Решение по дело №700/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалбата на „МБАЛ Пазарджик“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано от изпълнителния директор д-р К. М. Т., подадена чрез процесуален представител адвокат М. М., срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-127/06.04.2023 г. на директора на РЗОК-Пазарджик, с която са наложени 23 броя санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 лв. всяка една от тях на основание чл. 416, ал. 3 и чл. 414, ал. 3 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 г. (НРД – отм., но действащ към датата на издаване на обжалвания акт) в частта й от т. 1 до т. 3 и от т. 7 до т. 23 включително. Релевирани са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби, по които се претендира отмяна на акта, ведно с присъждане на разноски по приложен списък.

Ответникът – директорът на РЗОК-Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт Л. Д.-Г., излага становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение по приложен списък.

Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите на страните, приема за установено следното:

Между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ Пазарджик е сключен Договор № 13/РД-29-421/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 226-268). Със Заповед № 13/РД-24-324/20.07.2022 г., директорът на РЗОК-Пазарджик на посочено правно основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и чл. 391 и чл. 393, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Пазарджик“ АД в периода от 20.07.2022 г. до 26.07.2022 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи и е определил екипа от контрольори (л. 31). Съставен е Протокол № 13/РД-24-324-1/24.10.2022 г. от извършената проверка (л. 35), въз основа на който е издадена обжалваната заповед и на „МБАЛ Пазарджик“ АД са наложени 23 броя санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 лв. за всяка една от тях на основание чл. 414, ал. 3 и чл. 416, ал. 3 НРД.

При извършената проверка от служители на РЗОК-Пазарджик са констатирани следните нарушения, които са описани в заповедта за налагане на санкции и могат да бъдат групирани, както следва:

1. По т. 1 от обстоятелствената част на заповедта са описани 3 бр. нарушения на чл. 295, т. 10 НРД във вр. чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, за които е наложена санкция по 200 лв., за всяко едно от тях на основание чл. 416, ал. 3 НРД. Посочено е, че на различни дати в приложените в История на заболяването графични изображения – КТГ (Кардиотокография) липсват собственоръчно положени имена на специалиста, разчел изследването, с което са нарушени изискванията за надлежно водене на документацията и документооборота.

2. По т. 4 и т. 6 Отделение по „Инфекциозни болести“ и по т. 5 Отделение „Ортопедия и травматология“ - от представените графици за м. януари и м. февруари 2022 г. е констатирано, че на изрично посочени дати в отделенията не е имало лекар със съответната медицинска специалност или на разположение за подсигуряване на непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Същите са квалифицирани като нарушение на чл. 262, ал. 1, т. 7 във вр. чл. 278, ал. 1, т. 1 НРД, за което на основание чл. 414, ал. 3 НРД са наложени 17 броя санкции.

Срещу констатациите, отразени в Протокол № 13/РД-24-324-1/24.10.2022 г. е подадено възражение от лечебното заведение, което е разгледано от арбитражна комисия. С Решение № 4/22.11.2022 г. (л. 79) комисията по чл. 75 ЗЗО е потвърдила констатациите за отделението по „Инфекциозни болести“. По отношение на установените нарушения по КП № 5.1 комисията не е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове, а срещу констатациите за отделението по „Ортопедия и травматология“ не е било подавано възражение, съответно не е разглеждано от арбитражната комисия.

В процесната заповед е посочено, че констатациите на контролните органи по чл. 72 ЗЗО по отношение на КП № 5.1 са точни, правилни и доказани и е прието, че е налице нарушение на изискванията за надлежно водене на документацията, за което са наложени санкции. Посочено е също, че нарушенията не попадат в обхвата на § 1, т. 4, подточка 4.2 от ДР на НРД за маловажен случай и не може да се приеме, че е била допусната техническа или фактическа грешка.

За изясняване на релевантните за делото обстоятелства по искане на страните е изслушано и прието заключението по съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), която съдът приема като обективно изготвено. Вещото лице посочва, че не е възможно само и единствено въз основа на месечните графици да се направи заключение, че ЛЗ не е осигурило 24-часово непрекъснато изпълнение на лечебната дейност. От проверените от него медицински документи и от тетрадката за извънреден труд на лекарите е установил, че на посочените в заповедта дати в отделенията по „Ортопедия и травматология“ и „Инфекциозни болести“ е имало лекари на разположение, които са консултирали постъпилите пациенти, поради което била осигурена непрекъсната лечебна дейност. Посочва, че в отделението по ортопедия всички 9 места за лекари са заети, като само двама от тях са без специалност, което позволява месечните графици да са покрити със специалисти на разположение.

При така установеното от фактическа страна и след цялостна проверка на акта във връзка с правомощията си по чл. 168 АПК, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:

Жалбата срещу заповедта за налагане на санкции е подадена в законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие на правен интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана по същество – частично основателна.

Заповедта е издадена от компетентен орган – директорът на РЗОК-Пазарджик, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО, в предвидената от закона форма. Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чл. 391, ал. 1, ал. 2 и чл. 393, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2020-2022 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т. е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 74, ал. 3 ЗЗО, който е връчен на пълномощник на лечебното заведение на 25.10.2022 г. В указания срок дружеството е подало възражение срещу констатациите в протокола, което е разгледано от арбитражна комисия и въз основа на нейното решение е издадена оспорената заповед за налагане на санкции „финансова неустойка“.

Съгласно чл. 75, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Със Заповед № 13/РД-18-53/16.11.2022 г. (л. 70) директорът на РЗОК-Пазарджик е конституирал арбитражна комисия, отговаряща на изискванията на чл. 75, ал. 3 ЗЗО, включвайки в нея представители на РЗОК и лекари със специалностите „Ортопедия и травматология“; „Акушерство и гинекология“ и „Инфекциозни болести“.

Видно от Протокол № 8/22.11.2022 г. от проведеното заседание на Арбитражната комисия и взетите по него решения, комисията, действаща, при пълен кворум на състава, не е достигнала до единодушно решение по оспорените констатации по т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 по КП № 5.1 „Нормално раждане“ от Протокол № 13/РД-24-324-1/24.10.2022 г. на контролния орган, като гласовете са разпределени 3 гласа „за“ и 3 гласа „против“. В този случай, съгласно разпоредбата на чл. 432, ал. 4 НРД екземпляр от протокола се предоставя на директора на РЗОК и на РК на БЛС, а препис-извлечение от него - на лицето – обект на проверката, като за последното липсват данни в приложената и приета по делото административна преписка. След запознаване с този протокол, директорът на РЗОК, може да наложи предвидените санкции, съгласно чл. 432, ал. 3 НРД и чл. 76, ал. 3 ЗЗО, като издаде мотивирана заповед. Иначе казано, директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да наложи санкции, но при задължение да мотивира акта си, включително и да обсъди направените в хода на административното производство възражения, съгласно чл. 34, ал. 3 и чл. 35 АПК. Тъй като Арбитражната комисия не е достигнала до решение по възраженията за КП № 5.1 „Нормално раждане“, административният орган е бил длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите от протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции съобразно материалноправните норми. В заповедта най-общо е посочено, че констатациите на контролните органи по чл. 72 ЗЗО са точни, правилни и доказани, но не е коментирано детайлно и не е взето предвид становището на компетентните лица, включени в арбитражната комисия, относно оспорваните нарушения по КП № 5.1 и най-вече на лекаря със специалност „Акушерство и гинекология“. Видно в оспорената в настоящето производство заповед, липсва произнасяне от органа относно даденото становище от арбитражната комисия. Налице е обсъждане по направеното от лечебното заведение възражение от арбитражната комисия, която не е могла да стигне до решение поради равния брой гласове, с което очевидно директорът на РЗОК нито се е съобразил, нито е изложил доводи защо приема или не възражението и изразеното от комисията становище. В случаите, когато директорът на РЗОК възприема становището на арбитражната комисия, то същият може да препрати към решението й, но това не го освобождава и от задължението да изложи и свои собствени мотиви. Когато обаче резултатът е различен, както е в настоящия случай, то е необходимо излагането на подробни мотиви за вземането на конкретно решение. Поради това изложеното в заповедта не може да представлява пълни и ясни мотиви, тъй като същите следва да бъдат обосновани, като се опровергае оспорването им. Посоченото обуславя необходимост съдът да приеме, че процесната заповед по отношение на констатираните нарушения по КП № 5.1 е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, поради неизлагане на ясни фактически основания. Допуснатото нарушение на процесуалните правила е от вида на съществените такива, което обуславя отмяната й в тази част.

По отношение на наложените санкции за констатирани нарушения в Отделение „Инфекциозни болести“ съдът намира, че заповедта е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимия материален закон. Възражението на МБАЛ Пазарджик е било обект на разглеждане от арбитражната комисия, която се е произнесла с Решение № 4/22.11.2022 г., като е потвърдила констатациите на контрольорите от РЗОК. Въпреки дадените от съда указания по разпределение на доказателствена тежест между страните по делото не са представени доказателства за връчване на решението на МБАЛ Пазарджик, но същото не следва да се счита за съществено процесуално нарушение. Това е така, защото по своята същност предвиденият арбитраж за всеки един отделен случай по чл. 75, ал. 5 ЗЗО не разрешава спора с окончателен акт и не подлежи на отделен съдебен контрол. От друга страна лечебното заведение е упражнило правото си на оспорване, поради което не е нарушено правото му на защита, т.е не са допуснати нарушения на процесуални правила, водещи до самостоятелна отмяна на акта в тази му част.

Арбитражната комисия с 4 на 2 гласа е потвърдила констатациите на проверяващия екип за констатирани нарушения като е посочила, че съгласно отработения (окончателен) график в отделение по Инфекциозни болести на МБАЛ Пазарджик няма посочен лекар със съответната медицинска специалност на смяна или на разположение за подсигуряване на непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Видно от представеното по делото разрешение за осъществяване на лечебна дейност инфекциозното отделение в МБАЛ Пазарджик е с II-ро ниво на компетентност. Съгласно Наредба № 6/31.12.2020 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Инфекциозни болести“ в клиника/отделение по инфекциозни болести от второ ниво на компетентност работи най-малко един лекар – специалист по инфекциозни болести. В общия брой лекари могат да се включат лекар/и със специалност по инфекциозни болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността. Стандартът определя, че лекар без специалност или специализант по инфекциозни болести може да участва във всички етапи на диагностично-лечебния процес под прякото ръководство, наблюдение и контрол на лекар специалист с призната специалност по инфекциозни болест. Според представените графици лечебното заведение е осигурило трима лекари със специалност „Инфекциозни болести“, двама лекари специализанти и един лекар, чиято специалност не е посочена. От тях е видно обаче, че на посочените в обжалвания акт дати са били дежурни само лекари без необходимата специалност въпреки, че графикът е наименуван „Реален и на разположение“. Иначе казано, на посочените в заповедта за налагане на санкции дати са осигурени лекари без необходимата специалност, като няма лекар-специалист на разположение. В случая не се спори, че лечебното заведение разполага с изискуемия брой лекари със специалност „Инфекциозни болести“, но от представените графици се установява, че на посочените в заповедта дати не е осигурено непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност в отделението, поради липса на лекари със съответната специалност, което е и становището на арбитражната комисия, поради което съдът не кредитира заключението на вещото лице в тази му част. Съгласно чл. 76, ал. 1 ЗЗО в случай, че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, какъвто е процесния, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ. Видно от цитираната норма административният орган, издател на оспорения административен акт, е действал в условията на обвързана компетентност и правилно е приложил установените санкции в подписания между страните договор. В тази хипотеза той няма право на преценка дали е осъществено или не съответното нарушение, щом то е потвърдено от специализирания нарочен орган по чл. 75 от Закона за здравното осигуряване.

В т. 5.1 от заповедта е посочено, че в отделението по „Ортопедия и травматология“ в периода от 19.30 часа на 25.02.2022 г. до 07.30 часа на 26.02.2022 г. не е осигурено 24-часово непрекъснато изпълнение на лечебната дейност. Видно от представения график по това време е бил дежурен д-р А. П. – лекар специализант. Съгласно т. 2.1 от утвърдения медицински стандарт специализиращият лекар работи под ръководството на лекар с придобита специалност „Ортопедия и травматология“. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа, към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или като оператор, работещ под наблюдението на специалист, към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по специалността „Ортопедия и травматология“. Оттук може да се направи извод, че дори в диагностичната си дейност, включително по приема на пациенти, специализантът следва да работи под ръководството на лекар-специалист, което очевидно не е спазено. Представените към заключението на вещото лице документи не могат да бъдат кредитирани, тъй като част от тях са извън посочения в заповедта период, а други – ИЗ № 2489/2022 и оперативни протоколи №№ 284, 285 и 286 не съдържат изискуемите реквизити, нито подписи на лекуващия лекар и на оператора.

Неоснователно е твърдението на жалбоподателя, че в заповедта не е отразено правилно в какво се изразява нарушението и че не е установена непрекъснатост на болничната помощ. Органът е наложил санкции по т. 4, т. 5 и т. 6 на основание чл. 414, ал. 3 НРД за извършено нарушение на чл. 262, ал. 1, т. 7 във вр. чл. 278, ал. 1, т. 1 НРД. Съгласно чл. 414, ал. 3 НРД, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. В случая в чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО е посочено, че националните рамкови договори трябва да съдържат отделните видове медицинска помощ, каквато е и болничната медицинска помощ за диагностика и лечение по повод заболяване, като условията и реда са определени в НРД за МД 2020-2022 г. В тази връзка органът правилно е посочил, че МБАЛ-Пазарджик е извършил нарушение на чл. 262, ал. 1, т. 7 във вр. чл. 278, ал. 1, т. 1 НРД, като не е осигурила непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност в отделенията по Инфекциозни болести и Ортопедия и травматология от лекар със съответната медицинска специалност. Основателно е твърдението в жалбата, че болничната помощ включва широк кръг от медицински дейности във връзка с лечението на пациентите и се изпълнява от всички лекари и медицинския персонал, но липсата на лекари от съответната специалност води до нарушение на НРД, за което правилно са наложени санкциите.

Предвид изложеното, съдът намира, че административният акт в частта му, с която са наложени санкции по т. 1, т. 2 и т. 3 като издаден при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила следва да бъде отменен. В останалата оспорена част от т. 7 до т. 23 заповедта е издадена при липсата на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимия материален закон, поради което жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

МБАЛ „Пазарджик“ АД претендира разноски в общ размер на 1 150 лв., от които по 50 лв. държавна такса, 300 лв. депозит за вещо лице и 800 лв. адвокатско възнаграждение. Административният орган претендира разноски в общ размер на 400 лв., от които 100 лв. юрисконсултско възнаграждение и 300 лв. депозит за вещо лице.

С оглед изхода на делото МБАЛ Пазарджик има право на разноски в размер на 172,50 лв., а административният орган – в размер на 340 лв. След компенсация в полза на РЗОК-Пазарджик следва да бъдат присъдени разноски в размер на 167,50 лв.

Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалбата на „МБАЛ-Пазарджик“ АД Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-127/06.04.2023 г. на директора на РЗОК-Пазарджик в частта й по т. 1, т. 2 и т. 3.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ-Пазарджик“ АД срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-127/06.04.2023г. на директора на РЗОК-Пазарджик в частта й от т. 7 до т. 23.

ОСЪЖДА „МБАЛ-Пазарджик“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, да заплати на Районна здравноосигурителна каса-Пазарджик сумата от 167,50 (сто шестдесет и седем лева и 50 ст.) лева, представляваща разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.