О
П Р Е
Д Е Л
Е Н И Е
Номер 148/05.06. 2020 година Град Варна
Варненският апелативен съд
наказателно отделение
На две хиляди и двадесета година
В закрито заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:РУМЯНА ПАНТАЛЕЕВА
ЧЛЕНОВЕ: РОСИЦА ТОНЧЕВА
ДЕСИСЛАВА
САПУНДЖИЕВА
като разгледа докладваното
от съдия Сапунджиева
ВЧНД номер 93 по описа за 2020 година
за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.243,ал.7 от НПК.
Образувано е по жалби на пострадалите лица: А.Д., А.С.
и С.С. срещу
определение №200 от 24.02.2020г. по ЧНД№
68/2020г. на Окръжен съд гр.Варна, с което е потвърдено Постановление от 07.01.2020г.
на Окръжна прокуратура гр.Варна за прекратяване на наказателното производство по
ДП №192/2016г. по описа на ОСлО при ОПр -Варна.
В жалбите се сочат доводи за неправилност на съдебния
акт, с оплаквания за необоснованост и незаконосъобразност. Счита се, че
окръжния съд незаконосъобразно е възприел изцяло установената от Окръжния
прокурор фактическа обстановка и достигнатите правни изводи.Сочат се аргументи
за неправилност на констатациите на двете СМЕ.Счита се, че обективната истина е
останала неразкрита. С молбата се иска отмяна на обжалваното определение, с
което е потвърдено Постановлението на Окръжна прокуратура, а делото да бъде
върнато за разследване с даване на задължителни указания по приложение на
закона.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът установи следното:
Жалбата е подадена от легитимни лица, в законовия
срок, а разгледани по същество са ОСНОВАТЕЛНИ.
С Постановление от 07.01.2020г., прокурор от ОПр-Варна
е прекратил наказателното производство по ДП№192/2016г. по описа на ОСлО на
осн. чл.243,ал.1,т.1 във вр. с чл.24,ал.1,т.1,пр.2 от НПК приемайки, че не са събрани доказателства, че
на 19.11.2016г. лекари от „ЕВРОХОСПИТАЛ“ гр.Варна са осъществили състав на
престъпление по по чл.123 от НК.
Постановлението е било обжалвано от пострадалите-наследници на починалия Р.С. като необосновано и
незаконосъобразно, с искане да бъде отменено и делото върнато на прокурора.
С определение №200 от 24.02.2020г. по ЧНД№ 68/2020г. на Окръжен съд гр.Варна е
потвърдено Постановление от 07.01.2020г. на Окръжна прокуратура гр.Варна за
прекратяване на наказателното производство по ДП №192/2016г. по описа на ОСлО
при ОПр -Варна.
Видно от постановеното определение, съдът е приел, че обжалваното постановление е
законосъобразно. Съдът е извършил преценка на обосноваността на акта на
прокурора и на неговата законосъобразност, като е приел, че изводите му почиват на верен и пълен анализ на събраните
по делото доказателства.
При извършване пълна проверка на правилността на атакувания
акт, настоящия състав анализира събраните на ДП доказателства,съобрази
изложените в жалбите на пострадалите съображения и достигна до следните
фактически и правни изводи.
Съдът установи от
фактическа страна следното:
ДП№192/2016г.е
образувано с Постановление на ОПр-Варна с оглед на данни, за извършено
престъпление по чл.123 от НК, във връзка със смъртта на Р.С.С., настъпила на 19.11.2016г.
ДП е започнало срещу неизвестен извършител.
От събраните на ДП доказателства е установено, че
пострадалия С.- 37 годишен е посетил личния си лекар по повод проблеми в
дясното коляно, резултат от стара травма. Личният му лекар-Г.И.го насочил за консултация с
ортопед. На 12.10.2016г. постр.С. бил прегледан от д-р Г.И.-ординатор-ортопед в
ДКЦ 3,кв.Вл.Варненчик гр.Варна. Последният му назначил терапия с нестероидни
противовъзпалителни средства и изготвил молба до Здравна каса за ЯМР, с цел
уточняване състоянието на меките тъкани и евентуална артроскопия. Лекарят издал
амбулаторен лист, в който вписал като диагноза „други вътреставни увреждания на
колянната става“. Отбелязал, че пациента накуцва с десен долен крайник, тъй
като преди петнадесет години получил травма при спортни занимания на дясна колянна става, като от
този момент при стъпване накриво получавал болки и оток.
На 10.11.2016г. бил извършен ЯМР на пострадалия С..
При разчитанито му, д-р И.установил „трабекуларна
фрактура на задна част на медиалния тибиален кондил, хондропатиа втора степен,
руптура на медиален мениск и предна кръстна връзка на дясна колянна става“,
като му бил издадено и направление за хоспитализация.
Пострадалият се консултирал с д-р к.-ортопед-травматолог,
който го насочил за операция към МБАЛ „Европоспитал“ в кв.“Виница“, където
извършвал операции.
На 18.11.2016г. постр.С. бил приет в болничното
заведение, където му били извършени лабораторни изследвания и кардиограма.
Пациентът подписал документи за приема и бил настанен в болнична стая. Резултатите
от изследванията показали характеристики в нормата, без повишени стойности. Нивото
на тромбоцитите също било в норма, макар и в долната граница. От параклиничните
изследвания единственото отклонение от нормата е било повишението на Ц-активен
протеин.
Плановата операция на пострадалия, за извършване на
арстроскопско възстановяване на предна кръстна връзка на дясно коляно започнала на 19.11.2016г.в 9,00часа. Преди
оперативната интервенция, д-р Р.К.-анестезиолог реаниматор в МБАЛ
„Еврохоспитал“Варна извършил спинална анестезия на пострадалия на ниво L4-L5
с 0,5 хирокаин три милилитра. Включен бил
венозен път с един литър физиологичен серум и три милиграма мидозолам. Хирургическият екип,
вписан в оперативния протокол като
провел операцията се състоял от д-р к., д-р Е.Б.и д-р Р.Р., в присъствието на
д-р В.С.-асистент от ВМА София, в качеството му на консултант към Фирма „Фаркол“
АД Бургас.
Оперативната интервенция започнала със стерилизиране
на крайника, след което чрез стандартни
артроскопски достъпи била огледана колянната става. Установена била руптура на
медиален мениск, тип дръжкана „ведро“ с блокаж в интеркондилната ямка и тотална руптура на предна кръстосана
връзка. Извършена била парциална резекция на мениска и подготовка за
имплантация на новата кръстна връзка. С допълнителен достъп били отпрепарирани и
взети сухожилията на семитендинозос и грацилис. Същите били обшити на графт
маса и подготвени за имплантация. Направена била фиксация навръзката през
консти тунели с импланти на фирма „Депюи“.
Цялата операция била наблюдавана от пациента на
монитор и протекла без технически проблеми. След приключването и` пострадалия
бил пренесен с подвижно легло на втория етаж на болничното заведение и настанен
в болничната си стая. Малко след това,
определения за наблюдаващ терапевт д-р Б.установила
дихателни проблеми при пациента. Същата не успяла да долови пулса му, като
кръвното налягане било с горна граница 60, а долната не се чувала. Болният бил
покрит със студена лепкава пот, като имал и двустранни
хрипове в белия дроб. Д-р Б.веднага извикала реаниматора- д-р Калчев, като
двамата започнали интубиране със сърдечен масаж. Била поставена венозно една
ампула допамин и по четири ампули атропин и адреналин, една ампула ефедрин,
урбазон 40мл, като междувременнно пострадалия изпадналв безсъзнание. Направен
бил сърдечен масаж, обдишване и бил подаден кислород. Пострадалият бил включен
на монитор, който отчел сатурация на кислорода 4, при норма 100. Камерните
комплеси започнали да изчезват. Д-р К.предприел електрошок трикратно, при 360
джаула, но показателите не се възстановили. Кардиограмата показала права линия,
кото продължила пет минути, с което се потвърдила неговата смърт.
Съгласно изготвената съдемно-медицинска експертиза на
труп №255/2016г., причината за смъртта на Р.С. е тромбемболията на белодробвана
артерия и разклоненията и` в двата бели дроба, довела до остра дихателна и
сърдечна недостатъчност. Установената дилатативна кардиомиопатия е основна
причина за развилата се хронична сърдечна недостатъчност и последващите
хемодинамични нарушения с предпоставка за тромбоза на вени на долни крайници. Следи
от травматични увреждания не не са установени.
По
делото е наначена няколко СМЕ, които дават следните заключения:
Тройна СМЕ/том.2,л.23 от ДП/,
изготвена от доц.д-р П.Л., д-р Г.С.и д-р М.Н.
Съгласно
експертите:
-диагнозата
на постр.С. е поставена правилно, като лечението на такива увреждания, които са
с голяма давност се извършва единствено оперативано;
-лечението
е проведено съгласно изискванията на КП №217/оперативни процедури на таза и
долни крайници със среден обем и сложност/;
-при
извършената аутопсия е установена тромбоза в съдове на десен долен крайник, от
където е най-верятния произход на емболите към белия дроб. Като предразполагащи
фактори могат да се посочат честите травми на долния крайник, което е фактор за
тромбоза на съдовете, како и сърдечните изменения, за които пациентът не е
съобщил.
-възможно
е откъсването на емболите да е порвокирано от самата техника на извършване на
операцията-с обезкръвяването и последващо отваряне на кръвообращението след
махане на есмарха, като в хода на операцията настъпилото усложнение е
непредвидимо.
Доълнителна тройна
СМЕ/том2,л.91/ е извършена от доц.д-р Л., д-р С.и д-р М..
Според
вещите лица, антитромботична терапия се прави по стандарт периоперативно /преди,
по или след оперативната интервенция/. Към момента на оперативната интервенция,
пациентът е бил с нисък риск за антитромботични усложнения: под 40год, без
анамнеза за предходно заболяване на сърдечно съдомата систева и долните
крайници, без отклонения в хемостазните показатели, без хематологични и
съдовохирургични заболявания;
-от
направените изследвания и състояние на пациента не са били контраиндикации за
извърване на такава оперативна интервенция;
-белодробната
тромбоемболия е следоперативно уложнение, което не може да бъде предвидено. Като
най-ефикасна профилактика се смята локорегионална анестезия, с каквато и бил
обезболен пациента и прилагането на ниско молекулни херапини, като времето и
обема се определя от лекуващия лекар.
-при
подготовката, извършването и постоперотивния период, правилата на добрата
лекарска практика не са били нарушени.
След връщане на делото за ново
разследване с дадени конкретни указаия от ВАпС е назначена допълнителна СМЕ/том6,л.11/,
изготвена от д-р Л.,д-р С.и д-р М..
Вещите
лица потвържават своите заключения в предходните експертизи, като допълват
следното:
-предишната
травма в областта на коляното, при добро общо състояние на пацента, установено
в предоперативния период с необходимите изследвания не предпоставя развитието
на усложнението /тромбоемболия/, което е довело до фаталния резултат и не
налага изследвания в по-голям обем от направените;
-установеното
артериалното налягане преди опирацията
130/70 е нормално. Пулсът варира между 60 до 100 уд/мин. Измерения пулс на
пациента 120 отчита синусова тахикардия, като е прието, че същата е в резутат на безспокойство и страх.
Няма данни за симптоми, които да насочат към болестно състояние;
Като
заключение, вещите лица сочат, че БТ не е резултат от лекарски пропуски.
Съобразявайки
изложеното, настоящия състав намира, че редица въпроси, поставени и от
предходен състав на Апелативен съд са останали нерешени. В същото време се
установяват противоечия в изготвените експертизи, което налага назначаване на
нова повторна експертиза, изготвена от нови вещи лица.
На
първо място и трите СМЕ са изготвени от еднакъв брой и състав на вещи лица/изключение
прави първата,в която участва д-р Николова/.В първата СМЕ вещите лица дават
становище, че:
1. в
конкретния случай, предразполагащи
фактори за тромбоемболията могат да се
посочат честите травми на долния крайник, което е фактор за тробмоза на
съдовете.
2. Откъсването
на емболите е възможно да бъде провокирано от самата техника на извършване на
операцията- с обезкървяване и последващо отваряне на кръвообращението след
махане на есмарха.
По тези
въпроси в последващите две допълнителни СМЕ, същите вещи лица заключават, че:
-Не са
установени дуги рискови фактори, поради което пациентът към момента на оперативната
интервенция е бил с нисък риск за антитромботични усложнения, което не е
налагало и антитромботична терапия преди операцията.
Посоченото
противоречие налага изследването на този въпрос от нови вещи лица. Същите
трябва да отговорят на въпроса, дали наличието на предходни травми
представляват рисков фактор и за какво: за появата на тромб, за извършване на
този вид операция, за прилагане на антитромбоцитна терапия преди оперативната
интервенция, или за друга анестезия.
Неизяснени са останали следните
въпроси:
По отношение прилагането на нискомолекулни хепорини,
като профилактика на белодробната тромбемболия/БТ/, вещите лица са посочили, че
кога същата ще бъде проведена и в какви дози, определя оперативния екип, в
зависимост от състоянието на пациента и
обема операция, като не е даден отговор дали тази преценка в
конкретния случай е правилна.
По отношение състава на операционния екип
съществуват противоречия. От оперативния протокол е видно, че д-р Р.К.-анестезиолог реаниматор в МБАЛ
„Еврохоспитал“Варна е извършил спинална анестезия на пострадалия.
Хирургическият екип, вписан в
оперативния протокол, като провел операцията се състоял от д-р к., д-р Е.Б.и
д-р Р.Р., в присъствието на д-р В.С.-асистент от ВМА София, в качеството му на
консултант към Фирма „Фаркол“ АД Бургас. От показанията на д-р б.и д-Р. е видно, че същите не са присъствали на операцията,
като са „имали готовност да се включат“ при необходимост.
Това
обстоятелство не е обсъдено от вещите лица, които дават закючение, че „в конкретния случай са спазени изискванията
на медицинския стандарт съобразно наредба
№4/2016г. за утвърждаване медицинския стандарт „Ортопедия и травматология“
по отношениена операционния екип“. На практика, в операцията са участвали
д-р Крумав като оператор и д-р Калчев-като анестизиолог. Не е даден отговор на въпроса
дали това отговаря на медицинските стандарти и има ли отношение към правилността
на проведената оперативна интервенция и на конкретната преценка за прилагане на
антитробмоцитна профилактика.
Останал
е неизяснен и въпроса по отношение на единственото отклонение от референтните
стойности на изготвените изследвания- повишението на Ц-реактивния протеин, за
което вещите лица са предположили,че „най-вероятно се дължи на бъбречно
възпаление“/вж после дната СМЕ/. Оставя неизяснен въпроса, при наличието на
данни за възпаление в организма преди операцията, било ли е необходимо
извършването на допълнителни изследвания за неговото уточнение и налагало ли е
прилагане на терапия.
И трите
ескпертизи дават закючение, че предприетата техника на оперативната интервенция
като миниинвазивна е правилно избрана, поради доброто общо състояние на
пациента, локалния статус и параклинични изследвания. В първата СМЕ вещите лица
са посочили, че самата техника създава риск за откъване на емболи при
първоночалното обезкървяването и последващото отваряне на кръвообращението. В
този сисъл са и показанията на д-р С.. По
този начин не е изяснено, при съществуващ и известен риск, дали е било необходима
предварителна терапия за предотвратяването му.
Тези
въпроси не са намерили отговор в Постановлението на прокурора за прекратяване
на наказателното производство, както и в определението на първоинстанционния съд.
Последният, в проверяваното определение, е възприел безкритично установената от
прокурора фактическа обстановка и правни изводи, като е игонирал наличните данни за противоречия и непълнота в
изследването на основни въпроси от значение на съставомерността и авторството н
деянието.
В
производството по чл.243 от НПК, съдът следва да се произнесе по обосноваността
и законосъобразнонста на постановения прокурорски акт. В конкретния случай,
настоящия състав намира, че същия е необоснован, като това е следствие на допуснато
съществено процесуално нарушение при оценка на доказателствения материал. Актът
на прокурора е и незаконосъобразен, тъй като неправилно е приложен процесуалния
закон. В случая се констатират съществени процесуални нарушения при събиране и
проверка на доказателствения материл, а именно необективно, формално и
едностранчиво изследване/вж Решение-60-2003г. на първо н.о./. Всичко това е
убегнало на първоинстанционния съд, поради и което неговото определение се
явява незаконосъобразно.
След
връщане на делото на прокурора, следва да се изяснят посочените в мотивната
част на определението обстоятелства, които са от значение за установяване на
обективата истина по делото, която е останала неразкрита.
Съобразявайки изложеното, въззивната инстанция намира,
че Постановлението на прокурора от Окръжна прократура и определението на
окръжния съд, с което това Постановление е потвърдено са необосновани и
незаконосъобразни, поради което следва да бъдат отменени, а делото- върнато на
прокурора с указания за правилно приложение на материалния закон.
Водим от горното съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ОТМЕНЯ определение №200 от 24.02.2020г. по ЧНД№ 68/2020г. на Окръжен съд гр.Варна КАТО
ОТМЕНЯ Постановление от 07.01.2020г. на Окръжна прокуратура
гр.Варна за прекратяване на наказателното производство по ДП №192/2016г. по
описа на ОСлО при ОПр –Варна и връща делото на прокурора с дадени задължителни
указания по приложение на материалния закон.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО е окончателно е не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:1. 2.