Решение по дело №1738/2023 на Административен съд - Бургас

Номер на акта: 1179
Дата: 24 ноември 2023 г.
Съдия: Даниела Динева Драгнева
Дело: 20237040701738
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 14 септември 2023 г.

Съдържание на акта

Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер 1179             Година 24.11.2023           Град  Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд Бургас, Х състав, на седми ноември две хиляди и двадесет и трета година в публично заседание, в състав:

 

       ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева

 

Секретар Йовка Банкова

Прокурор  

като разгледа докладваното от съдия Драгнева, административен характер дело номер 1738 по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от изпълнителния директор Б.Г. Миразчийскипротив писмена покана № РД-25-809-5/23.08.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. Счита поканата за незаконосъобразна, като издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона и прави искане да бъде отменена и да се присъдят направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител поддържа жалбата и прави искане да бъде уважена. Представя писмени бележки.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, след като прецени събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази разпоредбите на закона, установи следното:

Със заповед № РД-25-809/12.06.2023 г. (л.40 от делото), директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на договор № 020607/18.02.2020  г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. Определен е срок на проверката до 15.07.2023 г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени пет конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

За извършената проверка е съставен протокол № 790/30.06.2023 г. (л.41-43 от делото), видно от който в изпълнение на т.5 от заповедта, съгласно т.2 от протокола са проверени хоспитализации повече от един път по една и съща КП в рамките на отчетен период месец, както и рехоспитализации в рамките на два дни по хирургична КП след терапевтична КП в същото лечебно заведение. Направени констатации за няколко нарушения на ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а именно:

 - т.2.1 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН *********, хоспитализирано по КП № 1 с ИЗ № 4472 от 09.05.202 г. до 12.05.2023 г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД и с ИЗ № 9420 от 15.05.2023 г. до 20.05.2023 г. в Отделение по гинекология на  „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 1 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ № 9420 по КП № 1 в размер на 795,71 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 800/30.06.2023 г.;

- т.3.1 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********* хоспитализирано по КП № 48 с ИЗ № 339 от 25.04.2023 г. до 30.04.2023 г. в МБАЛ „Средец“ ЕООД и с ИЗ № 9998 от 23.05.2023 г. до 28.05.2023 г. в Първо отделение по педиатрия на  „УМБАЛ - Бургас“ АД. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 48 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ № 9998 по КП № 48 в размер на 1 512,00 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 800/30.06.2023 г.

- т.4.1 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********* хоспитализиран по КП № 208 с ИЗ № 8540 от 02.05.2023 г. до 05.05.2023 г. с окончателна диагноза: множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости, закрито. Проведена е консултация с УНГ – СТ данни за фрактура на предна и латерални стени на ляв макс.синус, със заключение за остеосинтеза в планов порядък след изписване от отделение неврохирургия. Съгласно т.4.1.2 от протокола втората хоспитализация е с ИЗ № 8738 по КП № 136 от 05.05.2023г. до 09.05.2023г., с окончателна диагноза: счупване на костите на скулите и горната челюст, закрито. Проведена е оперативна интервенция на 06.05.2023 г. – друго възстановяване на лицева кост – оперативен протокол № 266/06.05.2023 г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.356 от НРД, съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО нарушението за ИЗ № 8540 по КП № 208 е отразено в ПНПС № 800/30.06.2023 г. с размер на неоснователно получената сума, която следва да бъде възстановена 664,66лв.

Протоколът е връчен на представител на дружеството срещу подпис на 07.07.2023г., видно от направеното отбелязване.

Протокол за неоснователно получени суми № 800/30.06.2023 г. (л.44 от делото) е съставен от лицата извършили проверката на основание чл.76а от ЗЗО, като в него са обективирани констатациите от протокол № 790/30.06.2023 г.

Протоколът е връчен на представител на дружеството срещу подпис на 17.07.2023 г., видно от направеното отбелязване и срещу него е постъпило възражение вх.№ 29-02-984/20.07.2023г. (л.55-56 от делото), по което е изготвено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас с рег.№ 02/259-175/21.07.2023 г. (л.58 от делото).

До зам.директора на РЗОК Бургас е изготвен доклад от лицата извършили проверката с вх.№ 02/РД-25-8094/08.08.2023 г. (л.50-54 от делото), в който са обективирани резултатите от проверката, описани са извършените нарушения и следващите им се санкции, както и е отразено, че съгласно протокол за неоснователно получени суми № 800/30.06.2023 г. общата сума за възстановяване по чл.76а от ЗЗО е 2 972,37 лева.   

С оглед установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, зам.директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е издал писмена покана № РД-25-809-5/23.08.2023 г. с изх.№ 29-02-1131/23.08.2023 г. (л.23-24 от делото), с която е разпоредено на жалбоподателя възстановяване на сума в общ размер на 2 972,37 лева, неоснователно получена за ИЗ № 92407 по КП № 1 в размер на 795,71 лева по т.1.2 от поканата, по ИЗ № 9998 по КП № 48 в размер на 1512,00 лева по т.2.2 от поканата и по ИЗ № 8540 по КП № 208 в размер на 664,66 лева по т.3.1 от покана.

Поканата е получена от дружеството на 25.08.2023 г. и е обжалвана с жалба № 29-02-1131/2/08.09.2023 г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е частично основателна.

Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК.

Покана с изх.№ РД-25-809-5/23.08.2023г. е издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.

Обжалваната покана е издадена в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – заместник директора на РЗОК Бургас, изпълняващ длъжността директора на РЗОК Бургас, съгласно представените заповед № РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК Бургас (л.134 от делото) и болничен лист от 31.08.2023 г. (л.148 от делото). Съгласно Тълкувателно решение № 4/2004 г. на ОСС на ВАС, заместването се извършва в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. С оглед на така издадената заповед, представения болничен лист и делегираните правомощия на директора на РЗОК Бургас, обжалваната покана се явява издадена от компетентен орган.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след представяне на възраженията е издадена процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Писмената покана, в частта по т.1 и т.2 е незаконосъобразна и следва да бъде отменена, по следните съображения: 

Между страните няма спор по фактите, поради което следва да се приемат за безспорно установени повторни хоспитализации извършени по отношение две здравноосигурени лица, в срок до 30 дни от дехоспитализацията на тези пациенти по същата клинична пътека от друго лечебно заведение, а именно  ЗОЛ с ЕГН *********, хоспитализирано по КП № 1 с ИЗ № 4472 от 09.05.2023 г. до 12.05.2023 г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД и с ИЗ № 9420 от 15.05.2023 г. до 20.05.2023г. в Отделение по гинекология на  „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“. Съответно по т.2, за ЗОЛ с ЕГН ********* хоспитализирано по КП № 48 с ИЗ № 339 от 25.04.2023 г. до 30.04.2023 г. в МБАЛ „Средец“ ЕООД и с ИЗ № 9998 от 23.05.2023 г. до 28.05.2023 г. в Първо отделение по педиатрия на „УМБАЛ - Бургас“ АД. При извършената проверка в „УМБАЛ - Бургас“ АД по отношение и на двете здравноосигурени лица не са констатирани нарушения на изискванията на НРД, както и е отбелязано, че е изпълнен алгоритъмът на конкретната клинична пътека.

За да издаде поканата, в частта по т.1 и т.2, административният орган се е позовал на нормата на чл.357 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., съгласно която когато до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата на чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО.

Видно от цитираните норми, в тях не са посочени критерии, въз основа на които да се определи на кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето (ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.

С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка е наложителна, тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства би могло да се установи примерно, че същите фактически не са налице, а е допусната техническа грешка при изготвянето на документацията, което би имало за последствие неприложение на разпоредбата на чл.357 от НРД. Проверката на втората група обстоятелства е наложителна, с оглед установяването в кое от болничните заведенията не са спазени изискванията на съответната клинична пътека при осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска помощ, тоест при коя от двете хоспитализации неоснователно са получени сумите по КП, за да се извърши плащане само в случая, при който тези изисквания са съобразени. Въпросът, кое от двете лечения проведени по една клинична пътека следва да се заплати, не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган, като той не действа в условията на оперативна самостоятелност и не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерий поредността на хоспитализациите.

В случая, при извършена проверка и на трите лечебни заведения, от административния орган не са изложени никакви мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от жалбоподателя, а не от дружествата извършили първите хоспитализации. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ – Бургас“ АД на изискванията на алгоритъма на КП № 1 и КП № 48 и не става ясно защо то, като второ лечебно заведение следва да възстанови тази сума, а не първите. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Такава задълбочена проверка не е извършена, като макари да са проверени всички болнични заведения не са установени причините за повторните хоспитализации. В този смисъл, видно от протокол № 823/25.07.2023 г. (л.155-156 от делото), представен по отношение хоспитализацията на ЗОЛ по т.1 от поканата, той е съставен за извършена проверка на „МБАЛ – Бургасмед“ ЕООД, като в т.1 по отношение на ЗОЛ с ИЗ 4472 е посочено, че не са установени нарушения на НРД и алгоритъма на КП № 1 е изпълнен. Аналогично, по отношение хоспитализацията на ЗОЛ по т.2 от поканата е представен протокол № 718/12.06.2023 г. (л.154 от делото), за извършена проверка на „МБАЛ – Средец“ ЕООД, като видно от т.3.1 по отношение на ЗОЛ с ИЗ 339 също не са установени нарушения на НРД и са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 48. Ето защо, разпореждането да се възстанови сумата от жалбоподателя, като второ по ред болнично заведение е произволно и не се базира на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на хоспитализациите. Ако се подходи по този формален начин и втората по ред хоспитализация се счете за дублирана и следва тя да не бъде заплатена, то законодателят не би изисквал да се извършва проверка. Също така, възниква въпрос защо административният орган не е поискал възстановяване на сумите по КП от първите болнични заведения, след като се е наложила повторна хоспитализация на лицата, въпреки указаната им болнична помощ. По този начин се стига до една субективна преценка от страна на административния орган, от кое от двете болнични заведения да се иска възстановяване на заплатената КП, което е недопустимо.   

След като в извършените проверки и на първите и на второто лечебно заведение, не е изяснено поради какви причини са се наложили повторните хоспитализации, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК, водещо до незаконосъобразно на издадената писмена покана, в тази ѝ част, тъй като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. В този смисъл е и практиката на ВАС, видно от решение № 4590/16.04.2020г. по адм.д.№ 384/2020г., решение № 14336/ 21.11.2018г. по адм.д.№ 11269/2017г., решение № 13162/30.10.2018г. по адм.д.№ 9826/2017г., решение № 8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г., решение № 7332/04.06.2018г. по адм.д.№ 13926/2017г., решение № 6929/28.05.2018г. по адм.д.№ 4789/2017г., решение № 6603/21.05.2018г. по адм.д.№ 10629/2017г., решение № 4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г., решение № 13239/ 02.11.2017г. по адм.д. № 8428/2016г., решение № 12701/24.10.2017г. по адм.д. № 5557/2016г., решение № 2817/08.03.2017г. по адм.д. № 3052/2016г. и др.

Писмената покана в частта по т.3 е законосъобразна и жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена по следните съображения:

Съгласно разпоредбата на чл.356 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителят на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Данните от административната преписка сочат, че ЗОЛ с ЕГН ********* с ИЗ № 8540 е постъпило по спешност на 02.05.2023г., с приемна диагноза „Комоцио“, основна диагноза „Счупване на други лицеви кости и кости на черепа. Комоцио церебри“ по КП № 208 Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми. Видно от епикриза изготвена от Неврохирургично отделение (л.38 от делото) пациентът е изписан на 05.05.2023г. в 9,10 ч., в добро общо състояние, с отбелязан изход от заболяването: „Към момента на изписване липсва медицински риск от приключване на болничното лечение. С подобрение“, с препоръки за контролен преглед от лекуващ лекар, както и ортопед и специалист УНГ, за остеосинтеза в планов порядък след изписване от отделението по Неврохирургия. Същевременно на същата дата 05.05.2023 г., в 09.36 ч., след като е бил изписан от лечебното заведение видно от направление за хоспитализация (л.65 от делото) е извършена  втора хоспитализация на този пациент и той е приет със статус „спешен“ в Клиника  по ушно-носно-гърлени болести в „УМБАЛ-Бургас“ АД, по КП № 136 Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа  и гърлото с много голям обем и сложност, с приемна диагноза „Счупване на костите на скулите и горната челюст“. На пациента е проведена оперативна интервенция на 06.05.2023 г. – друго възстановяване на лицева кост – оперативен протокол № 266/06.05.2023 г.

В случая, още при първата хоспитализация обективното състояние на пациента е било ясно, а необходимостта от остеосинтеза е била известна, като при втората хоспитализация ЗОЛ е прието с идентични обективно състояние, данни от анамнеза и извършени изследвания по две клинични пътеки - № 208 и № 136. По време на пролежаването по КП № 208, са установени индикациите за превеждане на пациента от КП № 208 в КП № 136, но лицето не е преведено за необходимата хирургична интервенция, за която при повторната хоспитализация е отбелязана спешност, при все че при първата такава е отразено да бъде извършена в планов порядък. За извършване на тази хирургична процедура в клиниката по ушно-носни-гърлени болести на същото лечебно заведение, пациентът е изписан по КП № 208 на 05.05.2023 г. в 9,10 ч., в добро общо състояние и приет отново на 05.05.2023 г. в 9,36 ч. по КП № 136 по спешност. В случая оперативното лечение е извършено при втората хоспитализация по КП № 136, като ЗОЛ е хоспитализирано за оперативно лечение около половин част след като е било дехоспитализирано, при завършена предходна КП, при положение, че необходимостта от хирургична интервенция е била установена и доказана още в хода на първата хоспитализация след приема на пациента по терапевтичната КП. По тази КП се извършват диагностично-терапевтични процедури и се уточняват диагнозите в хода на лечението, които индикират или не оперативно лечение, поради което и съгласно цитираната разпоредба на чл.356 от НРД на изпълнителя на болнична помощ в случая се заплаща само хирургичната пътека. Доколкото НЗОК оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение още при първата хоспитализация, поради което хоспитализирането и изписването на пациента по предходната КП, не е следвало да бъде заплатено от НЗОК. Съответно, заплатената сума се явява подлежаща на възстановяване и процесната писмена покана, в частта по т.3, се явява издадена в съответствие с материалноправните изисквания на закона.  В този смисъл е и практиката на ВАС видно от решение № 3959/12.04.2023 г. по адм.д.№ 9448/2022 г., решение № 9413/26.10.2022 г. по адм.д.№ 4044/2022 г., решение № 12537/08.12.2021 г. по адм.д.№ 7120/2021 г., решение № 12533/08.12.2021 г. по адм.д.№ 7414/2021 г., решение № 7570/17.06.2020 г. по адм.д.№ 14287/2019 г. и др.

С оглед на изложеното, жалбата на „УМБАЛ – Бургас“ е частично основателна и на основание чл.172, ал.2 от АПК, обжалваната писмена покана, в частта по т.1, т.2 следва да бъде отменена, като незаконосъобразна. Жалбата в частта в която се оспорва т.3 от поканата е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

Мотивиран от изложеното,  Административен съд гр.Бургас, Х-ти състав

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-809-5/23.08.2023 г. с изх.№ 29-02-1131/23.08.2023 г. издадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас, в частта по т.1 и т.2, в която е разпоредено на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: ******** да възстанови сумите от 795,71 лева по КП № 1 за ИЗ № 9420  и 1 512,00 лева по КП № 48 за ИЗ № 9998.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, в останалата ѝ част.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

СЪДИЯ: