Р Е Ш Е Н И Е № 248
гр.
Бургас, 11.06.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
БУРГАСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, първо гражданско и
търговско отделение, в открито съдебно
заседание, на двадесет и осми май, две хиляди и двадесет и първа година в
състав:
Съдия: Диляна
Йорданова
при
секретаря Станка Чавдарова, като разгледа докладваното от съдията т. д. № 194 по
описа на БОС за 2020 г., за да се произнесе, съобрази следното:
Производството по делото е образувано по повод искова молба, подадена от
Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия ЕООД, ЕИК *********,
със седалище с. Кошарица, община Несебър, ул. Родопи-в.з. Чолакова чешма №38,
чрез адв. Мина Дедова от АК-София, съдебен адрес гр. София, ул. Цар Калоян №6,
ет.4, офис 413 против Национална здравноосигурителна каса, Булстат *********,
със седалище и адрес на управление: гр. София 1407, ул. ,,Кричим“№1,
представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, с която са предявени инцидентни
установителни искове за прогласяване за
нищожни на клаузите на чл. 37 във вр. чл.
34 във вр. чл. 36 от сключения между страните договор № 020549/05.05.2017 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както в първоначалния
им вариант, така и след направените с допълнително споразумение № 5/04.07.2017
г. към договор № 020549/05.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки на основание чл.26 ал.1 предл.1 от ЗЗД, поради противоречие
с чл.2, т.7 от НРД за МД за 2015 г. и чл.59 от ЗЗО, чл. 52 от Конституцията, при
условията на евентуалност като противоречащи на добрите нрави, съединени с
искове за осъждане на ответника, да заплати на ищеца 30 030 лева (тридесет
хиляди и тридесет лева), представляваща цената на извършена и отчетена, но
незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор №
020549/05.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки за периода 01.04.2017 г. - 30.04.2017 г.; 9151,54 лева (девет хиляди сто
петдесет и един лева и петдесет и четири стотинки), мораторна лихва върху
главницата за периода от 31.05.2017 г.
до 02.06.2020г., 65 670 лева (шестдесет и пет хиляди шестстотин и
седемдесет лева и 00 ст.), представляваща цената на извършена и отчетена, но
незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор № 020549/05.05.2017
г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода
01.05.2017 г. - 31.05.2017 г.;
19 457, 17 лева (деветнадесет хиляди четиристотин петдесет и седем
лева и седемнадесет стотинки), представляваща мораторна лихва за периода
от 01.07.2017 г. до 02.06.2020г.,
20 460 лева (двадесет хиляди четиристотин и шестдесет лева и 00 ст.),
представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична
медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор № 020549/05.05.2017 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.10.2017
г. - 31.10.2017 г.; 5189,30 лева (пет хиляди сто осемдесет и девет лева и
тридесет стотинки), представляваща мораторна лихва върху на главницата за
периода от 01.12.2017 г. до 02.06.2020г.,
сума в размер на 19 470 лева (деветнадесет хиляди четиристотин и
седемдесет лева и 00 ст.), представляваща цената на извършена и отчетена, но
незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор №
020549/05.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки за периода 01.11.2017 г. - 30.11.2017 г.; 4775, 94 лева, представляваща мораторна лихва
върху главницата за период от 31.12.2017 г. до 02.06.2020г., 52 140
лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена
болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор №
020549/05.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки за периода 01.03.2017 г. - 31.03.2018 г.; 11 037, 18 (единадесет хиляди и тридесет
и седем лева и единадесет стотинки), представляваща мораторна лихва върху на
главницата за периода 01.05.2018 г. до 02.06.2020г., ведно със законните лихви
върху претендираните главници, считано от датата на подаване на исковата молба
– 03.06.2020г. до окончателното плащане.
Твърди се в
исковата молба, че Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия
ЕООД е лечебно
заведение за осъществяване на лечебна дейност за болнична помощ, действащо в
процесния период въз основа на разрешение № СБ-313/13.04.2016 г. и последващи
разрешения, издадени от министъра на здравеопазването, регистрирано с
регистрационен № ********** от регистъра в M3 по чл. 9, ал. 1 или по чл. 10, т.
3 а и т. 3б от 3Л3 с разкрити легла, съгласно
Наредбата за водене на регистър за лечебните заведения за болнична помощ,
центровете за психично здраве, центровете за кожно - венерически заболявания,
комплексните онкологични центрове, домовете за медико - социални грижи и
диализните центрове. Ищецът посочва, че ответната Националната здравноосигурителна
каса (НЗОК) е създадена като юридическо лице със седалище София и с предмет на
дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.6,
ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), като Районна здравноосигурителна
каса-Бургас е организационна структура на НЗОК със седалище областния център на
област Бургас, съгласно чл.6, ал.2 от 330, чл.19, ал.1 и чл.36, ал.1 от
Правилника за устройството и дейността на НЗОК (ПУДНЗОК) и чл.2, ал. 1 от
Правилника за устройството и дейността на РЗОК (ПУДРЗОК) и второстепенен
разпоредител с бюджетни средства на НЗОК. Поддържа, че РЗОК е регионална
структура на НЗОК, която е създадена по силата на ЗЗО с предмет на дейност
осъществяване на задължително здравно осигуряване и заплащане лечението на
здравноосигурените граждани при условията, на ЗЗО и Националния рамков договор
(НРД). Ищецът твърди, че предметът на дейност на РЗОК е осъществяване на
задължителното здравно осигуряване с териториален обхват, съгласно приложение
към чл. 6, ал. 2 от ЗЗО. Излага, че една от основните дейности и функции на
РЗОК, съгласно чл.6, т.З и чл.7, т.2 от Правилника за устройството и дейността
на НЗОК, е да сключва индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска
помощ на територията на съответната районна каса. Допълва, че РЗОК се управлява
от директор, който е второстепенен разпоредител с бюджетни средства на НЗОК и
съгласно чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 от 330, чл.39, т.5 и т.11 от ПУДНЗОК и
чл.4, ал.4, т.4 и т.5 от ПУДРЗОК сключва договорите с изпълнителите на
медицинска помощ на територията на РЗОК и осъществява плащанията на
изпълнителите по реда и в сроковете, предвидени в НРД и сключените индивидуални
договори.
Според ищеца на основание чл.
59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (330) и в съответствие с
Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2017 г., (обн. ДВ.
бр.24 от 21 март 2017 г„ попр. ДВ. бр.30 от 11 април 2017г., попр. ДВ. бр.50 от
23 юни 2017г„ изм. и доп. ДВ. бр.13 от 9 февруари 2018г„ отм. ДВ. бр.28 от 29
март 2018г.) между него като изпълнител на медицинска помощ и ответника като
възложител, представляван чрез директора на РЗОК Бургас, е сключен договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020549/05.05.2017 г„
ведно с приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по
КП” и приложение № 2 „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ
(БМП) медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на БМП”. Твърди, че на основание § 3 от
от ПЗР на договора, същият влиза в сила от 01.04.2017 г., срокът на договора,
съгласно чл. 64 от същия е в сила за срока на действие на НРД за МД за 2017 г.,
и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Позовава се
на сключени допълнителни анекси, с които са
направени изменения в приложение № 2 към договора за КП, касаещи
процесния период, както и на допълнителни споразумения № 5/04.07.2017 г., при
чието подписването е направено възражение от страна на управителя на СБР, че не
е отчетена сезонността на СБР и №
23/19.02.2018 г., с които се правят изменения в договорни клаузи. Намира, че
съгласно чл. 1, ал. 1 от сключения договор, СБР се е задължил да оказва на
здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона
за бюджета на НЗОК за 2017 г. (ЗБНЗОК за 2017 г.), (за акушерска помощ по чл.
82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за
2017 г„ медицинска помощ по клинични пътеки (КП) от приложение № 9 към член 1
от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 24 от 29 март 2016 г.) със
съдържание, посочено съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки по НРД за
медицински дейности за 2017 г.". Счита, че съгласно чл. 19, ал. 1 във вр.
чл. 1, ал. 2 от договора за КП ответникът, в качеството на възложител, е поел
задължението да заплаща договорената, извършена и отчетена от изпълнителя
болнична помощ по клинични пътеки, съгласно: раздел VI, VIII и IX от НРД за
медицински дейности за 2017 година.
Изнася данни, че в раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и
плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и
нейното заплащане. На основание чл.31, ал.1 от договора за КП изпълнителят
ежедневно следвало да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като
електронните отчети трябва да съдържат информация за хоспитализираните и
дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща: извършените
дейности, съгласно диагностично-лечебният алгоритъм на съответната КП,
вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън
цената на съответните КП - ал. 2. Посочва, че тези отчети се извършват чрез
информационна система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за
пациентите, предоставяне на възможност за избор на личен лекар и ежедневно отчитане
на извършената медицинска дейност от договорните партньори на Националната
здравноосигурителна каса (т. нар. Персонализирана Информационна Система - ПИС). В чл. 31, ал. 12 от договора според ищеца са посочени
случаите, които са основание за отхвърляне на исканото заплащане, като такова
основание е и основание за неплащане, установено в чл. 37. Поддържа, че
съгласно първоначалната редакция на чл. 37 от договора за КП изпълнителят може
да отчита с финансовоотчетни документи дейности на стойност, определената
месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с
до 3% спрямо определените стойности за съответния месец, съгласно ал. 2, като
превишението се компенсира в рамките на определената тримесечна стойност, чл.
37, ал. 3. За целта изпълнителят следвало да подава в сроковете за отчитане
писмено заявление до възложителя за промяна в месечните стойности - чл. 37, ал.
4. Уточнява, че потвърдените за
заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия по чл. 31, ал. 10
са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора -
чл. 37, ал. 5 от договора за КП и за прилагането на ал. 5 в месечните известия
по чл. 31, ал. 10 възложителят посочва дейностите и медицинските изделия,
отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложения №
2 към договора (ал. 6). Позовава се на чл. 37, ал. 7, съгласно който дейностите
по ал. 6 се определят по реда на последно извършената по време дейност, за
целия случай на лечение на пациента.
Ищецът посочва, че с
допълнително споразумение № 5/04.07.2017 г. към договор № 020549/05.05.2017 г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки чл. 37 придобива изцяло ново
съдържание, а именно: съгласно ал. 1 изпълнителят не може да отчита с финансово
- отчетни документи дейност на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал.
2, а потвърдените за заплащане дейности в месечните известия по чл. 31, ал. 10
са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора
за КП (ал. 2). Излага, че с изменената ал. 3 на чл. 37, за прилагане на ал. 1 и
ал. 2 в месечните известия по чл. 31, ал. 10 възложителят посочва дейностите,
отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение №
2 на договора за КП, като отхвърлените дейности се определят по реда на
последно извършената дейност, за целия случай на пациента. Според ищеца
съгласно чл. 33 възложителят определя стойността на дейностите за БМП съобразно
Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК
2017 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК, съгласно чл. 36, ал. 2 от договора
месечните стойности за дейностите по БМП се определят като обща месечна
стойност по всички сключени от изпълнителя договори с възложителя, съгласно чл.
39, ал. 2 от договора, при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на
стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към
договора, изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до
възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени
и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и
лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в
приложение № 2 към договора, в писменото уведомление изпълнителят следвало да посочва
причините за допускане извършването на такива хоспитализации, като възложителят
има право и може съгласно изменението с
допълнително споразумение № 5/04.07.2017 г. да вземе решение за закупуване на
така заявените „надлимитни“ дейности в рамките на възстановени неоснователно
получени суми или неусвоени стойности за всички изпълнители на БМП, при
определени критерии и ред, описани в чл. 39, ал. 3 от договора за КП. Твърди,
че с допълнително споразумение № 5/04.07.2017 г. е въведено изискването това да
стане единствено след решение на Надзорния съвет на НЗОК, като в този случай се
извършва промяна в приложение № 2 към договора - чл. 39, ал. 5 от договора и
ако и след това изменение се констатират дейности на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност, след проверка възложителят може да внесе
предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности
- чл. 39, ал. 6 и ал. 7 от договора за КП. Посочва, че с допълнително
споразумение № 5/04.07.2017 г. се добавя „в края на всяко тримесечие, при
наличие на неусвоени средства на ниво лечебни заведения за болнична помощ.“
Съгласно чл. 40, ал. 2 от договора при достигане или надвишаване на средствата
на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво и след верификация
на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на болнична
медицинска помощ, дейностите не следвало да се отчитат за заплащане, но при
осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на
средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво,
Надзорният съвет на НЗОК следвало да взема решение за извършване на корекции на
месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или пълно.
В чл. 45 от договора било уговорено плащанията на Изпълнителя да се извършват
чрез РЗОК до 30-число на месеца, следващ отчетния. Според ищеца с Правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал.
2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., в сила за процесния период, приети с Решение №
РД-НС-04-29 от 27.03.2017 г. на Надзорния съвет НЗОК и достъпни на сайта на НЗОК се регламентират
условията и реда за определяне на годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК
заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги, здравноосигурителните
плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и
здравноосигулителните плащания за болнична медицинска помощ. Счита, че според
правилата определянето и изменението на стойностите се извършва в рамките на
стойностите по ЗБНЗОК за 2017 г. при използване на средства от предвидения по
същия закон резерв, съгласно стойностите на обемите и цените на дейностите от болничната
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. За от ЗЗО, подлежащи на заплащане през
2017 г. и, че така определените стойности стават неразделна част от договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ (Приложение № 2 от индивидуалните
договори). Според изложеното в исковата молба чл. 10 от Правилата Директорът на
РЗОК уреждат закупуването от изпълнителите на болнична медицинска дейност обем
здравни дейности, съгласно сключените с тях индивидуални договори за
изпълнение, в рамките на стойностите, определени за съответната РЗОК, в чл. 12
е уреден начинът на определяне на месечните стойности. Според чл. 13 от
правилата изпълнителят имал право да отчита с финансово-отчетни документи
дейности на стойност, определената месечна стойност за първите два месеца на
отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с до 3% спрямо определените стойности за
съответния месец. Превишението следвало да се компенсира в рамките на
определената тримесечна стойност и потвърдените за заплащане дейности в
месечните известия са в рамките на стойностите за съответния месец от
Приложение № 2 към сключените от изпълнителите на болнична медицинска помощ
договори. Позовава се на чл. 15, ал. 2 от Правилата относно прилагане реда по
чл. 355, ал. 8 от НРД за 2017 г., при извършени медицински дейности,
надвишаващи определената месечна стойност в приложение № 2, съгласно които
изпълнителят подава писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на
месечната стойност, като при дейност, надвишаваща определената месечна стойност
по Приложение № 2 към договора с НЗОК, изпълнителят посочва причините за
извършването на такава хоспитализация. Според ищеца директорът на НЗОК прилага
чл. 355, ал. 9 от НРД и може да вземе решение за закупуване на надлимитна
дейност в рамките на недостигнати лимити от други изпълнители, като може да
внесе предложение за коригиране на определената стойност Приложение № 2.
Твърди, че съгласно чл. 16 от Правилата, Надзорният съвет на НЗОК утвърждава
корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК в съответствие
с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания
за БМП на национално ниво и след достигане на това ниво дейностите не се
отчитат за плащан При осигурена възможност на средства през следващите месеци,
в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално
ниво, надзорният съвет следвало да вземе решение за корекция на стойностите на
РЗОК за закупуване на потвърдените стойности частично или напълно.
В исковата молба се поддържа,
че всички описани договорни задължения са изпълнени стриктно от СБР и, че съгласно задължението си по чл. 39, ал. 2 и
посочения там срок, СБР е подавало мотивирани писмени заявления увеличаване на
месечната стойност, съдържащи в себе си и изискуемото уведомление за причините
за допускане на надвишаването на месечната стойност. Твърди се, че ответникът
чрез РЗОК, действащ от негово име и за негова сметка, не е извършил плащане в
сроковете по чл. 45 от договора за КП на стойността на извършената и отчетена
медицинската дейност в общ размер от 187 770 лева и е изпаднал в забава след 30-то числа на месеца,
следващ отчетния месец съгласно чл. 45 от договора за КП, съответно на 31 -во
число или 1 -во число на последващия месец.
От ищеца са предявени за
съвместно разглеждане в настоящото производство
инцидентни установителни искове за прогласяване за нищожни на
клаузите на чл. 37 във вр. чл. 34 във вр. чл. 36 от сключения между страните
договор № 020549/05.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, както в първоначалния им вариант, така и след направените с
допълнително споразумение № 5/04.07.2017 г. към договор № 020549/05.05.2017 г.
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки на основание чл.26
ал.1 предл.1 от ЗЗД, поради противоречие с чл.2, т.7 от НРД за МД за 2015 г. и
чл.59 от 330, чл. 52 от Конституцията, както и като противоречащи на добрите
нрави.
За обосноваване на активната
си материална легитимация по така предявените инцидентни искове ищецът твърди,
че никъде в договора за КП не е предвидено лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности след изчерпване на
предварително определените стойности. Посочва, че съгласно чл. 5 от договора в
качеството си на изпълнител е задължен постоянно да осигурява договорената
болнична медицинска помощ / медицинска дейност, да разполага
по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява
непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. В т. 10 на чл. 5
изрично било предвидено, че не следва да се изисква заплащане или доплащане за
дейност, предмет на договора, от което ищецът прави извода, че всяка извършена
дейност по договора следва да бъде заплатена от възложителя. Излага доводи, че
извършените над определения лимит дейности, са в изпълнение на поетите
задължения по процесния договор, поради което се явява изправна страна по
договора и следва да бъде възмезден за извършената престация. Ищецът намира, че
клаузите на чл. 37 във вр. чл. 34 вр. чл. 36 от договора за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020549/05.05.2017 г., както в
първоначалния им вариант, така и след направените изменения с допълнително
споразумение № 5/04.07.2017 г. към договор № 020549/05.05.2017 г., са нищожни,
като противоречащи на законовите разпоредби, регламентиращи болничната помощ и
предвидените от тях права на здравно осигурените лица, а именно на чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Развива подробни съображения, че
цитираните договорни клаузи противоречат на закона, тъй като поставят
оказването на медицинска помощ на здравно осигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от
здравната каса „стойностни лимити“. Сочи аргументи, че нито в закона, нито в подзаконов
нормативен акт е въведен „лимит" за обем на медицински дейности, над който
лимит НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от
изпълнителя медицинска помощ на здравно осигурено лице. Излага доводи, че
въвеждането на „лимит" за заплащане на медицинската помощ, оказана от
изпълнителя, води до положение лечебното заведение да не може да откаже
медицинска помощ на ЗОЛ, но да е задължено да прави това за своя сметка.
Последното според ищеца поставя в практическа невъзможност лечебното заведение
да осигури собствената си издръжка и функциониране, което води съответно до
невъзможност за изпълнение на задълженията му по договорите за оказване на
медицинска помощ. Предвид това намира, че клаузите, въвеждащи „лимит" за
заплащане на медицинската помощ са нищожни и поради противоречие с добрите
нрави. Допълва, че ЗБНЗОК за 2017 г. не предвижда норма, дерогираща принципа за
равенство на ЗОЛ при ползването на медицинска помощ (чл. 5, т. 5 330), а
напротив изрично овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението
в приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи
за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи (§1 от ПЗР
на ЗБНЗОК за 2017 г.). Счита, че всеки нуждаещ се от медицинска помощ следва да
има равна възможност за достъп до пакета от здравни дейности и при равни
условия - гарантирано плащане с публични средства или по нормативно предписан
друг ред, осигуряващ достъпност на здравната услуга, основан на избора на
пациента, като цитира решение № 8/02.04.1998 г. по к. д. № 3/1998 г. на КС на
РБ. Тъй като лечебното заведение не можело да откаже медицинска помощ на
здравноосигуреното лице и медицинската помощ се дължи на основание статуса на
пациента като здравноосигурено лице, това обуславяло правото на лечебното
заведение, оказало такава да получи заплащането й от Националната
здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните
плащания. Ангажира доказателства. Претендира разноски.
В
законоустановения срок е постъпил писмен отговор от ответника, който оспорва
исковете по основание и размер. Посочва, че размерът
на здравноосигурителните плащания се определя от Народното събрание с
приемането на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК)
за съответната година. Стойностите са посочени и в Национален рамков договор за
медицинските дейности /НРД/, сключен между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД). В самото начало на тези
договори било посочено, че той е национален и рамков, защото определя
здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски,
информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват
договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Намира, че според
нормативната уредба - чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК и чл. 55а от ЗЗО, която има императивен
характер, бюджетът на НЗОК не е неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК
администрира. Предвид това счита, че
горецитираният договор и допълнително споразумение сключени между НЗОК и
ищеца, както и всички сключени анекси към тях са в съответствие с императивните
разпоредби на закона. Посочва, че сключеният между ищеца и ответника договор
има характера на административен договор и като такъв в него са определени
точно какви са стойностите на закупуваната от НЗОК медицинска дейност.
Задължението на НЗОК по договора било да закупува за здравно осигурените лица
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330 в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.
Възразява, че няма задължение да заплаща стойността на дейност, която е
над определената стойност в Приложение № 2 към договора. Случаите, които
подлежат на заплащане от страна на НЗОК следвало да отговарят на изискванията,
посочени в чл. 25, ал.1 от договора и съгласно чл. 37 изпълнителят можел да
отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл.
34, ал. 3 с до 3 % (три на сто) спрямо определените стойности за съответния
месец по чл. 36, ал. 1, т. 2. Изпълнителят трябвало да компенсира в рамките на
тримесечните периоди по чл. 34, ал. 3. При достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формирал листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и
лечение изпълнителят на БМП имал възможност да подаде в РЗОК писмено заявление
за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП
в приложение № 2 от индивидуалния договор. При увеличение размера на стойността
на разходите за дейностите в БМП промените в приложение № 2 към индивидуалния
договор при прилагане на ал. 4 следвало да се договарят между ИБМП и директора
на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за
съответния месец съгласно чл. 21, ал.5 от Приложение № 2Б „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ" към чл. 2 от
Постановление № 57/16.03.2015г. на МС/. Твърди, че на ищеца е заплатена цялата
договорена дейност, до стойностите, посочени в Приложение № 2 от договора,
която е отчетена по реда на чл. 22 и чл. 23 от Приложение № 2Б „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление
№ 57/16.03.2015г. на МС и не е отхвърлена по реда на чл. 17 от Постановлението.
Счита, че на основание чл.20 ал. 1, т.4 и чл.59, ал. 1 от ЗЗО Директорът на
РЗОК сключва договори с изпълнителите на БМП за закупуване на утвърдените за
съответната РЗОК обеми по видове медицински дейности в рамките на стойностите
за тях, За всеки изпълнител в приложение № 2 към договора с НЗОК, съгласно чл.
20, ал. 1 се определя месечна стойност по видове дейности при условията и по
реда на правилата по чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. Възразява, че към
исковата молба са приложени като финансовоотчетни документи единствено спецификации
за клинични пътеки и амбулаторни процедури, които нито са подписани и
подпечатани от лечебното заведение, нито са проверени, приети и подписани от
представители на РЗОК-Бургас. Спецификациите според ответника не са първични
финансовоотчетни документи, поради което не са основание за заплащане от страна
на ответника. Оспорва, че липсват фактури и дебитни известия, издадени от
ищеца. Счита, че РЗОК-Бургас правилно и законосъобразно е приела и заплатила сумите
по извършените и отчетени дейности през процесиите месеци до стойностите,
определени в Приложение № 2 към всеки един от договорите. Със заплащането на
тези суми лечебното заведение било достигнало разпределените стойности, които
НЗОК му дължи. При подписването на договорите и Приложение№ 2 към тях „СБР
Стайков и фамилия" ЕООД се било задължило да спазва определената финансова
рамка. С подписването на горепосочените договори и допълнителните споразумения
към тях ищецът се бил съгласил с определените стойности в Приложение № 2 за
заплащане на извършената от него болнична помощ. Освен това намира, че неяснота
относно претендираната от ищеца стойност за незаплатена медицинска дейност
месец март относно
това за коя година става въпрос /2017 или 2018 г./. Според становището на
ответника да се заплати извършената от лечебното заведение дейност, всички от
болнично лекуваните пациенти следва да са били в такова здравословно състояние,
което квалифицира лечението им за спешно. Цитира медицинския стандарт по спешна
медицина, даващ като дефиниция за „спешност“
всяко състояние с остра или внезапно възникнала криза, свързана с
виталните функции на организма и нарушение на морфологичната структура или
спиране на функционалните процеси на един или няколко ортана или системи в
тялото. Това води непосредствено до летален изход или трайно увреждане на
организма. Изхождайки от тази дефиниция счита, че във физикалната и
рехабилитационната медицина спешно състояние няма и поради това всички пациенти
следва да са отбелязани като планови. Ангажира детайлна справка по клинични
пътеки (КП) - Надхвърлени месечни стойности (НМС) за „СБР Стайков и
фамилия" ЕООД, като според него видно и от приложената от ищеца детайлна
справка 100 % от
хоспитализациите в лечебното заведение са планови. Застъпва тезата, че ищецът трябвало
да следи дали през съответния месец оказаната от него медицинска помощ достига
размера на съответните месечни стойности по Приложение № 2 от договора, както и
да организира дейността си съобразно договорения обем на медицински дейности
като формира листа на чакащите в съответствие с чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ. Всеки изпълнител на медицинска помощ
трябвало да планира и правилно разпределя през месеца приема на пациенти, съобразно
определените стойности по приложение № 2 към индивидуалния си договор, като съобразява
плановите хоспитализации с извършените вече спешни такива. Позовава се на
разпоредбата на чл.22, ал.1 и ал.2 от Наредба за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ, в която е предвидено, че за организиране на
плановия прием в лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на
болнична помощ, се поддържа листа за планов прием за всяка клиника и/или
отделение и в листата по ал. 1 се включват всички подлежащи на хоспитализация
лица с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в лечебното
заведение, както и на Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.
1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. Намира, че доколкото се касае за плащания
на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за
годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на
предварително заложените проценти и в посочените срокове - по тримесечия.
Позовава се на Решение
№ 2 от 22.02.2007 г.КС на РБ, според което извършва дейност по осъществяване на
здравното осигуряване и определяне на медицинската помощ в рамките на събраните
суми от осигурените и отпуснатите субсидии. Развива подробни доводи, че НЗОК
няма задължение да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на
здравно осигурено лице над лимита за обема на медицинските дейности, въведен с
нормативните актове, определящи методиките за закупуване на видовете медицинска
помощ, съгласно Закона за здравното осигуряване. Този обем се определя според
ответника съобразно посочените нормативни актове и договори, сключени между
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС).
С нормативни актове и договори се определял и размера на здравноосигурителни
плащания, съответно обема на медицинските дейности, които се плащат на
изпълнителите на болнична медицинска помощ за извършените от тях медицинските
дейности. Посочва, че определеният нормативно и договорен индивидуално
обем/лимит на закупуваната медицинска помощ не ограничава правото па гражданите
до медицинска помощ, нито ограничава приема на пациенти от лечебното заведение,
а само определя задължението на НЗОК за заплати извършената и отчетена дейност
от лечебното заведение в нормативно определения и индивидуално договорен
размер. Ответникът счита, че гражданите
могат свободно и неограничено да ползват медицински услуги и извън пакета
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а лечебното заведение не е
ограничено да извършва дейност само по договора с НЗОК, а може да предоставя
медицински услуги на пациентите срещу заплащане и /или доброволно здравно
осигуряване и застраховане. Излага доводи, че според чл. 2, ал. 2 и 3 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ извън обхвата
на задължителното здравно осигуряване българските граждани имат право на достъп
до медицински услуги срещу заплащане, както и на допълнително поискани услуги,
свързани с оказването на медицинска помощ, които се заплащат по цени, определени
от съответните лечебни заведения при спазване изискванията на наредбата. Всеки
изпълнител на медицинска помощ следвало да планира и правилно разпределя през
месеца приема на пациенти, съобразно определените стойности по приложение № 2 към индивидуалния си
договор, като съобразява плановите хоспитализации с извършените вече спешни
такива. Намира, че в разпоредбата на чл. 22, ал. 1 и ал. 2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е предвидено, че за организиране на плановия прием в лечебните
заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, се поддържа
листа за планов прием за всяка клиника и/или отделение и в листата се включват
всички подлежащи на хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят
от незабавен прием в лечебното заведение. Организирането на дейността на
лечебното заведение и в частност хоспитализирането на пациенти било въпрос на
добър и адекватен мениджмънт , при който плановите хоспитализации се извършват
след анализ на достигнатия лимит на медицински дейности (за спешни случаи) за
определен период и съобразяване с договорения лимит на медицински дейности,
така че планови хоспитализации да се извършват в рамките на договорения обем на
дейности при отчитане на вече извършени спешни хоспитатизации. Като
допълнителни правни аргументи сочи в решение № 6114 от 8.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 14415/2013 г., VI о.,
в което е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и т. 10 от ЗЗО
са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага
държавна намеса, същевременно медицинската помощ, до която осигурените лица има
право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се
определя от държавата по вид, обхват и обем. Ответникът
счита, че се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност
по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на
техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.
Оспорва твърдението за недействителност на уговорените лимити, на противоречие
с КРБ, с разпоредбите на ЗЗО и НРД, накърняване на добрите нрави,
еквивалентността в гражданския оборот и принципите на здравноосигурителната
система в Република България, като мотивите си извежда от решенията на КС и на
ВАС, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени и
е наложително създаването на финансов механизъм за разпределение на
лимитираните бюджетни средства.
Възразява, че по отношение на месечните известия, в чл. 13, ал. 3 от
Правилата 2017, е регламентирано, че в „Потвърдените за заплащане дейности в
месечните известия по чл. 217, ал. 10, от Решението/ НРД са в рамките на
стойностите за съответния месец в приложения 2 към сключените от изпълнителите
на БМП договори.“, тоест в месечните известия, се съдържа и информация за потвърдените
за заплащане дейности. Посочва, че не е доведено до знанието му колко са потвърдените за заплащане стойности
и нямало как същият да издаде съответните финансово-отчетни документи и да ги
отчете в срок. Оспорва, че приложените с исковата молба фактури и спецификации
за претендираните месеци не са получени и подписани от служител на РЗОК и, че
към същите няма приложени дебитни известия. Счита, че претендираните суми от
ищецът - предмет на настоящото дело са извън предмета на сключените договори
между страните. Моли да бъде задължен ищеца да представи в четлив вид анекс
№ 6/13.07.2017 г.; анекс № 7/15.08.2017 г.; анекс № 8/20.09.2017 г. анекс № 11
/19.10.2017 г. анекс № 12/24.10.2017 г. и анекс № 18/17.01.2018 г.
Ангажира доказателства. Претендира разноски.
Постъпила е допълнителната искова
молба в законовия срок, с която ищецът допълва искова молба. Излага
допълнителни правни доводи по същество на спора.
Ответникът с допълнителния отговор, подаден в преклузивния срок, допълва и пояснява първоначалния си отговор,
като сочи допълнителни правни аргументи по същество на спора.
Предявени са обективно кумулативно съединени исковете с правно основание
чл. 212 ГПК вр. чл. 26, ал.1, пр.1 и 2 от ЗЗД, чл. 79 ЗЗД вр. чл. 288 от ТЗ и
чл. 86 от ЗЗД.
Съдът, след като извърши служебно
проверка по допустимостта на
производството, съобрази, че до приемането на разпоредбата на чл.19а от АПК – ДВ бр.74/20.09.2016г. съдебната практика безпротиворечиво приема, че договорът за оказване на медицинска
помощ, сключен на осн. чл.59 ЗЗО между болничното заведение и НЗОК като равнопоставени субекти е насочен към постигане на желан от двете страни резултат,
поради което той е облигационен договор и за уреждане на споровете по него се
прилагат нормите на ЗЗД. Без значение за характера на този договор е
обстоятелството, че условията, при които същият се сключва, са лимитирани от
разпоредбите на Националния рамков договор, Закона за бюджета на НЗОК и ЗЗО /
опр.809/26.10.2016г. по т.д. № 862/2016г. на ВКС, І т.о./
С приемането на новата разпоредба на АПК – ДВ бр.74/20.09.2016г. е въведено
понятието „административен договор“, който се сключва в производство пред
административните органи по въпроси от значим обществен интерес, когато е
предвидено в закон. Съгласно чл.128 ал.1 т.3 от АПК делата по искания за изпълнение на такъв
договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон, са подведомствени
на административните съдилища. Практиката на тези съдилища се ориентира към
разбирането, че страните по сключените между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ договори не са равнопоставени
по отношение на създадените права и задължения, тъй като при възникването на
тези правоотношения НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на
гражданското право и има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за
констатираните нарушения на изпълнителя, както и да претендира връщане на
неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ от своя страна има право да бъде финансиран
от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията му или да упражни правото си
да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените
му до прекратяването санкции. Ето защо тези договори имат характера на
административен договор по смисъла на чл.19а от АПК.
Не съществува противоречие в разбирането на съдилищата, че нормата на чл.
19а АПК (ДВ бр.74 / 20.09.2016 г.) няма придадено обратно действие и като материалноправна
по своя характер урежда възникнали правоотношения занапред- определение
№4308/06.04.2017г. по адм.д.3580/17г., ВАС, VІ отделение, а също определение от 28.02.2019г. на смесен
петчленен състав на ВКС и ВАС по гр.д.№4/2019г. Това разбиране се споделя и от
настоящия състав. Тъй като процесният
договор е сключен преди влизането в сила на посочения текст на закона, налага се извода, че чл.19а АПК не съставлява приложимо право към заварените спорни правоотношения. Поради
това исковата претенция следва да бъде разгледана по общия исков ред от
гражданските съдилища.
Спорът подлежи на
разглеждане по реда на чл.365 и следващи от ГПК „Производство по търговски
спорове“, тъй като претендираните права произтичат от търговска сделка, с оглед
търговското качество на ищеца, която е свързана с упражняваното от него
занятие.
Окръжният
съд, като взе предвид твърденията в исковата молба и обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
По
делото е безспорно установено, че страните са сключили следните договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както следва: договор № 020549/05.05.2017 г.,
неразделна част от който са приложение №1 и 1 А за специалисти, оказващи медицинска
помощ по клинични пътеки, приложение
№2 за стойността на дейностите, медицинските изделия и лакарствените продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична
медицинска помощ,допълнителни споразумения към договора №5 от 04.07.2017г.
и №23 от 19.02.2018г., изменен с последващи анекси №6 от 13.07.2017г., №7 от
15.08.2017г., №8 от 20.09.2017г., 011 от 19.10.2017г., №11 от 19.10.2017г.,№12
от 24.10.2017г., №14 от 20.11.2017г., № 15 от 30.11.2017г., №18 от
17.01.2018г.,№19 от 29.01.2018г., №20 от 30.01.2018г., №24 от 20.02.2018г. и
№25 от 16.03.2018г., както и допълнително споразумение№23 от 19.02.2018г.
Съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3 от приложения по делото договор № 020549/05.05.2017 г.
възложителят НЗОК се е задължил да заплаща
определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2017г. цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ. Предвидено е в чл. 25 ответникът-възложител
да заплаща на ищеца – изпълнител за всеки отделен
случай по клиничната пътека при следните условия: отчетената или отчетените
клинични пътеки са включени в предмета на договора и са извършени от посочените
в него специалисти, включени в приложение №1, хоспитализираното лице е с
непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги
възстанови до датата на дехоспитализацията, спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, като и са
изпълнени условията за завършена КП, изпълнителят е изпълнил всички свои
задължения по осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничния престой и
грижите, координация при съобразяване на диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната КП, извършената дейност по клинична пътека е отчетена при условията
и по реда на методиката, изпълнителят е изпълнил изискванията на чл.93 от НРД
за медицинските дейности за 2017г.
Ищецът се е задължил съгласно чл. 31, ал. 1 от договор № 020549/05.05.2017 г. ежедневно да
отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност. В чл. 31, ал. 9 от същия договор страните
са постигнали съгласие ответникът да не заплаща за дейност, която не е подадена в
ежедневните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в
сроковете, описани в договора. Договорили са се в чл. 31, ал. 10 с първоначалния
договор отчетната дейност да се обработва в информационната система на НЗОК,
след което РЗОК да изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо
потвърдена за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност. Едно от основанията
за отхвърляне на плащането съгласно чл. 31, ал.12, т.7 е наличието на
основание за неплащане, установено в чл.37. Редът за отчитане на
дейностите на стойност, надвишаваща месечните лимити е определен в чл. 37 от
договора. Съгласно чл.37, ал.1 изпълнителят може да отчита с финансово –
отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна
стойност за първите два месеца на отчетните периоди с до три процента спрямо
определените стойности за съответния месец, като има право да компенсира в
рамките на тримесечните периоди по чл.34, ал.3 превишението по ал.1 в рамките
на общия размер на определената тримесечна стойност по чл.36, ал.1, т.2. В ал.3
на чл.37 също е предвидено ограничение на заплащането с не повече от три
процента от общия размер на определената тримесечна стойност, с които изпълнителят
има право да компенсира използваните средства от третия месец за първите два.
Изпълнителят следва да подаде писмено заявление в сроковете за отчитане до
възложителя за промяна на месечните стойности. Потвърдените за заплащане
дейности и медицински изделия в месечните известия следва да са в рамките на
стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора съгласно чл. 37,
ал.5.
Приложение №2 към договора е изменено с допълнително
споразумение№5 от 04.07.2017г., находящо се на стр. 207-208 по делото. В чл.37,
ал.1 на допълнителното споразумение №5 също е въведено изискване, че
стойностите по финансово-отчетните документи не следва да надвишават размера на
стойностите, определени в приложение№2 към първоначалния договор. Съгласно чл. 37, ал.1
от допълнителното споразумение изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейност на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2, като
потвърдените за заплащане дейности в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в
рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора.
Според ал. 3 на чл. 37 за прилагане на ал. 1 и ал. 2 в месечните известия по
чл. 31, ал. 10 възложителят посочва дейностите, отхвърлени поради надвишаване
на стойностите за съответния месец в приложение № 2, отхвърлените дейности се
определят по реда на последно извършената дейност, за целия случай на пациента.
В чл. 33 е посочено, че възложителят определя стойността на дейностите за болнична
медицинска помощ съобразно Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4,
ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК 2017 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК.
Съгласно чл. 36, ал. 2 от първоначалния договор месечните
стойности се определят като обща месечна стойност по всички сключени от изпълнителя
договори с възложителя, а според чл. 39, ал. 2 при извършени и отчетени от
изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в
приложение № 2 изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до
възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени
и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и
лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в
приложение № 2 към договора, в писменото уведомление изпълнителят трябва да
посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации. Предоставено е право на възложителя да вземе
решение за закупуване на надлимитните дейности в ал.3, при изрично въведени
критерии в т.1 и т.2, но в рамките на възстановени неоснователно получени суми
или неусвоени стойности за всички изпълнители на болнична медицинска помощ.
Впоследствие с допълнителното споразумение №5 е предвидена такава възможност и
е въведено изискване това да стане само след решение на Надзорния съвет на НЗОК.
След изменение в приложение № 2 към
договора при констатиране на дейности на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност и след проверка ответникът трябва да внесе предложение до
Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности - чл. 39, ал. 6
и ал. 7 от договора за КП. С допълнителното споразумение № 5 е въведено още
изискване в чл.39, ал.7 това да става в края на всяко тримесечие, при наличие
на неусвоени средства на ниво лечебни заведения за болнична помощ.
Страните са
уговорили в чл. 40, ал. 2 от първоначалния
договор при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания на национално ниво и след верификация на
дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на болнична
медицинска помощ, дейностите да не се отчитат за заплащане. При осигурена
възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК
за здравноосигурителни плащания на национално ниво, Надзорният съвет на НЗОК трябва
да взема решение за извършване на корекции на месечните стойности и закупуване
на потвърдените дейности, частично или пълно. Съгласно чл. 45 от договора плащанията на изпълнителя
се извършват чрез РЗОК до 30-число на месеца, следващ отчетния.
Правила за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., в сила за
процесния период, приети с Решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017 г. на Надзорния
съвет НЗОК и достъпни на сайта на НЗОК
се регламентират условията и реда за определяне на годишна обща стойност на
разходите за здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК
заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги, здравноосигурителните
плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и
здравноосигулителните плащания за болнична медицинска помощ.
От съдържанието на процесните договори е видно,
че същите са сключени на основание чл.59 ал.1 ЗЗО в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. Съгласно
разпоредбата на чл.28 ал.1 от Националния рамков договор изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности, при условията и по реда на сключения между страните
договор. В договора не е предвидена възможност след изчерпване на
определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на
определените дейности. Напротив ясно въведено е изискването ищецът в качеството
му на изпълнител постоянно да осигурява болнична медицинска помощ и провеждане
на лечебна дейност. Това е най-важният му ангажимент, който кореспондира с
направения извод, че не може да се поставя ограничение на приема на пациенти,
съобразно лимита на договорените средства. След като не следва да се изисква
заплащане или доплащане от здравно осигурените лица за дейност - предмет на
договора, това означава, че всяка извършена такава в приложение 2 към него
подлежи на заплащане от възложителя.
Правата на здравно осигурените лица, принципите на
определяне обема на финансираните от бюджета на здравното осигуряване
медицински дейности и реда за тяхното заплащане са регламентирани в Закона за
здравното осигуряване. Съгласно чл.35 ал.1 т.1 ЗЗО здравноосигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, като всяко от тях само може да избере къде да
получи необходимата му болнична помощ. Осъществяването на медицинска помощ на
здравно осигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител на
медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията и
по реда на чл. 59 ЗЗО. В конкретния случай такива договори са действащи между
страните по настоящия спор и съгласно тях лечебното заведение е поело
задължение да осигури непрекъснато изпълнение на лечебната дейност.
Въведените ограничения в
сключените индивидуални договори при отчитането и заплащането на извършеното от
изпълнителя по договора противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които са сключени договорите, а
именно чл.5 и чл.35 ЗЗО, включително на чл.52 от Конституцията на РБ.
Разпоредбата на чл.5 ЗЗО урежда основните принципи на задължителното здравно
осигуряване, между които отговорност на осигурените за собственото им здраве,
равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен
избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ. Чл.35 ЗЗО регламентира
правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК, т.е законът дава възможност на здравноосигурените лица срещу
задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. Посочените
клаузи от договора са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, тъй като поставят
оказването на медицинска помощ на здравно осигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност
при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване
на тези лимитни стойности. Стриктното спазване на тези клаузи и съобразяването
им при формиране на преценка относно състоянието и необходимостта от лечение на
даден пациент, дори и да не бяха в противоречие с горните цитирани законови
правила, би променило смисъла и значението на понятието болничната помощ,
представляваща дейност, упражняването на която е гарантирано от държавата.
Доколкото опазването на здравето на гражданите е национален приоритет, който се
провежда, чрез прилагане на редица принципи, между които и осигуряване на
качествена здравна помощ, лечебното заведение в конкретния случай е изхождало
именно от този принцип в съответствие с критериите за добрата клинична
практика.
БОС споделя цитираната от ищеца в
писмената защита съдебна практика на касационната инстанция –решение №169 от
16.02.2019г. по т.д.№1916/2020г., ТК, решение №154 от 04.03.2021г. по
т.д.№2530/2019г., ТК, формирана по реда на чл.290 от ГПК, която е в същия
смисъл.
Правната
регламентация на финансирането на здравеопазването се съдържа в разпоредбите на
ЗЗО и ЗБНЗОК. Съгласно чл.4 ал.1 т.2 от ЗБНЗОК на управителите на РЗОК е
вменено задължението да разпределят по месеци утвърдените годишни обеми по т.
1, буква "б" и стойности по т. 1, буква "а“, които пък се
определят от Надзорния съвет на НЗОК. Никъде в този нормативен акт не е
посочено, че тези обеми ,т.е лимити не могат да бъдат променяни и не може да се
надвишават, както и, че извършените над тях дейности от изпълнителите на
болнична или извънболнична помощ не следва да се заплащат. С оглед
нормата на чл.35 ЗЗО здравно осигурените лица имат право на пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и право да избират лекар от лечебно
заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, като не може
да се наруши законовото право на здравноосигурения гражданин да предпочете определено
болнично заведение - изпълнител на болнична помощ. Разпоредбата на чл.31 т.1 и
т.2 от НРД задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на здравно
осигурените лица договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за
добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят
медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената.
В решение №169 от 16.02.2019г. по
т.д.№1916/2020г. на ВКС, както и в определение
№ 175 от 17.03.2021 г. на ВКС по т. д. № 1410/2020 г., I т. о., ТК е застъпено становището, че уговорената в
сключения между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за
оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която е в рамките на
стойностите на Приложение № 2, не е нищожна на основание чл.
26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни
разпоредби на ЗЗО
и съответства на чл.
4, ал. 1, т. 2 ЗБНЗОК за 2017 г. и
чл.
28, ал. 1 НРД за 2017 г. Бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов
способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната
медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно
осигуряване.
БОС намира, че с разпоредбата на чл. 52 от Конституцията биха могли да бъдат засегнати единствено правата на здравно осигурените лица, но те не са страна по процесното правоотношение, нито по НРД за медицинските дейности, нито по по индивидуалните договори между настоящите страни. По своя характер НРД представлява подзаконов нормативен акт, издаден по законовата делегация на чл.54 и следващите от ЗЗО. Съгласно чл. 2, т.7 от НРД за 2015г. ответникът заплаща цени за извършените и отчетените медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО. Според приложимата за процесния период разпоредба на чл.2, т.7 от НРД за 2017г. той следва да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени в НРД. В разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО в действалата към процесното правоотношение редакцията / ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г./ се съдържа забрана договорите по ал. 1 да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД.
Не е налице противоречие между твърдяните от ищеца
законови разпоредби и чл.37, чл. 34 и чл. 36 от сключения между страните договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 05.05.2017г.
В мотивите на решение №169 от 16.02.2019г. по т.д.№1916/2020г. на ВКС е прието, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на
болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи,
съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни
документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности,
надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2 и се дава право на
възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и
спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са
нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД, но като противоречащи на други императивни правни
норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ,
бр. 48 от 27.06.2015г./ и чл. 35, т. 1 /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от
27.06.2015г./ във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО, каквито
основания за нищожност не са въведени от ищеца като предмет на предявен
инцидентен установителен иск.
По отношение на изменената с чл.3 от допълнително
споразумение № 5/04.07.2017г. клауза на чл. 37 ал.1 от първоначалния
договор, съдържаща забрана за изпълнителя да
отчита с финасово-отчетен документ
дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл.36, ал.2, като и
въведените основания за
неплащане в ал.2, когато е налице отчитане, въпреки изчерпване на лимита в цитираната съдебна практика, се приема нищожност поради
противорчието им с разпоредбата на чл.
55, ал. 3, т. 5 и т. 6 ЗЗО, в редакцията й, приета
с ДВ, бр. 101/2009г., с чл. 35, т. 1 ЗЗО в редакция й преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ както и с чл.4, ал.1 от ЗЗО. Не би могло да се приеме
обаче, че същите са нищожни на посочените от ищеца основания, на които основава
инцидентните установителни искове.
Общото основание за нищожност по чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД
изключва приложението на евенуално поддържаното
основание противоречие на добрите нрави. При въведени няколко основания за нищожност, всяко от
които произтича от различни факти и може да съществува самостоятелно, правен
интерес от кумулативното обективно съединение на исковете не е налице, ако
правните последици, които законът свързва с обявяването на нищожността за идентични.
В този случай, независимо от поддържано от ищеца кумулативно съединяване на
исковете, съдът следва да разгледа исковете при условия на евентуално
съединяване и да се произнесе по всеки един от тях в поредност, съобразно
естеството на твърдяния порок според основанията по чл.26 ЗЗД.
Предвид неоснователност на предявените
инцидентни установителни искове с правно
основание чл. 26, ал.1, пр.1 от ЗЗД поради противоречие със закона, БОС следва да ги разгледа на евентуално
предявеното основание за нищожност –противоречие с добрите нрави.
В случая от самите твърдения на ищеца
следва да се заключи, че ако има нееквивалентност
на престациите, тя е нарушена след
сключване на договора, тъй като не би могло предварително да се прогнозира при
подписване на договора за оказване на болнична медицинска дейност, че
болничното заведение ще осъществява надлимитна дейност. Наличието на нееквивалентност на насрещните
престации следва
да се преценява към сключване на договора, а не в последващ момент при
изпълнението му.
При горните мотиви предявените инцидентни установителни искове с правно основание чл. 26, ал.1, пр.2 от ЗЗД
с предмет прогласяване нищожност поради противоречие на добрите нрави са
неоснователни и следва да се отхвърлят.
Въпреки неоснователността на предявените инцидентни
установителни искове съдът намира, че на изпълнителя на болнична медицинска помощ се дължи заплащане на стойността
за възложената й в чл.1, ал. 1 от договора болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, когато дейността е осъществена съобразно предвиденото в
договора и в изпълнение на възложеното. Извършването и отчитането на дейността
по клинични пътеки не може да се ограничи поради достигане на предвидените в
договора съобразно Приложение 2 лимити.
По делото са представени месечни спецификации
за клинични пътеки и амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение на дейностите
по клинични пътеки“, справки за надмесечните стойности и фактури за заплащане
на извършените медицински дейности по клинични пътеки, като в тях са включени
извършени медицински дейности на обща стойност 187 770 лева.
Установява се от изслушаното
заключение по назначената съдебно-счетоводна експертиза, неоспорено от страните,
че извършваната медицинска дейност по клинични пътеки за процесния период е
заявена по надлежен ред от ищеца, данните за предоставената болнична услуга са
подавани до ответника в пълен обем, като всяка клинична пътека, в това число
отхвърлените за плащане като надмесечна стойност клинични пътеки, присъстват в
ежедневно подаваните отчети от ищеца. Болницата ежедневно
е отчитала по електронен път оказаната за денонощие дейност в утвърдените от
НЗОК формати, които включват информация относно хоспитализиране и
дехоспитализиране на пациенти по съответните клинични пътеки, извършените
дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична
пътека и вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат
извън цената на клиничната пътека. Ежедневните отчети за процесния период са
получени от ответника, като общият размер на реално извършените надлимитни медицински
дейности, отчетени с ежедневните отчети за приходите възлизат на 187 770 лева,
като дължимото обезщетение за забава за процесния период е изчислено от вещото
лице в размер на 49 933,83лева.
Приложимите към 2017г. правила за условията и
реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със законовата делегация на
чл.4 ал.1 и 2 ЗБНЗОК изрично визират, че
при извършени и отчетени от изпълнител на болнична медицинска помощ случаи на
стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към
договорите с НЗОК, изпълнителят на такава помощ подава в сроковете за отчитане
писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за
тези дейности.
По делото не е спорно, че ищецът е заявил за заплащане
процесните суми с изричното отбелязване, че е осъществена надлимитна дейност и
същата подлежи на заплащане. Престираната медицинска
помощ от изпълнителя има характера на надлимитна дейност, за която възложителят
е бил длъжен да проведе процедура по чл.16 от правилата и след приключване на
същата да постанови отказ за заплащане. В договорите не е предвидена възможност след изчерпване на лимитите
лечебното заведение да прекрати извършването на определени по вид дейности,
като съгласно ищецът – изпълнител постоянно следва да осигурява болнична
медицинска помощ на
здравно осигурените лица. От друга страна стойностите и обемите на здравна дейност съгласно
индивидуалните договори са само
прогнозни и при реално осъществени здравни дейности, от болнично лечение се дължи тяхното заплащане, като НЗОК следва да осъществи правото си да използва
резервни бюджетни средства съгласно чл. 26, ал.2 от ЗЗО.
При горните мотиви съдът приема, че
предпоставките за извършване на корекция на утвърдения за лечебното заведение
бюджет за процесния период са били налице, като предявеният иск с правно основание чл.79 ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО е доказан по своето основание. По отношение на неговия размер съдът
съобрази приетото по делото заключение на вещото лице, което не е оспорено и от
което безспорно се установи, че стойността на оказаната от
ищеца медицинска помощ възлиза на 187770 лева. Предвид това, съдът намира, че искът за сборна главница
е доказан по своя размер и следва да бъде изцяло уважен. Основателна е и предявената акцесорна претенция за сборни мораторни
лихви, чийто размер е доказан от изслушаното заключение. В чл.45 от договора е
уговорен падеж за плащане на задълженията до 30 число на месеца, поради което
като не е приел отчетната дейност в месеците ответникът е изпаднал в забава.
При този изход от спора в полза на ищеца, на осн. чл.78, ал.1 от ГПК следва
да бъдат присъдени направените по делото съдебно-деловодни разноски в размер на
17119,25лева.
Искането на ответника за присъждане на направените по делото разноски е
неоснователно и следва да се остави без уважение.
Така мотивиран, съдът
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените
инциденти установителни искове от Специализирана
болница за рехабилитация Стайков и фамилия ЕООД, ЕИК *********, със седалище с.
Кошарица, община Несебър, ул. Родопи-в.з. Чолакова чешма №38 срещу Национална
Здравноосигурителна Каса, Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.София 1407, ул. ,,Кричим“№1, за прогласяване нищожност
на клаузите на чл. 37 във вр. чл. 34
във вр. чл. 36 от сключения между страните договор № 020549/05.05.2017 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както в първоначалния
им вариант, така и след направените с допълнително споразумение № 5/04.07.2017
г. към договор № 020549/05.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки поради противоречие с разпоредбите на чл.2, т.7 от НРД за МД
за 2015 г. и чл.59 от ЗЗО, чл. 52 от Конституцията, както и при условията на
евентуалност поради противоречието им с добрите нрави.
ОСЪЖДА Национална
Здравноосигурителна Каса, Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.София 1407, ул. ,,Кричим“№1, да заплати на Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия ЕООД, ЕИК
*********, със седалище с. Кошарица, община Несебър, ул. Родопи-в.з. Чолакова
чешма №38, сумата от 187
770 лева /сто осемдесет и седем хиляди седемстотин и седемдесет лева/ - сборна
главница, представляваща стойността на извършено лечение на пациенти за
оказана болнична медицинска помощ за периода 01.03.2017г. -30.11.2017г. по
сключен индивидуален договор № 020549/05.05.2017 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и допълнително
споразумение № 5/04.07.2017 г. към него, сумата от 49 611,13 лева /четиридесет и девет хиляди шестстотин и единадесет
лева и тринадесет стотинки/-сборна мораторна лихва за периода
01.05.2017г.-02.06.2020г., ведно със законната лихва върху главницата, считано
от предявяване на исковата молба - 03.06.2021г. до окончателното плащане, както и сумата от 17 119,25лева съдебно-деловодни
разноски.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от съобщаването му на страните пред Бургаския апелативен съд.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: