Присъда по дело №2574/2017 на Софийски градски съд

П Р И С Ъ Д А

гр.София, 30.04.2018г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД,   НО,   7 ми състав  на тридесети април две хиляди и осемнадесета година в открито съдебно заседание в следния състав:

 

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИЛЕН МИХАЙЛОВ

 

                                                           Съдебни заседатели : 1. М. Тончева - Д.

 

                                                                                                 2. Г.Х.

 

При секретаря Ирен И. и в присъствието на прокурор Лефтеров разгледа докладваното от съдията наказателно дело НОХД № 2574 по описа за 2017 година и въз основа на закона и доказателствата по делото

 

П Р И С Ъ Д И :

 

ПРИЗНАВА подсъдимия В.Л.П. с ЕГН: **********, българин, с българско гражданство, женен, неосъждан, с висше образование, стоматолог в ЕО – Д.ЗА ВИНОВЕН в това, че на 14.06.2016г., в София ул. “*******, в Д.ален център „ЕО-Д.“ ООД с ЕИК *******- лечебно заведение, вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под №7349/17.11.2015 г., в качеството си на стоматолог със специалност „Орална хирургия“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д- р Й.Ф. - лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение и д-р В.Ц.П. - управител на „ЕО-Д.“ ООД, причинил смъртта на А.В.И. с ЕГН: ********** чрез бездействие: като не извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск при прилагане на обща интубационна анестезия, не направил преценка необходима ли е била при здрав пациент и не информирал родителите за съществуващите рискове и чрез действие: като осъществил хирургично лечение в устната кухина на А.В.И. на 14 г., като по негово решение, вместо локална анестезия или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложена обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“, който предизвикал състояние на „Малигнена хипертермия“, която не била третирана своевременно, поради липса на единствения възможен антидот лекарствен препарат „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациента е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му - в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Орална хирургия“, утвърден с Наредба № 50 от 26 ноември 2010г. както следва : 4.4.7, 5.1.2.2, 5.2.3.2, букви а), б) и в), 5.2.3.3, 5.2.3.4, 5.2.3.7, 5.3.6,  поради което и на основание чл. 123, ал. 1 от НК, вр. чл. 54 от НК го осъжда на наказание "ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА" за срок от ТРИ ГОДИНИ.

На основание чл. 66, ал. 1 от НК отлага изтърпяването на така определеното наказание "ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА" за срок от ПЕТ години.

На основание чл. 160 ал. 1 НК и чл. 37 ал. 1 т. 7 НК  ЛИШАВА подсъдимия В.Л.П. от ПРАВО да упражнява професия „Стоматолог“ за срок от ПЕТ години, считано от влизане на присъдата в сила.

ОСЪЖДА подсъдимия В.Л.П. /със снета по делото самоличност/, на основание чл. 189, ал. 3 от НПК да заплати направените по делото разноски в размер на 246,67 лв. /двеста четиридесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/  - възнаграждение за вещи лица, изплатено в съдебната фаза по сметка на СГС и в полза на Бюджета на съдебната власт,  както и 5 лв. държавна такса за служебно издаване на изпълнителен лист на основание Тарифа № 1 на МП по сметка на СГС.

ПРИЗНАВА подсъдимата В.Ц.П. с ЕГН: **********, българка, с българско гражданство, омъжена, неосъждана, с висше образование, управител на „ЕО - Д.“ ООД ЗА ВИНОВНА в това, че на 14.06.2016г. в София е причинила смъртта на А.В.И. с ЕГН: **********, поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - в качеството на управител на „Д.ален център „ЕО-Д.“ ООД, ЕИК *******- Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност, в условията на независимо съпричиняване с Й.М.Ф. - лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение и В.Л.П. - стоматолог, специалист по „Орална хирургия“ не е организирала и не е осигурила адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникване на усложнения, вследствие на анестезия, като на посочената дата в Д.ален център „ЕО-Д.“ в гр. София, ул. „*******, по повод Д.ална хирургична интервенция на А.В.И. бил приложен инхалационно анестетик „Севоран“, при което възникнали усложнения и към 15.00ч. били констатирани симптоми на „Малигнена хипертермия“, като поради липсата на медикамента „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период, за избягване на леталния изход, пациентът е транспортиран до УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" в 16.00ч. и в 17.05ч. е констатирана смъртта му, като деянието е извършено в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с НАРЕДБА № 10 от 4 март 2010 г., издадена от Министерство на здравеопазването /Обн. ДВ. бр.24 от 26 Март 2010г„ изм. ДВ. бр.64 от 17 Август 2010г., изм. ДВ. бр.92 от 23 Ноември 2010г., изм. ДВ. бр.32 от 8 Април 2014г., изм. и дои. ДВ. бр.37 от 17 Май 2016г./, както следва: Раздел II, А  т.3., Б. 2.2. б), Г. 5., 5.1. и 5.2. поради което и на основание чл. 123, ал. 1 от НК, вр. чл. 54 от НК я осъжда на наказание "ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА" за срок от ТРИ ГОДИНИ.

На основание чл. 66, ал. 1 от НК отлага изтърпяването на така определеното наказание "ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА" за срок от ПЕТ години.

На основание чл. 160 ал. 1 НК и чл. 37 ал. 1 т. 7 НК  ЛИШАВА подсъдимата В.Ц.П. от ПРАВО да извършва дейност по управление, ръководство и контрол на лечебни заведения за срок от ПЕТ ГОДИНИ считано от влизане на присъдата в сила.

ОСЪЖДА подсъдимия В.Ц.П. /със снета по делото самоличност/, на основание чл. 189, ал. 3 от НПК да заплати направените по делото разноски в размер на 246,67 лв. /двеста четиридесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/  - възнаграждение за вещи лица, изплатено в съдебната фаза по сметка на СГС и в полза на Бюджета на съдебната власт,  както и 5 лв. държавна такса за служебно издаване на изпълнителен лист на основание Тарифа № 1 на МП по сметка на СГС.

ПРИЗНАВА подсъдимата Й.М.Ф. с ЕГН: **********, българин, с българско гражданство, омъжена, неосъждана, с висше образование, лекар - анестезиолог ЗА ВИНОВНА в това, че на 14.06.2016г., в София, ул."*******, в „Д.ален център „ЕО-Д.“ ООД, ЕИК *******- Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност в качеството си на лекар - специалист по „Анестезиология и интензивно лечение“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д-р В.П. - стоматолог, специалист по „Орална хирургия“ и д-р В.Ц.П. - управител на „ЕО-Д.“ ООД, причинила смъртта на А.В.И. с ЕГН: ********** чрез действия - приложила обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“ без необходимост от това, предвид обема на операцията /малък до среден/ и здравословното състояние на пациента /соматично и психично здрав/ и анестетикът „Севоран" предизвикал състояние на „Малигнена хипертермия“ у А.В.И. на 14г. и бездействие - не отчела повишена концентрация на въглероден диоксид /признак за поява на „Малигнена хипертермия“/ в нарушение на МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ", утвърден с НАРЕДБА № 10 ОТ 4 МАРТ 2010г. както следва : Раздел II. А., 3, 4., 4.1., 4.2., 4.3., Б. 2.2.,б), 2.4. г), 3.1., 3.2., 3.3., 3.3.1., 3.3.2., 3.4., В., 1.10. д), 1.11., г), 1.13., б), поради което и на основание чл. 123, ал. 1 от НК, вр. чл. 54 от НК Я ОСЪЖДА на наказание "ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА" за срок от ТРИ ГОДИНИ, като Я ОПРАВДАВА да е осъществила деянието чрез бездействие като в продължение на един час не приложила единствения възможен антидот „Дантролен", който не бил наличен в Д.ален център „ЕО-Д.“ ООД, но чието приложение за лечение на „Хипертермия малигна“ е указано в инструкция за употреба на „Севоран", одобрена от ИАЛ, и който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациентът е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов" в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му.

На основание чл. 66, ал. 1 от НК отлага изтърпяването на така определеното наказание "ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА" за срок от ПЕТ години.

На основание чл. 160 ал. 1 НК и чл. 37 ал. 1 т. 7 НК  ЛИШАВА подсъдимата Й.М.Ф. от ПРАВО да упражнява професия „лекар – анестезиолог“ за срок от ПЕТ ГОДИНИ.

ОСЪЖДА подсъдимата Й.М.Ф. /със снета по делото самоличност/, на основание чл. 189, ал. 3 от НПК да заплати направените по делото разноски в размер на 246,67 лв. /двеста четиридесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/  - възнаграждение за вещи лица, изплатено в съдебната фаза по сметка на СГС и в полза на Бюджета на съдебната власт,  както и 5 лв. държавна такса за служебно издаване на изпълнителен лист на основание Тарифа № 1 на МП по сметка на СГС.

ПРИСЪДАТА подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от днес пред САС.

 

 

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                             Съдебни заседатели : 1………………………

 

 

 

    2……………………….

МОТИВИ по НОХД 2574/2017г. на СГС, НО, 7-ми състав

 

 

Софийски градска прокуратура е внесла обвинителен акт по досъдебно производство № 331/16г. по описа на СО-СГП, пр.пр. № 14145/2016 г. по описа на СГП срещу В.Л.П. с ЕГН: **********, българин, с българско гражданство, женен, неосъждан, с висше образование, стоматолог в ЕО – Д.за това, че на 14.06.2016г., в София ул. “*******, в Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД с ЕИК *******- лечебно заведение, вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под №7349/17.11.2015 г., в качеството си на стоматолог със специалност „Орална хирургия“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д- р Й.Ф. - лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение и д-р В.Ц.П. - управител на „ЕО-Д.“ ООД, причинил смъртта на А.В.И. с ЕГН: ********** чрез бездействие: като не извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск при прилагане на обща интубационна анестезия, не направил преценка необходима ли е била при здрав пациент и не информирал родителите за съществуващите рискове и чрез действие: като осъществил хирургично лечение в устната кухина на А.В.И. на 14 г., като по негово решение, вместо локална анестезия или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложена обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“, който предизвикал състояние на *********, която не била третирана своевременно, поради липса на единствения възможен антидот лекарствен препарат „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациента е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му - в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Орална хирургия“, утвърден с Наредба № 50 от 26 ноември 2010г.:

 

4.4.7. Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност "Орална хирургия". Той носи цялата отговорност за провежданата операция.

 

5.1.2.2. При планови и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това на пациента се назначава лечение или се насочва към лечебно заведение за болнична помощ.

 

5.2.3.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

а) анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основното заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на кондицията на болния и осигуряване на успешен безпроблемен завършек на хирургичната намеса;

б) физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;

в) назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск.

 

5.2.3.3. Стандартният КПООР включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години - и с лекар с придобита специалност "Детски болести". Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (Аmerican Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане.

 

5.2.3.4. Окончателната преценка на оперативния риск се прави от хирурга-оператор - при условия на спешност, и/или от лекарски хирургически колегиум. Тази преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини - и с други специалисти-клиницисти (лекарски консилиум).

 

5.2.3.7. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл. алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен и разбираем от него начин - устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр). Въпросите, свързани с "информираното съгласие" се уреждат съгласно разпоредбите на Закона за здравето.

 

5.3.6. Изборът на операция при амбулаторна и еднодневна хирургия се решава по индивидуализирани показания, при стандартизиран протокол на лечение, при осигурени мерки за безопасност на пациента.

 

Срещу В.Ц.П. с ЕГН: **********, българка, с българско гражданство, омъжена, неосъждана, с висше образование, управител на „ ЕО- Д.“ ООД за това, че на 14.06.2016г. в София е причинила смъртта на А.В.И. с ЕГН: **********, поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - в качеството на управител /с договор за възлагане на управление от 01.01.2016г./ на „Д.Ц.„Е.-Д.“ ООД, ЕИК *******- Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност, в условията на независимо съпричиняване с Й.М.Ф. - лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение и В.Л.П. - стоматолог, специалист по „Орална хирургия“ не е организирала и не е осигурила адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникване на усложнения, вследствие на анестезия, като на посочената дата в Д.Ц.„Е.-Д.“ в гр. София, ул. „*******, по повод Д.ална хирургична интервенция на А.В.И. бил приложен инхалационно анестетик „Севоран“, при което възникнали усложнения и към 15.00ч. били констатирани симптоми на „М.Х.“, като поради липсата на медикамента „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период, за избягване на леталния изход, пациентът е транспортиран до УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" в 16.00ч. и в 17.05ч. е констатирана смъртта му, като деянието е извършено в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с НАРЕДБА № 10 от 4 март 2010 г., издадена от Министерство на здравеопазването /Обн. ДВ. бр.24 от 26 Март 2010г„ изм. ДВ. бр.64 от 17 Август 2010г., изм. ДВ. бр.92 от 23 Ноември 2010г., изм. ДВ. бр.32 от 8 Април 2014г., изм. и дои. ДВ. бр.37 от 17 Май 2016г./, както следва:

 

Раздел II. Анестезия

 

А. Основни принципи при анестезия

 

3. Не се разрешава извършване на анестезия без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия, възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

 

Б. Основни дейности при анестезия

 

2.2. Въвеждане в анестезия се осъществява при:

б) осигурена възможност на анестезиологичния екип за адекватно приложение на методите за въвеждане в анестезия, диагностициране и лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

Г. Специфични правила за безопасност при местна анестезия и анестезия при еднодневна хирургия

 

5. Институционалните изисквания за осъществяване на анестезия при еднодневна хирургия са:

 

5.1. Задължително се осигуряват условия за хоспитализация и рехоспитализация, ако възникнат усложнения и неблагоприятни реакции, свързани с анестезията.

 

5.2. Специализираните структури на лечебните заведения, в които се хоспитализират и рехоспитализират пациенти - обект на еднодневна хирургия, трябва да имат необходимите организационни, материални и кадрови възможности да се справят с очакваните усложнения на оперативната интервенция и съпровождащата я анестезия.

 

И срещу Й.М.Ф. с ЕГН: **********, българин, с българско гражданство, омъжена, неосъждана, с висше образование, лекар- анестезиолог за това, че на 14.06.2016г., в София, ул."*******, в „Д.Ц.„Е.-Д.“ ООД, ЕИК *******- Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност в качеството си на лекар - специалист по „Анестезиология и интензивно лечение“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д-р В.П. - стоматолог, специалист по „Орална хирургия“ и д-р В.Ц.П. - управител на „ЕО-Д.“ ООД, причинила смъртта на А.В.И. с ЕГН: ********** чрез действия - приложила обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“ без необходимост от това, предвид обема на операцията /малък до среден/ и здравословното състояние на пациента /соматично и психично здрав/ и анестетикът „Севоран" предизвикал състояние на „*********“ у А.В.И. на 14г. и бездействие - не отчела повишена концентрация на въглероден диоксид /признак за поява на „М.Х.“/ и в продължение на един час не приложила единствения възможен антидот „Дантролен", който не бил наличен в Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД, но чието приложение за лечение на „*********“ е указано в инструкция за употреба на „Севоран", одобрена от ИАЛ, и който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациентът е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов" в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му, в нарушение на МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ", утвърден с НАРЕДБА № 10 ОТ 4 МАРТ 2010 г :

 

Раздел II. Анестезия

 

А. Основни принципи при анестезия

 

3. Не се разрешава извършване на анестезия без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия, възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

 

4. Всяка една анестезия трябва да се осъществява въз основа на принципите на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение" за безопасност и адекватност:

 

4.1. Безопасна анестезия - не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на пациентите.

 

4.2. Адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за извършване на оперативна интервенция или друга диагностична или терапевтична процедура;

 

4.3. Принципът за безопасност на анестезията е приоритет при всички пациенти и клинични ситуации.

 

Б. 2.2. Въвеждане в анестезия се осъществява при:

 

б) осигурена възможност на анестезиологичния екип за адекватно приложение на методите за въвеждане в анестезия, диагностициране и лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

2.4. г) възстановяване от анестезия се осъществява в условия, които осигуряват на медицинския екип възможност за диагностициране и лечение на всички присъщи на етапа усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

3.1. Мониторирането по време на анестезия е специфичен диагностичен процес на интензивно наблюдение, проследяване и обективизиране на основните жизненоважни функции на пациента (циркулация, дишане, температурна хомеостаза и др.) и контрол върху дълбочината на анестезията.

 

3.2. Мониториране по време на анестезия се прилага от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия.

 

3.3. Мониторирането по време на анестезия включва приложението на следните мониторни методи:

 

3.3.1. на всеки пациент - обект на анестезия, задължително се прилагат: пряк непрекъснат клиничен контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на анестезиологичния екип, постоянна мониторна EКГ и пулсова честота, мониториране на системни артериални налягания, мониториране на дихателна честота;

 

3.3.2. на всеки пациент - обект на анестезия, в условията на изкуствена белодробна вентилация задължително се прилагат: мониториране на дихателен обем и минутен дихателен обем, инспираторни и експираторни налягания на обдишване, мониториране на процент (част) на кислород във вдишваната газова смес (FiO2);

 

3.4. Данните от всички мониторирани показатели по време на анестезия се регистрират в медицинската документация на пациента - анестезиологичен лист; най-дългият интервал за измерване и регистрация на показателите сърдечна честота и системни артериални налягания по време на анестезия е 10 минути. Стойностите на другите мониторирани показатели се измерват и регистрират в зависимост от тяхната специфична динамика и винаги се регистрират техните екстремни (патологични) величини.

 

В.

1.10. При изпълнение на задълженията и отговорностите си за всяка конкретна анестезия анестезиологичният екип, респ. неговият ръководител, се ползва с клинична самостоятелност, което включва, без да изчерпва, следното:

 

д) преди всяка анестезия ръководителят на анестезиологичния екип и анестезиологичната сестра са длъжни да проверят изправността и функционалната годност на апаратурата и инструментариума за извършване на анестезията; на апаратурата и инструментариума, необходими за диагностиката и лечението на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия; наличността на лекарствени продукти както за осъществяване на анестезия, така и за лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия.

 

1.11.

г) налице е възможност след края на анестезията пациентът да се транспортира от мястото за осъществяване на анестезия до съответната клинична структура, където ще продължи по-нататъшното му лечение по адекватен начин;

 

1.13. По време на анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен да осигури приоритет на безопасна анестезия относно:

 

б) избора и прилагането на анестетични средства и техники; мнението на ръководителя на анестезиологичния екип относно вида и начина на приложение на анестетичните средства и техники за адекватна анестезия имат приоритет пред тези, предпочитани от пациента и неговите близки, както и от оперативния екип.

 

В производството пред СГС не е приет за разглеждане граждански иск, но родителите на пострадалото лице В.И.З. и А.Л.З. са конституирани като частни обвинители по настоящото дело.

 

Подсъдимите Й.М.Ф. и В.Л.П. дават подробни обяснения и не се признават за виновни. Подсъдимата В.Ц.П. не дава обяснения.

 

В хода по същество представителите на държавното обвинение поддържат обвинението срещу подсъдимите във фактическите и правни рамки, изложени в обвинителния акт. Прокуратурата прави разбор на доказателствата, като сочи, че нарушенията на нормативните правила, допуснати от всеки един от тримата подсъдими са в пряка причинно-следствена връзка със смъртта на пострадалото лице А. И.. Прокуратурата посочва, че по делото е приложена кратка характеристика на лекарствения продукт „Севоран“ в която изрично е описана както опасността от възникване на „М.Х.“, така и единствения препарат за лечението – „Дантролен“, а от доказателствата по делото се установявало, че този медикамент не е бил наличен в Д.алния център.

 

Сочи се, че майката на детето А.З. не е била уведомена предварително, че упойката, която предстои да се постави на сина й може да предизвика „М.Х.“, която се лекува с „Дантролен“, какъвто в медицински център „ЕО Д.“ ООД не е би наличен, като ако е била информирана, същата е нямало да разреши поставянето на тази упойка.

 

Сочи се, че подсъдимият П. е направил неправилна окончателна преценка на оперативния риск и е изградил грешно становище за безопасността на предстоящата анестезия, не е обяснил по разбираем начин всички факти и заключения, установени в резултат на клиничния диагностичен преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение, включително и за алтернативните способи.

 

По отношение на подсъдимата Ф. се сочи, че същата е нарушила съответните, посочени в обвинителния акт нормативни разпоредби, като е приложила на пациента А. И. анестезия с анестетика „Севоран“ без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на анестезията и без възможност за лечение при евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции и при липсата на „Дантролен“, който е единственият препарат за лечението на „М.Х.“. Сочи се, че същата не е осъществила адекватно мониториране по време на анестезията, като не е отчела показатели, които са били от значение за правилната и своевременна диагноза – покачването на температурата и промените в кръвното налягане. Сочи се, че въпреки поставената диагноза и обстоятелството, че същата е знаела, че единственото лечение на „М.Х.“ е прилагането на „Дантролен“, какъвто не е бил наличен, същата е продължила с реанимационните мероприятия 36 минути, вместо да предприеме мерки за транспортиране на пострадалия до „Пирогов“, въпреки, че й е било ясно, че това състояние се лекува само с „Дантролен“. Прокуратурата сочи също така, че Ф. не е имала информация в кои болници е бил наличен „Дантролен“, като не е знаела дори дали в „Пирогов“ има, но предположила така и затова по-късно пациентът бил транспортиран именно там. Прокуратурата посочва, че подсъдимата Ф. не е осигурила безопасна анестезия, относно избора и прилагането на анестетични средства и техники, като дала приоритет на предпочитания от оперативния екип и от майката на пациента вид и начин на приложение на анестетика. Обвинението посочва, че тройната съдебномедицинска експертиза е категорична, че операцията на кистата и изваждането на коренчетата на млечните зъби е следвало да се извърши с местна упойка, която не води до възникване на „М.Х.“.

 

Прокуратурата сочи, че подсъдимата В.П. е нарушила нормативните правила, посочени в обвинителния акт, като е разрешила извършването на анестезия с анестетика „Севоран“ при осъществяване на хирургично лечение в устната кухина на А. И., без наличие на материални, организационни и кадрови условия за адекватна реакция в случай на усложнения. Същата не била създала никаква организация, не била събрала информация за това кои заведения имат наличен „Дантролен“, допуснала била в бланката за информирано съгласие да не се вписват всички необходими и имащи значение за диагнозата обстоятелства.

 

Прокуратурата сочи, че в случая изпълнителното деяние е елемент от упражняването на регламентирано занятие, представляващо източник на повишена опасност, като и тримата подсъдими имат необходимите качества, за да бъдат субекти на това престъпление – д-р П. притежавал диплома за специалност „Стоматология“ и придобита правоспособност стоматолог, както и свидетелство за призната специалност „Орална Хирургия“, а подсъдимата Ф. било със специалност „анестезиология и интензивно лечение“ и придобита правоспособност за „лекар“. Подсъдимата П. от своя страна е извършила деянието като управител на Д.Ц.„ЕО Д.“ ООД.

 

От субективна страна прокуратурата сочи, че престъплението е осъществено при форма на вина непредпазливост, която се изразява в немарливо изпълнение на специалните правила, регламентиращи упражняването на занятие, източник на повишена опасност, като се е проявила под формата на престъпна самонадеяност.

 

Прокурор П. от своя страна поддържа казаното от неговия колега прокурор Л., като излага допълнителни съображения за това, че в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД се констатира подценяване на ситуацията и крайно несериозно отношение към родителите и към пациента. Прокурорът изразява несъгласие с обясненията на подсъдимата Ф., че пострадалото дете било страхливо и това наложило да се приложи тази пълна анестезия. Според прокуратурата, от доказателствата по делото се установява, че А. И. е показвал страх от зъболекар пред д-р С., когато е бил на 4-5 години, а следващите 10 години не се е лекувал при нея, като има данни, че това дете е преодоляло този страх.

 

Подценена била и консултацията с педиатър, не били разяснени на майката и рисковете от прилагане на обща интубационна анестезия със „Севоран“, а казала, че упойката била безобидна, не са направени и никакви изследвания за да се установи, дали това е подходящата упойка, а съществени обстоятелства – като постоянно повишената температура на детето е установено от подсъдимия П. след случилото се от разговор с майката на пострадалия.

 

Прокурорът сочи също така, че подсъдимата Ф. в продължение на 10-15 минути не е наблюдавала монитора, а това е важно, доколкото своевременното диагностициране е от съществено значение за спасяването на пациента. Сочи се, че са изминали 45 минути от откриването на състоянието на детето, но са се прилагали мероприятия, които не са дали резултат – смяна на шлангове, поставяне на лед, вместо същото да бъде транспортирано по най-бързия начин. Отново се посочва, че операцията на А. И. е можела да бъде извършена с местна упойка, която не предизвиква „М.Х.“.

 

Прокурорът посочва, че крайно несериозно било едно такова заведение да няма линейка, нито да са се обадили на 112, а да са търсили частна линейка на познат на подсъдимия П.. Сочи се и че неразясняването на майката на потенциалните рискове също е от съществено значение за фаталния изход.

 

Прокурорът коментира и представените от защитата в съдебно заседание доказателства, че в редица лечебни заведения в България нямало „Дантролен“, като сочи, че това е без значение и всяко заведение следва да вземе необходимите мерки, за да не допусне смъртни случаи. Сочи, че лечебното заведение е следвало да има информация и протокол за действие в такива случаи, като по този начин нямало да се стигне до фаталния изход. В заключение прокурорът моли подсъдимите да бъдат признати за виновни и да им се наложи наказание в рамките на закона.

 

Адв. Д., повереник на частните обвинители сочи, че извършването на престъплението от тримата подсъдими е безспорно доказано. Адв. Д. прави разбор на доказателствата, като сочи, че детето е било закарано в „Пирогов“ вече мъртво, без съответната документация, която да даде на реанимиращия екип възможност за адекватна реакция. Сочи се, че подсъдимия П. не се е обадил на тел. 112.

 

Повереникът сочи, че рискът от прилагане на „Севоран“ е бил вписан в утвърденото предупреждение, както и указание, че при констатирана „М.Х. следва да бъде приложен „Дантролен“ в следващите 15-20 минути, като в противен случай смъртността е 100 процента. Адв. Д. дава пример с адекватна реакция от други лечебни заведения, които макар да не са имали наличен „Дантролен“ са имали съответната организация за неговото доставяне при което е бил предотвратен леталният изход. В заключение се иска признаване на подсъдимите за виновни и осъждането им на максималното наказание от 6 години лишаване от свобода.

 

Другият повереник на частните обвинители адв. Д. в допълнение към доводите на прокуратурата и адв. Д. излага подробни доводи за това какво означава „информирано съгласие“, като сочи, че то следва да бъде дадено за конкретните елементи – при хирургически интервенции, обща анестезия и други, които водят до повишен риск, включително относно страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции. Сочи се, че предвид обема на операцията не е било необходимо прилагането на обща анестезия, като не се доказва А. – дете на 14 години да е имал такъв страх от зъболекари, който да е препятствал лечението му.

 

Адв. Д. сочи, че обстоятелствата от значение за избора на анестезията следва да се установят по предвидения в закона начин, а не от елементарен разговор с майката на принципа „рекъл – казал“. Сочи и че не било разяснено защо първо хирургът е извършил манипулацията, като е било по-логично да се направи обратното.

 

Повереникът сочи, че отговорността за крайния избор на анестезията е на лекуващия екип, като тук не били спазени двата основни принципа – тези за безопасност и адекватност на анестезията. Сочи се, че доколкото има данни, че „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД извършва операции на деца със „Севоран“ системно, то е било повече от необходимо да бъде създадена организация за реакция в случай на „М.Х.“, което не е направено – нито за снабдяване с антидота, нито по друг начин. В заключение отново се иска осъждане на подсъдимите и налагане на наказание в максимален размер.

 

Частните обвинители лично в общо становище заявяват, че поддържат казаното от техните повереници и няма какво да добавят.

 

Защитникът на подсъдимата Ф. адв. Р. сочи, че следва да се коментират само съставомерните елементи на чл.123, ал.1 от НК.

 

Защитата не оспорва, че обективните елементи на този състав са налице, а именно подсъдимата Ф. упражнява правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност и не се оспорва, че е налице един обществено опасен резултат какъвто е смъртта на А.В.И.. Другият елемент от състава обаче, който държавното обвинение вменява да е наличен, а именно всичките тези събития да са настъпили в резултат на немарливо изпълнение на тази дейност от страна на подсъдимата Ф., според защитата не е налице.

 

Защитата изразява несъгласие с позицията на прокуратурата, че това немарливо изпълнение на задълженията се е осъществило както чрез действия, така и чрез бездействия, като инкриминираните действия се изразявали в това, че подсъдимата Ф. е извършила обща анестезия на А. И., чрез инхалационна интубационна анестезия с препарата „Севоран“ и че това не било необходимо, с оглед на обстоятелството, че планираната операция била малка до средна по смисъла на медицинските стандарти. В тази връзка защитата се позовава на мнението на вещите лица, дадено на 05.02.2017г.  като вещото лице проф. Т. е заявил пред съда, че при пациент при който се очаква усложнение от оперативната интервенция – кървене, попадане на секрет от устната кухина в дихателните пътища, се препоръчва провеждането на обща интубационна анестезия, с цел профилактика на аспирация попадане на чужди тела в дихателните пътища, а настоящият случай бил именно такъв.

 

По отношение на другите възражение срещу използването именно на  този инхалационен анестетик „Севоран“, защитата отново моли съда да съобрази становищата на вещите лица, изразено от д-р Д., също в съдебно заседание, а именно: „данни за гърчове в ранна детска възраст и данни за безпричинно, рязко покачване на температурата, не могат да бъдат противопоказания за използване на този вид упойка.“ Защитата посочва и казаното от вещото лице О., която разпитана в същото съдебно заседание, е заявила: „В случая за мен единствения вариант е обща инхалационна анестезия с интубация, при положение, че ще има кръв в устата, опасност от аспирация, това е най-логичният избор.“ Това експертно мнение не се преодолявало и от съображенията, които излагат поверениците на частните обвинители и държавното обвинение, тъй като то не почивало на някаква друга достатъчно значима аргументация, която да бъде противопоставяна именно на мнението на експертите.

 

Защитата прави анализ на показанията на проф.Г. както и тези на вещите лица от тройната СМЕ и свидетелят М.С. които потвърдили пред съда, че осъществяването на обща интубационна анестезия, с помощта именно на препарата „Севоран“, се явява един „златен стандарт“, т.е. това е един изключително подходящ и в най-висока степен предвидим по последствията си анестетик. В тази връзка защитата твърди, че действията на подсъдимата Ф. не са израз на немарливо изпълнение на нейните задължения, а са изпълнени изискванията на медицинските стандарти.

 

Защитата излага аргументи и по втората част от обвиненията за осъществяването на немарливо изпълнение на задълженията на подсъдимата Ф., изразяващо се че същата не е приложила своевременно препарата „Дантролен“, който е единствен антидот срещу проявата на „М.Х.“. В тази връзка защитата се позовава на Наредба № 10/12.11.2011г., досежно неразрешени лекарствени препарати, в която на няколко места изрично е посочено и в чл. 3 и в чл. 4 и в чл. 16, че процедура за доставка на  „Дантролен“ съществува само за заведенията за болнична помощ, докато „ЕО-Д.“ е заведение за извънболнична помощ. Следователно дори хипотетично да се допусне, че е следвало да има „Дантролен“ в „ЕО-Д.“, не е имало такава нормативна възможност това медицинско заведение да се снабди с този препарат.

 

Защитата акцентира особено силно върху това, че още на досъдебното производство, чрез заключението на Медицинската експертиза е установено, че  този случай представлява „медицинска случайност“ или „нещастен случай“ в медицинската практика, тъй като не може да се предвиди и не може да се очаква. В тази връзка и самите вещи лица определяли състоянието на „М.Х.“ като „природно бедствие“, непредвидимо и действително като такова, което може да бъде овладяно само при най-непосредствено използване на препарата „Дантролен“. Всичките други съображения на обвинението и на поверениците, относно това какво е отразено  в информираното съгласие в снемането на съответната анамнеза на лицето, в това дали са назначавани изследвания, каквито и да било изследвания, за конкретния случай не е релевантно, защото отново смятам медицинските специалисти дали категорично становище, че диагностицирането на това тежко генетично увреждане не може да бъде извършвано в нашата страна.

 

Защитата коментира и обвинителната теза за липса на протокол за действие при възникване на усложнения от проява на „М.Х.“, като се позовава на разпита на вещото лице О.  от който се установявало, че нормативно такъв протокол няма. Независимо от това обаче, както от нейните показания така и от тези на тройната СМЕ се установявало, че подсъдимата Ф. е действала в съответствие с неофициално съществуващи правила за действие при подобна проява на „М.Х.“, а именно незабавно преустановяване достъпа на анестетика, който е предизвикал „хипертермията“, интензивно кислородно обдишване, лед съответно по ингвинални гънки и навсякъде където е необходимо, за да бъде овладяна специално „хипертермията“.

 

Защитата сочи също така, че с оглед на конкретните условия е имало възможно най-бърза реакция както от страна на д-р П. така и от страна на подсъдимата Ф., а именно веднага е била повикана, осигурена линейка, която да транспортира А. И. именно в „Пирогов“ – болница която разполага с такъв препарат. Не е имало никакво забавяне в рамките на възможното. Освен това защитата сочи, че и самия препарат е в състояние, което не позволява незабавно, светкавично използване. Той има един период от преминаване от едно състояние в друго, за да бъде приложен по отношение на пациента.

 

В тази връзка защитата счита още веднъж, че и втората част от обвиненията срещу подсъдимата Ф., а именно за бездействие при възникналата ситуация също не са верни, тъй като тя не е бездействала, а е е извършила всички възможни действия, които са се изразили веднъж в своевременното диагностициране на проблема и след това в предприемането на всички мерки, които са познати на медицината, за овладяването на това състояние.

 

От субективна страна защитата сочи, че подсъдимата Ф. нито е предвиждала нито е допускала настъпването на този вредоносен резултат, т.е. не е налице нито една от формите на вината които законът предвижда. Нито има някаква форма на умисъл, нито има някаква форма на непредпазливост.

 

По тази причина защитата счита, че онова което се е случило може да бъде отнесено съвсем коректно към разпоредбата на чл.15 от НК, т.е. в този случай  е налице хипотезата на случайно деяние.

 

В заключение адв. Р. моли съда да постанови присъда с която подсъдимата Ф. да бъде призната за невиновна и оправдана по повдигнатите й обвинения.

 

Адв. Д., защитник на подсъдимия П. моли съда да признае нейния подзащитен за невиновен в това да е извършил престъплението в което е обвинен.

 

Защитата посочва, че не следва да се спира на тези аргументи, които макар изложени от държавното и частното обвинение излизали извън предмета на делото, а ще се ограничи само в това, което е изложено в обвинителния акт, като посочва обстоятелствата, по които подсъдимия П. следва да се защитава : че е причинил смъртта на детето, първо чрез бездействие, а именно като не е извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск, при прилагане на обща интубационна анестезия, не е направил преценка необходима ли е била при здрав пациент, не е информирал родителите за съществуващите рискове и чрез действие осъществил хирургично лечение, като по негово решение вместо локална анестезия, или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложна обща интубационна анестезия с анестетичен препарат  „Севоран“, който предизвикал състояние на „М.Х.“, която не била третирана своевременно, поради липса на единствения възможен антидот - препарата  „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък срок, а вместо това пациентът е транспортиран в „Пирогов“ в 16.00 часа, като в 17.05 часа е констатирана смъртта му. Според обвинението тези бездействия и действия са в нарушение на медицинския стандарт  „орална хирургия“, с посочени конкретни разпоредби.

 

Защитата не оспорва фактите, че детето А. И. е било оперирано в „ЕО-Д.“ ООД, като при провеждане на интервенцията е изпаднало в състоянието „М.Х.“, предизвикана от инхалационния анестетик „Севоран“. Д-р П. е лекарят, който е извършил преглед на детето, дал е консултация на детето, назначил е необходимите изследвания и е насрочил операцията, като е извършил отстраняване на киста.

 

По първото обвинение срещу д-р П. , че не е назначил изследване на детето, не е извършен биохимичен на кръвта, ЕКГ и консултация с педиатър, както изисква стандарта по „орална хирургия“ т. 5.1.2.2.  защитата сочи, че не е налице причинно-следствена връзка между инкриминираните нарушения и вредоносния резултат. Съгласно събраните по делото доказателства нито едно от изследванията, които според прокуратурата, а и според стандарта за „орална хирургия“, е следвало да бъдат проведени, не може да установи наличието на генетичната предразположеност към „М.Х.“. Според стандарта т. 5.1.2.2. при планови и хронични състояния се извършва пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания, а според т.5.2.3.2 б. В се изисква назначаване на биохимични и други  лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективира здравното състояние на пациента, с оглед правилната преценка на оперативния риск. Защитата сочи, че Прокуратурата само е  преписала правната норма, без да посочи какво конкретно изследване е трябвало да бъде направено в случая за да са предотврати вредата. Това е така, защото в България не се правят изследвания за генетичното предразположение към М.Х.. В този смисъл обвинението, че не са направели някакви изследвания губи всякакво значение според защитата. Защитата се позовава в тази връзка на показанията на св. М.С. и проф. Г., както и на вещото лице О. и Д., които са категорични, че в няма показател в провежданите в България изследвания, който да  сочи на опасност от „М.Х.“, а единственото, което може да ни наведе на мисълта, че има такова заболяване е когато чрез събеседване се установи за семейна предразположеност към това заболяване. Единственият начин, според защитата, позовавайки се на вещите лица било провеждането на специален тест, който обаче не се провежда в България.

 

В тази връзка защитата отново акцентира върху липсата на причинна връзка между твърдяното непровеждане на изследванията и вредоносния резултат, защото нито едно изследване не може да предотврати настъпилият резултат, нито да го предскаже. Защитата сочи и че в информираното съгласие, подписано от майката свидетелката З., за оперирането на детето с обща анестезия и подписано от анестезиолога д-р Ф. е посочено, че няма нужда от други изследвания и консултации.

 

По следващия пункт на обвинението, че д-р П. не е извършил клиничен преглед аз оценка на оперативния риск при прилагане на обща анестезия, като вероятно това бездействие се свързва с изискванията на т. 5.2.3.2. б.А, б.Б и б.В и т.5.2.3.3. то според защитата тези изисквания са спазени. Д-р П. е извършил преглед на детето, назначил е изследванията които е сметнал за необходими - направена е снимка, разговарял е с майката. По делото е приложен попълнен формуляр на клиника „ЕО-Д.“ под заглавие „Въпроси към родителите“. Въпросникът изисква предоставяне от родителите на информация относно всички значими обстоятелства. Във въпросния въпросник, подписан от майката, на въпрос 1 - приемано ли е детето по някакъв повод в лечебно заведение, е посочено „да“, на въпрос 2 - ако е оперирано, имало ли е проблеми с упойката, е посочено „не“. Към история на заболяването е приложен друг въпросник, в който също е отбелязано, че детето не е имало проблеми с упойки. Като особености за състоянието на детето във всички документи, подписани от майката, е отразено единствено, че един път детето като малко е имало гърч и че е страдало от бронхит. В историята на заболяването, наречена документ № 2 - доклад от клиничен преглед и подготовка за анестезия е посочено изрично, че майката отрича алергии и придружаващи заболявания. Поради липса на анамнестични и клинични данни за придружаващи заболявания може да бъде извършена оперативна интервенция, в планов порядък, под обща анестезия, като документа е подписан от д-р Ф..

 

Защитата изразява несъгласие с тезата на прокуратурата, че д-р П. сам е определил упойката. Според защитата е спазен целия нормативен порядък на съгласуване на становищата при определяне на упойката. От документите се виждало, че изцяло са спазени изискванията на медицинския стандарт за снемане на анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и прочее, като майката на детето - свидетелката З. не е посочила нито един факт който би могъл да предизвика съмнение у хирурга, или анестезиолога за наличие на генната предразположеност към „М.Х.“, като майката не е знаела за тази предразположеност. Защитата сочи и още едно съществено обстоятелство - във въпросника към родителите майката е отразила, че детето е било в болница и не е имало проблем с упойка, а в съдебно заседание на 05.10.2017г. свидетелката З. заявила, че детето е било оперирано с пълна анестезия и не е имало проблем.

 

Защитата посочва, че от показанията на вещото лице О. се установява процедурата за снемане на анамнеза и че в тази връзка тази процедура е спазена изцяло. Защитата сочи, че нямат отношение към преценката на оперативния риск по точки 5.2.3.2, съдържащите се в подписаните от свидетелката З. документи данни за прекаран гърч в детството и данни за бронхит и данните за рязко и безпричинно покачване на температурата, което отново според казаното от вещото лице О. не би я спряло да даде инхалационен анестетик.

 

В заключение по този въпрос защитата посочва, че всички анамнестични данни, които е трябвало да бъдат снети са снети и нищо от тях не е давало основание да се предполага наличието на тази генетична предразположеност.

 

Защитата сочи и че според стандарта за „орална хирургия“ 5.2.3.3., чието нарушение също е инкриминирано, оценката на оперативния риск включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години и с педиатър отново е без значение, защото такива консултации не биха допринесли по никакъв начин за предотвратяване на възникналото критично състояние. Д-р П. бил приел, че такива консултации не се налагат, тъй като детето, според снетата анамнеза и проведеният преглед е било здраво, но дори такова нарушение да е било допуснато, то не е в причинна връзка с вредоносния резултат.

 

Защитата взима отношение и по другия пункт на обвинението – че в точка 5.2.3.3. се посочва, че процесът за оценка на оперативния риск завършва с преданестезиологичен преглед, консултация, с оценка на оперативния риск по скалата на американското общество на анестезиолозите, или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контра индикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане, като според адв. Д. това изискване е спазено. От историята на заболяването на детето се установявало, че по отношение на детето не е  посочен нито един факт, който би могъл да насочи дори хипотетично към наличието на генната предразположеност към „М.Х.“. Има становище на анестезиолога, че липсата на анамнестични и клинични данни за придружаващи заболявания и операцията може да бъде извършена под пълна анестезия, като в тази връзка защитата сочи, че са били налице особености в поведението на детето, а и особеността на самата оперативна интервенция, което е изисквало провеждането й под пълна анестезия.

 

Защитата сочи също така, че по делото било безспорно установено, че детето е имало страх от зъболекар, който е препятствал Д.алното му лечение и това не бил обичайния страх от зъболекар, а поведение което препятства лечението, като в тази насока защитата се позовава на показанията на св. С. и установения зъбен статус на детето от който се установява, че не е било системно лекувано, което се обяснява именно с неговия страх от зъболекар, което е довело и до недовършване на лечението. В тази връзка били и показанията на вещите лица Д., О. и Т., които сочат, че при съдействие от пациента може да се приложи локална анестезия, но ако не съдейства се преминавала към обща  анестезия и най-подходящата била именно използваната упойка със „Севоран“.

 

Защитата излага аргументи и за инкриминираното нарушение на разпоредбата 5.2.3.4 от стандарта:  „Окончателната преценка на оперативния риск се прави от хирурга оператор при условия на спешност и/или от лекарски хирургически колегиум.“ Тази преценка се съгласува с анестезиолог. В тази връзка защитата изразява недоумение защо тази норма се намира в обвинителния акт, тъй като тя не може да бъде нарушена, защото било безспорно, че тази оценка е извършена от д-р П. и е съгласувано с д-р Ф., като по отношение и на т. 4.4.7. защитата сочи, че според тази норма ръководителя на хирургичния екип носи цялата отговорност за операцията, поради което и тази разпоредба не съдържала задължения които могат да бъдат нарушени, поради което и не можело да запълни бланкетната разпоредба на чл.123 от НК.

 

Защитата коментира и обвинението срещу д-р П. за нарушение на т. 5.2.3.7, изискваща информиране за всички възможни рискове, включително и усложнения във връзка с използвана анестезия, както устно така и в писмена форма. В тази връзка защитата посочва, че по делото е безспорно, че информирано съгласие за провеждане на операцията е подписано от майката на детето. Свидетелката З. като майка на детето се е подписала, че е съгласна за прилагане на анестезията и са й били обяснени всички рискове на анестезията. Защитата оспорва казаното от майката на детето, че не й били разяснена опасността от възникване на „М.Х.“, тъй като това било обективно невъзможно при положение, че лекарите не са могли и не са били длъжни според обстоятелствата да допускат подобно развитие, тъй като не е имало нито едно обстоятелство, което да сочи че може да възникне „М.Х.“.

 

Според защитата не е налице обективна необходимост от разясняването на опасност от възникване на „М.Х.“ тъй като няма никакви данни, които да насочат лекуващия екип към такава възможност. В тази връзка защитата твърди, че позоваването на опасност от „М.Х.“, която е посочена в листовката на препарата „Севоран“ не е достатъчно, най-малкото поради факта, че дори в листовката на „Севоран“-а пише да не се използва ако лицето, или някой от семейството му е имало състояние наречено „злокачествена хипертермия“, а именно бързо покачване на телесната температура по време на операция. Такова състояние обаче майката на детето е изключила в отговорите които е дала. Защитата сочи, че в общодостъпната листовка на лекарството а и в обвинителния акт е посочено, че това е изключително рядко заболяване, което се провокира при генетично предразположени индивиди при употреба на мощните инхалаторни анестетици.

 

Защитата обръща внимание, че „М.Х.“ се среща извънредно рядко след употреба на „Севоран“, или други инхалаторни анестетици и дори е непозната за голяма част от лекарите, в това число и анестезиолозите - те я познават от учебниците.Защитата посочва в тази връзка и записаното в обвинителния акт, че „М.Х.“ не може да се предвиди, което априори изключва вината на лекарите изцяло.

 

Защитата счита, че не се налага да обсъжда отделно обвинението за допуснато бездействие по т. 5.1.2.2, тъй като тази норма въвежда общото задължение за диагностичното уточняване на заболяването, чрез снемане на анамнеза, провеждане на изследване и др. Съдържанието на тази разпоредба е детайлизирано в разпоредбите регламентиращи провеждането на оценка на оперативния риск, които вече били обсъдени.

 

По обвиненията на подсъдимия П. за действие, че той е осъществил хирургично лечение, като по негово решение била приложена обща анестезия със „Севоран“ вместо локална анестезия, защитата подчертава, че провеждането на операция под общ анестезия е било наложително от обективните факти както за поведението на детето, така и от спецификата на провежданата хирургична намеса.

 

Адв. Д. обръща внимание, че решението за упойката не е взето от д-р П., а е спазен нормативния ред, а именно че крайната преценка за вида на анестезията е на анестезиолога. Защитата посочва, че конкретния вид на общата анестезия също не се определя от хирурга, който извършва операцията. Защитата посочва, че „Севоран“ – ът е златен стандарт при упойките, а нито подсъдимия П., нито подсъдимата Ф. са имали и най-малкото основание да предполагат за опасност от възникване на „М.Х.“, поради което и преценката за вида на упойката била правилна.

 

Защитата изразява несъгласие с твърденията на прокуратурата, че „Севоранът“ не е следвало да се прилага при липса на лекарствения препарат „Дантролен“. Според обвинението „Дантроленът“ е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациентът е транспортиран в „Пирогов“ в 16 часа, като в 17.05 часа е констатирана смъртта му. Нито прокуратурата е посочила, нито по делото се установи хирургът който е извършвал операцията да има отношение към вида инхалационен анестетик, който се прилага. Нито цитирания стандарт по „орална хирургия“, нито някаква утвърдена медицинска практика не изискват опериращият хирург да следи за видовете прилагани анетестици  и наличието на възможни антидоти. Това не е включено в професионалните му задължения, нито има нормативна основа за това обвинение.

 

Защитата не оспорва, че в „ЕО-Д.“, както и във всички заведения за доболнична и спешна помощ, а и в множество болници в страната „Дантролен“ няма, въпреки масовото използване както на  „Севоран“-а, така и на други инхалационни анестетици. Сочи се, че за доставката на „Дантролен“ имало специален ред, но подсъдимият П. нямал никакво отношение към снабдяването на лечебното заведение, като в тази връзка защитата акцентира на това, че Доболничните заведения и заведенията за спешна помощ изобщо не могат да го доставят. Подсъдимият П. нямал и задължения да транспортира детето в „Пирогов“.

 

Защитата очертава подробно действията на подсъдимия П., който е извършил хирургическа операция, но смъртта не била настъпила в следствие на операцията. Сочи и че прокуратурата е следвало да квалифицира деянието по чл. 123, ал. 4 от НК, тъй като деецът бил направил всичко възможно за спасяване на пострадалия, така както това е направил и анестезиологът.

 

Защитата сочи, че всички упреци към подсъдимия П. за вида на линейката и за това имало ли е монитор в нея и т.н. следва да се оставят без обсъждане. Всичко което е извършено след като д-р П. е отстранил кистата и е напуснал залата не може да се разглежда на плоскостта на неговите задължения. Други задължения той е нямал, а е действал по силата на своя човешки и лекарски морал и е направил всичко зависещо от него за спасяването на детето. Това е направила и д-р Ф., която след като незабавно е предприела адекватни действия, е придружила детето в линейката, където е продължила да следи за развоя на събитията и го е оставила в залата. Тъкмо това е квалификацията по ал.4 на чл.123, която остава пренебрегната от прокуратурата, ако изобщо ще се твърди, че има престъпление.

 

Защитата поддържа и че деянието не е осъществено от субективна страна. След като „М.Х.“ не може да се предвиди, то е налице случайно деяние. При липсата на данни за статуса на детето, които да насочват към генетичното заболяване, лекарите нито са били длъжни, нито са могли да предполагат възникването на „М.Х.“. Касае се за едно злощастно събитие, което не е можело да се очаква и независимо от положените максимални усилия е настъпил трагичния резултат, поради което още веднъж защитата моли за оправдателна присъда.

 

Адв. Л., защитник на подсъдимата П. моли нейната подзащитна да бъде призната за невиновна.

 

Защитата сочи, че прокуратурата е игнорирала изискванията при обвинението по чл. 123 от НК да са ясно посочени правните норми, които са нарушени и чието неспазване именно е довело до причиняване на смъртта на пострадалия. В обвинителния акт не била изложена фактическа обстановка за това какви действия тя е била длъжна да предприеме, пък не е предприела, какви са условията които не са осигурени, а е следвало да се осигурят, имало само цитирани норми.

 

Защитата заявява, че счита обвинението за абсурдно, доколкото се твърди ,че нейната подзащитна следва като управител да отговаря, защото „Е.-Д.“ не е притежавало неразрешено за използване в България лекарствено средство.  Защитата сочи, че когато едно лекарствено средство не е разрешено за употреба в България никой не може да е длъжен да го притежава и в тази връзка защитата моли съда да не наказва нейната подзащитна за това, че не била купила лекарството, въпреки липсата на такова задължение, нито подсъдимите да бъдат наказани за назидание, поради лошата здравна система в България.

 

Защитата сочи, че подсъдимата П. не може да е субект на престъплението по чл. 123 от НК, доколкото сама по себе си дейността на управителя на едно търговско дружество никога не е дейност източник на повишена опасност, регламентът на който се подчинява дейността на управителя се извежда от търговския закон чл.41, ал.1, който казва, че управителят организира и ръководи дейността на дружеството, съобразно закона и решението решенията на общото събрание, от което следва, че управителят ако не са му възложени специални функции по осъществяването на дейност източник за повишена опасност. Защитата сочи, че възложените на управителя функции и задължения могат да бъдат само за правни действия, защото управителят няма задължение за осъществяване на фактически такива. В тази връзка защитата отново твърди, че прокуратурата не е посочила конкретно задължение, регламентирано в закона за осъществяване на правно действие по организация на дейността, а не по осъществяване на специфичната медицинска дейност в случая, което да не е изпълнено и да е в причинна връзка с резултата, за да може да се носи отговорност.

 

Защитата коментира обвинението, че подсъдимата П. е бездействала, като не е организирала и не е осигурила адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникване на усложнения вследствие на анестезия, като деянието било извършено в нарушение на медицинския стандарт за анестезия, с посочени точки от него. В обвинителния акт обаче не било конкретизирано какво означава адекватни материални условия и възможности за бърза реакция, както и не са посочени норми, които да регламентират такива изисквания. Самата липса на конкретизация, на адекватни условия и възможности за бърза реакция, като основни елементи на обвинени, тази липса на конкретизация правило обвинението неясно и защитата невъзможна, но тази неяснота е резултат от факта, че задължение за такива действия няма.

 

На следващо място защитата сочи, че цитираните текстове от стандарта за анестезия и интензивно лечение, в преобладаващата си част, не съдържат норми, които да съдържат задължения, чието нарушаване да води до възникване на наказателна отговорност. На първо място Раздел II, б.А, както е посочено и в самия обвинителен акт, а и видно от стандарта, е озаглавен „Основни принципи при анестезия“. Според защитата нарушение на основни принципи не е възможно в аспекта на наказателната отговорност. Б. Г от т.5 въвежда институционални изисквания за осъществяване на анестезията, като е инкриминирано нарушение на т.5.1, в която се казва, че трябва да се осигурят условия за хоспитализация. Не става ясно в каква връзка се твърди, че е нарушен този текст, защото факти за такова нарушение не са посочени в обвинителния акт. И т. 5.2, е записано, че в специализираните структури на лечебните заведения трябва да имат необходимите организационни, материални и кадрови възможности, за да се справят с очакваните усложнения на оперативната интервенция и съпровождащата я анестезия. Въпреки липсата на конкретика по този текст, както в стандарта, а и липсата на конкретика за фактите, които да обосновават такова нарушение, а именно какви са били необходимите организационни, материални и кадрови възможности, които е следвало да се осигурят, защитата излага аргументи за това осигурени ли са необходимите организационни, материални и кадрови възможности първо и второ налице ли са по делото очаквани усложнения, за да може да се твърди нарушение на тази макар и неконкретна норма.

 

Адв. Л. сочи, че усложнението не е очаквано, усложнението е изключително рядко и не е имало никакви факти, които да сочат, че може да настъпи. Така че първия елемент от нормата на т. 5.1, изискването за наличие на определени условия за справяне с очаквани усложнения, не е налице.

 

На следващо  защитата излага аргументи за това имало ли е лечебното заведение необходимите организационни, материални и кадрови възможности за справяне с усложнение. По делото е безспорно, че „Е.-Д.“ има разрешение за осъществяване на първична специализирана, извънболнична, Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност. Издаването на разрешения за осъществяване на дейност, като лечебно заведение за доболнична помощ и акредитираното на такова заведение са регламентирани в Закона за здравето, Глава 7 и 9, като вътре са посочени конкретните изисквания и проверки, които се правят и за спазване на медицинските стандарти. Очевидно е, че след издаването на разрешение и акредитиране на лечебното заведение, то отговаря на всички необходими по закон и подзаконови актове изисквания за осъществяване на конкретната дейност, включително и на операции с локална и обща анестезия. Разрешенията са издадени от компетентните органи и не се твърди да има допуснати някакви нарушения при издаването им, или да не е спазена процедурата. Нормативно изискване за притежаване на  „Дантролен“ няма. Ето защо и защитата още веднъж посочва, че не може да се приеме, че има нарушение при осъществяване на правно регламентирана дейност с това, че лечебното заведение не притежава неразрешено лекарство. Не може да се твърди, че след като се ползва разрешен „Севоран“, за който няма никакви ограничения и не се притежава неразрешен „Дантролен“, има нарушения, защото очевидно е, че и законодателят, включително и със стандартите, а и практиката не обвързва употребата на „Севоран“ задължително с притежаване на „Дантролен“. При това положение очевидно с непритежаването му не може да се допусне нарушение.

 

Защитата посочва, че правната регламентация дава възможност да се изписва „Дантролен“ само за заведения за болнична помощ. Това въобще не означава обаче, че законът по какъвто и да е начин ограничава заведенията за доболнична помощ да извършват обща анестезия, с такъв тип анестетици. Просто се приема очевидно, че опасността от възникване на такова усложнение е толкова рядка, че при данни когато тя може да ес предвиди, очевидно манипулацията ще бъде извършена в болница, която може да се снабди с  „Дантролен“. Противното според защитата би означавало да се забрани на всички, освен на болниците, да извършват обща анестезия със „Севоран“.

 

Защитата излага аргументи и във връзка с линейката, която е извикана и за която се обсъжда времето, като сочи, че обстоятелствата каква е била линейката са ирелевантни, тъй като дори за спешна помощ законодателят не дава възможност да се прилага „Дантролен“ и следователно не може да има престъпление по чл. 123, защото няма правно изискване което да предполага притежаването му.

 

Защитата моли съда да обсъди изричните разпоредби на Наредба 10/17.11.2011г., която регламентира снабдяването с „Дантролен“, като сочи, че това е неразрешено лекарство, тъй като това заболяване е изключително рядко, поради което и не е необходимо то да се разрешава на територията на България. Единственият ред за снабдяване с Дантролен бил по тази наредба, но такъв не е предвиден за заведенията за доболнична помощ, поради което и „ЕО Д.“ не е могъл да има такъв препарат, като защитата прави подробен анализ на процедурата, посочена в чл. 1, 4, 5 и 7 от Наредбата. Тук защитата сочи, че закупуването на този медикамент не е по желание, а процедура по снабдяване с този препарат е възможна само при индикации за възможно усложнение, при конкретен пациент и по реда който е предвиден в Наредба 10.

 

Защитата акцентира, че големите болници в страната не притежават „Дантролен“, не разполагат с това лекарство, именно по причините които са нормативно въведени. Нямало изискване в тази връзка и д-р П. да предвиди ред за вземане назаем. Няма ред за взимане на заем, нямало и банка от където да се вземе този препарат.

 

Защитата сочи също така, че не било уточнено от прокуратурата колко дантролен трябва да има всяко заведение, тъй като за един пациент около 70 кг. са необходими 36 дози, а от представените доказателства се установява, че дозите с които разполагат различните заведения са крайно недостатъчни. Тези факти установяват според защитата още веднъж, че правно регламентирана дейност за притежаване на „Дантролен“, такива правни изисквания няма.

 

Защитата анализира и Регламент ЕО 141/2000г. за лекарствата „сираци“, сред които е „Дантролен“-та, от който се установявало, че някои заболявания са толкова редки, че разходите по разработка и пускане на пазара на лекарствен продукт налага специални грижи и издаването на такава разпоредба и се посочва, че е подходящо да се определи норма в която се среща на бройка лица това заболяване и което да го определи като изключително рядко, за което се прилага именно това лекарство „сирак“. И в същия регламент е записано, че минимума на който трябва да отговаря заболяването, за да се определи лекарството като „сирак“ е да се среща най-малко на 5 от 10 000 души, т.е. най-много в последствие, или на по-малък процент, и че за лечение на заболяването /чл.1 б.В/ не съществува задоволителен метод за диагностика. Това е дали усложнението може да е очаквано. Очевидно е, че „Дантролен“-та отговаря на тези изисквания – изключително рядко, без задоволителен метод за диагностика за да се включи в лекарствата „сираци“, както се определят от регламента.

 

На следващо защитата твърди, че нормативно изискване за притежаване на „Дантролен“, което да не е спазено няма и в този смисъл не може да се ангажира отговорността на управителя за неосигуряването му. В тази връзка защитата се позовава на констативния протокол за извършване на проверка от Министерство на здравеопазването и Изпълнителната агенция Медицински одит. Тази агенция е упълномощена по силата на закона да проверява именно спазването на медицинските стандарти и добрата медицинска практика при осъществяване на лечението. В този констативен  протокол от 20.06.2016г. по отношение на обвинението на д-р П., за неосигуряване на организационни, материални и прочее условия, е записано на стр.2, че Д.алният център разполага със съвременна апаратура и  инструментариум за извършване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, устройство на апаратурата, осигуреност на персонал, компетентност, субординация,  отговарят на медицинския стандарт „орална хирургия“, „детска Д.ална медицина“ при лечебните заведения.

 

След обсъждане на всички факти, които се обсъждат и по настоящето дело от л.3 до л.6 в проверката е посочено, че от една страна честотата на това заболяване е от 1 на 5 000 до 1 на 200 000, и на стр.5 е записан крайния извод, че от анализа на всички факти става ясно, че „М.Х.“ се среща изключително рядко, не може да се предвид, при отключването овладяването й е почти невъзможно и лечението на това състояние би могло да се квалифицира като оправдан медицински риск.

 

Следвало да се има предвид и становището, което е приложено по делото до Изпълнителна агенция Медицински одит на националния консултант по анестезиология, тогава началник и на ВМА - проф. Н.П., който посочва, че анестезията е водена правилно според стандарта, че реакцията на екипа е адекватна, че не може да се предвиди състоянието на „М.Х.“ и че в отделни литературни източници се срещат единични съобщения за изведени от критично състояние пациенти с „М.Х.“, които са по-скоро казуистични отколкото практика. Тези документи не могат да бъдат пренебрегнати, защото подкрепят становището, което се изказа и от свидетелите и от вещите лица и всички са еднопосочни, че това е състояние което не може да се предвиди, а от правна страна е установено, че притежаване на „Дантролен“ не само че не е задължително, но не е било и възможно, поради това, че никоя добра медицинска практика не обвързва трайно употребата на инхалационни анестетици с настъпването на такова усложнение, за да въведе законодателят изискване когато се поставя определена обща анестезия да се притежава задължително и антидот.

 

В този смисъл защитата моли съда да приеме, че от една страна обвинението не е посочило наличието на нормативни задължения за притежаване на лекарството „Дантролен“, че такова притежаване е забранено и че усложнението не е било нито очаквано, нито възможно да се допусне, защото не можем да се изисква от лекарите да лекуват и да предотвратяват състояния за които и не могат да предположат.

 

След като не са съобщени никакви факти, които да дадат дори малко основание да се предположи наличието на такава предразположеност - нито един от който не е бил налице по отношение на детето, то очевидно и тримата подсъдими не могат да отговарят за това изключително злощастно събитие, което Медицинския одит определя като един настъпил медицински риск, който в правото пък се равнява на случайното деяние. В този смисъл защитата моли за оправдателна присъда.

 

Подсъдимата Ф. лично в своя защита се придържа към казаното от нейния защитник и заявява, че няма какво да добави.

 

Подсъдимият П. лично в своя защита се придържа към казаното от защитата и няма какво да добави.

 

Подсъдимата П. лично в своя защита е придържа към казаното от нейния адвокат и моли за справедливост.

 

В последната си дума подсъдимата Ф. изразява съжаление за загубата на родителите и моли за справедливост.

 

В последната си дума подсъдимият П. заявява, че иска справедливост от съда. Сочи, че е направил всичко за детето, но за съжаление нещастието се случило.

 

В последната си дума подсъдимата П. изразява най-искрените си съболезнования за станалото. Посочва, че се касае за изключително рядко и непредвидимо генетично заболяване, което се е отключило случайно при тях, а те като заведение за доболнична помощ не са имали начин да притежават „Дантролен“

 

Съдът след като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид становищата и възраженията на страните, намира за установено следното:

 

От фактическа страна :

 

Подсъдимият В.Л.П. е с ЕГН: **********, българин, с българско гражданство, женен, неосъждан, с висше образование, стоматолог в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД.

 

Подсъдимата Й.М.Ф. е с ЕГН: **********, българин, с българско гражданство, омъжена, неосъждана, с висше образование, лекар – анестезиолог в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД.

 

Подсъдимата В.Ц.П. е с ЕГН: **********, българка, с българско гражданство, омъжена, неосъждана, с висше образование, управител на „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД.

 

Пострадалият А.В.И. бил роден на ***г. и към инкриминираната дата 14.06.2016г. същият бил навършил 14 години. Той бил здрав, в добро физическо състояние, с добре развита за годините си мускулатура. Когато бил на 3-4 години, А. И., заедно с майка му св. А.Л.З. посещавали кабинета на св. С.С., която познавала като д-р Г., която била детски стоматолог. Към този момент детето имало силен страх от зъболекар, като на няколко пъти отказвало да позволи стоматологична интервенция. В следващите около 10 години, А. И. не посещавал д-р С., а стоматологичното лечение било извършвано от други стоматолози.

 

През 2016г. в края на месец май, св. З. заедно със сина си А.В.И. отново посетили д-р С./Г./, която извършила преглед на зъбите на детето, при което с машинката отворила едно зъбче и видяла, че има част от пломба. По време на тази процедура А. И. бил напрегнат, но нямало реакция от негова страна срещу нейните действия. След прегледа д-р С. поискала да бъде направена панорамна снимка на зъбите на детето, за да установи тяхното състояние. При преглед на снимката същата забелязала голяма киста в областта на централните долни зъби, при което уведомила св. З., че е добре да направи консултация с д-р П. от „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД, където С. работила към този момент. При посещението на св. З., св. С. разговаряла само с нея, като детето излизало извън кабинета по молба на майка му. След проведените от майката консултации, св. С. и д-р П. уточнили, че следва да се направи стоматологично лечение, като се извадят корените на млечните зъби и кистата от него, а след това д-р С. да лекува зъбите и да постави пломбите.

 

Съгласно съвета на св. С., св. З. посетила подсъдимия П. с когото били съученици, като на тази среща била обсъдена необходимата хирургическа интервенция и стоматологичното лечение, като било предложено да се направи 3Д изследване, за да се потвърди наличието на киста, като в случай, че бъде установена такава, същата следвало да бъде оперирана.

 

Свидетелката уведомила подсъдимия П., че детето й има страх от зъболекари при което същият предложил операцията да бъде направена с пълна упойка, каквато възможност имало в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД, като казал на св. З., че упойката е нова, безопасна и детето ще заспи за кратко при което ще бъде осъществено лечението и то нищо няма да усети. По време на този разговор подсъдимият П. не обяснил на св. З., че с оглед тежестта на операцията същата следва да бъде направена с местна упойка, нито обяснил на св. З. рисковете от поставяне на обща интубационна анестезия със „Севоран“. Не било предложено на детето да бъдат направени и допълнителни изследвания и не била насрочена консултация с педиатър, не била направена кръвна картина и ЕКГ за предстояща интервенция с обща анестезия.

 

На св. З. й било дадено да попълни документ, изготвен в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД и озаглавен „Въпроси към родителите“ в който се съдържал и раздел „Информация за родителите“, както и декларация за „Информирано съгласие“. Св. З. попълнила въпросника, като в него отбелязала, че детето е приемано в лечебно заведение, но не уточнила по какъв повод. Същата посочила, че детето не е имало проблем с упойка, посочено било и че страда от бронхит, като били отречени други заболявания. На стр. 3 от документа, св. З. изрично била посочила, че детето е имало гърчове като малък.

 

В раздел „Информация за родителите“  се съдържала информация, че на детето предстои „оперативна интервенция под обща анестезия“, като общата анестезия била описана като състояние на контролирано отнемане с медикаменти на съзнанието, при което се потискат рефлексите на пациента и се преминава към изкуствено дишане. В дихателните пътища /трахеята/ се въвежда тръба, през която се осъществява изкуствено дишане и се предпазват дихателните пътища. Осигурява се венозен достъп /поставя се абокат/, през който се въвеждат медикаменти. Сърдечно - съдовите и дихателни параметри се следят клинично от екипа и монитора. Били посочени и възможни странични ефекти както следва : Главоболие, сънливост, гадене, повръщане, Болки в местата, където са инжектирани медикаменти, Мускулни болки,  Болки при преглъщане и дрезгав глас, Наличие на кръвениста слюнка и др. В посочения документ не се съдържала информация за риска от поставена пълна упойка с инхалационен анестетик „Севоран“, включително и относно това, че същият може да предизвика състояние на „М.Х.“, която се лекува със „Севоран“, какъвто в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не бил наличен.

 

След попълването на въпросника, същата го предала на анестезиолога – подсъдимата Ф., която го прочела, забелязала информацията за прекаран гърч в детска възраст и поискала да разбере дали този гърч е бил единствен и дали се е налагало лечение на което св. З. отговорила, че гърчът не се е повтарял и не се е налагало той да бъде лекуван. Същата отрекла детето да има заболявания и алергии. Подсъдимата Ф. не разяснила на майката риска от поставяне на пълна упойка, нито разяснила, че ще бъде използван инхалационен анестетик „Севоран“, който е възможно да предизвика състояние на „М.Х.“, което следва да бъде третирано с „Дантролен“, какъвто в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не бил наличен, както и че при нетретиране на това състояние с „Дантролен“ вероятността от летален изход е 100 процента.

 

На 14.06.2016г.  около 14.00 ч. - 14.15 ч. А.В.И. бил въведен в операционната заедно със своята майка, която му била казала, че ще заспи, без да му обяснява подробности за операцията. В операционната, но в съседен бокс работел и д-р М.С..

 

Подсъдимата Ф. поставила маска на устата на А.В.И., и въвела детето с масков инхалационен увод със Севоран и Кислород, провеждайки ендотрахеална интубация с тръба № 6,5. Хванала венозен път и вляла натриев хлорид 0,9 мг. и Атропин 0,5 мг.

 

Детето заспало и майка му св. А.З. излязла от кабинета. Подс. д-р Й.Ф. поставила ЕКГ, пулсометър за следене на жизнените показатели на монитора, след което поставила абокат на ръката на пациента, с цел да реагира чрез вливания при промяна на хемодинамиката на пациента, като тя разполагала с аналгин, атропини др. медикаменти в т.н. „спешен шкаф“, но не и с „Дантролен натрий“. Медицинската сестра св. М.Р. й помагала. По - късно Подс. Д-р В.П. поставил местна упойка „Д.окаин”, като местната упойка действала едновременно с общата упойка, изчакал десет минути тя да подейства и екстрахирал изостанали корени от млечно съзъбие, премахнал киста на долната челюст в ляво, която била с малък до среден обем, а от последвал анализ се установило, че е доброкачествена. След като приключил с операцията около 15.00 ч. подсъдимият П. излязъл от операционната, като следвало да се изчака да спре кървенето, за да може д-р С. /посочена от всички свидетели и подсъдимите като Г./ да проведе лечението. В операционната останали анестезиологът подсъдимата Ф., както и св. М.Р., която била медицинска сестра.

 

Към 15,10 ч. – 15.15ч. състоянието на А. И. рязко се влошило, св. М.Р. /медицинска сестра/ и Подс. д-р Й.Ф. чули, че апаратът започва да „пищи“, установил се фебрилитет, детето вдигнало температура до 39,7°С, и получило тахикардия - сърдечна честота 152 удара в минута, затруднено дишане, както и повишеното отделяне на въглероден диоксид, като няма данни през първите 10-15 минути детето да е било наблюдавано от подсъдимата Ф..

 

Подс. д-р Й.Ф. предприела действия да овладее ситуацията, като спряла подаването на анестетика и поискала лед, за да охлади пациента, който й бил донесен първоначално от запасите в кабинета, а в последствие и от съседната сграда. Медицинската сестра Р. през това време по нареждане на подсъдимата Ф. сменила шланговете на анестезиологичния апарат.

 

Подс. д-р Й.Ф. започнала да поставя на А. И. „урбазон“, „аналгин“, „атропин“, „дексаметазон“ и „адреналин“, но тъй като А. И. бил приет без предварителни изследвания се наложило д-р С. /Г./ да попита майката, която чакала пред кабинета, дали детето е алергично към аналгин, на което тя отговорила отрицателно.

 

В неустановен момент се намесил и св. д-р М.С., който чул шум от бокса, където работел и отишъл да види какво се случва. Когато влязъл в бокса, св. М.С. видял Подс. д-р Й.Ф. да извършва посочените по-горе действия. Същата се обърнала към него и му казала, че според нея става въпрос за „М.Х.“ с което св. С. се съгласил, при което двамата решили, че детето следвало да бъде транспортирано до „Пирогов“, където подсъдимата Ф. предположила, че може да има наличен „Дантролен“, който следвало да се приложи при състояние на „М.Х.“. Нито подсъдимата Ф., нито св. С. обаче се обадили на телефон 112.

 

 Подс. д-р Й.Ф. казала на медицинската сестра да се повика „линейка“ и св. М.Р. отишла в клиниката за възрастни, която била в съседна сграда и казала на подс. д-р В.П., че са възникнали усложнения, които не могат да бъдат овладени от подс. Ф. и е необходимо детето да бъде преместено в „Пирогов“. Това се случило около 15:40ч. Подс. д-р В.П. се свързал по телефона със св. проф. д-р Н.Г., която шофирала в момента и го помолила да й се обади след минута, което той и направил, като я уведомил, че имат съмнения за „Злокачествена хипертермия“ при което тя му отговорила, че детето трябва да бъде закарано в „Пирогов“ и тя самата тръгвала нататък.

 

В промеждутъка между тези два разговора подсъдимият П. не позвънил на телефон 112, а се свързал с номер, който бил записан в телефона му с наименованието „линейка“. Това бил частен автомобил „Фолксваген Транспортер“ с peг. № *******, на св. Е.Б.М., който работел като санитар в Пирогов и в този момент се намирал пред това лечебно заведение. Автомобилът бил оборудван с носилка, кардиологичен стол, кислородна система, аспирация. Към този момент нямало монитор за следене на жизнените показатели, тъй като останалото оборудване било преносимо и в момента се намирало в друга линейка.

 

След като св. Е.М. пристигнал с управляваният от него автомобил, помогнал А.В.да бъде качен в неговия автомобил, а подсъдимата  Й.Ф. и св. М.Р. се качили с него и го придружили до УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. А.В.И. бил с тръбата в устата си, както и бил обдишван с АМБУ - апарат, с който кислорода се подава ръчно, като детето било в безсъзнание. Когато пристигнали, детето било откарано в шокова зала.

 

Св. проф. Н.Н.Г. приела А.В.И. в болницата, като детето било прието интубирано без собствено дишане, без пулс и сърдечна дейност, с ригидна мускулатура и центрирани зеници – всичко това отговаряло на последиците от „М.Х.“ възникнала не по-малко от 45 минути по-рано по преценка на св. Г..

 

Екипът на св. Г. започнали мероприятия по възстановяване и поддържане на живота, като вентилацията се осигурявала от машината, а екипът извършвал сърдечно притискане (масаж). Заедно с това през наличния венозен път бил пуснат охладен физиологичен серум, бил поставен още един по венозен път, бил поставен и уретрален катетър. Започнато било прилагането на специфичния медикамент за третиране на „М.Х.“ – „Дантролен“. Освен „Дантролен“ лекарите приложили медикаменти за възстановяване и поддръжка на сърдечната дейност като адреналин, диуретик, за да могат да форсират диурезата, както и физикалното охлаждане на стомашната кухина и пикочния мехур, охлаждане на цялото тяло с ледени банки в областта на магистралните съдове /под мишниците и ингвиналните гънки/ и всичко, което се прави по протокол. По-конкретно те приложили физиологичен серум, катехоламини, парасимпатиколици, натриев бикарбонат, диуретик и „Дантролен“. Дозите са стандартизирани на килограм, вида на лекарствата се определят по протоколи, т.е. писмени инструкции за действия при определени ситуации. Това била отработена практика, която трябва да се приложи всеки път при такава ситуация. Пак по протокол кардиопулмоналната ресуситация не се извършвала без край. След двадесетата минута настъпвали трайни увреди на централната нервна система поради липса на сърдечна дейност. Лекарите положили усилия в порядъка на час и пет, час и десет минути, след което преустановили действията си. На монитора липсвала спонтанна сърдечна дейност и св. проф. Н.Г. записала час на смъртта, а именно в. 17.05 часа, когато тя я била констатирала. Екипът, извършил действията по ресуситация на А.В.И. работил без налична документация, т.е. нямали данни дори за теглото, които били необходими, за да се определи нужната доза и въобще каквито и да било данни, които следва да се съдържат в преводна епикриза, като час на покачване на температурата, времето за което е третиран и др. Тази информация екипът на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ събирал в хода на реанимационните мероприятия като те никъде не били написани или отбелязани от Подс. д-р Й.Ф. и Подс. П..

 

Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД с ЕИК *******е лечебно заведение за извънболнична помощ, което в изпълнение на чл.39 и чл.40 от Закона за лечебните заведения подлежи на регистрация в съответната регионална здравна инспекция, на чиято територия се намира, същото е вписано в регистъра на лечебните заведения и хосписите под №7349/17.11.2015г. На осн. чл.40, ал.10 от Закона за лечебните заведения на Д.алния център е издадено от директора на РЗИ удостоверение за регистрация на лечебното заведение с предмет на дейност: осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност, с адрес: гр. София, р-н Изгрев, ул. „Св. *******. Клиниката била със сключен договор № 22- 3134/12.05.2016г. с НЗОК за оказване на първична и специализирана извънболнична помощ. В клиниката се прилагал „Севоран“ като форма на анестезия по отношение на малки деца и на деца с психични и физически заболявания. Управител на клиниката била подсъдимата П..

 

В кратка характеристика на продукта Севоран - SEVORANE - течност за инхалация с пара - Приложение 1 към per. № 20010284, разрешение № 28059/06.01.2015г. с дата на последно актуализиране юли 2015г. е посочено, че „Севоран“ е течност за инхалация с пара. В характеристиката на продукта пише „при предразположени индивиди мощните инхалаторни анестетици могат да провокират появата на хиперметаболитно състояние на скелетената мускулатура, водещо до висока потребност от кислород и клиничен синдром, известен като злокачествена хипертермия. В клинични проучвания е докладван един случай на злокачествена хипертермия. Докладвани са и постмаркетингови случаи на „М.Х.“. Някои от тях са били и фатални. Лечението включва преустановяване приложението на провокиращите средства (като „Севоран“), интравенозно приложение на дантролен натрий и поддържаща терапия. Също така е посочено, че съществуват много редки пост - маркетингови съобщения за сърдечен арест при употреба на „Севуфлоран“. В характеристиката на продукта, следователно изрично е указан начина на лечение при възникване на М.Х. или злокачествена хипертермия.

 

М.Х. е генетично нарушение проявяващо се при - увод, поддържане и събуждане след обща анестезия с инахалционен анестетик и миорелаксант. Дължи се на задължително отключващ механизъм, предизвикан от прилагането на инхалационни анестетиции и деполяризиращи миорелаксанти, приложени за обща анестезия.

 

Съгласно Решение за изпълнение на Европейската Комисията от 19.11.2014г., отнасящо се до обозначението „Дантролен“, съгласно Регламент (ЕО) №141/2000 на Европейския парламент и на Съвета, активното вещество „dantrolene sodium“ е с обозначение: лечение на „М.Х.“ и се регистрира под № EU/1/14/1379 в регистъра на лекарствените продукти - сираци на Общността, обозначени като такива съгласно регламента. „Дантролен натрий“, е лекарствен продукт с латинско наименование „Dantrolene sodium“, той не е разрешен за употреба в България, като редът за неговия внос е регламентиран с Наредба №10 на M3 от 12.11.2011г. за условията и реда за лечение е неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти.

 

Видно от назначената тройна съдебно-медицинска експертиза причина за смъртта на А. И. е остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, настъпила в резултат на развилата се „М.Х.“. Операцията на кистата е с малък до среден обем на сложност и може да се извърши под локална анестезия с продължителност около 30 минути и поетапно. При несъдействие от страна на пациент се предлага вариант венозна седация плюс локална анестезия. При здраво дете, без психично или соматично заболяване не се прилага обща интубационна анестезия.

 

По доказателствата:

 

Изложената по-горе фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на следните гласни и писмени доказателства и доказателствени средства :

 

А. Гласни :

 

Обясненията на подсъдимата Й.Ф. и обясненията на подсъдимия В.П., показанията на свидетелката Н.Н.Г., дадени пред СГС, както и частично прочетените по реда на чл. 281 от НПК., показанията на свидетелката П.Х.Х., дадени пред СГС, показанията на свидетелката А.Л.З. – майка на пострадалия А. И., дадени пред СГС, както и частично прочетените по реда на чл. 281 от НПК, показанията на свидетелката Д.Л.П., дадени пред СГС, показанията на свидетеля В.И.З., дадени пред СГС, показанията на свидетеля М.С.С., дадени пред СГС, както и частично прочетените по реда на чл. 281 от НПК, показанията на св. П.И.П., дадени пред СГС, показанията на свидетелката М.С.Р., дадени пред СГС, както и частично прочетените по реда на чл. 281 от НПК, разпит на свидетелката С.С.С. /посочвана от подсъдимите и свидетелите като Г./, дадени пред СГС и показанията на свидетеля Е.Б.М., дадени пред СГС.

 

От гласните доказателствени средства съдът изключи протоколите за разпит на тримата подсъдими в качеството им на свидетели.

 

Б. Писмени :

 

От досъдебното производство :

 

Том І :

 

1.      Писмо от УМБАЛСМ Пирогов с приложения – стр. 34 :История на заболяването № 20946, Заявление, Заповед, Декларация, Анестезиологичен лист, Въпросник, Информирано съгласие за операция, Направление за хоспитализация, Оперативна интервенция, Анестезиологичен лист, Епикриза

 

Том ІІ :

 

1. Препис – извлечение от акт за смърт – стр. 2

2. Съобщение за смърт – стр. 3

3. Епикриза – стр. 9

4. Заповед № РД – 01 -202/14.06.2016г. на Министъра на здравеопазването за извършване на проверка – стр. 13

5. Доклад – стр. 16.

6. Въпросник към родителите „ЕО Д.“ – стр. 34

7. Предоперативна епикриза – стр. 40

8. История на заболяването – стр. 42

9. Решение за изпълнение на Европейската комисия – стр. 51 : Определя лекарствения продукт Дантролен натрий като продукт сирак.

 

Том ІІІ

 

1. Констативен протокол за извършена проверка № 27-225/20.06.2016г. на Министерството на здравеопазването

2. Удостоверение за регистрация на ЕО Д.като Д.Ц.3. Заповед за акредитация – Оценка – отлична

4. Договор с Национална здравоосигурителна каса и Д.Ц.ЕО Д.ООД

5. Оборудване на Д.Ц.ЕО Д.ООД

6. Медицински документи от Д.Ц.ЕО Д.ООД за пострадалия.

 

Том ІV :

 

1. Писмо от M3                                                2

2. Справка от мобилен оператор                   3-6

3. Снимки на зъби в едно е 2бр СД               7-8

4. Етапна епикриза на А. И.               15-17

5. Амбулаторен лист №3419/28.07.2004г. на А. И. 18

6. Амбулаторен лист №5174/01.11.2004г. на А. И. 19

7. Амбулаторен лист №1613/28.03.2005г. на А. И. 20

8. Амбулаторен лист №5612/11.10.2005г. на А. И. 21

9. Амбулаторен лист №5956/29.08.2007. на А. И.              22

10. Амбулаторен лист №4356/15.06.2009. на А. И.             23

11. Амбулаторен лист №895/04.02.2010. на А. И.               24

12. Амбулаторен лист №5901/27.08.2012г. на А. И.           25

13. Амбулаторен лист №727/22.01.2014г. на А. И.             26

14. Амбулаторен лист №928/01.02.2016г. на А. И.             27

15. Амбулаторен лист №1198/09.02.2016г. на А. И.           28

16. Препис извлечение от акт за смърт А. И.                       31

17. Удостоверение за наследници                                                     32

 

Том V :

1.      Писмо от Изпълнителната агенция по лекарствата с приложения – стр. 1 : Разрешение за употреба на Севоран /описан е рискът от МХ/, Резюме относно обозначаването като сирак на Дантролен натрий, Листовки за лекарства, съдържащи Дантролен натрий, разрешени за употреба в различни държави.

 

Том VІ

1. Медицински стандарт „Лицево Челюстна хирургия“ – стр. 2

2. Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“ – стр. 51

 

Том VІІ

1.      Документи на Д.Ц.ЕО Д.– трудови договори, граждански договори, фактури за закупени медикаменти.

 

Том VІІІ :

1. Констативен протокол от извършена проверка № 27-226/20.06.2016г.

2. Документи от ЕМБАЛСМ Пирогов – иД.ични с посочените в Том І

 

Том ІХ  съдържа Копия от Протоколи за разпит на свидетели

 

Том Х : съдържа Оригинали на Протоколи за разпит на свидетели.

 

1. Диплома на Й.М.Ф. – стр. 66

2. Свидетелство за призната специалност на Й.М.Ф. – стр. 67

3. Диплома на В.П. – стр. 68

4. Свидетелство за специалност – В.П. – 69

5. Договор за възлагане на управление – стр. 70 – П. – Управител

6. Списък с анестетици и медикаменти – 79

7. Справка за ЕО Д.ООД - 80

8. Пътни листи на линейката – стр. 104

9. Искане от Пирогов за закупуване на Дантролен натрий – стр. 118

 

Том ХІ –  съдържа постановления за привличане и разпити.

 

Том ХІІ :

 

1. Писмо от Изпълнителна агенция по лекарствата – стр. 6, че Дантролен натрий може да бъде доставен при изпълнение на законовите изисквания, въпреки, че не е разрешен за употреба в Република България.

2. Списък на неразрешениете за употреба лекарствени продукти. – стр. 7

 

От писмените доказателства съдът изключи Становище от доктор В.П. – стр. 46. и Становище от доктор Й.Ф. – стр. 48, находящи се в т. ІІ, доколкото същите представляват изявления на подсъдимите, дадени преди да имат това качество и извън реда на НПК.

 

Експертизи :

 

1. Становище от Вещо лице Е.Х.О. – Том 4, стр. 42 – За М.Х., дадено в изпълнение на Постановление за назначаване на експертиза.

2. Тройна съдебномедицинска експертиза – Том ХІІ, стр. 21. Експерти : д-р А.Г.Т., д-р Л.К.Д., и  д-р В.Х.Н..

 

От съдебното производство : Справка за съдимост на Й.М.Ф., справка за съдимост на В.Л.П., справка за съдимост на В.Ц.П., представените от поверениците на частните обвинители доказателства : писмо от МБАЛ „Р.А.“ АД, гр.П., до А.З., история на заболяването на А.В.И., искане за ренгелогично изследване, епикриза на А.В.И., лист за предоперативна анестезиологична консултация, декларация за информирано съгласие, клинико-рентгенологичен минимум, декларация за информирано съгласие за реда за заплащане на диагностика и лечението на неговото заболяване, лист за операция, анамнеза, лист за обективно състояние, оперативен протокол за А.В.И., лист за наблюдение на болните, температурен лист и анамнеза, както и представените от защитата доказателства : писмо от Столична регионална здравна инспекция от 04.12.2017г., изх. № 04-14 -1338/3, ведно с приложението към него, писмо до зам. министъра на здравеопазването Б.П.от Регионална здравна инспекция Разград с изх. № РД 15-32/04.12.2017г. и писмо до зам. министъра на здравеопазването от  от Регионална здравна инспекция Стара Загора, изх. № ВП-АПД-798/04.12.2017г.

 

За да възприеме описаната по-горе фактическа обстановка, настоящият състав извърши анализ на посочените доказателства и доказателствени средства както поотделно, така и в тяхната съвкупност при което намери следното :

 

По делото бяха събрани показанията на свидетелите Н.Н.Г., П.Х.Х., А.Л. , Д.Л.П., В.И.З., М.С.С., П.И.П., М.С.Р., С.С. и на Е.Б.М., както и обясненията на подсъдимите Й.Ф. и В.П..

 

 При анализа на посочените свидетелски показания и обяснения, съдът установи, че същите могат да бъдат разделени в няколко основни групи с оглед на обстоятелствата за които се отнасят и противоречията между тях.

 

В Първата група съдът включи показанията на свидетелката А.Л.З. – майка на пострадалото лице, показанията на свидетеля В.И.З. - баща на пострадалото лице, както и показанията на свидетелката Д.Л.П.  - леля на А. И..

 

Съдът анализира посочените свидетелски показания, като извърши внимателна преценка на същите с оглед на евентуална заинтересованост на тези свидетели, поради близките родствени връзки с пострадалото лице, при което не намери основание да не ги кредитира в цялост. Посочените свидетелски показания са последователни, логични, взаимнодопълващи се и кореспондират както помежду си, така и със събраните по делото писмени доказателства, а така също и със заключенията на вещите лица и в тях не се наблюдава тенденциозност по отношение на подсъдимите, доколкото и самата свидетелка потвърждава, на лист 256, стр. 2 от СП, че тя и д-р П. са решили  операцията да е с пълна упойката.

 

От казаното от свидетелката А.Л.З. се установява, че А. И. е бил нейно единствено дете. Същият е бил здрав, с нормално развито за възрастта си от 14 години тяло. Установяват се факти и относно контактите на А. И. и майка му със свидетелката С. /Г./, която е била лекуващ стоматолог, когато пострадалото дете е било на 3-4 години. От нейните показания се установява и обстоятелството, че детето в ранните си детски години е имало страх от зъболекар и е напускал кабинета на д-р С., но след това са се връщали. Установява се също така, че А. И. и неговата майка са посетили д-р С. отново след 10 годишно прекъсване, която извършила стоматологичен преглед и манипулация, при която детето било напрегнато, но не реагирало по никакъв начин, след което препоръчала консултация с д-р П. с оглед съмнения за киста в областта на долните централни зъби.

 

От показанията на тази свидетелка се установяват и обстоятелствата около срещата й с подсъдимия П. на която била обсъдена необходимостта от стоматологична интервенция и стоматологично лечение, предложено било да се направи 3Д изследване за потвърждаване наличието на киста и необходимостта същата да бъде оперирана. На тази среща било взето и решение детето да бъде оперирано с пълна упойка в клиника „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД, като свидетелката била уведомена от подсъдимия П., че упойката е безопасна, нова и детето ще заспи и нищо няма да усети, като съдът дава вяра на твърденията на тази свидетелка, че не й бил разяснен вида на упойката и че това ще е „Севоран“, нито рисковете свързани с неговата употреба. На свидетелката не била разяснена и възможността тази операция да бъде извършена с местна упойка. Казаното от тази свидетелка в голямата си част кореспондира с обясненията на подсъдимия П., като разлика се състои в това, че в своите обяснения подсъдимият П. заявява, че е уведомил майката, че упойката може да е местна, но по нейно настояване и след като му била казала, че детето има страх от стоматолози, решили да бъде извършена с пълна упойка.

 

Доколкото по делото няма никакви доказателства за казаното от подсъдимия П., съдът дава вяра на казаното от свидетелката З., доколкото е видно, че в нито един от документите, които са предложени за попълване на майката не се съдържа указание, че тази операция може да се направи и с друга упойка, освен с обща инхалационна анестезия. Такъв е и изводът на вещите лица по тройната съдебно-медицинска експертиза. За настоящия състав няма съмнение, че вместо да бъдат разяснени на свидетелката З. евентуалните рискове от използване на този вид упойка /Севоран/, нейните страхове са били успокоени, така както твърди самата тя, което пък се потвърждава от последващите й действия – същата е довела сина си за операция и консултация с анестезиолога подсъдимата Ф., като е попълнила необходимите документи, след които и Въпросника към родителите, където се съдържало и информация, че операцията ще бъде направена с пълна упойка, а свидетелката дала съгласие за това. За съда, с оглед отношенията между майка и дете, няма никакво съмнение, че ако свидетелят П. беше разяснил на св. З.  рисковете от пълната упойка, тя не би се съгласила на тази интервенция, както посочва и самата тя пред СГС.

 

Съдът кредитира и казаното от тази свидетелка свързано с попълнените от нея документи и информирано съгласие, като в тази връзка отново дава вяра на казаното от св. З., че освен попълването на листовката с изложената в нея информация, същата не е била уведомена по никакъв начин за подробностите, свързани с операцията, вида на упойката и рисковете от нейното приложение, нито от подсъдимия П., нито от подсъдимата Ф.. Съдът кредитира казаното от тази свидетелка, че с подсъдимата Ф. са обсъждали здравословното състояние на А. И., както и че детето е прекарало гърч в ранна детска възраст, но други конкретни въпроси, включително и за алергии към аналгин или вдигане на висока температура не са й били поставяни преди началото на операцията.

 

Съдът кредитира показанията на тази свидетелка и по отношение на това, какво се е случило след началото на операцията, обстоятелството, че д-р С. е излязла и е попитала за алергия на детето от аналгин, не били информирани за това, какво се случва а само им било казано да отиват в Пирогов, и докато чакали пред реанимацията, свидетелката провела разговор с подсъдимия П. при което го уведомила, че детето често вдигало температура. Всичко това кореспондира както с казаното от лелята на пострадалото лице Д.Л.П., която е придружавала св. З. както в клиника „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД, така и в Пирогов, така косвено и от казаното от неговия баща В.И.З., който макар да не е бил очевидец е обсъждал със съпругата си, че на детето му предстои операция и че тя ще бъде с пълна упойка в клиника „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД.

 

Съдът прочете по реда на чл. 281 от НПК частично показанията на св. З. по отношение на това, дали А. И. е знаел, че ще му бъде правена операция при което свидетелката потвърди, че същият е знаел, че ще заспи но не е бил информиран, че ще бъде правена операция на кистата, за което обстоятелство съдът й дава вяра изцяло.

 

Показанията на тези трима свидетели кореспондират в голяма степен и с обясненията на подсъдимите, а така също и с останалия доказателствен материал, поради което и настоящият състав им дава вяра в цялост.

 

Във втората група съдът постави показанията на свидетелите Н.Н.Г., П.Х.Х., Е.Б.М..

 

Посочената група свидетели не са били очевидци на операцията, която е била извършена на А. И. в клиника „ЕО Д.“ ООД, но същите имат отношение към фактите, настъпили след като А. И. е изпаднал в състояние на „Злокачествена хипертермия“ и е бил транспортиран до Пирогов, където е бил реанимиран и е била констатирана смъртта му.

 

Съдът кредитира показанията на св. Е.Б.М., относно това, че същият работи като санитар в Пирогов, но отделно кара линейка, оборудвана по посочения от него начин : с носилка, кардиологичен стол, кислородна система, аспирация, както и че към инкриминираната дата в линейката не е имало монитор за следене на жизнените показатели, тъй като останалото оборудване било преносимо и в момента се намирало в друга линейка. Съдът дава вяра на казаното от него, че е бил повикан от подсъдимия П., за да транспортира пострадалия А. И. до Пирогов и че същият се е отзовал в рамките на 15 минути, след което е транспортирал детето, придружено от подсъдимата Ф. и св. Р., както и относно казаното от него за състоянието на детето – в безсъзнание, обдишвано от придружаващите го лица. Неговите показания се подкрепят както от казаното от подсъдимия П., така също и от обясненията на подсъдимата Ф.     , показанията на св. Р. и съответства на останалите писмени доказателства по делото, поради което и съдът кредитира неговите показания в цялост.

 

Съдът дава вяра и на казаното от св. П.Х. относно това, че същата е получила обаждане от св. Г., че ще дойде дете със съмнения за злокачествена хипертермия и относно проведените след това реанимационни мероприятия, а така също и относно състоянието в което е пристигнало детето.

 

Казаното от тази свидетелка напълно кореспондира с казаното от св. Професор Н.Н.Г., която е пристигнала в Пирогов след обаждане от подсъдимия П. и е реанимирала детето, както и относно часа в който е постъпило в Пирогов, неговото състояние - интубирано без собствено дишане, без пулс и сърдечна дейност, с ригидна мускулатура и центрирани зеници, както и че всичко това отговаряло на последиците от „М.Х.“ възникнала преди не по-малко от 45 минути по нейна преценка. Казаното от тази свидетелка напълно съответства с показанията на останалите свидетели относно времето в която е била поставена тази диагноза и състоянието на детето, както и относно начина на транспортирането му и часът в който е прието в Пирогов. Съдът кредитира показанията на посочената свидетелка и относно реанимационните мероприятия, които били проведени с детето, тъй като за тях са налични и писмени доказателства, които ги подкрепят.

 

Съдът на основание чл. 291 от НПК прочете частично показанията на тази свидетелка относно проведения разговор с подсъдимия П., при което кредитира същите по отношение на казаното от нея , че П. е имал съмнения за „Злокачествена хипертермия“.

 

Макар да няма качеството на вещо лице, посочената свидетелка е с медицинско образование и дългогодишна практика, включително и по отношение на случаи на „Злокачествена хипертермия“, поради което и съдът кредитира казаното от нея относно това заболяване, причините за неговото  възникване, вида на упойките и рисковете от тях, начините на неговото лечение – а именно с прилагане на „Дантролен“ и съпътстващи мероприятия като охлаждане и инжектиране на различни вещества, които обаче без „Дантролен“ не дават резултат, за реда и начините на неговото закупуване, както и относно това, че е допустимо този препарат да бъде взиман от други болнични заведения, като свидетелката категорично заявява, че от „Пирогов“ са давали „Дантролен“ на болница Токуда.

 

Казаното от тази свидетелка напълно се подкрепя от събраните гласни и писмени доказателства а с оглед на нейния опит и професионална квалификация съдът намира, че показанията й следва да бъдат кредитирани в цялост.

 

В третата група съдът постави показанията на свидетелите – очевидци на операцията. В тази група съдът включи свидетелката М.С.Р., П.И.П., С.С.С., както и свидетеля М.С.С..

 

Съдът кредитира показанията на св. С., относно отношенията между нея и пострадалия А. И. и майка му св. З., доколкото казаното от нея кореспондира с казаното от св. З.. Съдът кредитира показанията й, че същата е приела през май месец 2016г. св. З. и детето й, което познавала от преди десет години, когато го лекувала, както и това, че е извършила преглед и интервенция с машина, след което препоръчала консултация с подсъдимия П. за когото се изказала изключително положително. В тази й част нейните показания напълно кореспондират с казаното от св. З..

 

Свидетелката С. дава показания, които се кредитират от съда и относно проведени от нея разговори с майката на А. И. относно вида на операцията, начинът по който ще протече стоматологичното лечение – че първо ще се извърши операция от подсъдимия П., а след това лечение на зъбите от самата нея, както и че същата е знаела, че операцията ще бъде извършена с пълна упойка.

 

Разликата с казаното между св. З. и св. С. обаче се състои в това, че св. С. отрича да е разговаряла с майката на пострадалия по отношение на негова алергия към аналгин, нещо за което св. З. е категорична и с оглед конкретната ситуация и реанимационните дейности, предприети от подсъдимата Ф. за овладяване на хипертермията, съдът дава вяра на казаното от св. З., още повече че и показанията на св. Р. косвено ги подкрепят, тъй като същата описва действията на подсъдимата Ф. и по-конкретно поставянето на аналгин.

 

Съдът дава вяра на казаното от свидетелката С. и по отношение на това, че същата е влязла в операционната по времето, когато подсъдимата Ф. е извършвала реанимационни мероприятия и дава показания за нейните действия, както и че е информирала майката на детето да тръгват към Пирогов по молба на д-р П..

 

Казаното от тази свидетелка се допълва в голяма степен от казаното от св. М.С.Р., която е била медицинската сестра, асистирала на подсъдимата Ф.. Съдът кредитира нейните показания относно вида на упойката, начина на поставянето й, моментът в който са разбрали, че упойката не протича по нормалния ред, действията й по нареждане на подсъдимата Ф. по смяната на шланговете, както и конкретните действия на подсъдимата Ф. и св. М.С. по диагностициране на състоянието на пациента и взимане на решение за транспортирането му в Пирогов. В тази връзка казаното от тази свидетелка кореспондира с казаното от св. С. и с обясненията на подсъдимата Ф., като съдът дава вяра на казаното от нея, че веднага щом се установили проблема, след промяна на сигнализацията и показанията на монитора, са действали бързо съгласно казаното от подсъдимата Ф., като са предприели действия по охлаждане на пациента с лед и инжектиране на различни вещества по нареждане на Ф. – урбазон, аналгин, атропин, дексаметазон. Свидетелката описва и идването на св. С. и е категорична относно това, че двамата анестезиолози са стигнали сравнително бързо до извод за точната диагноза, а именно „Злокачествена хипертермия“ и са взели решение детето да бъде транспортирано до „Пирогов“ за което именно свидетелката Р. уведомила подсъдимия П. по нареждане на Ф..

 

Казаното от св. Р. се допълва и от показанията на св. С., като съдът дава вяра на казаното от него не само по отношение на случилото се на операционната маса и действията на подсъдимата Ф., а така също и относно това, че в клиника „ЕО Д.“ ЕООД не бил наличен „Дантролен“, не била налична информация за болнични заведения, където той е наличен, като решенето детето да бъде транспортирано именно в „Пирогов“ се основавало на предположение от страна на подсъдимата Ф., че там може и да имат „Дантролен“, както и относно липсата на практика и организация в „ЕО Д.“ ООД този препарат да бъде доставен или взет на заем от друго болнично заведение.

 

Казаното от този свидетел, освен че кореспондира с гласни доказателства, се подкрепя и от обясненията на св. Ф., както и от писмените доказателства по делото. Съдът не кредитира неговите показания обаче, относно дадената от него преценка /по правен въпрос/, може или не може „ЕО Д.“ ООД да закупи или притежава „Дантролен“, доколкото това е въпрос по същество и ще бъде решен от настоящия състав.

 

Казаното от свидетелите от тази група, частично, съобразно възприетото от нея, се подкрепя и от показанията на св. П.И.П., която не е присъствала към момента в който детето е изпаднало в състояние на „М.Х.“, но е присъствала по време на извършване на операцията и е асистирала на подсъдимия П..

 

Съдът извърши и подробен анализ на обясненията на подсъдимия П. и на подсъдимата Ф., като прецени същите едновременно с оглед тяхното качество на доказателствено средство и средство за защита, както и с оглед тяхното отношение към останалите писмени и гласни доказателства и доказателствени средства.

 

Съдът кредитира обясненията на подсъдимата Ф. относно това къде и като каква е работила към инкриминираната дата и нейната професионална квалификация, проведените разговори с майката на пострадалия – св. З.,както и относно начина по който същата е действала при поставянето на пациента под упойка и вида на упойката а именно „Севоран“.

 

Съдът дава вяра и на казаното от подсъдимата относно това, че същата е била наясно с обема на хирургическата намеса, която е следвало да се извърши от подсъдимия П., както и относно последващото лечение на зъбите, което е трябвало да се извърши от св. С..

 

Съдът дава вяра и на казаното от нея, че около 15.00ч. след като подс. П. е приключил с операцията, те просто стояли и чакали, като едва след като чула сигнализация от монитора, същата разбрала, че става нещо нередно, след което проверила температурата, артериалното налягане, което я навело на мисълта, че диагнозата е „Злокачествена хипертермия“.

 

Съдът дава вяра на казаното от подсъдимата и относно извършените от нея действия за овладяване на ситуацията – спиране на подаването на анестетика, смяната на шланговете /от Р./, охлаждане с лед, инжектиране на необходимите вещества и пристигането на д-р С., неговото потвърждение на диагнозата и решението им да бъде транспортирано детето в Пирогов.

 

Съдът дава вяра и на казаното от подсъдимата, че същата е запозната със заболяването „М.Х.“ и че същото се лекува само с „Дантролен“, както и относно това, че същата е предположила, че в „Пирогов“ може да имат това лекарство.

 

Във всичко посочено по-горе казаното от подсъдимата напълно съвпада с казаното от свидетелите – очевидци – С. и Р. и напълно съвпада с приетата и от настоящия състав фактическа обстановка.

 

Съдът анализира и казаното от подсъдимия П. относно отношенията му с майката на пострадалия и с д-р С. /Г./, относно състоянието на зъбите на детето, проведения от него разговор със свидетелката З. и решението да бъде извършена операция с пълна упойка. Съдът кредитира и казаното от подсъдимия относно това, че майката го е уведомила, че синът й е много страхлив, което довело до решението операцията да бъде извършена именно по този начин. Съдът дава вяра и на казаното от подсъдимия, че пред него свидетелката З. е заявила, че детето й е здраво, нещо което не се отрича и от самата нея.

 

Съдът кредитира и обясненията на подсъдимия в частта им в която същия потвърждава, че е коментирал обема на операцията с анестезиолога подсъдимата Ф. и д-р С. /Г./. Съдът обаче не дава вяра на казаното от него, че решението за вида упойка е взето от подсъдимата Ф., а приема, че това е станало по общо решение между подсъдимите Ф. и П., доколкото няма данни някой от тях да е бил на различно мнение за вида на упойката в която ситуация решението именно на анестезиолога би било решаващо. Напротив – от казаното от св. С. и подсъдимата Ф. се установява, че лекуващият екип е бил единодушен по въпроса за това, че ще бъде приложена пълна интубационна анестезия.

 

Съдът дава вяра на казаното от подсъдимия за проведен разговор със св. Г., като й е казал, че се съмняват за „М.Х.“ както и че е повикал линейка чрез позвъняване на неговия познат св. М., доколкото това се подкрепя от казаното от тези свидетели и от писмените доказателства.

 

Съдът дава вяра на казаното от този подсъдим и за проведен между него и майката на пострадалия разговор пред реанимацията в Пирогов, когато същата му е казала, че А. И. често вдигал безпричинно температура, както и че същата му е потвърдила, че не била казала това на д-р Ф..

 

Съдът не дава вяра на това, че подсъдимият е разбрал за усложненията от телефонен разговор със св. С., доколкото такива доказателства няма, а св. Р. потвърждава пред съда, че именно тя е информирала д-р П. за станалото и необходимостта детето да бъде транспортирано в Пирогов, както и на казаното от него, че на заведенията от доболничната помощ било забранено да притежават „Дантролен“, доколкото това изявление касае правен въпрос и по същество е израз на защитната теза на подсъдимия.

 

Писмените доказателства по делото също подкрепят приетата от съда фактическа обстановка, като съдът намира основание да цени същите относно съдържащите се в тях факти, като писмените доказателства се подкрепят и от свидетелските показания.

 

От посочените в т. І документи История на заболяването № 20946, Заявление, Заповед, Декларация, Анестезиологичен лист, Въпросник, Информирано съгласие за операция, Направление за хоспитализация, Оперативна интервенция, Анестезиологичен лист, Епикриза съдът изведе фактическите си изводи относно състоянието на детето при постъпването му в „Пирогов“, както и проведените реанимационни мероприятия с него от професор Г. и нейния екип. От посочените документи се установява и какви документи са били предоставени от ЕО Д.ООД при постъпването на детето в реанимацията на УМБАЛСМ „Пирогов“. Посочените документи съдът прие и кредитира в цялост, тъй като същите са издадени по съответния ред, установяват обстоятелства от значение за предмета на доказване и се потвърждават от показанията на разпитаните по делото свидетели.

 

От посочените в т. ІІ документи съдът установи факта на настъпването на смъртта на А. И. и нейния час. От приложената Епикриза от УМБАЛСМ „Пирогов“ се установява часът на постъпването му в това лечебно заведение, часът на смъртта на детето и неговото състояние при постъпването му в УМБАЛСМ „Пирогов“, както и проведените реанимационни мероприятия.

 

От Въпросника, изготвен от ЕО Д.ООД и попълнен от св. З. се установява съдържанието и обхвата на информацията, която е била предоставена на майката на детето, както и информацията, която тя собственоръчно е дала при постъпването му, включително и по отношение на прекаран гърч в ранна детска възраст и заболяване от бронхит. Установява се също така, че същата е подписала документ озаглавен „Информирано съгласие“, като е била информирана относно това, че операцията предстои да бъде извършена под обща анестезия, но без да са разяснени рисковете от прилагането на пълна упойка. Налице е и предоперативна епикриза, подписана от подсъдимия П. в която е посочено, че следва да се извърши консултация с анестезиолог и е описано заболяването на детето и предстоящото лечение. Налице е и Решение на европейската комисия от което съдът установи, че лекарствения продукт „Дантролен натрий“ е определен като продукт сирак.

 

Посочените в т. ІІ документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

От посочените в т. ІІІ документи се установява, че „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД е регистрирано като Д.Ц.и е получило отлична оценка за акредитация. Установява се също така, че това лечебно заведение има сключен договор с Национална здравноосигурителна каса. От приложените документи се установява и Оборудването с което е разполагал „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД, както и списъка на работещите към него лекари и техните специалности. От тук съдът установи, че подсъдимата Ф. и св. С. са вписани като лекари за анестезия и реанимация, а подсъдимия П. е вписан като лекар по специализирана Д.ална помощ – хирургия. Към посочените доказателства е налице още веднъж и цялостната медицинска документация от „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД по отношение на А. И. към която е наличен и Протокол за анестезия в който са отразени съответните действия на подсъдимата Ф. при поставянето на анестезията, а в допълнителен лист към История на заболяването са отразени действията на подсъдимата Ф. след настъпване на усложнението, както и изводът, че пациентът следва да бъде транспортиран в УМБАЛСМ „Пирогов“.

 

Посочените в т. ІІІ документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

От посочените в т. ІV документи и по-конкретно от Справката от мобилен оператор съдът установи факта, че подсъдимият П. е провел телефонните разговори с проф. Г. и св. М., налични са и амбулаторни листи за А. И. от които се установяват прегледите, извършвани на същия за периода от 2004 до 2016г. От приложения в този том препис – извлечение от акт за смърт на А. И. съдът установи още веднъж  датата и часа на смъртта му, както и неговите наследници – от надлежно приложеното удостоверение.

 

Посочените в този том документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

От приложените в т. V документи съдът формира своите фактически изводи относно препарата „Севоран“ и разрешението за неговата употреба, неговата характеристика, включително и относно риска от „М.Х.“ при употребата на същия, както и фактическите си изводи за  наличието на препарата „Дантролен натрий“ в различните лечебни заведения – стр. 54. От доказателствата, находящи се в този том, съдът изключи приложените документи на чужд език за препарата „Дантролен натрий“, тъй като същите не са придружени с превод на български език.

 

Посочените в този том документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

Приложените в т. VІ документи представляват „медицински стандарт „Лицево Челюстна хирургия и Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, като по същество същите представляват извлечение от съответните Наредби, поради което и не са доказателства или доказателствени средства, съгласно НПК.

 

От приложените в т. VІІ документи, съдът установи правнозначимите факти относно подсъдимите Ф., П. и П. и по-конкретно обстоятелството, че подсъдимата Ф. е работила в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД по сключен между същата и подсъдимата П. Трудов Договор № 293/11.03.2016г., като към същия е приложена и Длъжностна характеристика на длъжността „Лекар Анестезиолог“ от която се установяват конкретните задължения на подсъдимата Ф.. Установява се също и наличието на Граждански договор № 9 от 02.01.2016г., сключен между подсъдимата П. в качеството си на представител на „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД и подсъдимия В.Л. ПАЛВОВ по силата на който П. се е съгласил да извършва специализирана хирургична Д.ална помощ и отчитане на рентгенологични изследвания с приложена към него Длъжностна характеристика на длъжността „Лекар по Д.ална медицина – орален хирург“.

 

Сред посочените документи е и Трудов договор 0 32/30.12.2011г. за св. М.С.Р. с допълнително споразумение към него и Длъжностна характеристика на длъжността „Медицинска сестра“, както и Трудов договор № 8 / 29.12.2009г. за св. П.И.П. с допълнително споразумение към него и длъжностна характеристика на длъжността „Медицинска сестра“ от които се установява, че двете посочени свидетелки действително са работили в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД като медицински сестри към инкриминираната дата, така както и двете посочиха пред съда.

 

Наличен е и Трудов договор № 244/16.10.2015г. за св. М.С.С., назначен на длъжност лекар – анестезиолог с допълнително споразумение и длъжностна характеристика за длъжността, като така приложените писмени доказателства напълно кореспондират с казаното от този свидетел.

 

В този том са налични и фактури и документи, свързани с оборудването на Д.алния център, които макар да нямат пряко отношение към предмета на доказване, съдът приема във връзка с това, че „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД е бил надлежно оборудван за извършване на дейността си.

 

Посочените в този том документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

Томове с номера VІІІ и ІХ съдържат копия и оригинали на Протоколи за разпит на свидетели, като съдът е обсъдил тези от тях, които са били прочетени по реда на чл. 281 от НПК при анализа на гласните доказателства. В останалата си част, доколкото не са били прочетени и приобщени по надлежния ред, съдът не основа върху тях своите фактически изводи.

 

В том. Х се съдържат документи, относими към квалификацията на подсъдимите, като в този смисъл съдът кредитира дипломата на подсъдимата Ф., заедно със Свидетелство за призната специалност за същата от които се установява, че същата е със завършено висше образование със специалност „Медицина“ и има призната специалност „Анестезиология и интензивно лечение“. Съдът кредитира Диплома на подсъдимия П. за завършено висше образование със специалност „Стоматология“, както и Свидетелство за призната специалност „Орална хирургия“. Налице е и Договор за възлагане на управление от който е видно, че подсъдимата П. е назначена за управител на „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД от 01.01.2016г. Сред посочените документи съдът кредитира и Списък анестетици и медикаменти от които е видно, че в „Д.Ц.ЕО Д.“ е бил наличен анестетикът „Севоран“ – 75 флакона по 250 милилитра, но не е бил наличен препаратът „Дантролен“. Съдът кредитира и справка за „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД от която се установяват фактите относно управителя и предмета на дейност на дружеството.

 

Посочените в този том документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

Събраните в т. ХІ документи представляват постановления за привличане като обвиняеми и разпити на същите, като по този начин са документирани съответните действия на разследващите органи, но те не представляват доказателство по смисъла на НПК, поради което и съдът не обсъжда същите.

 

В т. ХІІ се съдържа Писмо от Изпълнителната агенция по лекарствата относно препарата „Дантролен натрий“ от което се вижда, че този продукт може да бъде доставен при изпълнение на нормативните изисквания за това, въпреки, че не е разрешен за употреба в Република България, както и списък на неразрешените за употреба лекарствени продукти, доставяни от „С.Т.“ АД сред които е и Дантролен.

 

Посочените в този том документи съдът кредитира изцяло, доколкото същите са издадени по установения ред и са относими към предмета на доказване.

 

Съдът кредитира и представените в съдебното производство документи в това число Справка за съдимост на Й.М.Ф., справка за съдимост на В.Л.П., справка за съдимост на В.Ц.П., от които съдът изведе изводите си за съдебното минало на подсъдимите.

 

От представените от поверениците на частните обвинители доказателства : писмо от МБАЛ „Р.А.“ АД, гр.П., до А.З., история на заболяването на А.В.И., искане за ренгелогично изследване, епикриза на А.В.И., лист за предоперативна анестезиологична консултация, декларация за информирано съгласие, клинико-рентгенологичен минимум, декларация за информирано съгласие за реда за заплащане на диагностика и лечението на неговото заболяване, лист за операция, анамнеза, лист за обективно състояние, оперативен протокол за А.В.И., лист за наблюдение на болните, температурен лист и анамнеза, съдът установи, така както твърдят и свидетелите, че А. И. е бил хоспитализиран през 2004г. и същият е претърпял операция на ръката при обща анестезия.

 

Съдът кредитира и представените от защитата доказателства : писмо от Столична регионална здравна инспекция от 04.12.2017г., изх. № 04-14 -1338/3, ведно с приложението към него, писмо до зам. министъра на здравеопазването Б.П.от Регионална здравна инспекция Разград с изх. № РД 15-32/04.12.2017г. и писмо до зам. министъра на здравеопазването от  Регионална здравна инспекция Стара Загора, изх. № ВП-АПД-798/04.12.2017г. от които се установява в кои лечебни заведения и какво количество „Дантролен“ е било доставяно.

 

Съдът кредитира и заключението на вещото лице Е.Х.О. – Том 4, стр. 42, което макар и озаглавено „Становище“ е дадено в изпълнение на съответното Постановление за назначаване на експертиза от разследващ орган. От това заключение се установяват причините, механизма на възникване и последиците от заболяването „М.Х.“, а така също и начинът на лечение на същото, като съдът намира Заключението за ясно, точно, конкретно, относимо към предмета на доказване и изготвено от компетентно лице, което разполага с необходимите специални знания.

 

Съдът кредитира и заключението на Тройната съдебномедицинска експертиза – Том ХІІ, стр. 21, изготвена от вещите лица д-р А.Г.Т., д-р Л.К.Д. и  д-р В.Х.Н.. От посоченото заключение се установява причината за смъртта на А. И. – остра дихателна и сърдечно – съдова недостатъчност, настъпила в резултат на развилата се М.Х..

 

Вещите лица са дали и отговор на въпрос № 2 като са посочили здравословното състояние на А. И. и вида и обема на хирургическата интервенция – малък до среден обем на сложност, която може да се извърши и под локална анестезия с продължителност около 30 минути. Този извод на вещите лица почива на събраните по делото писмени доказателства, поради което и съдът го кредитира изцяло.

 

От посоченото заключение се установява още и редът за взимане на решение за вида на анестезията – същото се взима от анестезиологичния екип, състоящ се от хирург и анестезиолог, като по време на обсъждането се изясняват въпросите за времето на интервенцията, възможните очаквани усложнения, както и обстоятелството, че обичайно операциите в стандарт Орална хирургия обичайно се извършват под локална анестезия, като при по-продължителна интервенция или при деца с ДЦП, умствено изоставане и отказ от сътрудничество се пристъпва към венозна седация плюс локална анестезия. Преценката за интубация се взима от анестезиолога. Така дадения отговор от вещите лица съответства на събраните гласни и писмени доказателства, поради което и настоящата инстанция го кредитира в цялост.

 

От отговорите на вещите лица се установява, че по делото няма данни да е бил обсъждан между анестезиологичния екип вида на анестезията и да е бил предлаган друг вид анестезия освен обща анестезия, както и че няма обща анестезия, която да е абсолютно безопасна за пациентите / отговори 4 и 6/, като от данните по делото детето правилно е било преценено като ниско рисков пациент, въпреки наличието на данни за гърч в ранна детска възраст и белодробно заболяване /отговор 8/. Доколкото дадените заключения са от компетентността на вещите лица и същите дават отговор на поставените въпроси, съдът кредитира записаното в експертизата в тази му част.

 

Вещите лица в отговор за въпрос № 5 са посочили, че са спазени изискванията на медицинския стандарт по „Анестезия и интензивно лечение“, но е била налице липса на готовност за реакция, който извод обаче настоящата инстанция не кредитира, доколкото това е правен въпрос и е от компетентността на съда, а не на вещите лица.

 

Вещите лица посочват вида на необходимите изследвания, като по същество са възпроизвели Стандарта за Орална хирургия за лица до 18 години, поради което по отношение на отговора на въпрос № 9, съдът кредитира изцяло заключението.

 

Вещите лица дават отговор и на това какъв анестетик е бил приложен на пострадалия А. И., а именно „Севоран“, като е указано, че същият може да предизвика „М.Х.“ при пациенти с генетична предразположеност и използване на инхалационен анестетик. Доколкото казаното от тях се подкрепя от писмените и гласни доказателства по делото, съдът кредитира заключението в тази му част.

 

Експертизата е отговорила на въпроса и кои показатели трябва да бъдат следени от анестезиолога /отговор на въпрос 11/, както и какви са първите симптоми на „М.Х.“ и времето, когато са били отчетени /въпрос 13/, като е посочено, че не са налични данни пациентът да е бил наблюдаван за времето между 14.50 ч. и 15.05ч. когато подсъдимата Ф. е отчела за пръв път симптомите. Казаното от вещите лица кореспондира със събраните гласни и писмени доказателства, поради което и съдът кредитира заключението в тази му част.

 

Вещите лица са посочили и какво представлява „М.Х.“ като заболяване, симптомите на същата, причините за възникване и начините за установяване на предразположение на пациент към това заболяване, каквото изследване в България не се провежда / отговор на въпрос 12/. Заключението им в тази му част се подкрепя и от заключението на вещото лице О., а така също и от събраните писмени документи, касаещи заболяването „М.Х.“, поради което и съдът кредитира заключението в тази му част.

 

Вещите лица дават заключение и относно предприетите от подсъдимата Ф. действия при възникване на състоянието „М.Х.“, като са описали и протокола за лечението на това заболяване а именно : преустановяване на инхалаторната анестезия, подаване на кислород, външно охлаждане на тялото с лед, стабилизиране на хемодинамиката и прилагане на Дантролен, който обаче не е приложен, а е взето решение за транспортиране на пациента в „Пирогов“. /отг. 14/. Казаното от вещите лица кореспондира със събраните гласни и писмени доказателства, поради което и съдът кредитира заключението в тази му част.

 

Посочено е от вещите лица и честотата на възникване на „М.Х.“ а именно 1:7000 до 1:40 000 /отг. На въпрос 19/, като според вещите лица предотвратяването на смъртта на А. И. е било възможно, ако е бил приложен Дантролен в първите минути след възникване на „М.Х.“. Този извод на вещите лица попада в категорията на специалните знания с които те разполагат, поради което съдът намери, че заключението е компетентно изготвено в тази му част и следва да се кредитира.

 

Вещите лица са посочили и смъртността при „М.Х.“ без приложение на дантролен – 100 процента, а след приложение на Дантролен – 20-30 процента./ отговор на въпрос 16/. Вещите лица са посочили и че въпреки, че този медикамент не е разрешен за употреба в България, същият може да бъде закупен и се прилага от около 30 години. / отговор на въпрос 17/. Казаното от вещите лица кореспондира със събраните гласни и писмени доказателства, поради което и съдът кредитира заключението в тази му част.

 

Вещите лица в отговор на въпрос 15 са посочили и състоянието в което пациентът е бил приет в УМАБЛСМ „Пирогов“ и съответните реанимационни мероприятия, които са били проведени. Казаното от вещите лица кореспондира със събраните гласни и писмени доказателства, поради което и съдът кредитира заключението в тази му част.

 

Съдът не кредитира обаче отговора на въпрос 18, доколкото същия касае правен въпрос, който е от компетентността на съда.

 

Настоящият състав кредитира частично отговора на въпрос 20 в който е посочено, че конкретната причина за развитието на „М.Х.“ от А. И. е съчетание на два фактора – генетична предразположеност и използване на анестетика севофлуран /севоран/, като между настъпилата смърт и липсата на медикамента „Дантролен“ и изминалото време от поставянето на диагнозата и транспортирането на пациента в Пирогов е налице пряка причинно следствена връзка.

 

Оценките на вещите лица обаче, свързани с допуснати от подсъдимите нарушения на нормативните разпоредби, наличието на случайно деяние и нещастен случай, съдът не кредитира, доколкото това са правни въпроси на които ще отговори настоящия състав.

 

Съдът взе предвид и допълнителните разяснения, дадени от вещите лица в съдебното заседание пред Софийски градски съд, като кредитира казаното от вещото лице О. относно това, че в България не е създадена единна организация за реакция при поставяне на диагноза „М.Х.“ и няма банки от които да се доставя „Дантролен“.

 

Съдът кредитира и казаното от това вещо лице по отношение на това, че „М.Х.“ се среща рядко, както и че същата се предизвиква от генетична предразположеност и употребата на инхалационен анестетик – в случая Севоран.

 

Вещото лице пояснява също така, че хирургичните интервенции могат да бъдат извършвани под локална или обща анестезия, като това е първото решение, което следва да се вземе и то зависи от вида и обема на операцията и от това, дали пациентът сътрудничи. Вещото лице пояснява, че общата анестезия може да бъде венозна седация и обща инхалационна анестезия с интубация, като същото посочва, че поради естеството на операцията, общата инхалационна анестезия се явява най-логичен избор при положение, че ще има кръв в устата и опасност от аспирация. Локалната анестезия не може да предизвика „М.Х.“. Доколкото казаното от вещото лице попада в сферата на специалните знания, съдът кредитира поясненията дадени от нея към експертното й заключение.

 

Вещото лице посочва, че на децата под 18 години следва да се правят изследвания, съгласно медицинския стандарт, като разяснява също така, че всяко лечебно заведение само създава протокол аз действие в случаи на „М.Х.“, като се разменя информация за наличните количества от препарата „Дантролен“ в различните лечебни заведения, както и за практиката този препарат да се взима от едно заведение в друго. Вещото лице пояснява и начинът на приложение на Дантролена а именно – на единица тегло.

 

Доколкото всичко казано от вещото лице О. допълва и пояснява даденото от нея заключение, съдът го кредитира напълно.

 

Съдът взе предвид и становището, допълненията и поясненията, дадени от трите вещи лица, изготвили тройната съдебно-медицинска експертиза.

 

Вещото лице Т. категорично посочва, че за този вид операция изборът е бил локална анестезия, като е можело да се извърши и с обща интубационна анестезия, а не с венозна седация, с оглед това, че в устната кухина се очаква да има кръв, което може да доведе до задавяне на пациента.

 

Вещото лице Д. допълва, че решението за вида на анестезията се взима от анестезиологичния екип, като то се взема на базата на проведените изследвания – кардиограма и минимални кръвни показатели, като се търси да се установи дали има остър възпалителен процес или друго заболяване, което е относимо към вида на упойката. Вещото лице потвърждава, че независимо от това, дали детето е здраво или не, по стандарт е задължително да се извършат изследвания – консултация с педиатър, но тези изследвания, допълва д-р Т. не могат да покажат риск от „М.Х.“. Същият пояснява и че отговорът на задача 13 е основан върху данните от анестезиологичния лист от който не става ясно, дали пациентът е бил наблюдаван в промеждутъка от 14.50 до 15.05, когато са констатирани първите симптоми.

 

Вещите лица отново потвърждават, че процесната операция е можела да бъде направена от хирурга с локална анестезия, ако пациентът сътрудничи.

 

Вещите лица, след като съдът им предяви наличните снимки на зъбите на пострадалия А.В.дават заключение и че в устата на детето има следи от стоматологична работа – на няколко зъби има пломби, което съдът кредитира изцяло. Установяват се киста и корени от млечни зъби, като състоянието на зъбите на детето може да се дължи на съпротива от негова страна. Вещото лице Д. обаче посочва, че в нейната практика се е прилагала венозна седация, а не обща инхалационна анестезия.

 

Доколкото казаното от вещите лица и дадените от тях разяснения и допълнения към експертизата доразвива и изяснява поставените въпроси и попада в сферата на техните специални знания, съдът ги кредитира изцяло.

 

От правна страна:

 

От така изложената фактическа обстановка е видно, че с действията си подсъдимите В.Л.П., Й.М.Ф. И В.Ц.П. са осъществили поотделно и независимо един от друг, в хипотеза на независимо извършителство от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК.

 

Обект на престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК са обществените отношения, които гарантират неприкосновеността на човешкия живот.

 

Субект на престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК е лице, което има право да осъществява съответната дейност, източник на повишена опасност, като субекти на това престъпление са не само преките изпълнители на правно регламентираното занятие или дейност, но и лицата, които имат нормативни задължения във връзка с организацията, ръководството или контрола на тази дейност.

 

Престъплението по чл. 123 от НК е резултатно, като престъпният резултат се изразява в настъпване на смъртта на пострадалото лице.

 

Изпълнителното деяние се изразява в причиняването на смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, като това може да бъде извършено както с действие, така и с бездействие.

 

Незнанието представлява липса на достатъчно технически познания или на достатъчно практически опит, докато при немарливото изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, лицето притежава необходимите знания и опит, но не се е съобразило с тях, т.е. със следващите от тях правила за упражняваното занятие или дейност.

 

Дейността или занятието трябва да представляват източник на повишена опасност. Те са общественополезни и поради това позволени от закона. От тази категория са занятията или дейностите, при които и най-малкото незнание или немарливо изпълнение, създава опасност за живота и здравето на други лица. Те могат да обхващат, както действия на пряко изпълнение, така и дейност от организационен, ръководен или контролен характер, когато правилното й извършване е свързано с правилното ръководство,организацията и контрола на същата. Правилата,които ги регламентират осигуряват тяхното безопасно упражняване или поне свеждат риска от увреждане на хората до минимум, приемлив, от гледна точка на обществения интерес. По тази причина, изпълнителното деяние на престъплението трябва да нарушава норма от нормативен акт, уреждащ правилата за безопасното им упражняване и именно нарушаването на тези правила прави дейността опасна. Между нарушението на правилата в резултат на незнание или немарливо изпълнение на правно регламентираната дейност и престъпния резултат – смъртта на лицето е необходимо да има причинна връзка.

 

Формата на вина за престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК е непредпазливостта. Тя е възможна и в двата си вида – небрежност или самонадеяност.

 

Изхождайки от тези принципни положения, съдът намери следното :

 

По отношение на подсъдимия В.Л.П. :

 

От обективна страна подсъдимият П. ***, в Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД с ЕИК *******- лечебно заведение, вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под №7349/17.11.2015 г., в качеството си на стоматолог със специалност „Орална хирургия“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д- р Й.Ф. - лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение и д-р В.Ц.П. - управител на „ЕО-Д.“ ООД, причинил смъртта на А.В.И. с ЕГН: ********** чрез бездействие: като не извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск при прилагане на обща интубационна анестезия, не направил преценка необходима ли е била при здрав пациент и не информирал родителите за съществуващите рискове и чрез действие: като осъществил хирургично лечение в устната кухина на А.В.И. на 14 г., като по негово решение, вместо локална анестезия или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложена обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“, който предизвикал състояние на „М.Х.“, която не била третирана своевременно, поради липса на единствения възможен антидот лекарствен препарат „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациента е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му - в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Орална хирургия“, утвърден с Наредба № 50 от 26 ноември 2010г.:

 

4.4.7. Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност "Орална хирургия". Той носи цялата отговорност за провежданата операция.

 

5.1.2.2. При планови и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това на пациента се назначава лечение или се насочва към лечебно заведение за болнична помощ.

 

5.2.3.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

а) анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основното заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на кондицията на болния и осигуряване на успешен безпроблемен завършек на хирургичната намеса;

б) физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;

в) назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск.

 

5.2.3.3. Стандартният КПООР включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години - и с лекар с придобита специалност "Детски болести". Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (Аmerican Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане.

 

5.2.3.4. Окончателната преценка на оперативния риск се прави от хирурга-оператор - при условия на спешност, и/или от лекарски хирургически колегиум. Тази преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини - и с други специалисти-клиницисти (лекарски консилиум).

 

5.2.3.7. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл. алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен и разбираем от него начин - устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр). Въпросите, свързани с "информираното съгласие" се уреждат съгласно разпоредбите на Закона за здравето.

 

5.3.6. Изборът на операция при амбулаторна и еднодневна хирургия се решава по индивидуализирани показания, при стандартизиран протокол на лечение, при осигурени мерки за безопасност на пациента.

 

Настоящата инстанция намира, че подсъдимият П. е годен субект на престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК, доколкото същият притежава Диплома за завършено висше образование със специалност „Стоматология“, както и Свидетелство за призната специалност „Орална хирургия“. Същият е бил назначен по Граждански договор № 9 от 02.01.2016г., в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД с приложена към него Длъжностна характеристика на длъжността „Лекар по Д.ална медицина – орален хирург“, по силата на който договор П. се е съгласил да извършва специализирана хирургична Д.ална помощ и отчитане на рентгенологични изследвания.

 

Дейността, която подсъдимият П. е изпълнявал без съмнение представлява източник на повишена опасност, доколкото медицинската дейност е свързана с обективна опасност за живота и здравето на човека, но тъй като е общественополезна, тя е позволена и уредена от закона. Характерно за медицинската дейност е и че най-малкото незнание или немарливо изпълнение на занятието или дейността създава опасност за живота и здравето на пациентите, а за упражняването й се изискват специални знания и умения, като законодателят е предвиди и определени правила, спазването на които гарантират безопасното упражняване на дейността или свеждат риска от увреждане на живота на пациентите до минимум, който е приемлив от гледна точка на обществения интерес

 

Налице е и изискуемият от закона противоправен резултат, а именно – смъртта на 14 годишния А.В.И..

 

По отношение на изпълнителното деяние, същото е осъществено от подсъдимия П. в неговите две форми и чрез действие и чрез бездействие, като същото се изразява в немарливо изпълнение на правилата, които гарантират безопасното упражняване на медицинската дейност.

 

По конкретно подсъдимият П. е осъществил деянието чрез бездействие: като не извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск при прилагане на обща интубационна анестезия, не направил преценка необходима ли е била при здрав пациент и не информирал родителите за съществуващите рискове и чрез действие: като осъществил хирургично лечение в устната кухина на А.В.И. на 14 г., като по негово решение, вместо локална анестезия или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложена обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“, който предизвикал състояние на „М.Х.“, която не била третирана своевременно, поради липса на единствения възможен антидот лекарствен препарат „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациента е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му.

 

По делото безспорно е установено, че на пострадалото лице е следвало да бъде извършена операция – отстраняване на киста и корени на млечни зъби, която операция обичайно се извършва от хирурга под локална анестезия, освен когато се касае за малки деца или лица с психични или специфични заболявания, като ДЦП, които са пречка за извършване на операцията с местна упойка. В тази насока е и заключението на вещите лица, които посочват, че обемът на операцията е от малък до среден, поради което е следвало същата да бъде извършена с локален анестетик, който не може да предизвика състояние на „М.Х.“.

 

Доколкото пострадалият А.В.И. е бил на 14 години, физически и психически здрав, не е следвало операцията да бъде извършена с пълна интубационна анестезия, чрез използване на анестетика „Севоран“, който потенциално може да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположени пациенти, така както е постъпил подсъдимият П., а е следвало да бъде извършена под локална анестезия.

 

В тази връзка подсъдимият П. не е извършил съответната преценка, относно оперативни риск, включително и по отношение на вида на анестезията като не е извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск при прилагане на обща интубационна анестезия и по този начин е нарушил разпоредбите на Медицински стандарт „Орална хирургия“, утвърден с Наредба № 50 от 26 ноември 2010г. и по-конкретно на следните разпоредби :

 

4.4.7. Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност "Орална хирургия". Той носи цялата отговорност за провежданата операция.

 

5.1.2.2. При планови и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това на пациента се назначава лечение или се насочва към лечебно заведение за болнична помощ.

 

5.2.3.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

 

а) анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основното заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на кондицията на болния и осигуряване на успешен безпроблемен завършек на хирургичната намеса;

 

б) физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;

 

в) назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск.

 

5.2.3.3. Стандартният КПООР включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години - и с лекар с придобита специалност "Детски болести". Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (Аmerican Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане

 

5.2.3.4. Окончателната преценка на оперативния риск се прави от хирурга-оператор - при условия на спешност, и/или от лекарски хирургически колегиум. Тази преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини - и с други специалисти-клиницисти (лекарски консилиум).

 

Посочените правни норми очертават една съвкупност от задължения и правила, които подсъдимият П. е следвало да изпълни и съблюдава и което той не е направил по изискуемият от закона начин.

 

От събраните по делото доказателства е видно, че към установяването на здравословното състояние на пациента е подходено изключително формално. На майката на пострадалия е дадено да попълни въпросник, в който същата е отбелязала обстоятелства, които биха могли да сочат на противопоказание за използване на общата интубационна анестезия със „Севоран“, в това число данни за гърчове в ранна детска възраст, както и това, че пациентът е бил с бронхит.

 

Действително вещите лица посочиха, че тези обстоятелства сами по себе си не са противопоказание за използване на общата инхалационна анестезия със „Севоран“, но в противовес на тяхното заключение са показанията на вещия свидетел професор Г., която заявява, че за нея това би било противопоказание.

 

При всяко положение съдът счита, че е следвало да бъдат спазени посочените по-горе разпоредби, регламентиращи задължителните консултации с кардиолог, а за лица до 18 години и с лекар – педиатър. Нещо повече, доколкото във въпросника е било отбелязано, че детето страда от бронхит е било необходимо, при съвестно спазване на посочените правила, да бъде проведена и консултация със съответния специалист – пулмолог.

 

По делото обаче е установено, че нито в разговора с майката, нито след попълване на въпросника на детето са назначени необходимите по закон изследвания, за което свидетелства както св. З., така също и бащата на пострадалото лице.

 

Установява се, че още при разговора със св. З., подсъдимият П. е предложил и уточнил, че операцията ще бъде извършена под обща интубационна анестезия. Това се потвърждава и от писмените доказателства по делото, обсъдени по-горе. В нито един момент не става ясно същият да е предприел задължителните консултации с лекар – анестезиолог или с други специалисти, като решението е взето от него още при разговора с майката и в последствие е възприето безкритично от подсъдимата Ф., нещо което ще бъде обсъдено по-долу от настоящия състав.

 

Ето защо и съдът намира, че подсъдимия П. е нарушил задълженията, вменени му с посочените разпоредби като не е извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск, като и не направил законосъобразната за това преценка, доколко процесната операция следва да бъде извършена под обща интубационна анестезия със „Севоран“ с оглед конкретното здравословно състояние на пациента.

 

Съдът намира за необходимо да отговори на възраженията на защитата, относно твърдяните от прокуратурата и приети от съда нарушения на посочените по-горе разпоредби.

 

На първо място защитата сочи, че нито едно от посочените изследвания, които безспорно подсъдимият не е назначил и провел, не биха могли да установят генетичната предразположеност към „М.Х.“. Действително, както посочиха и вещите лица, тест за М.Х. в България не се прави, като това се установява чрез снемане на съответната анамнеза. Няма данни обаче това да е сторено от подсъдимия, доколкото, както беше посочено и по-горе снемането на анамнезата е било напълно формално, пренебрегнати са евентуални противопоказания, които са свързани с прилагането на анестетика „Севоран“, а съществени обстоятелства, които също биха могли да са от значение за преценката на вида упойка, като непрестанната и безпричинна висока температура, са установени от разговор между подсъдимия П. и св. З. пред интензивното отделение на „Пирогов“, нещо, което при спазване на всички законови изисквания за прегледи на лица до 18 години е щяло да бъде установено и е могло да повлияе при взимане на решение за вида упойка.

 

Тук следва да бъде отбелязано и още едно съществено обстоятелство. Доколкото в листовката на анестетика „Севоран“ е отбелязано, че същият може да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположени пациенти, то подсъдимият П. е следвало да има предвид този риск. При липсата на тест, който да изключи категорично, че пострадалият А.В.И. не е бил генетично предразположен към това заболяване, то подсъдимият П. е бил длъжен да предприеме необходимото, за да избегне този риск, като това е следвало да се отрази на преценката му, дали операцията да бъде извършена с местна или с пълна упойка.

 

Тук следва да се отбележи, че изискваните от посочените по-горе разпоредби прегледи при детски лекар, кардиолог и други специалисти /при констатирани заболявания/ се правят не за избягването на „М.Х.“, а за определяне на вида на анестезията, с оглед безопасността на пациента и преценка на оперативния риск, което подсъдимият не е направил. Както посочиха вещите лица, няма абсолютно безопасна пълна анестезия, като уточниха, че инхалационната интубационна анестезия със „Севоран“ може да предизвика „М.Х.“, за разлика от местната упойка или локалната венозна седация ,които не крият такъв риск.

 

Доколкото вещите лица посочиха, че с оглед обема на тази операция – малък до среден, същата е следвало да бъде извършена с местна упойка, то неправилно подсъдимият е преценил, че следва да бъде извършена с обща интубационна анестезия, като напълно е пренебрегнал изискванията за безопасност на пациента и изискванията за безпроблемен завършък на хирургичната намеса /5.2.3.2, б. „а“/ като е избрал една потенциално рискова анестезия, каквато е общата инхалационна анестезия със „Севоран“.

 

Ето защо като неоснователни настоящия състав преценява доводите на защитата, че липсва причинно следствена връзка между неназначените изследвания и настъпилия вредоносен резултат – смъртта на детето в следствие на „М.Х.“, тъй като те не били от естеството да я предскажат. Както беше посочено – тези изследвания са насочени към определяне на оперативния риск, в това число и на най-безопасната и подходяща анестезия. Доколкото рискът анестетикът „Севоран“ да предизвика „М.Х.“ е указан на неговата листовка, то при всяко положение подсъдимият П. е следвало да прецени оперативния риск при използване на общата инхалационна анестезия със „Севоран“ като неоправдано висок и да използва друг вид упойка, а именно – местна упойка, така както това следва и от медицинския стандарт.

 

Неоснователни са твърденията на защитата, че са били налице обстоятелства, които са налагали избор на обща инхалационна анестезия със „Севоран“ и по-конкретно свръхобичаен страх на детето от зъболекар. В тази насока са показанията само на св. Д-р С., която обаче е била лекуващ лекар на детето, когато то е било на 4 години, като не е отчетено, че този страх е бил преодолян през следващите десет години. За това сочи от една страна обстоятелството, че отново по показанията на св. С., същата е извършила стоматологична интервенция в устата на А. И., като е отворила пломбата на зъб със стоматологичната машина и пострадалото дете /на 14 години/, макар да е било напрегнато, не е реагирало на лечението по никакъв начин. В тази насока следва да се отбележи и казаното от вещите лица, след преглеждане на снимката на зъбите на А. И., че в устата му е работено – налични са пломби на няколко зъба, което още веднъж сочи, че детето е преодоляло страха си от зъболекар в достатъчна степен, че да позволява да се работи.

 

Нещо повече, по делото няма никакви данни да са правени опити да бъде извършена тази оперативна интервенция с местна упойка, така както изисква медицинския стандарт, а направо се е пристъпило към операция под обща интубационна анестезия. Различна щеше да е ситуацията, ако беше направен опит детето да бъде оперирано с местна упойка и беше установено, че същото категорично отказва да съдейства до степен, която да направи невъзможно извършването на операцията. Такива факти по делото обаче категорично няма.

 

Нещо повече, макар защитата да сочи, че „Севоран“ се счита за златен стандарт в детската хирургия, безспорно е установено, че същият в определени случаи /генетична предразположеност/, може да предизвика състояние на „М.Х.“, което води до 100 процента смъртност, ако не бъде третирано своевременно /до 15 минути/ с единствения установен антидот – „Дантролен“, какъвто в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не е имало наличен.

 

Ето защо, съобразявайки степента на оперативния риск, подсъдимият П. е следвало да степенува упойките, като приложи на първо място локална анестезия, а при несъдействие на пациента – венозна седация и локална упойка, така както сочат вещите лица. Действително, същите посочиха, че за тях логично би било да се премине директно към обща интубационна анестезия със „Севоран“, ако детето не съдейства, доколкото при венозна седация има опасност от попадане на кръв в дихателните пътища на пациента, но този риск е можел да бъде отстранен и по друг начин и е несъпоставим с потенциалния риск от „М.Х.“, която макар и рядко се предизвиква от анестетика „Севоран“. В тази насока са и показанията на вещото лице по тройната съдебно – медицинска експертиза д-р Д., която сочи, че в ЮНИОД., където същата е работела е била практика, при несъдействие на пациента този вид операции да бъдат извършвани с венозна седация, която не може да предизвика „М.Х.“.

 

Неоснователни са в тази връзка възраженията и изразеното недоумение на защитата защо подсъдимият е обвинен за нарушение на разпоредба 5.2.3.4., доколкото същата не можела да бъде нарушена – преценка на оперативния риск била направена. Тази разпоредба обаче е във връзка с посочените по-горе разпоредби, които заедно очертават задължението на подсъдимия да извърши преценка на оперативния риск именно на базата на проведените изследвания и с оглед на тях да прецени необходимостта в случая от прилагането на обща инхалационна анестезия със „Севоран“, което обаче той не е направил.

 

По същата причина неоснователни са и възраженията на защитата за обвинението в нарушение на разпоредба 4.4.7, която сочи, че „Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност "Орална хирургия". Той носи цялата отговорност за провежданата операция.“ Според настоящия състав посочената разпоредба следва да се разглежда във връзка с всички останали, посочени по-горе, като по този начин се очертава съвкупността от задължения на подсъдимия П. във връзка с провеждането на една безопасна операция, а от там се очертава и цялостната отговорност на подсъдимия за тяхното спазване, нещо което той не е направил.

 

Подсъдимият П. е нарушил и разпоредбите

 

5.2.3.7. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл. алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен и разбираем от него начин - устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр). Въпросите, свързани с "информираното съгласие" се уреждат съгласно разпоредбите на Закона за здравето.

 

5.3.6. Изборът на операция при амбулаторна и еднодневна хирургия се решава по индивидуализирани показания, при стандартизиран протокол на лечение, при осигурени мерки за безопасност на пациента.

 

като осъществил хирургично лечение в устната кухина на А.В.И. на 14 г., като по негово решение, вместо локална анестезия или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложена обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“, който предизвикал състояние на „М.Х.“, която не била третирана своевременно, поради липса на единствения възможен антидот лекарствен препарат „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациента е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му.

 

По делото беше установено, че предоставената на майката на пострадалото лице св. З. информация е била изключително оскъдна и по същество същата не е дала надлежно информирано съгласие. На майката е било съобщено лично от подсъдимия П., че упойката е нова, безопасна и детето ще заспи и нищо няма да усети. Същият по никакъв начин не е уведомил майката, че има опасност тази упойка, а именно „Севоран“, да предизвика състояние на „М.Х.“, която в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не са имали готовност да лекуват, поради липсата на единствения известен препарат за лечение на това състояние, а именно „Дантролен“. Това обстоятелство е важно и е следвало да бъде детайлно разяснено на майката, както от подсъдимия П., така в последствие и при попълване на въпросника и даване на „Информирано съгласие“

 

Следва да се отбележи, че в посочения въпросник, попълван от родителите и съдържаш информация за пълната анестезия е посочено само, че същата е „състояние на контролирано отнемане с медикаменти на съзнанието, при което се потискат рефлексите на пациента и се преминава към изкуствено дишане. В дихателните пътища /трахеята/ се въвежда тръба, през която се осъществява изкуствено дишане и се предпазват дихателните пътища. Осигурява се венозен достъп /поставя се абокат/, през който се въвеждат медикаменти. Сърдечно - съдовите и дихателни параметри се следят клинично от екипа и монитора. Били посочени и възможни странични ефекти както следва : Главоболие, сънливост, гадене, повръщане, Болки в местата, където са инжектирани медикаменти, Мускулни болки,  Болки при преглъщане и дрезгав глас, Наличие на кръвениста слюнка и др“. В посочения документ не се съдържала информация за риска от поставена пълна упойка с инхалационен анестетик „Севоран“, включително и относно това, че същият може да предизвика състояние на „М.Х.“, която се лекува със „Севоран“, какъвто в Д.Ц.„ЕО Д.“ ЕООД не бил наличен.

 

В тази връзка съдът счита за неоснователни възраженията на защитата, че подсъдимият П. не бил длъжен да информира св. З. за риска от „М.Х.“, тъй като това състояние не можело да се предположи по отношение на пострадалия А. И., тъй като липсвали всякакви основания да се счита, че детето е генетично предразположено към това заболяване. Доколкото на подсъдимия са му били известни рисковете от използването на обща интубационна анестезия със „Севоран“, а именно посочената в листовката на този анестетик възможност той да предизвика състояние на „М.Х.“, то тази потенциална възможност е била известна на подсъдимия във всеки един момент и същият е следвало да я разясни на майката на пострадалото дете, при което за настоящия състав е налице увереност, че същата не би се съгласила операцията да бъде извършена в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД при липсата на готовност за лечение на това заболяване, заради липсата на „Дантролен“, а би избрала друго заведение. Нещо повече, следва да се посочи, че ако на подсъдимия П. му е било известно, че именно А. И. е предразположен към „М.Х.“ и въпреки това беше приложил анестетика „Севоран“ при липсата на готовност за реакция в този случай, то щяхме да сме изправени пред хипотезата на престъпление, извършено при условията на евентуален умисъл, а не на непредпазливо деяние.

 

Неоснователни са възраженията на защитата относно изложеното от СГП, че „Севоран“ не е следвало да се прилага при липса на „Дантролен“. Действително в нормативните актове няма записано изрично задължение при приложението на „Севоран“ задължително да има наличен „Дантролен“. Нормативните разпоредби обаче задължават съответните лица, в случая подсъдимия П. да осъществява операцията при осигурени мерки за безопасност на пациента /5.3.6./, каквато мярка е без съмнение наличието на „Дантролен“ или разработена процедура за реакция при поставяне на диагноза „М.Х.“ – създадена организация за доставка на този препарат от друго болнично заведение за каквато практика категорично посочват както св. Г., така също и вещите лица по медицинските експертизи, или респективно организация за транспортирането на пациента до заведение, което разполага с „Дантролен“ и то в рамките на 15 минути – нещо което в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не е било направено.

 

Неоснователно е и възражението на защитата, че решението за вида на анестезията не било негово, а също така, че той нямал отношение към избора на използвания анестетик. Доколкото от доказателствата по делото, а и от нормативните разпоредби /5.2.3.4./ е видно, че решенията свързани с операцията и оперативния риск се съгласуват с лекар анестезиолог, то безспорно е, че именно подсъдимият П. е имал отношение към определяне на вида на анестезията, тъй като такова предложение /за пълна упойка/ той е направил още при разговора си с със св. З.. Същият е знаел също така, че в Д.алния център операциите под обща интубационна анестезия се извършват само със „Севоран“, поради което и не е било необходимо същият да определя вида на конкретния анестетик, при положение, че е определил операцията да се извърши с пълна упойка.

 

Налице е и причинна връзка между посочените по-горе нарушения и противоправния резултат. Непредоставянето на майката на пострадалото лице пълна, точна и ясна информация за рисковете от извършването на операцията под обща интубационна анестезия със „Севоран“ е довело до това, че същата е подписала „Информирано съгласие“, без реално да е била запозната с рисковете. Липсата на изследвания не са позволили на оперативния екип в лицето на подсъдимите П. и Ф. да преценят правилно оперативния риск, което е довело до неправилното решение операцията да бъде извършена с обща интубационна анестезия чрез използване на анестетика „Севоран“, който от своя страна е провокирал генетичната предразположеност на пострадалия към „М.Х.“ и поради липсата на готовност за реакция /липса на Дантролен/ и закъснялото транспортиране на пациента до „Пирогов“, същият е починал.

 

Не може да се приемат и доводите на защитата за необходимост евентуално деянието да бъде квалифицирано по чл. 123, ал. 4 от НК, доколкото извършените от подсъдимия П. действия за спасяването на лицето са влизали в неговите задължения като лекуващ лекар и хирург, който е извършвал операцията, доколкото, видно от медицинските документи, предшестващи самата операция, цялостната процедура по лечението на пациента е включвало както оперативна интервенция, така и стоматологично лечение, като същата не е била приключила и при това положение отговорността за състоянието на пациента е била и на подсъдимия П.. Това косвено се потвърждава и от действията на подсъдимата Ф., която при възникване на проблема с А. И. информира именно подсъдимия П., за да предприеме той необходимите мерки.

 

Действително защитата сочи, че видът на линейката е без значение за настъпилия противоправен резултат и в това отношение защитата има право, доколкото няма данни „Дантролен“ да е бил наличен в автомобилите за бърза помощ, изпращани след обаждане на тел. 112. Не е без значение обаче това, че подсъдимият П. не е реагирал своевременно и не се е обадил при възникване на ситуацията незабавно на тел. 112, а се е консултирал първо с проф. Г., след което се е обадил на частна линейка, което според настоящия съд се е отразило върху времето в което лицето е било транспортирано до „Пирогов“ и реално същото е било вече клинично мъртво към 16.00 ч.

 

От субективна страна според настоящия състав деянието е осъществено при професионална непредпазливост, а именно поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, която е приела формата на престъпна самонадеяност.

 

Немарливото изпълнение в случая се е проявило в това, че подсъдимият П., макар да е притежавал необходимите знания и опит, не се е съобразил с тях, т.е. със следващите от тях правила за упражняваното занятие или дейност, като причината за това е в субективната му увереност, че макар да извършва оперативната интервенция под обща интубационна анестезия и използване на анестетика „Севоран“, който може да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположение пациенти, поради редките случаи на възникване на това заболяване, същият е разчитал, че то няма да се прояви или ако се прояви, то същият ще има възможност да предотврати неблагоприятните последици с наличните възможности и средства.

 

В тази връзка съдът преценява като неоснователни възраженията на защитата, свързани със субективната страна на деянието и наличието на основание станалото да бъде квалифицирано като случайно деяние. Не може да се възприеме, че при липса на данни за генетична предразположеност на детето към „М.Х.“ за подсъдимия П. е било невъзможно да предположи възникването на това заболяване. Доколкото на подсъдимия е било изначално известен рискът от прилагане на обща инхалационна анестезия и използването на анестетика „Севоран“ за който на листовката е указан рискът да предизвика „М.Х.“, то тези последици са били предвиждани от него, но е мислел да ги предотврати, както беше посочено и по-горе.

 

По отношение на подсъдимата Й.М.Ф.

 

От обективна страна подсъдимата Ф. ***, в „Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД, ЕИК *******- Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност в качеството си на лекар - специалист по „Анестезиология и интензивно лечение“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д-р В.П. - стоматолог, специалист по „Орална хирургия“ и д-р В.Ц.П. - управител на „ЕО-Д.“ ООД, причинила смъртта на А.В.И. с ЕГН: ********** чрез действия - приложила обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“ без необходимост от това, предвид обема на операцията /малък до среден/ и здравословното състояние на пациента /соматично и психично здрав/ и анестетикът „Севоран" предизвикал състояние на „М.Х.“ у А.В.И. на 14г. и бездействие - не отчела повишена концентрация на въглероден диоксид /признак за поява на „М.Х.“/ в нарушение на МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ", утвърден с НАРЕДБА № 10 ОТ 4 МАРТ 2010г. както следва :

 

Раздел II. Анестезия

 

А. Основни принципи при анестезия

 

3. Не се разрешава извършване на анестезия без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия, възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

 

4. Всяка една анестезия трябва да се осъществява въз основа на принципите на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение" за безопасност и адекватност:

4.1. Безопасна анестезия - не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на пациентите.

4.2. Адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за извършване на оперативна интервенция или друга диагностична или терапевтична процедура;

4.3. Принципът за безопасност на анестезията е приоритет при всички пациенти и клинични ситуации.

 

Б. 2.2. Въвеждане в анестезия се осъществява при:

б) осигурена възможност на анестезиологичния екип за адекватно приложение на методите за въвеждане в анестезия, диагностициране и лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

2.4. г) възстановяване от анестезия се осъществява в условия, които осигуряват на медицинския екип възможност за диагностициране и лечение на всички присъщи на етапа усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

3.1. Мониторирането по време на анестезия е специфичен диагностичен процес на интензивно наблюдение, проследяване и обективизиране на основните жизненоважни функции на пациента (циркулация, дишане, температурна хомеостаза и др.) и контрол върху дълбочината на анестезията.

3.2. Мониториране по време на анестезия се прилага от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия.

3.3. Мониторирането по време на анестезия включва приложението на следните мониторни методи:

3.3.1. на всеки пациент - обект на анестезия, задължително се прилагат: пряк непрекъснат клиничен контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на анестезиологичния екип, постоянна мониторна EКГ и пулсова честота, мониториране на системни артериални налягания, мониториране на дихателна честота;

3.3.2. на всеки пациент - обект на анестезия, в условията на изкуствена белодробна вентилация задължително се прилагат: мониториране на дихателен обем и минутен дихателен обем, инспираторни и експираторни налягания на обдишване, мониториране на процент (част) на кислород във вдишваната газова смес (FiO2);

 

3.4. Данните от всички мониторирани показатели по време на анестезия се регистрират в медицинската документация на пациента - анестезиологичен лист; най-дългият интервал за измерване и регистрация на показателите сърдечна честота и системни артериални налягания по време на анестезия е 10 минути. Стойностите на другите мониторирани показатели се измерват и регистрират в зависимост от тяхната специфична динамика и винаги се регистрират техните екстремни (патологични) величини.

 

В.

1.10. При изпълнение на задълженията и отговорностите си за всяка конкретна анестезия анестезиологичният екип, респ. неговият ръководител, се ползва с клинична самостоятелност, което включва, без да изчерпва, следното:

д) преди всяка анестезия ръководителят на анестезиологичния екип и анестезиологичната сестра са длъжни да проверят изправността и функционалната годност на апаратурата и инструментариума за извършване на анестезията; на апаратурата и инструментариума, необходими за диагностиката и лечението на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия; наличността на лекарствени продукти както за осъществяване на анестезия, така и за лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия.

 

1.11.

г) налице е възможност след края на анестезията пациентът да се транспортира от мястото за осъществяване на анестезия до съответната клинична структура, където ще продължи по-нататъшното му лечение по адекватен начин;

 

1.13. По време на анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен да осигури приоритет на безопасна анестезия относно:

б) избора и прилагането на анестетични средства и техники; мнението на ръководителя на анестезиологичния екип относно вида и начина на приложение на анестетичните средства и техники за адекватна анестезия имат приоритет пред тези, предпочитани от пациента и неговите близки, както и от оперативния екип.

 

Настоящата инстанция намира, че подсъдимата Ф. е годен субект на престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК, доколкото от приложената по делото Диплома, заедно със Свидетелство за призната специалност се установява, че същата е със завършено висше образование със специалност „Медицина“ и има призната специалност „Анестезиология и интензивно лечение“. Подсъдимата Ф. е работила в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД по сключен между същата и подсъдимата П. Трудов Договор № 293/11.03.2016г., като към същия е приложена и Длъжностна характеристика на длъжността „Лекар Анестезиолог“ от която се установяват конкретните задължения на подсъдимата Ф..

 

Дейността, която подсъдимата Ф. е изпълнявала без съмнение представлява източник на повишена опасност, доколкото медицинската дейност и особено тази в областта на анестезиологията, е свързана с обективна опасност за живота и здравето на човека, но тъй като е общественополезна, тя е позволена и уредена от закона. Характерно за медицинската дейност е и че най-малкото незнание или немарливо изпълнение на занятието или дейността създава опасност за живота и здравето на пациентите, а за упражняването й се изискват специални знания и умения, като законодателят е предвиди и определени правила, спазването на които гарантират безопасното упражняване на дейността или свеждат риска от увреждане на живота на пациентите до минимум, който е приемлив от гледна точка на обществения интерес

 

Налице е и изискуемият от закона противоправен резултат, а именно – смъртта на 14 годишния А.В.И..

 

По отношение на изпълнителното деяние, подсъдимата Ф. е осъществила състава на престъплението и чрез действия и чрез бездействие.

 

Чрез действия – подсъдимата Ф. е приложила обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“ без необходимост от това, предвид обема на операцията /малък до среден/ и здравословното състояние на пациента /соматично и психично здрав/ и анестетикът „Севоран" предизвикал състояние на „М.Х.“ у А.В.И. на 14г.

 

По делото е безспорно установено, че на пострадалия А. И. е следвало да се извърши оперативна интервенция с малък до среден обем, която обичайно при възрастни хора и здрави деца се извършва с местна упойка, а в случай, че детето не сътрудничи и с венозна седация и локална анестезия.

 

Подсъдимата Ф. е разговаряла с майката на пациента при което установила, че същият е клинично и психично здрав, но въпреки това безкритично приела решението на подсъдимия П., който е и собственик на клиниката, операцията да бъде извършена с обща интубационна анестезия, без реално да е налице обективна необходимост.

 

По този начин подсъдимата е нарушила следните законови разпоредби

 

Раздел II. Анестезия

 

А. Основни принципи при анестезия

 

3. Не се разрешава извършване на анестезия без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия, възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

 

4. Всяка една анестезия трябва да се осъществява въз основа на принципите на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение" за безопасност и адекватност:

4.1. Безопасна анестезия - не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на пациентите.

4.2. Адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за извършване на оперативна интервенция или друга диагностична или терапевтична процедура;

4.3. Принципът за безопасност на анестезията е приоритет при всички пациенти и клинични ситуации.

 

Б. 2.2. Въвеждане в анестезия се осъществява при:

б) осигурена възможност на анестезиологичния екип за адекватно приложение на методите за въвеждане в анестезия, диагностициране и лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

2.4. г) възстановяване от анестезия се осъществява в условия, които осигуряват на медицинския екип възможност за диагностициране и лечение на всички присъщи на етапа усложнения и неблагоприятни странични реакции.

и

В.

1.10. При изпълнение на задълженията и отговорностите си за всяка конкретна анестезия анестезиологичният екип, респ. неговият ръководител, се ползва с клинична самостоятелност, което включва, без да изчерпва, следното:

д) преди всяка анестезия ръководителят на анестезиологичния екип и анестезиологичната сестра са длъжни да проверят изправността и функционалната годност на апаратурата и инструментариума за извършване на анестезията; на апаратурата и инструментариума, необходими за диагностиката и лечението на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия; наличността на лекарствени продукти както за осъществяване на анестезия, така и за лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни реакции по време на анестезия.

 

1.11.

г) налице е възможност след края на анестезията пациентът да се транспортира от мястото за осъществяване на анестезия до съответната клинична структура, където ще продължи по-нататъшното му лечение по адекватен начин;

 

1.13. По време на анестезия ръководителят на анестезиологичния екип е длъжен да осигури приоритет на безопасна анестезия относно:

б) избора и прилагането на анестетични средства и техники; мнението на ръководителя на анестезиологичния екип относно вида и начина на приложение на анестетичните средства и техники за адекватна анестезия имат приоритет пред тези, предпочитани от пациента и неговите близки, както и от оперативния екип.

 

Посочените законови разпоредби забраняват на анестезиолога да извършва анестезия, без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничния преглед и подготовката на пациента за анестезия, както и в последствие за овладяване на евентуални усложнения от анестезията, продължаване лечението на пациента и транспортирането му до необходимото за това болнично заведение.

 

В тази връзка подсъдимата Ф. е знаела, че анестетикът „Севоран“ предизвиква състояние на „М.Х.“ при генетично предразположени пациенти и въпреки липсата на единствения познат антидот за това състояние – „Дантролен“, същата се е съгласила да извърши обща инхалационна анестезия на пациента, като следва да се отбележи, че същата е знаела, че в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не е създадена необходимата организация за реакция в случай на настъпване състояние на „М.Х.“. Показателно в тази връзка е казаното и от самата нея в обясненията й, а и потвърденото от св. С., че двамата са предположили, че в „Пирогов“ ще има „Дантролен“, поради което са решили детето да бъде транспортирано именно до това лечебно заведение, но не са имали предварителна информация за това. Пак според св. С. в Д.алния център не е имало никаква организация по доставката на „Дантролен“, нито създадена организация за незабавно транспортиране на пациента до съответно лечебно заведение, където имат наличност от този препарат. Това се потвърждава и от действията на подсъдимата Ф., която е наредила на св. Р. да информира подсъдимия П. за станалото и да извика линейка, тъй като Д.алният център не е разполагал със собствена такава, нито със създадена организация за транспортиране на пациента./ А 3, Б 2.2, б и 2.4, г/, както и В 1.10, д, 1.11, г и 1.13. б./

 

Нарушена е и разпоредбата на Раздел ІІ, подраздел А, т. 4, при избора на анестетика „Севоран“. Посочената разпоредба задължава анестезиолога при избор на конкретната упойка да съобрази на първо място изискването на безопасност /Безопасна анестезия/, след това изискването за Адекватна анестезия и накрая чак да съобразява желанията и удобството на пациента. Изрична е правната норма, че безопасността има приоритет при всяка ситуация.

 

Действително, както казаха и вещите лица, три са били възможните методи за анестезия при А. И. – стандартно тази операция е следвало да протече с местна упойка, която се поставя от хирурга, без участие на анестезиолог. При несъдействие на пациента и при деца на много ранна възраст или с психични отклонения, е допустимо това да стане с друг вид упойка. Както казаха вещите лица, вариантите са венозна седеция с локална анестезия и избраната от подсъдимите П. и Ф. обща инхалационна анестезия със „Севоран“.

 

Задължение на подсъдимата Ф. е било да прецени и степенува тези възможни варианти с оглед принципа на безопасност. Изначално най-безопасна е местната упойка, поради което и подсъдимата Ф. изобщо не е следвало да се съобразява със желанието на подсъдимия П. и да се съгласява да поставя обща интубационна анестезия.

 

Венозната седация с локална анестезия също е бил приложим вариант и се практикува редовно /казаното от вещото лице д-р Д./. Венозната седация също не предизвиква състояние на „Злокачествена хипертермия“, поради което и е следвало да бъде преценена от подсъдимата Ф. като по-безопасна и по-подходяща.

 

Действително вещите лица посочиха, че за тях общата интубационна анестезия със „Севоран“ се явява логичен избор, доколкото при работа в устната кухина под обща венозна седация е възможно да попаднат в трахеята на пациента течности – кръв и частици от пломбите, но въпреки това при преценката между адекватност на анестезията и безопасност на анестезията, подсъдимата Ф. е следвало да даде превес на безопасността, така както я задължават и посочените разпоредби, но тя не е направила това.

 

Следва да се отбележи и изключително формалния подход на подсъдимата Ф. при прегледа на пациента. Същата е задала на майката общи въпроси, като по никакъв начин не й е разяснила рисковете от поставянето на пациента под обща интубационна анестезия със „Севоран“, не е преценила правилно и не е изискала допълнителни изследвания във връзка с данните за гърч в ранна детска възраст, заболяването от бронхит и не е установила, че детето безпричинно вдига висока температура /факт установен от подсъдимия П. при разговор с майката пред реанимацията на „Пирогов/, като не е знаела и дали същото е алергично към аналгин /от показанията на св. З./. По този начин същата още веднъж се е лишила от възможност да прецени по най-добрия начин коя е най-безопасната анестезия с оглед състоянието на пациента.

 

Не могат да бъдат споделени аргументите на защитата, че приложението на „Севоран“ се явявало единствено възможно и логично и поради това, че било „златен стандарт“ в анестезията, едва ли не било безопасно. Цитираните от защитата думи на вещите лица са извадени от контекста и не са употребени в посочения от вещите лица смисъл. Вещите лица действително посочиха, както беше отбелязано и по горе, че при необходимост от пълна анестезия, за тях с оглед опасността да попадне кръв в трахеята е по-логичен избор анестезия със „Севоран“, но уточниха многократно, а са го записали и в експертното си заключение, че към обща анестезия следва да се пристъпи само, когато става въпрос за малко дете /а А. И. е бил на 14 години/, което е с психически или физически увреждания /а А. И. е бил психически и физически здрав/ или отказва да сътрудничи – нещо, което по делото не е установено. Както беше посочено неведнъж от съда, по делото липсват данни да са правени каквито и да е опити операцията да бъде извършена с локална анестезия, така както изисква медицинския стандарт, напротив – подсъдимия П. директно е предложил на майката операцията да бъде извършена с пълна упойка, а подсъдимата Ф. в нарушение на своите нормативни задължения, безкритично се е съгласила с него. Като не са направили опит за извършване на операцията с местна упойка, подсъдимите не са установили дали пациента ще съдейства или ще възпрепятства оперативното лечение, а са се предоверили на казаното от св. С., лекуващ лекар на детето, когато то е било на 4 години за страх от зъболекар и от казаното от майката, че детето е страхливо, като са предпочели удобството на пациента пред изискванията за безопасност.

 

Действително, както посочиха вещите лица упойката „Севоран“ е относително безопасна. В същото време обаче, рискът тя да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположени пациенти е указан на листовката му и това е било известно на подсъдимата Ф., която е разполагала със съответните специални знания, предвид нейната квалификация. При положение, че в България не се прави изследване за генетична предразположеност към „М.Х.“, подсъдимата Ф. не е имало как да е сигурна, че пострадалият А. И. не страда от такава генетична предразположеност и въпреки липсата на обективна необходимост е избрала именно този вид анестетик, разчитайки, че поради рядкото срещане на това състояние, то няма да настъпи.

 

В тази връзка не могат да бъдат споделени и доводите на защитата, че е налице случайно деяние, тъй като състоянието на „М.Х.“ за А. И. конкретно, не е имало как да бъде предвидено. Както беше посочено и по-горе, възможността „Севоран“ да предизвика състояние на „М.Х.“ е било посочено на листовката му и известно на подсъдимата Ф.. Поради това този вид анестетик е следвало да бъде преценен като потенциално опасен и при липса на обективна необходимост от него, същият е следвало да не бъде прилаган.

 

Нормативните задължения на анестезиолога са свързани не с това, същият да предскаже възникването на „М.Х.“ за определен пациент, а да прецени най-безопасната и след това най-адекватната упойка, с оглед състоянието на пациента. Доколкото подсъдимата Ф. е знаела, че „Севоран“ може да предизвика състояние на „М.Х.“, но въпреки това е приложила този вид упойка, то същата е нарушила своите задължения и е извършила непредпазливо престъпление. Ако подсъдимата Ф. беше имала знание за генетична предразположеност на А. И. към „М.Х.“ и въпреки това беше приложила този вид анестезия, то щеше да е налице деяние при евентуален умисъл, а не при непредпазливост.

 

Посочените нарушения са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на А. И., доколкото погрешната преценка на вида на анестезията в нарушение на изискванията за безопасност е довело до използване на анестетика „Севоран“, който е можел да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположени пациенти, и в случая на А. И. е предизвикал такова състояние, в резултат на което е настъпила смърт на лицето, а подсъдимата Ф. е приложила анестетика с ясното съзнание, че в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД няма „Дантролен“, няма организация за неговото доставяне, нито информация за заведенията, където той е наличен и не е създадена организация за бързото транспортиране на лицето до съответното заведение.

 

Подсъдимата Ф. е извършила деянието и чрез бездействие :  не отчела повишена концентрация на въглероден диоксид /признак за поява на „М.Х.“/.

 

По данните от анестезиологичния лист и с оглед заключението на вещите лица, операцията на подсъдимия П. е приключила в 14.50, а подсъдимата Ф. е разбрала за влошаване на неговото състояние едва в 15.05 ч., когато са се включили алармите на мониторите, като в този промеждутък от 15 минути няма данни пострадалото дете да е било наблюдавано.

 

Това е в пряка връзка с настъпилия противоправен резултат, доколкото и съгласно казаното от вещите лица, то лечение с „Дантролен“ следва да започне незабавно след диагностициране на състоянието. Като не е наблюдавала мониторите, същата не е отчела първите признаци на възникване на „М.Х.“ и по този начин е забавила диагностицирането на заболяването, а оттам и възможностите за адекватна реакция.

 

По този начин същата е нарушила и разпоредбите

 

3.1. Мониторирането по време на анестезия е специфичен диагностичен процес на интензивно наблюдение, проследяване и обективизиране на основните жизненоважни функции на пациента (циркулация, дишане, температурна хомеостаза и др.) и контрол върху дълбочината на анестезията.

3.2. Мониториране по време на анестезия се прилага от началото на етапа въвеждане в анестезия до края на етапа възстановяване от анестезия.

3.3. Мониторирането по време на анестезия включва приложението на следните мониторни методи:

3.3.1. на всеки пациент - обект на анестезия, задължително се прилагат: пряк непрекъснат клиничен контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на анестезиологичния екип, постоянна мониторна EКГ и пулсова честота, мониториране на системни артериални налягания, мониториране на дихателна честота;

3.3.2. на всеки пациент - обект на анестезия, в условията на изкуствена белодробна вентилация задължително се прилагат: мониториране на дихателен обем и минутен дихателен обем, инспираторни и експираторни налягания на обдишване, мониториране на процент (част) на кислород във вдишваната газова смес (FiO2);

 

Съдът не споделя и доводите на защитата, че подсъдимата не следва да носи отговорност за станалото с оглед липсата на създаден и утвърден в България единен протокол за действие при възникване на „М.Х.“. Действително, както посочиха вещите лица такъв протокол не е нормативно предвиден, но такъв е известен. Същото потвърди и проф. Г. от „Пирогов“, която изреди подробно действията, които следва да бъдат извършени при диагностициране на това състояние.

 

Не може да се сподели и доводът на защитата, че подсъдимата Ф. е действала възможно най-бързо и адекватно. Като анестезиолог същата е знаела, че ако не бъде приложен „Дантролен“ в най-кратки срокове, смъртността от „М.Х.“ е 100 процента. Същата е знаела, че в Д.алния център такъв препарат няма и пациентът е следвало по най-бързия начин да бъде преместен в „Пирогов“, но не е предприела необходимите действия. Следвало е същата да се обади на тел. 112 или да организира транспортирането на пациента със собствен транспорт. Вместо това тя е прехвърлила отговорността за проблема, като е изпратила св. Р. да уведоми подсъдимия П., който да прецени как да се действа. Както беше установено и посочено по-горе, П. първо се е обадил на св. Г., после на частна линейка и от възникването на състоянието „М.Х.“ до транспортирането на пациента в „Пирогов“ е изминало един час, което е било фатално за А. И..

 

Съдът намери основание да признае подсъдимата за невиновна и да я оправдае за това да е осъществила деянието чрез бездействие като в продължение на един час не приложила единствения възможен антидот „Дантролен", който не бил наличен в Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД, но чието приложение за лечение на „*********“ е указано в инструкция за употреба на „Севоран", одобрена от ИАЛ, и който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациентът е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов" в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му.

 

За настоящия състав няма съмнение, че ако в Д.Ц.ЕО Д.ООД е имало наличен Дантролен, то подсъдимата би го приложила незабавно, тъй като е имала необходимите познания за лечение на  „М.Х.“, но тъй като този препарат не е бил наличен, правилни са и възраженията на защитата, че неприлагането му не може да й бъде вменено във вина.

 

Няма основание да се приеме и че подсъдимата е направила всичко, зависещо от нея, за да помогне на пострадалия, доколкото действията, които тя е предприела са били част от нейните служебни задължения, а в същото време тя е била наясно, че при липсата на „Дантролен“ всички останали реанимационни мероприятия ще бъдат неефективни.

 

От субективна страна според настоящия състав деянието е осъществено при професионална непредпазливост, а именно поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, която е приела формата на престъпна самонадеяност.

 

Немарливото изпълнение в случая се е проявило в това, че подсъдимата Ф., макар да е притежавала необходимите знания и опит, не се е съобразила с тях, т.е. със следващите от тях правила за упражняваното занятие или дейност, като причината за това е в субективната й увереност, че макар да е поставила пациента под обща интубационна анестезия с използване на анестетика „Севоран“, който може да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположение пациенти, поради редките случаи на възникване на това заболяване, Ф. е разчитала, че то няма да се прояви или ако се прояви, то тя ще има възможност да предотврати неблагоприятните последици с наличните възможности и средства.

 

В тази връзка съдът преценява като неоснователни възраженията на защитата, свързани със субективната страна на деянието и наличието на основание станалото да бъде квалифицирано като случайно деяние. Не може да се възприеме, че при липса на данни за генетична предразположеност на детето към „М.Х.“ за подсъдимата Ф. е било невъзможно да предположи възникването на това заболяване, като беше установено и че не е проведен тест /тъй като в България такъв не се прави/, който да изключи предразположението към това генетично заболяване. Доколкото на подсъдимата е било изначално известен рискът от прилагане на обща инхалационна анестезия и използването на анестетика „Севоран“ за който на листовката е указан рискът да предизвика „М.Х.“, то тези последици са били предвиждани от нея, но е мислела да ги предотврати, както беше посочено и по-горе.

 

По отношение на подсъдимата В.Ц.П.

 

От обективна страна подсъдимата П. на 14.06.2016г. в София е причинила смъртта на А.В.И. с ЕГН: **********, поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - в качеството на управител на „Д.Ц.„ЕО-Д.“ ООД, ЕИК *******- Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност, в условията на независимо съпричиняване с Й.М.Ф. - лекар специалист по анестезиология и интензивно лечение и В.Л.П. - стоматолог, специалист по „Орална хирургия“ не е организирала и не е осигурила адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникване на усложнения, вследствие на анестезия, като на посочената дата в Д.Ц.„ЕО-Д.“ в гр. София, ул. „*******, по повод Д.ална хирургична интервенция на А.В.И. бил приложен инхалационно анестетик „Севоран“, при което възникнали усложнения и към 15.00ч. били констатирани симптоми на „М.Х.“, като поради липсата на медикамента „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период, за избягване на леталния изход, пациентът е транспортиран до УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" в 16.00ч. и в 17.05ч. е констатирана смъртта му, като деянието е извършено в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с НАРЕДБА № 10 от 4 март 2010 г., издадена от Министерство на здравеопазването /Обн. ДВ. бр.24 от 26 Март 2010г„ изм. ДВ. бр.64 от 17 Август 2010г., изм. ДВ. бр.92 от 23 Ноември 2010г., изм. ДВ. бр.32 от 8 Април 2014г., изм. и дои. ДВ. бр.37 от 17 Май 2016г./, както следва

 

Раздел II. Анестезия

 

А. Основни принципи при анестезия

 

3. Не се разрешава извършване на анестезия без наличието на материални, организационни и кадрови условия за адекватно осъществяване на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия, въвеждане в анестезия, поддържане на анестезия, възстановяване от анестезия, мониториране по време на анестезия, интензивно лечение по време на анестезия и кардиопулмонална ресусцитация по време на анестезия.

 

Б. Основни дейности при анестезия

 

2.2. Въвеждане в анестезия се осъществява при:

б) осигурена възможност на анестезиологичния екип за адекватно приложение на методите за въвеждане в анестезия, диагностициране и лечение на евентуални усложнения и неблагоприятни странични реакции.

 

Г. Специфични правила за безопасност при местна анестезия и анестезия при еднодневна хирургия

 

5. Институционалните изисквания за осъществяване на анестезия при еднодневна хирургия са:

5.1. Задължително се осигуряват условия за хоспитализация и рехоспитализация, ако възникнат усложнения и неблагоприятни реакции, свързани с анестезията.

5.2. Специализираните структури на лечебните заведения, в които се хоспитализират и рехоспитализират пациенти - обект на еднодневна хирургия, трябва да имат необходимите организационни, материални и кадрови възможности да се справят с очакваните усложнения на оперативната интервенция и съпровождащата я анестезия.

 

Настоящата инстанция намира, че подсъдимата П. е годен субект на престъплението по чл. 123, ал. 1 от НК. Този въпрос е изяснен още с ППВС № 2 от 27.09.1979 г. по н. д. № 4/1979 г., „Субекти на престъпленията по чл. 123 и 134 НК, свързани с нарушаване правила и норми за охрана на безопасността на труда, могат да бъдат не само преките изпълнители на правно регламентираното занятие или дейност, но и лицата, които имат нормативни задължения във връзка с организацията, ръководството или контрола на тази дейност.”.

 

Доколкото подсъдимата П. е била управител на  „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД по силата на сключен с нея Договор за възлагане на управление от 01.01.2016г., който център е Лечебно заведение вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под № 7349 /17.11.2015г. на основание чл.40, ал.10 от ЗЛЗ с предмет на дейност - осъществяване на първична и специализирана извънболнична Д.ална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност, то без съмнение осъществяваната от нея дейност по организация, ръководство и контрол на същата, представлява източник на повишена опасност, доколкото предмет на дейност на центъра е медицинска дейност, която от своя страна без всякакво съмнение  също представлява източник на повишена опасност, тъй като е свързана с обективна опасност за живота и здравето на човека, но тъй като е общественополезна, тя е позволена и уредена от закона. В тази връзка съдът преценява възраженията на защитата, че П. не може да е субект на това престъпление като неоснователни. Няма законово основание да се приеме, че като Управител същата има задължения само за правни действия, доколкото организацията, ръководството и контрола на дейността на Д.алния център изисква значително многообразие от действия, както от правен, така и от фактически характер.

 

Налице е и изискуемият от закона противоправен резултат, а именно – смъртта на 14 годишния А.В.И..

 

По отношение на изпълнителното деяние е осъществено чрез бездействие. Същата не е организирала и не е осигурила адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникване на усложнения, вследствие на анестезия.

 

По делото е безспорно установено, че в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД системно се извършват операции под обща интубационна анестезия с анестетика „Севоран“, който от своя страна може да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично разположени пациенти, като това състояние следва да бъде третирано с единствения известен антидот – препарата „Дантролен“, незабавно след диагностициране на това състояние, като в противен случай настъпва смърт на пациента.

 

Подсъдимата П. е следвало като управител на Д.алния център да осигури  адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникналите усложнения в следствие на анестезията, включително и предизвикване на „М.Х.“. Същата не е изпълнила тези свои задължения, като е разрешила извършването на анестезия с посочения анестетик, без необходимите условия за реакция /Раздел ІІ, А, т. 3/

 

Същата е била задължена да осигури възможност на анестезиологичния екип за адекватно лечение на усложненията и неблагоприятните странични реакции при анестезия, каквато е и „М.Х./ /Б.2.2., б.“б“//, но не е направила това а е допуснала да се извършват анестезии при липсата на „Дантролен“, липсата на създадена организация за доставка на същия, както и липсата на възможност за незабавно транспортиране на пострадалото лице до болнично заведение в което има „Дантролен“. В тази връзка същата е нарушила и специфичните правила за безопасност по буква Г, 5, 5.1. и 5.2., като не е осигурила необходимите организационни, материални и кадрови възможности да се справят с усложненията от оперативната интервенция и анестезията нито в Д.Ц.ЕО Д.ООД, нито за преместване на пациентите в друго заведение.

 

Неоснователни са възраженията на защитата, свързани с непълноти на обвинителния акт.  Защитата твърди, че не било конкретизирано какво означава адекватни материални условия и възможности за бърза реакция. Това възражение е неоснователно, доколкото не може да се очаква в обвинителния акт да бъдат изброени изчерпателно всички възможни действия, които е можела и е следвало да предприеме подсъдимата П., доколкото тяхната конкретика е оставена на преценката на подсъдимата. От страна на СГП са посочени няколко възможни действия сред които – закупуване на „Дантролен“, взимането му назаем, транспортиране на пациента със собствен транспорт до съответното заведение. Изчерпателност на това изброяване обаче не може да се иска, доколкото по решение на П. биха могли да бъдат взети и други конкретни мерки за безопасна организация на дейността. В Обвинителния акт, според настоящия състав конкретно и точно са посочени както задълженията на П., така и съответстващата им правна квалификация, поради което още веднъж възраженията на защитата, свързани с Обвинителния акт са неоснователни.

 

Неоснователни са възраженията на защитата, че усложнението не е очаквано. Доколкото в Д.Ц.ЕО Д.ООД системно се използва анестетика „Севоран“ и същият предизвиква състояние на „М.Х.“ при генетично предразположени пациенти в съотношение при децата в съотношение 1 : 7000 според тройната съдебно медицинска експертиза, то напълно очаквано е това състояние неизбежно да се прояви при прилагане на този вид анестезия, още повече, че в България не се провежда тест, който да изключи генетичната предразположеност у пациентите.

 

Неоснователно е и възражението на защитата, че няма връзка между разрешението за използване на „Севоран“ и необходимостта от задължително притежаване на „Дантролен“. Действително, както беше посочено и по-горе, няма нормативен акт в който да е написано, че при използване на „Севоран“ е необходимо задължително лечебното заведение да разполага и с „Дантролен“. Същевременно обаче е изяснено, че „Дантроленът“ е единствения препарат антидот на състоянието „М.Х.“ и без неговото приложение смъртността е 100 процента. Доколкото цитираните подзаконови разпоредби задължават управителя на лечебното заведение да осигури адекватни възможности за реакция на усложненията при анестезията, каквото без съмнение е „М.Х.“, то напълно логичен е изводът, че следва това усложнение да се третира именно с „Дантролен“. Действително няма норма, която да забранява на лечебните заведения да извършват анестезия със „Севоран“, но остава тяхното задължение за адекватна реакция, която винаги включва приложението на „Дантролен“ поради липса на друга алтернатива.

 

Неоснователни са възраженията на защитата, изведени от разпоредбите на Наредба 10/17.11.2011г. Действително същата регламентира реда за доставката на „Дантролен“ за заведенията за болнична помощ, каквото „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД без съмнение не е, но според настоящия състав няма пречка нейните разпоредби да бъдат приложени по аналогия. Доколкото обаче няма никакви данни подсъдимата П. да е правила опити да се снабди с „Дантролен“ по посочения в наредбата ред и да й е отказано, настоящия състав приема довода на защитата, че по реда на тази наредба „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД не е могъл да закупи препарата „Дантролен“, поради липсата на доказателства за обратното.

 

В същото време обаче следва да се отбележи, че закупуването не е единствения начин за снабдяване с „Дантролен“. Така както посочиха вещите лица, а и свидетелката проф. Г., съществува практика този препарат да бъде даван на заем от едно заведение на друго при съмнение, че може да настъпи такова състояние или при спешност, когато такова състояние вече е настъпило. В тази връзка е напълно без значение кое заведение с колко „Дантролен“ е разполагало, тъй като този препарат може да бъде изискан и доставен в необходимото количество от няколко заведения.

 

По делото обаче е установено по несъмнен начин – обясненията на Ф. и показанията на св. С., че същите не са имали информация за заведенията в които има „Дантролен“ а е трябвало да предполагат, че в „Пирогов“ има и така са взели решение за транспортиране на пострадалото дете точно до това заведение.

 

Подсъдимата П. не е създала никаква организация в тази насока, като не е осигурила информация за заведенията, които биха могли да доставят „Дантролен“, нито е създала организация такъв да бъде доставен при спешен случай.

 

Същата не е създала организация и за транспортиране по най-бързия начин на пациента до заведение в което има „Дантролен“ – не е осигурила линейка или друг собствен транспорт, не е създала инструкции при необходимост незабавно да се звъни на тел. 112. Това е довело до ситуацията в която подсъдимата Ф. не е знаела какви действия да предприеме и вместо да се обади на тел. 112, същата е уведомила подсъдимия П., който пък е позвънил на проф. Г. и едва след това на частна линейка, като по този начин пациентът е транспортиран в „Пирогов“ цял час след поставянето на диагнозата, което е било фатално.

 

Налице е и причинно – следствена връзка между нарушенията, допуснати от П. и противоправния резултат – смъртта на 14 годишния А.В.И., тъй като, ако беше изпълнила задълженията си и беше осигурила доставка на „Дантролен“ от друго заведение при спешност или ако беше създала организация за незабавен собствен транспорт до заведение, което има наличен „Дантролен“ резултатът с голяма вероятност щеше да бъде предотвратен.

 

От субективна страна според настоящия състав деянието е осъществено при професионална непредпазливост, а именно поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, която е приела формата на престъпна самонадеяност.

 

Немарливото изпълнение в случая се е проявило в това, че подсъдимата П., макар да е притежавала необходимите знания и опит за да бъде управител на Д.алния център, не се е съобразила с тях, т.е. със следващите от тях правила за упражняваното занятие или дейност,  като в качеството си на управител е допуснала на А.В.И., да бъде проведена операция под обща интубационна анестезия с използване на анестетика „Севоран“, който може да предизвика състояние на „М.Х.“ при генетично предразположение пациенти, като поради редките случаи на възникване на това заболяване, П. е разчитала, че то няма да се прояви или ако се прояви, то тя ще има възможност да предотврати неблагоприятните последици с наличните възможности и средства.

 

В тази връзка съдът преценява като неоснователни възраженията на защитата, свързани със субективната страна на деянието и наличието на основание станалото да бъде квалифицирано като случайно деяние. Доколкото на същата е било известно, че в Д.Ц.ЕО Д.ООД се използва анестетикът „Севоран“, който може да предизвика при генетично предразположени пациенти състояние на „М.Х.“, тъй като това е указано в листовката, не може да се сподели виждането на защитата, че проявата на „М.Х.“ е била непредвидима и неочаквана, още повече, че видно от експертизите, същата се проявява при едно на 7000 деца.

 

По вида и размера на наказанието:

 

За престъплението по чл. 123 ал.1 НК, законодателят е предвиди наказание от една до шест години ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА.

 

Съгласно чл. 160 ал. 1 НК (допълнителна разпоредба) за престъплението по чл. 123 НК съдът може да постанови лишаване от право по чл. 37 ал. 1 т. 6 или 7 НК.

 

Разпоредбата на чл. 54 от НК задължава съда да определи наказанието в рамките, посочени в съответната специална норма, като прецени наличието на смекчаващи и отегчаващи вината обстоятелства, освен ако не се установи наличието на многобройни или изключителни  такива, като в този случай следва да се приложи разпоредбата на чл. 55 от НК.

 

С оглед на конкретните обстоятелства по настоящия случай съдът счете, че не са налице предпоставките за прилагане на чл. 55 от НК за нито един от тримата подсъдими. Не са налице нито многобройни смекчаващи отговорността на подсъдимите обстоятелства, нито изключителни такива, доколкото чистото съдебно минало и добрите характеристични данни следва да са налице за всеки гражданин.

 

Като смекчаващи отговорността обстоятелства настоящият състав прие чистото съдебно минало на тримата подсъдими, добрите им характеристични данни, стриктното им процесуално поведение, даването на обяснения /за Ф. и П./, които допринасят за изясняване на обективната истина по делото.

 

Отделно от това съдът прие като смекчаващо вината обстоятелство и посоченото от защитата, че в България не съществува утвърден на държавно ниво единен стандарт за реакция в случаите на „М.Х.“, не е създадена от страна на Държавата съответната нормативна регламентация и ред за снабдяване с „Дантролен“, а всяко лечебно заведение е оставено само да намери начин за справяне със ситуацията.

 

Като отегчаващи вината обстоятелства за подсъдимите Ф. и П. съдът прие формата на вината а именно – самонадеяност, което за настоящия състав е основание за по-тежка наказуемост, конкретния начин по който е извършено деянието –  чрез изключително грубо нарушаване на голям брой правила за поведение, което сочи на едно трайно установено поведение за неглижиране на изискванията за безопасност и немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност. В този смисъл съдът счита, че принципно високата степен на обществена опасност на деянието/предвид фаталните последици за дете на 14 години/ в конкретния случай е комбинирана с не особено висока степен на обществена опасност на дееца, поради което прецени, че наказание към средния размер, а именно ТРИ ГОДИНИ ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА е от естеството да постигне целите на наказанието.

 

За подсъдимата П. съдът прие като отегчаващо вината обстоятелство конкретната форма на вината – самонадеяност, системното и продължително нарушение на посочените правила. По делото безспорно е установено, че в „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД от самото му създаване се извършват хирургически операции на деца с използването на анестетика „Севоран“, който при генетично предразположени пациенти може да предизвика състояние на „М.Х.“, но въпреки това в продължение на целия период на съществуване на Д.алния център не е създала абсолютно никаква организация за реакция при възникване на посоченото медицинско усложнение, като по този начин е поставила в опасност живота на множество пациенти. Както и при другите двама подсъдими и тук е налице изключително висока степен на обществена опасност на деянието, съчетана с ниска обществена опасност на дееца, което мотивира съда да наложи наказание към средния размер, а именно ТРИ ГОДИНИ ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА, което наказание по вид и размер е от естеството да постигне целите на наказанието, предвидени в НК.

 

Относно начина на изпълнение на наложеното наказание - съдът прецени, за поправянето и превъзпитание на подсъдимите, както и за общо предупредителния ефект спрямо обществото, не се налага същите да се изолират ефективно от него. Касае се за непредпазливо престъпление, с по – ниска степен на укоримост към дееца в сравнение с умишлената вина. Достатъчно, за да се превъзпита деецът към спазване на правните норми, специално в неговата професия, чието неспазване явно може да доведе до тежки резултати, е наказанието да се отложи за изпитателен срок по реда на чл. 66 ал. 1 НК. Наказанието не следва да е самоцелна репресия. Следва да се съобрази и принципа за икономия на наказателната санкция, когато нейните цели могат да бъдат постигнати и с по - меки средства. Когато се прецени, че и по – лекото наказание, а в случая – условното осъждане, е достатъчно за да се поправи и превъзпита деецът, то следва да се отдаде предпочитание към прилагането на този начин на изпълнение на санкцията, без прекомерно и неоправдано засягане на личната сфера на дееца и която сфера по дефиниция се засяга  неблагоприятно.

 

Воден от тези съображения, съдът счете, че отлагане на изпълнението на наказанието за срок от ПЕТ ГОДИНИ  отговаря на нормите на чл. 36 и чл. 35 ал. 3 НК, поради което съдът и на основание чл. 66 ал. 1 НК отложи изпълнението на така наложеното наказание лишаване от свобода за изпитателен срок от ПЕТ години, считано от влизане на присъдата в сила за всеки един от подсъдимите.

 

Налице са предпоставките за това, тъй като подсъдимите са неосъждани, а наложеното наказание е до три години лишаване от свобода. Съдът прецени, че за постигане на целите на наказанието и преди всичко за поправяне на дееца не е наложително да се изтърпи наказанието ефективно.

 

Налагайки тези наказания като размер и отлагането на тяхното изпълнение представлява несъобразяване с исканията на частното обвинение за налагането на максимални наказания от по 6 години „Лишаване от свобода“. За да се наложи максимума на предвиденото в закона следваше да няма изобщо смекчаващи обстоятелства,подсъдимите да са с обременено съдебно минало, лоши характеристични данни и висока степен на обществена опасност.Такива обстоятелства не са налице, поради което налагането на наказание в размер на поисканите от частните обвинители 6 години ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА би се явило несъразмерно тежко и като такова би било „явно несправедливо“ според настоящия съдебен състав.

 

Съдът счете,че на подсъдимите следва да бъде наложено и допълнителното наказание лишаване на основание чл.160 ал. 1, вр. чл. 37 ал.1, т.7 от НК от право да упражняват професията си за срок от  ПЕТ ГОДИНИ, доколкото подсъдимия П. и подсъдимата Ф. са извършили престъплението в качеството си съответно на „Стоматолог“ и „Лекар – анестезиолог“ при грубо нарушение на съответните правила, поради което и ако им бъде дадена възможност да продължават да извършват тази дейност, това не би оказало необходимия превъзпитателен ефект върху тях и би им дало основание да считат, че допуснатите от тях нарушения като професионалисти не са в достатъчна степен укорими.

 

Що се отнася до подсъдимата П., то тя е извършила престъплението не в качеството си на лекар, а в качеството си на „Управител“ на „Д.Ц.ЕО Д.“ ООД, като съдът намери, че следва да бъде лишена от право да извършва дейност по управление, ръководство и контрол на лечебни заведения са период от ПЕТ ГОДИНИ, доколкото допуснатите от нея нарушения са груби, поставили са в опасност живота на множество пациенти и с лишаването й от право да извършва тази дейност ще се ограничи възможността да извършва други такива нарушения, респективно ще се окаже превъзпитателен ефект върху нея.

 

При определяне на срока на допълнителното наказание и нуждата от него, съдът отчете както спецификата на конкретният случай, поведението на подсъдимите и тежестта на извършените нарушения. Съдът счете, че именно допълнителното наказание е от естеството да окаже необходимото поправително и превъзпитателно въздействие върху тяхното поведение и това на останалите граждани,в това число и други медицински специалисти и управители на медицински заведения.

 

 

По разноските :

 

С оглед изхода на делото съдът възложи разноските в тежест на подсъдимите, като осъди всеки един от тях на основание чл. 189, ал. 3 от НПК да заплати направените по делото разноски в размер на 246,67 лв. /двеста четиридесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/  - възнаграждение за вещи лица, изплатено в съдебната фаза по сметка на СГС и в полза на Бюджета на съдебната власт,  както и 5 лв. държавна такса за служебно издаване на изпълнителен лист на основание Тарифа № 1 на МП по сметка на СГС.

 

 

По изложените съображения съдът постанови своята присъда.

 

 

                                 

 

 

СЪДИЯ-ДОКЛАДЧИК: