Решение по адм. дело №243/2025 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, представлявано от управителя Я. Д., чрез прокуриста А. П. (по времето на подаване на жалбата), против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-258 от 18.12.2024 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пазарджик, с която на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО, е прекратен частично договор № 13/РД-29-411 от 06.11.2023 г., сключен между НЗОК и лечебното заведение, по отношение на клинична пътека № 219.

В жалбата са изложени съображения, че административният акт е незаконосъобразен и необоснован, постановен в противоречие с административнопроизводствените правила и в нарушение на материалния закон. Твърди се, че в процесния случай лечебно-диагностичния алгоритъм на клиничната пътека е изпълнен без пропуски и в съответното качество. Оспорва доводите на административния орган, които се основавали на твърденията на немедицинско лице – син на пациентката. В съдебно заседание, процесуалния представител на жалбоподателя, поддържа жалбата като изказва становище за евентуално нарушаване на правилата на документооборота, но не и за отчетена, но неизвършена дейност. Искането е за отмяна на оспорения акт и присъждане на сторените разноски.

Ответникът – директорът на Районната здравноосигурителна каса –Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрисконсулт С. Б., изразява становище за неоснователност на жалбата, като счита оспорения административен акт за законосъобразен – постановен при спазване на процесуалните правила, в съответствие с доказателствата по преписката и приложимия материален закон. Претендира разноски.

За да се произнесе по повдигнатия правен спор, съдът приема за установено следното от фактическа страна:

„МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД е изпълнител по договор с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), № 13/РД-29-411 от 06.11.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, включително по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“

На 19.09.2024 г. в РЗОК - Пазарджик е постъпило писмо от НЗОК с вх. №13/35-00-2163 от 19.09.2024 г. с което се препраща сигнал на П. П. (син на П. П. Г.), в който е изразено твърдение, че описаната в епикризата оперативна интервенция във връзка с хоспитализацията на майка му в лечебното заведение не е извършвана. В тази връзка със Заповед № РД-24-535 от 01.10.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1 т. 2, чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 432, ал. 1 и 2, 434, ал. 1-3, чл. 438, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за (НРДМД) 2023 – 2025 г. директорът на РЗОК - Пазарджик е наредил да бъде извършена тематична проверка на изпълнителя на болнична медицинска помощ по изпълнението на индивидуалния договор с НЗОК. Извършването на проверката е възложено на длъжностни лица от РЗОК – Пазарджик – контрольори.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 13/РД-24-535-1 от 18.10.2024 г. Видно от съдържанието на същия, при осъществената проверка на лечебното заведение е установено, че по отношение на ЗОЛ П. П. Г., с История на заболяването (ИЗ) № 20235, е била извършена оперативна процедура – „Външна фиксация на бедрена кост“ КСМП – 46474-01.

Съгласно ИЗ № 20235 пациентката П. П. Г. е хоспитализирана по спешност на 23.08.2024 г., 16:52 часа по КП № 218, изписана на 27.08.2024 г., 16:00 часа по КП №219 с основна диагноза: S72.00 Счупване на бедрената шийка, закрито. В блок преминал през лечебно заведение, в частта диагностична/терапевтична или оперативна процедура е записано – Външна фиксация на бедрена кост КСМП - 46474-01

В ИЗ е приложена предоперативна епикриза, в която е вписана същата диагноза: Счупване на бедрената шийка, закрито; анамнеза припаднала на улица на главата и десен крак, с хематом на теме, няма разкъсна рана, с болка и ограничени движения в дясна ТБС. В частта Рентгенография на тазобедрена става е записано: Ро данни за субкапитатна фрактура на бедрената кост и отделно от това Ро данни за субкапитатна фрактура с давност на дясна бедрената кост. В приложения към ИЗ Оперативен протокол № 3618 от 27.08.2024 г., е отразено, че под локална анестезия е извършена операция „прилагане на външно фиксиращо устройство – фемур“. В ход на операцията е посочено: Пациента се постави на операционната маса,щателно почистване на оперативното поле. Завиване със стерилни чаршафи. През средната трета на туб. тибие се пласира К. игла. Постави се скелетна екстензия. Начало на операцията: 27.08.2024 г., 10:30 часа, край на операцията: 27.08.2024 г., 11:00 часа.

Към материалите от проверката е приложен протокол от 04.10.2024 г., в който синът на пациентката, П. Г. П., излага хронология на събитията и са приложени три броя фактури, епикриза от УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС Здраве, резултати от образно изследване. Служебна бележка от трансфузионна хематология.

В епикризата от последващата хоспитализация в УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС Здраве е описано:

Анамнеза: Настоящи оплаквания: Анамнезата е снета по данни на болната. Паднала преди няколко дни и счупила шийката на дясно бедро. Лекувана консервативно в У. Х. гр. Панагюрище. Оплаква се от болки и невъзможност да става и ходи. Обективно състояние:... Десен долен крайник, - Оточен, болезнен. Деформация на същия. Значително скъсен и външно ротиран. Рентгенография на тазобедрена става от дата 30.08.2024 г.: Рентгенови данни за вклинена субкапитатна фрактура на бедрената шийка с краниално сублуксиране на диафизата на фемура.

Рентгенография на тазобедрена става: Графия с ендопротеза на ставата.

Според становището на д-р В. Ж., началник отделение по ортопедия и травматология, пациентката е била хоспитализирана в отделението за обсъждане и лечение. Извършени са консултации с интернист и анестезиолог, същата е подготвена за оперативно лечение за смяна на дясна тазобедрена става. След главната визитация на 27.10.2024 г. е приложено външно тракционно устройство, което след обсъждане и КТ е решено, че фрактурата е с давност и няма да има ефект от същото, поради което е било премахнато.

Приложена е справка от Персонализираната информационна система(ПИС) на НЗОК, от която е видно, че пациентката П. П. Г. е хоспитализирана на 23.08.2024 г, в 16:54 часа, с начин на въвеждане от четец, а е дехоспитатализирана на 27.08.2024 г. в 11:38 часа, с начин на въвеждане – форсирано ръчно въвеждане.

Въз основа на това, проверяващите са приели, че са налице несъответствия между отразените документи в ИЗ и твърденията на сина на пациентката, П. Г. П., и представените от него документи.

При преглед на предоставените от „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД копия на оригиналния носител на рентгенови образи (CD), проверяващите не са установили наличие на фиксиращ имплант (Киршнерова игла, остеосинтеза).

НЗОК не е заплащала изделие фиксиращ имплант - Киршнерова игла, остеосинтеза, който съгласно отразеното в Оперативен протокол № 3618 от 27.08.2024 г. е бил поставен на пациента при описаната в протокола операция. В ИЗ липсват данни подобен имплант да е бил заплащан от пациента. П. Г. П. също твърди, че такъв не е поставян или да е заплащал за него. Твърденията му са в насока, че майка му не е била оперирана в „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД, а в УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС Здраве, което съвпадало с данните от образните изследвания, на които липсват данни за поставяне на гореописания имплант (К, игла).

Също така е посочено, че в медицинската документация на ЗОЛ П. П. Г. няма данни, че е отстранен имплант (Киршнерова игла), в оперативния протокол е описано само имплантирането на К. игла. Установено е, че на дата 27.08.2024 г. не е извършено образно изследване „компютърна томография на таз", същото е извършено на23.08.2024 г. Липсвали данни за извършена на 27.08.2024г. контролна рентгенография или друго образно изследване.

Последващата хоспитализация ЗОЛ П. П. Г. в УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС Здраве от 30.08.2024 г. е за тотална смяна на тазобедрена става.

В издадената там епикриза няма данни за поставена К. Игла, както и оперативна рана и рентгенови данни за наличие на имплант К. Игла; „Анамнеза: Настоящи оплаквания: Анамнезата е снета по данни на болната. Паднала преди няколко дни и счупила шийката на дясно бедро. Лекувана консервативно в „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД. Оплаква се от болки и невъзможност да става и ходи. Обективно състояние:... Десен долен крайник - Оточен. болезнен. Деформация на същия. Значително скъсен и външно ротиран.

Рентгенография на тазобедрена става: Рентгенови данни за вклинена субкапитатна фрактура на бедрената шийка с краниално сублуксиране на диафизата на фемура.“

Въз основа на така установените факти е направен извод, че „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД е отчело неизвършена дейност – основна оперативна процедура – КСМП 46474-01 Външна фиксация на бедрена кост, съгласно която е заплатена отчетената хоспитализация по КП № 219 към ИЗ № 20235.

Прието е, че са нарушени 462, ал. 1, предложение първо, б. „б“ от НРДМД 2023 – 2025 г., във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО.

Протоколът от извършената проверка е бил връчен на прокуриста на проверяваното лечебно заведение, като няма данни да е подавано становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО.

Вследствие на това е издадена и оспорената заповед, предмет на настоящия съдебен контрол.

По делото са приети като доказателства документите по административната преписка, образувана по издаване на процесната заповед.

По делото, като свидетел е разпитан синът на пациентката, П. Г. П., чийто показания относно хронологията на събитията са изложени последователно, логично и непротиворечиво.

Свидетелят заяви, че на 27.08.2024 г., когато е трябвало да се извърши операцията е пристигнал в болницата около 10:30 часа и тогава му било обяснено от д-р С., че операция няма да се извършва, защото ставата на майка му е пукната, а не счупена. Пациентката била изписана от болницата около обяд, и била откарана в Стрелча с линейка заплатена от тях. Впоследствие, като получили епикризата забелязали, че в нея е описана операция. Консултирали се с ортопед в Стрелча, който прегледал снимката от рентгена и им казал, че ставата е счупена. След това, на 30.08.2024 г. закарали майка им в „УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС Здраве и там е извършена операция.

Твърди, че когато майка му била изписана от МБАЛ „Уни хоспитал“ ООД не е имала никакви белези и не са и правени никакви интервенции. Самата тя заявила, че никой не й е правил нищо, а само са й давали хапчета.

За изясняване на обстоятелствата по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза, която съдът кредитира като обективно и компетентно изготвена, неоспорена от страните.

Като прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с оглед разпоредбата на чл. 168 от АПК съдът направи следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването, спрямо административен акт, подлежащ на съдебно оспорване и контрол за законосъобразност и в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 от АПК.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-258 от 18.12.2024 г. е издадена от материално и териториално компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО, а именно директорът на РЗОК - Пазарджик.

Постановена е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество.

При провеждане на административното производство, приключило с издаването на обжалваната заповед, не са допуснати нарушения на регламентираните процесуални правила.

Не могат да бъдат споделени оплакванията в жалбата, че понеже на лечебното заведение вече е била извършвана проверка от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, при която не са установени нарушения, то не са налице фактическите и правни основания за издаване на заповедта. Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ извършва различен вид проверки по друг ред, и няма компетентност да издава актове като оспорения.

Основните оплаквания в жалбата са, че аргументите на административния орган се основават основно на твърденията на П. Г. П. – син на пациентката. В тази насока следва да се отбележи, че тези твърдения са проверени и се подкрепят от доказателствата по делото.

Проверяващите лица са установили несъответствия между твърденията на г-н П. и медицинската документация, които са довели до извода за отчетена но неизвършена дейност.

От заключението на вещото лице става ясно, че според представената медицинска документация на пациентката е извършена външна фиксираща процедура директна скелетна екстензия с киршнерова игла поставена в горния край на големия пищял на дясна подбедрица. Киршнеровата игла се поставя с помощта на бормашина чрез убождане на кожа, меки тъкани и кост. В тази насока, на последната страница от ИЗ (л. 190) е дадена препоръка: „Да пази превръзката суха и чиста“. Следователно, пациентката е изписана с превръзка на дясната подбедрица, което е в противоречие със заявеното от свидетеля, че на майка му не е правена никаква интервенция, а по нейни показания, е лекувана само с лекарства. В допълнение на това е констатацията на проверяващите, че във връзка с описаната процедура от страна на НЗОК не е заплащана киршнерова игла, нито е заплащана от пациента. В медицинската документация въобще липсва формуляр за такова медицинско изделие. Допълнително несъответствие е установеното от проверяващите, че нито в Оперативен протокол № 3618 от 27.08.2024 г., нито в друга медицинска документация, е налице описано премахване на „външно тракционно устройство“. При последвалата хоспитализация на П. П. Г. на 30.08.2024 г. в УМБАЛ „Пълмед" ООД - клон МС Здраве е снета анамнеза, в която се казва, че е лекувана консервативно в МБАЛ „Уни хоспитал“ ООД.

Несъответствия има и относно момента на дехоспитализация на пациентката. Съгласно медицинската документация на болницата (л.179) това е станало на 27.08.2024 г. в 16:00 часа, докато според ПИС на НЗОК това е станало в 11:38 часа (л. 140). Последното се потвърждава от момента на заплащане на болничния престой и транспортирането на пациентката до Стрелча – фактурите за това са издадени на 27.08.2024 г., съответно в 11:36 часа и 11:38 часа, видно от фискалните бонове към тях (л. 42), което съвпада със свидетелските показания на г-н П.. Към това следва да се добави и констатираното несъответствие на горните обстоятелства с времето на изготвяне на предоперативната епикриза (л. 226): 27.08.2024 г., 16:52 часа. Време към което пациентката вече е била изписана от лечебното заведение, дори и според собствената му документация. Според оперативния протокол (л. 227) операцията е протекла между 10:30 часа и 11:00 часа, което отново противоречи на предоперативната епикриза.

Погледнати самостоятелно, горните обстоятелства могат да се възприемат и като нарушение свързано с документооборота, каквото основание се наведе от процесуалния представител на жалбоподателя, но погледнати в съвкупност с останалите доказателства, същите не оборват констатациите на проверяващите.

При анализ на доказателствата, съдът приема за доказан посочения в заповедта юридически факт – отчетена от „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД медицинска дейност по КП № 219, която не е извършена, административният орган в рамките на предоставеното му правомощие обосновано е приел, че е налице нормативно установеното основание за налагане на санкция по чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО – частично прекратяване на Договор № 13/РД-29-411 от 06.11.2023 г., сключен между НЗОК и ЛЗ „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД по отношение на клинична пътека № 219, с оглед на което обжалваната заповед е издадена при правилно приложение на материалния закон.

Процесната заповед е постановена и в съответствие с целта на закона – да бъдат санкционирани нарушенията, които са довели до недължими плащания от бюджета на НЗОК, което пряко рефлектира върху неговата стабилност както и върху възможността му да покрива други основателни разходи.

С оглед гореизложеното съдът намира, че обжалваната заповед е законосъобразна - издадена е от компетентен орган; в предвидената от закона форма; постановена е в съответствие с материалноправните разпоредби на които се основава; при спазване на административно-производствените правила и е съобразена с целта на закона. Жалбата се явява неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена.

С оглед изхода на спора, на ответната страна се дължат претендираните разноски в размер на 349.56 лева, от които 100 лева за юрисконсултско възнаграждение и 249.56 лева депозит за вещо лице и призоваване на свидетел. На основание § 1, т. 6 от ДР на АПК разноските следва да се присъдят на НЗОК.

Предвид изложеното, и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-258 от 18.12.2024 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – Пазарджик.

ОСЪЖДА на „Многопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100 да заплати на Националната здравноосигурителна каса сторените по делото разноски в размер на 349.56 (триста четиридесет и девет лева и петдесет и шест стотинки) лева.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.