Решение по дело №180/2025 на Административен съд - Велико Търново

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а от Закон за здравното осигуряване ЗЗО).

 

Образувано е по жалба на МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД представлявано от управителя д–р Иван Иванов, чрез пълномощника адв. Касим Местан от ВТАК, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-10/308/04.02.2025 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Велико Търново, на общата стойност от 8 845,61 лева, за извършени плащания от страна на РЗОК за повторна хоспитализация на осем пациенти, подробно описани в Поканата.

В жалбата се релевират оплаквания за нарушение на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон при издаване на обжалвания административен акт. Намира поканата за възстановяване на суми за немотивирана, като излага доводи за липса на посочен критерий, въз основа на който административният орган определя разходваната за лечението на ЗОЛ сума като такава „получена без правно основание“. Според жалбоподателя неправилно възстановяването на сумата е обусловено единствено от поредността на хоспитализацията, като този подход е формалистичен и логически неоправдан, което обуславя материално незаконосъобразност на акта. Твърди се, че не съществува нормативно основание, въз основа на което да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията, лечебното заведение, в което е била първата хоспитализация, трябва да възстанови получените от НЗОК суми като получена без основание. Заявява, че при проверката не са установени нарушения на медицинските критерии и правила за поведение, съгласно действащия НРД, а лечението на въпросните осем пациенти в МБАЛ „Св. Ив. Рилски – Г.Оряховица“ е извършено при спазване на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация и на всички задължителни диагностични и терапевтични процедури по алгоритъма на съответната клинична пътека, поради което необосновано се иска възстановяване на суми от проведено в първата по хоспитализация болница. Подчертава, че при възприетия от РЗОК критерий за заплащане на лечението в зависимост от поредността на хоспитализацията, може да се стигне до заплащане на лечебното заведение, което не е спазило алгоритмите на КП, а лечебното заведение, което не е допуснало нарушение и е изпълнило всички изисквания, да не получи заплащане от НЗОК. Допълва, че при проверката органът не е изследвал причините за повторното постъпване на пациентите за лечение по същата КП в друго лечебно заведение. Позовава се на съдебна практика на ВАС. По изложените съображения иска от съда да постанови решение, с което да отмени писмената покана. В открито съдебно заседание оспорващото лечебно заведение се представлява от упълномощения адвокат, който поддържа жалбата по изложените в същата съображения. Прави възражение за прекомерност на претендираното от насрещната страна юрисконсултско възнаграждение. Претендира разноски, за които представя списък по чл. 80 от ГПК вр. чл. 144 от АПК.

 

Ответната страна - Директора на РЗОК- Велико Търново, чрез процесуален представител юрисконсулт Т., оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Намира поканата за законосъобразен административен акт, издаден в съответствие с разписаната в закона процедура и материалния закон, мотивирана с посочване на фактическите и правни основания за издаването й. Посочва, че нормата на чл. 386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. е императивна и прилагането й не е обусловена от проверката и преценката на административния орган при коя от хоспитализациите са били допуснати нарушения на правилата за прилагане по съответната клинична пътека. Смята за ирелевантно липсата на отклонения във вида на предоставената от изпълнителя медицинска помощ, тъй като не се касае за вменено нарушение. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение, за което представя списък за разноските по чл. 80 от ГПК във вр. с чл.144 от АПК.

 

Съдът след като се съобрази по отделно и по съвкупност със събраните по делото доказателства, прие за установено следното:

 

Между „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД и Националната здравноосигурителна каса е сключен Договор № 040459 / 12.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури.

Със Заповед № РД-09-2066 / 16.12.2024г. на Директора на РЗОК - Велико Търново на длъжностни лица – служители на РЗОК е възложено извършване на самостоятелна проверка на болничното заведение „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД относно изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2023-2025г. Констатациите от проверката са обективирани в констативен протокол БП № 33 / 20.01.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 34/20.01.2025г. от извършилите я длъжностни лица, съдържащи фактическите констатации на контрольорите. Вписано е, че по справки от Информационната система на НЗОК са установени ЗОЛ с отчетена рехоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение в рамките на 30 дни от дехоспитализацията за периода от 01.01.2024г. до 30.09.2024г. Според констативния протокол от 20.01.2025г. за част от тези пациенти контролният екип не е установил нарушения на НРД за МД 2023-2025г. За останалата част от ЗОЛ (8 броя) проверяващите са констатирали нарушения във връзка с прилагането на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., описани в ПНПС № 34/20.01.2025г. по чл. 76б и чл.76а от ЗЗО, като са отразени следните констатации:

1.За периода 16.03.2024 - 19.03.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ М.Ш. с ИЗ № 2006/2024г. по клинична пътека /КП/ №1 *** с МКБ код 020.0. На 19.03.2024 г. пациентката е изписана. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че за същото лице по същата КП има отчетена хоспитализация в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД) за периода 24.03.2024 - 28.03.2024 г., където била транспортирана от СМП, гр. Горна Оряховица. Извършено е микробиологично/микроскопско изследване, консултация с кардиолог, назначение е лечение и е изписана на 28.03.2024 г. Според ПНПС и в двете лечебни заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека.

2.За периода 20.07.2024 - 22.07.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Н. Х.  с ИЗ № 4857/2024г. по КП № 106.2 *** с МКБ код Т78.1. Осъществен е консулт с токсиколог и анестезиолог. Детето е дехоспитализирано на 22.07.2024 г. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 23.07.2024 - 25.07.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). От това лечебно заведение детето е дехоспитализирано на 25.07.2024 г. Според констатациите на проверяващите и в двете лечебни заведения са извършени всички задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека, като проведеното лечение във второто лечебно заведение включва по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, което е насочено към изключване на алтернативни диагнози.

3. За периода 29.02.2024 - 05.03.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ К.А. с ИЗ № 1640/2024г. по КП № 49 *** с МКБ код J21.9. Контролният екип е констатирал, че са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. ЗОЛ е дехоспитализиран на 05.03.2024г. При проверката е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 10.03.2024 - 15.03.2024 г. по същата КП в другото лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД), в което също са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Вписано е, че при наличие на нови данни за влошаване на състоянието на детето, майката е предпочела лечение в друго лечебно заведение. Пациентът е дехоспитализиран на 15.03.2024 г.

4. За периода 21.05.2024 - 25.05.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Б.Н. с ИЗ № 3510/2024г. по КП №29 *** с МКБ код 150.0. ЗОЛ Б.Н. е дехоспитализиран на 25.05.2024 г. Установено е, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 17.06.2024 - 24.06.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). Според констатациите на проверяващите и в двете лечебни заведения са извършени всички задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Според контролния екип проведеното лечение във второто лечебно заведение включваща по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, което е насочено към изключване на алтернативни диагнози.

5. За периода 21.01.2024 - 23.01.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица" ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Ц.И. с ИЗ № 548/2024 по КП № 72.1 *** с МКБ код по К92.1. Според констатацията на проверяващия екип пациентката е напуснала лечебното заведение по собствено желание и не е изпълнен минималният болничен престой, а поради прекратения болничен престой не е постигнато стабилизиране и корекция на хемодинамиката и отклоненията на параметри спрямо стойностите при хоспитализацията. Констатирано е, че същото ЗОЛ е хоспитализирано на 26.01.2024г. и дехоспитализирано на 31.01.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). Изписана е с окончателна диагноза К63.3 „Язва на червата сигма, усложнения“ и К62.5 „Кръвоизлив от анус и ректума“. Според констатациите на проверяващите и в двете лечебни заведения са извършени всички задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Според контролния екип проведеното лечение във второто лечебно заведение включваща по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, което е насочено към изключване на алтернативни диагнози.

6. За периода 11.06.2024 - 13.06.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ П.Т. с ИЗ № 4028/2024г. по КП № 163 ***. Според констатацията на проверяващия екип има отчетена хоспитализация за същото ЗОЛ по същата КП за периода 07.07.2024 - 09.07.2024 г. в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). Констатацията е, че в двете болнични заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Проведеното лечение във второто лечебно заведение включвало по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека.

7. За периода 23.04.2024 - 29.04.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Б.П. с ИЗ № 2945/2024г. по КП № 39 *** с МКБ код J 15.9. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че след посещение на пневмолог са установени ХОББ и бактериална пневмология, след което за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 17.05.2024 - 23.05.2024 г. в другото лечебно заведение (СБАЛПФЗ „Д-р Трейман“ ЕООД ) по същата КП. Според констатацията и в двете лечебни заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека като въпреки влошеното си състояние пациентката е предпочела лечение в другото лечебно заведение (второто поред).

8. За периода 04.06.2024 - 07.06.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирана ЗОЛ К.Г. с ИЗ № 3845/2024 по КП № 98 *** От това лечебно заведение пациента е дехоспитализиран на 07.06.2024г. Проверката установила, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 16.06.2024 - 19.06.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД).

 

Според констатацията и в двете лечебни заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека, като при втората хоспитализация са извършени и допълнителни изследвания с оглед придружаващите заболявания на пациента.

В Протокола за неоснователно получени суми № 34/20.01.2025г. проверяващият екип е посочил, че за всички тези осем броя ЗОЛ изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е получил суми без правно основание във връзка с проведеното болнично лечение, за чието лечение НЗОК е заплатила на друго лечебно заведение, отчело лечението на същите лица по същата клинична пътека в рамките на 30 дни, в алгоритъма, на която не е предвидено друго заплащане. Налице е позоваването на разпоредбите на чл. 431, ал. 2, т. 2 и чл. 386, ал. 1, във връзка с чл. 368а, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3а от ЗЗО и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във връзка с чл. 26, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. на управителя на НЗОК, приложима за периода.

Според протокола отчетената медицинска дейност, която подлежи на възстановяване в бюджета на НЗОК от МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е за ИЗ № 2006/2024 по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ отчетена за м. март 2024 г. на стойност 836,00 лева; За ИЗ № 4857/2024 по КП № 106.2 „Диагностика и лечение на токсоалергични реакции при лица под 18 години" отчетена за м. юли 2024 г. на стойност 1 160,24 лева; За ИЗ № 1640/2024 по КП № 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст" отчетена за м. март 2024 г. на стойност 1 348,96 лева; За ИЗ № 3510/2024 по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация"отчетена за м. май 2024 г. на стойност 1 034,53 лева; За ИЗ № 548/2024 по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над 18 годишна възраст" отчетена за м. януари 2024 г. на стойност 864 лева; За ИЗ № 4028/2024 по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи"отчетена за м. юни 2024 г. на стойност 755,00 лева; За ИЗ № 2945/2024 по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" отчетена за м. април 2024 г. на стойност 1 516,32 лева и за ИЗ № 3845/2024 по КП № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести сдиаричен синдром“ отчетена за м. юни стойност 1 330,56 лева. Общата сума, която подлежи на възстановяване като неоснователно получена, е в размер на 8 845,61 лв.

Констативният протокол и Протоколът за неоснователно получени суми са връчени на представляващия „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД на 23.01.2025г.

Въз основа на Протокола за неоснователно получени суми № 34/20.01.2025г. е издадена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-10/308/04.02.2025 г., от Директора на РЗОК - Велико Търново, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД е поканено да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 8 845,61 лв. за извършените дейности по горепосочените ИЗ и клинични пътеки. В Писмената покана са отразени констатации, които са идентични на посочените в ПНПС № 34/20.01.2025г., поради което не следва да се преповтарят. Органът се позовава на нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. и приема, че изплатените суми на лечебното заведение за болничното лечение на осем броя ЗОЛ, чиито ИЗ са посочени в процесната писмена покана, са явяват получени без основание, тъй като същите пациенти са били хоспитализирани в друго лечебно заведение по същите КП, в алгоритъма на които не е предвидена възможност за повторна хоспитализация преди изтичане на 30-дневния срок от изписването им в първата болница. Хоспитализациите в другото лечебно заведение следват тези, извършени от жалбоподателя и не могат да бъдат заплатени от бюджета на НЗОК. Писмената покана е получена от лечебното заведение на 06.02.2025г. /л.85 от делото/. Същата е оспорена пред съда с жалба, подадена чрез административния орган от 20.02.2025г., видно от поставения входящ номер, във връзка с която е образувано настоящото дело.

 

В хода на съдебното производство са приети като доказателства административната преписка по издаване на оспорения акт, изпратена с писмо изх. № 11-00-19/25.02.2025 година по описа на РЗОК - Велико Търново, както и доказателствата, приложени към жалбата. Приобщени са още представените от процесуалния представител на жалбоподателя заверени копия на писмени доказателства, представляващи ИЗ на 8 пациента, както и Споразумение № 5/23.11.2020 година между НЗОК и О.Г.Н..

 

 

При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:

 

Жалбата е подадена от надлежна страна – адресатът на писмена покана № 29-02-10/308/04.02.2025 г., в 14-дневния срок по чл. 149, ал.1 от АПК, вр. чл. 76а, ал.4 от ЗЗО, поради което е процесуално допустима.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

 

Оспорената по съдебен ред писмена покана е издадена от компетентен орган, какъвто в случая по силата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО се явява директорът на РЗОК – Велико Търново, при спазване на изискванията за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК.

Не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Изрично в писмената покана е посочено, че се издава на основание и по реда на чл. 76а от ЗЗО, съгласно която разпоредба, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В този случай се съставя протокол за неоснователно получени суми и възстановяването се извършва на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, въз основа на писмена покана на управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК. На административния орган е предоставена възможност да прецени дали ще налага санкция и ще издава писмена покана (процедура по чл. 76б от ЗЗО), или само ще търси възстановяване на неоснователно получените суми с поканата, без да налага санкция (чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО), като в настоящата хипотеза е избран последният вариант./ В този смисъл са Решение № 5413 от 6.06.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11775/2021 г., VI о., Решение № 8271 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6856/2017 г., VI о. и др.). В случая е била извършена проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД, съгласно Заповед № РД-09-2066/16.12.2024 г. на директора на РЗОК – Велико Търново, за резултатите от която е съставен изискуемият протокол за неоснователно получени суми № 34/20.01.2025 г., надлежно връчен на представляващия провереното лечебно заведение. Налице е дадена възможност на изпълнителя за депозиране на възражение, като такова не е било и впоследствие е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния ръководител .

 

Относно изследването на материалната законосъобразност на акта, съдът приема следното:

 

Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Във връзка с това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите. Съответна на това е разпоредбата на чл. 10, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Според чл. 11, т. 3, буква „в“ от НРД за МД 2023-2025г. медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 е и болничната медицинска помощ, включваща КП по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г.

Съгласно чл.386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. За това се предвиждат задължителни проверки, целта на които е да се установи, както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от лечебното заведение, което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба, но и в цитираната вече разпоредба на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението.

В случая от приложените по делото писмени доказателства се установява, че проверка е била извършвана освен в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД, така и в болничните заведения, в които е била повторната хоспитализация, за които е съставен Протокол № БП 28/17.01.2025г. относно проверката в МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД и Протокол БП № 387/27.11.2024 от проверка на СБАЛПФЗ „Д-р Трейман“ ЕООД. Но само по себе си тълкуването от ответника на разпоредбите от НРД за МД 2023-2025г. по отношение на КП № 1; КП № 106.2; КП №49; КП №29; КП №72.1; КП №163; КП №39 и КП №98, при наличие на втора и/или последваща хоспитализации, е правилно, но в конкретния случай съдът счита, че не са установени коректно фактите, които да мотивират този извод. В действителност изброените КП не предвиждат възможност за повторна хоспитализация преди изтичането на 30 дни от първата дехоспитализация, но при извършената проверка от контрольори при РЗОК – В.Търново не са изследвани медицинските причини за наложилата се повторна хоспитализация в другото лечебно заведение, а проверката е била само формална по документи. Констатираните при проверката факти са, че в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД е извършена повторна хоспитализация в друго лечебно заведение, без да са изследвани и установени конкретните причините за приема във второто болнично заведение. Следвало е да се установи дали причината за приема във второто лечебно заведение е новонастъпила след дехоспитализацията от първото лечебно заведение или става въпрос за същата болест, обусловили приема и в първото болнично заведение. Подобни констатации не се съдържат в ПНПС и писмената покана. Така, например, от медицинската документация за ЗОЛ Н.Х. с ИЗ №4857/2024г. се установява, че детето е прието в първото болнично заведение (МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД) с оплаквания за болка в корема и повръщане след консумация на храна и е дехоспитализирано оздравяло, в добро общо състояние, и окончателна диагноза „Други прояви на патологична реакция към храна“. При повторната хоспитализация в другото лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД) детето е прието със същите оплаквания отново след консумация на храна, но причините за повторния прием не са изследвани и не са установени от контролните органи, нито са изложени конкретни мотиви относно медицинските причини наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията. Освен това, въпреки че за един от останалите пациенти (ЗОЛ Ц.И. с ИЗ № 548/2024) при проверката е констатирано, че е напуснала лечебното заведение по собствено желание без да е изпълнен минималният болничен престой и стабилизиране на клиничната картина, това обстоятелство не е коментирано от органа и не е взето предвид при издаване на процесната покана като възможна причина за повторната хоспитализация. Същото се отнася и за останалите пациенти, приет повторно в МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД (ЗОЛ К.А. с ИЗ №3355/2024г., ЗОЛ М.Ш. с ИЗ №4038, ЗОЛ П.Т. с ИЗ № 9187/2024, ЗОЛ К.Г. с ИЗ №8147/2024, ЗОЛ Б.Н. с ИЗ №8172/2024, ЗОЛ Н.Х. с ИЗ №9889/2024, ЗОЛ Ц.И. с ИЗ №1271/2024) или в СБАЛПФЗ „Д-р Трейман“ ЕООД (ЗОЛ Б.П. с ИЗ №746/2024), за които административният орган също е следвало да изследва и обоснове причините за повторната хоспитализация, както и да изложи допълнителни мотиви в административния акт в тази насока. Изобщо проверяващите не са изследвали причините относно наложилото се повторно лечение преди изтичане на 30 дни от предходното хоспитализиране, като мотиви в тази насока липсват и в процесната писмена покана. Съгласно разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК административният орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. Неизясняването на съществени факти, имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите е нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая (чл. 35 АПК), което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. Това води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал.3 от ЗЗО спрямо МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД.

На следващо място, позоваването на органа на чл.386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г. не е достатъчно, а следва да се установи при проверката изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от лечебните заведения. Ако се установи нарушение, се възстановява заплатената сума от нарушителя, респективно за хоспитализацията с нарушения. При положение, че при проверката се установи, че не са извършени нарушения на алгоритъма по съответната КП и при дехоспитализацията на пациента, няма законово основание за възстановяване на суми от нито едно лечебно заведение по двете хоспитализации. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравно осигурените лица или на болничните заведения. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека.

В процесната писмена покана, а и в протокола за неоснователно получени суми, по отношение на всеки един от изследваните случаи на повторна хоспитализация на пациенти, не се съдържат твърдения, че МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД е допуснала нарушения при лечението на пациенти по цитираните клинични пътеки, нито че се касае до отчетени пред РЗОК гр. В. Търново, но неизпълнени медицински дейности. Дори административният орган изрично е посочил, че диагностично-лечебния алгоритъм по съответните клинични пътеки е изпълнен от всяко едно от лечебните заведения (по първата и последващата хоспитализация). Констатация за спазен лечебен алгоритъм по КП, както и за критериите за дехоспитализация се съдържа и в Протокол № БП 28/17.01.2025г. и Протокол БП № 387/27.11.2024г. на контрольорите от проверката на МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД и СБАЛПФЗ „Д-р Трейман“ ЕООД. Тоест, в нито един от разглежданите осем броя случаи няма констатирани нередности нито относно завършеността на КП, нито относно приема или изписването на пациентите от първото лечебно заведение, респективно, приемането и изписването им от другите (второто) лечебно заведение. Липсата на нарушение при първата и при повторната хоспитализация, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение и няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебните заведения, респективно, да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание. (В този смисъл са Решение № 2078 от 4.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 11697/2024 г., VI о., Решение № 8265 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3587/2017 г., VI о., Решение № 9648 от 24.06.2018 г. по адм. дело 1960/2019 г. по описа на ВАС и др.).

На следващо място, нормата на чл.386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г. не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Действително, на заплащане подлежи само едно от двете проведени болнични лечения, но няма изрично разписано, че това е първото проведено болнично лечение. В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви по причината, по която административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация (от МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД). Нито в алгоритъма на всяка една от процесните клинични пътеки, нито в разпоредбите на ЗЗО и НРД се съдържа правомощие съответните органи на РЗОК по своя преценка и по свободно усмотрение да определят за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на БМП ще заплатят. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Не може обосновано да се застъпи становището, че при такива случаи ще следва да се заплати на изпълнителят, извършил втората хоспитализация, а да се откаже плащане на останалите, без да са налични никакви други данни за обстоятелствата, при които са извършени хоспитализациите. Няма и нормативно разписано правило в такива случаи на кого от изпълнителите на болнична помощ и въз основа на какви критерии да се плати, респ. да се откаже плащане или при последваща проверка да се изискат неоснователно получени суми. В писмената покана е прието, че сумата за тези първи по време хоспитализации е получена без правно основание и е посочена нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, касаеща хипотеза на института на неоснователното обогатяване, която не е налице в случая, т.к. както се каза по -горе, проверката е констатирала само наличието на две хоспитализации в период от 30 дни, но не и някакви нарушения на алгоритъма по КП, нито че болничното заведение е отчело неизвършени медицински дейности или неспазване на критериите за дехоспитализация от МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД или нарушение на индикациите за хоспитализация на същия пациент в МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД или СБАЛПФЗ „Д-р Трейман“ ЕООД. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана.

 

По изложените съображения, съдът приема, че оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-10/308/04.02.2025 г., издадена от Директора на РЗОК - Велико Търново, е незаконосъобразен административен акт и като такъв следва да бъде изцяло отменена.

 

Предвид изхода на спора съдът следва да осъди ответника да заплати на оспорващия направените и доказани разноски в процеса, представляващи държавна такса в размер на 50 лв. и заплатен адвокатски хонорар в размер на 1200 лв. Възражението на пълномощника на ответника за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение съдът намира за неоснователно.

 

Мотивиран от изложените съображения и на основание чл. 172 и сл. от АПК , осми състав на Административен съд Велико Търново

 

 

Р Е Ш И :

 

 

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД представлявано от управителя д –р И. И., Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-10/308/04.02.2025 г., издадена от Директора на РЗОК - Велико Търново, за сумата от 8845,61 лева, като незаконосъобразна.

 

ОСЪЖДА Районната здравно-осигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД, представлявано от управителя д –р Иван Иванов, разноски по делото в размер на 1250 ( хиляда двеста и петдесет) лева.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от връчването му на страните