОК със седалище ***, съгласно
чл.6, ал.2 от 330, чл. 19, ал. 1 и чл.36, ал. 1 от Правилника за устройството и
дейността на НЗОК (ПУДНЗОК) и чл.2, ал.1 от Правилника за устройството и
дейността на РЗОК (ПУДРЗОК) и второстепенен разпоредител с бюджетни средства на
НЗОК. РЗОК град София е регионална структура на НЗОК, която е създадена по
силата на 330 с предмет на дейност осъществяване на задължително здравно
осигуряване и заплащане лечението на здравносигурените граждани при условията
на 330 и Националния рамков договор (НРД). Предметът на дейност на РЗОК е
осъществяване на задължителното здравно осигуряване с териториален обхват,
съгласно приложение към чл. 6, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Една
от основните дейности и функции на РЗОК, съгласно чл.6, т.З и чл.7, т.2 и от
Правилника за устройството и дейността на НЗОК, е да сключва индивидуалните
договори с изпълнителите на медицинска помощ на територията на съответната
районна каса. РЗОК се управлява от директор, който е второстепенен разпоредител
с бюджетни средства на НЗОК. Директорът на РЗОК, съгласно чл.20, ал.1, т.4 и
чл.59, ал.1 от 330, чл.39, т.5 и т. 11 от ПУДНЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и т.5 от
ПУДРЗОК, сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията
на РЗОК и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете,
предвидени в НРД и сключените индивидуални договори.
Сочи, че на 23.02.2015г между страните е
бил сключен индивидуален договор/ИД/ №22-3311/23.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, който урежда основните отношения между тях,
свързани с оказване на болнична медицинска помощ.
Ответникът, като възложител по договора е
имал задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
според чл.З, ал.1, т.З от договора. Договореният в чл.35 от договора срок е до
30-то число на месеца, следващ отчетния. Неразделна част към ИД е Приложение №2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“. Към 01.01.2016г. не е имало определени стойности на БМП и
Медицински изделия/импланти за цялата 2016г.
На 26.01.2016 между страните е било
сключено Допълнително споразумение към същия ИД, в което в т.2 е
посочено:„Определя се месечна стойност за дейностите по чл.3,ал.1,т.1 от
Правилника за месец на дейността март 2016г., заплащана през април 2016г., към
което НЗОК прилага ново Приложение №2 „Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за злокачествени заболявания
в условията на БМП“ - отново изцяло изготвено от нея.
На 16.03.2015г е била приета нова методика
за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, вкючена в т.нар. Основен
пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл.45 от 330.
Методиката е била приета с Постановление на МС №57/16.03.2015, обн.в ДВ
бр.21/20.03.2015г. - С чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл.55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, в сила от 20.03.2015 г„ са
приети Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ,
съгласно приложение № 2А и Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ, съгласно приложение № 2Б. /наричана по-долу Методиката/.Член
55 от 330 обаче е бил отменен на 27.06.2015г. с ДВ брой 48. Съгласно чл. 13 от
ЗНА, “Актът по прилагане на закона губи изцяло сила едновременно с пълното
отменяне на закона“.Отказът на НЗОК да заплаща цялата извършена и отчетена
дейност, се явява неоснователен след 27.06.2015г.
На 22.03.2016г. НЗОК е изготвил ново
Допълнително споразумение, в което в т.1 е било посочено: „Съгласно параграф 44
от ПЗР на 330, за приемане на нов НРД за медицински дейности, се прилагат
приетите за 2015 актове, регулиращи плащанията към изпълнителите на медицинска
помощ“ и ново Приложение №2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските
изделия в БМП и лекарствената терапия при онкологични заболявания за БМП“ към
първоначалния договор. Едва тогава за първи път, когато вече приключва първо
тримесечие на 2016г, НЗОК е определил „прогнозна стойност“ до приемане на нов
НРД.
На 19.05.2016г. НЗОК е изготвил ново
Допълнително споразумение към ИД, с което изменя ИД от 23.02.2015г. и е в сила
от 01.04.2016г.
На 23.06.2016г. НЗОК е изготвил Допълнително споразумение към ИД от
23.02.2015г. В него е посочено, че „Неразделна част от споразумението е
актуално Приложение №2,касаещо стойностите на БМП и стойностите на медицинските
изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в
условията на БМП“, с отразени стойности за ІІ-ро четиримесечие на 2016г. за
месеци на дейност април-юли 2016г.
На 25.08.2016г. НЗОК е изготвил поредното Допълнително
споразумение и Приложение №2 към него с корегирани стойности за БМП, посочени в
Приложение №2, част „Б“ към индивидуалния договор.
На 18.10.16г. НЗОК е направена поредна
корекция в стойностите, с поредното допълнително споразумение.
Последната корекция на стойностите НЗОК е направил на
25.11.16г., с последното си допълнително споразумение.
Ищецът твърди, че в съответствие с чл.32 от
ИД, ежедневно по електронен път е отчитал всяка медицинска дейност по КГ1,на
база на която е изготвял месечния отчет и изпращал в РЗОК. Тази дейност се
заплаща от бюджета на НЗОК и е включена в обема на договора.
В началото на всеки месец, следващ отчетния
СЗОК е изпращал отново по електронен път
т.нар. месечно известие, което включва таблици, наименувани „Месечна справка
Над. Мес. Ст-ти по КП за М. „Л.“ ЕАД /наричан по- долу първа таблица/ и
„Месечна спецификация Клинични пътеки за М. „Л.“ ЕАД / нар. по-долу втора
таблица/. Първата таблица съдържа дейности по КП за отчетния период, които НЗОК
няма да заплати, а втората таблица - такива, които ще заплати, при липса на
обосновка защо едни ЗОЛ попадат в едната таблица, а не в другата.
Ето защо лечебното заведение е издавало
фактури и спецификации към тях само за дейности, които са включени във втората
таблица. Тези дейности са били заплатени от НЗОК.
Остават обаче извършени медицински дейности
по КП на ЗОЛ за месеците февруари, март, юни, октомври и декември на 2016г.,
включително, които са включени в първата таблица и за които ЛЗ не може да
издаде нито фактура, нито спецификация към нея, още по-малко да ги отчете към
СЗОК. Тези дейности по КП не са заплатени от НЗОК. Общият размер на
неизплатените медицински дейности,медицински изделия и амбулаторни процедури за
тези пет месеца на 2016г. е 38 312лв. /тридест и осем хиляди триста и
дванадесет лева/, за която ЛЗ е било принудено от НЗОК да издаде друг вид
финансово отчетен документ, а именно следните 5 бр. дебитни известия:
Дебитно известие №**********/25.05.2017г.
за доплащане към Фактура №**********/09.03.2016г. - за дължима сума за
извършена БМД/болнична медицинска дейност/ и медицински изделия/МИ/ за м.
февруари 2016г.в размер на 2974,00лв. /две хиляди деветстотин седемдесет и
четири лева/;
Дебитно известие №**********/25.05.2017г.
за доплащане към Фактура №**********/08.04.2016г. - за дължима сума за
извършена БМД и МИ за м. март 2016г. в размер на 6532,00лв. /шест хиляди
петстотин тридесет и два лева/.
Дебитно известие №**********/25.05.2017г.
за доплащане към Фактура №**********/08.07.2016г. - за дължима сума за
извършена БМД и МИ за м. юни 2016г. в размер на 2910,00лв. /две хиляди
деветстотин и девет лева/.
Дебитно известие №**********/25.05.2017г.
за доплащане към Фактура №**********/09.11.2016г. - за дължима сума за
извършена БМД и МИ за м. октомври 2016г. в размер на 23 716,00лв. /двадесет и
три хиляди триста седемстотин и шестнадесет лева/.
Дебитно известие №**********/25.05.2017г.
за доплащане към Фактура №**********/13.01.2017г. - за дължима сума за
извършена БМД и МИ за м. декември 2016г. в размер на 2180,00лв. /две хиляди сто
и осемдесет лева/.
Съгласно решение № РД-НС-04-24-1/29. 03.16
г.на НС на НЗОК, НС може да реши да изплати извършените над определените
месечни стойности дейности и да ги покрие от резерва. НС на НЗОК, с решение №
РД-НС-04-10/17.01.2017г. разрешил да се заплати извършената дейност над
определените лимити за месеците от април до ноември 2016г., като месец декември
бил изключен, без посочени мотиви. Въпреки тези две решения, ответникът не е
изплатил на ищеца извършените медицински дейности.
Ето защо ищецът е а изпратил Дебитните
известия за 2016г. до СЗОК с писмо изх.№ 0112/26.05.2017г., чрез Спиди, но от
СЗОК са отказали да го получат.
Ищецът счита, че е изцяло и е изпълнил
всички свои задължения като изпълнител на медицинска помощ, дължащ лечение на
здравноосигурени лица в пълен обем, качествено и своевременно. Въпреки това
НЗОК е отказал да коригира и съответно да заплати реално вложената и извършена
от ищеца болнична медицинска дейност за месеците февруари, март, юни, октомври
и декември на 2016г., обосноваващо правният интерес от иска за заплащане е на
дължими суми по пет броя дебитни известия общо в размер на 38 312лв. /тридесет
и осем хиляди триста и дванадесет лева/без натрупаната мораторна лихва/,
представялваща главница, ведно със законната лихва, от датата на завеждане на
исковата молба до окончателното изплащане на сумата, както и сумата в размер на
8э406.86лв,представляваща мораторна лихва върху главницата, считано от 30.03.2016г.
до датата на завеждане на исковата молба. Претендира разноски.
Ответникът оспорва иска. Не оспорва
наличието на договора и допълнителните споразумения към него. Оспорва
медицинската дейност да е била
извършена. Твърди, че нейните стойности са извън пределите на Плиложение
2, като дори да е извършена за месеци
февр. и март лечебното заведение не се е възползвало от възможността по чл. 8,
ал.1 и 2 от Правилата и на чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б от ПМС № 57, като е
следвало подаде заявлението за увеличаване на стойностите по Приложение № 2,
а за юни, октомври и декември 2016 г. не
е заявил увеличаване на стойностите по Приложение № 2 в срока на отчитането,
което не е сторил.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и след като обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
Между страните не се
спори относно това, че на 23.02.2015г
между страните е бил сключен индивидуален договор/ИД/ №22-3311/23.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който урежда основните отношения
между тях, свързани с оказване на болнична медицинска помощ, както и множеството
допълнителни споразумения.
Съгласно
приета по делото ССЕ, стойността на извършените и незаплатени дейности по
клинични пътеки е надвишавал стойността на индивидуалния договор: за м.02.206
г. – 2 974,00лв.; за м.03 – 6 532 лв.; за м.06.2016 г. – 2 910
лв.; за м.11 – 23 719 лв.; за м.12 – 1 760 лв., съвпадащо с размера
на исковата претенция.
За
2016 г. не е бил приет НРД.
При
така установената фактическа обстановка съдът намери от правна страна следното:
Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на
Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Това право на
гарантиран свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ се
осъществява чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил
се с Касата, т.е. обхватът и обемът
трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. (Решение № 2/22.02.2007 г.
на Конституционния съд по к.д. №12/2006 г.) В
съответствие с чл.4, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравноосигурителна каса.НЗОК плаща указването на
определени видове медицинска помощ, като
пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК(чл.45, ал.2 ЗЗО)
Разходите за болнична
медицинска помощ за 2016 г. се определя по
правила, регламентирани в чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК 2016 г. (отм.), като в рамките на
стойностите по чл. 1, ал. 2, ред
1.1.3.5.1, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от Закона
за здравното осигуряване и на Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2016 г.:1. Надзорният съвет на НЗОК:а)
утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на
разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;б) разпределя
договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за
здравното осигуряване на видовете медицинска помощ по
районни здравноосигурителни каси;в) анализира и коригира разпределените обеми
по буква "б" в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до
размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински
дейности. Съгласно ал. 3 от с.з. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане
на ал. 1 и 2. Стойностите по ал. 1,
т. 2 от изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят в Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., а ако не е приет такъв - в
решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване.
Това мотивира съда да приеме, че
НЗОК не отговаря за заплащане на стойността на всички медицински дейности
осъществени от лечебното заведение,
които са видово и стойностно лимитирани.
Уговорените правила в сключения между страните договор за заплащане на
извършената болнична помощ в обемите по
приложенията не са нищожни, тъй като не противоречат на императивни
правни норми, а са съобразени с действащата правна уредба.
Съгласно нормата на чл. 55е( отм. - ДВ, бр. 48 от 7 Юни 2015 г.) Методиките за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 се разработват от НЗОК и се приема от
Министерския съвет.
При действието на разпоредбата е прието ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 57 от 16 март 2015
г. За приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
закона за здравното осигуряване, като съгласно § 5. (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015
г.) Постановлението влиза в сила от деня на обнародването му в "Държавен
вестник" с изключение на чл. 10, ал. 1, т. 6, чл. 11, ал. 1, т. 5, чл. 15,
ал. 7, чл. 17, ал. 12, т. 6 от приложение № 2Б, които влизат в сила от 1 април
2015 г. Тя е заменила Постановление № 94 на
Министерския съвет от 2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното
осигуряване (ДВ, бр. 37 от 2014 г.), при действието на този НА е бил сключен и договора
между страните от 23.02.2015 г.
С отмяната на чл. 55е( отм. - ДВ, бр. 48 от 7 Юни 2015 г.) е въведено правилото на чл.55, ал.2, т.3а от ЗЗО, че обемите, цените и методиките за
остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2 ще се определят от
националния рамков договор(НРД).
Съгласно чл.54, ал.8 ЗЗО, когато Националният рамков договор за
медицинските и съответно за денталните дейности не бъдат приети при условията и
в сроковете, определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД. В съответствие с ал. 9 (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от
15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., в редакцията към процесния
период) В случаите по ал. 8,
когато промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение
на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал. 2, те се определят с решение
на надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК.
Във връзка с горното е било
прието Решение №
РД-НС-04-24-1/29. 03.16 г.на НС на НЗОК, чиито предмет са обемите, цените и методиките за
остоностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по чл.45 ЗЗО.
На съда е служебно известно, че с
решение № 333/10.01.2020 г. 5 чл. състав на ВАС, обявено на интернет страницата
на съда, е оставил в сила решение на тричленен състав на ВАС, с което решението
е обявено за нищожно, т.е. не е породило правно действие.
Следователно за процесния период
не е налице НРД,
както и акт на надзорния съвет, предвид обявяването му за нищожен с решението
на ВАС. В този случай приложение ще намери § 44, ал.1 и 2 от Преходни и Заключителни разпоредби към Закона за изменение и допълнение на закона за
здравното осигуряване (обн. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.), постановяващ, че националните рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на
денталните дейности, методиките за остойностяване и заплащане на медицинската
помощ и решенията по чл. 54, ал. 8 и/или 9,
които действат към момента на влизането в сила на този закон, се прилагат до
приемането на нови национални рамкови договори. До приемането на нови
национални рамкови договори НЗОК заплаща медицинската помощ по чл. 55,
ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, действащи към момента на влизането в сила на
този закон. Това мотивира съда да
приеме за неоснователно твърдението на
ищеца за неприложимост на ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 57 от 16 март 2015 г. за процесния период.
Съгласно чл.59 ЗЗО, отношенията с
изпълнителите се уреждат с договори по чл.20, ал.1, т.4 ЗЗО. Договор е сключен през
2015 г., т.е. преди изменението на АПК ДВ бр. 74 от 20.06.2016 г. въведените с този НА правила на административния договор не се
прилагат. За неговата
действителност е достатъчно свободната воля на страните, при отчитане на
императивните законови изисквания.
По делото не се установява договорът и сключените между страните
допълнителни споразумения към него да
противоречат на приложимите съгласно § 44 ПЗР правила посочени по-горе и
следователно обвързват страните.
Тъй като ищецът е надхвърлил посочените в договорите лимити, плащане за тях
не му се дължи, сочещо на неоснователност на иска.
Воден от горното, Софийски градски съд
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ предявените от М. „Л.“ ЕАД, ***, чрез адв.П.С.,*** искове с право основание чл.79, ал.1 ЗЗД във вр. с
чл.45, ал.1, т.3 ЗЗО и чл.86 ЗЗД за заплащане на сумата общо в размер на 38 312лв. /тридесет и осем хиляди
триста и дванадесет лева/ - извършена от ищеца надлимитна
болнична медицинска дейност за месеците февруари, март, юни, октомври и
декември на 2016г., и сума в размер на 8406.86лв, представляваща мораторна лихва върху главницата,
считано от 30.03.2016г. до 20.12.2018 г.
Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му.
Председател: