Р Е Ш Е Н И Е
|
Номер |
|
Година |
13.02.2024 |
Град |
Кърджали |
|||||||||||||||
В
ИМЕТО НА НАРОДА
|
||||||||||||||||||||
|
Кърджалийски
административен |
Съд |
|
състав |
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
На |
18.01. |
Година |
2024 |
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
В
публично заседание и следния състав: |
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Председател |
АНГЕЛ
МОМЧИЛОВ |
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Членове |
|
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Съдебни
заседатели |
|
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Секретар |
Мелиха
Халил |
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Прокурор |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
като
разгледа докладваното от |
Ангел
Момчилов |
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Адм. |
дело
номер |
316 |
по
описа за |
2023 |
година. |
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
Производството е по чл. 145 и сл. от АПК
във вр. с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното
осигуряване.
Депозирана
е жалба от Т. Д. Ч., действащ в качеството си на изпълнителен директор на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-21-188/13.07.2023 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна
каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 7 и т. 10, с които на основание чл. 414, ал. 3 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е наложена финансова неустойка
общо в размер на 1 800 лв., за извършени нарушения на чл. 292, т. 6, б. „а“ и
чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от
Индивидуалния договор, чл. 280; чл. 292, т. 6, б. „б“ от Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. във вр.
с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване; чл. 293, ал. 3,
т. 3 и т. 18 от Националния рамков договор за медицинските дейности за
2020-2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от Закона
за здравното осигуряване; чл. 293, ал. 3, т. 20 от Националния рамков договор
за медицинските дейности за 2020-2022 г. във вр. с
чл. 55, ал. 2, т. 5 от Закона за здравното осигуряване.
Счита,
че процесната заповед, в обжалваните й части, е
незаконосъобразна, постановена при неправилно приложение на материалния закон и
при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила.
В тази връзка сочи, че дейностите в описаните случай са действително и реално
извършени, при спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, които са заложени в лечебния
алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Оспорва
изцяло въведените мотиви в заповедта, че в медицинска документация на
пациентите с ИЗ № *** /т. 1/ и ИЗ № *** /т.2 / при лечение по клинична пътека №
56.1 липсвали данни за проведено лечение в амбулаторни условия и не били налице
индикации за хоспитализация на пациентите. Счита тези изводи за необосновани,
тъй като в историята на заболяването на двамата пациенти били приложени
амбулаторни листове от д-р Й. К., в които изрично било отразено: „Провел/а
лечение в домашни амбулаторни условия с ***“. В подкрепа на това представя
амбулаторни листове № *** от дата 09.03.2023 г. и № *** от дата 15.03.2023 г.,
издадени от д-р Й. Д. К., сочейки, че в същите действително терапевтичната
схема не била описана подробно, но това не било задължително условие в ДЛА на
КП № 56.1.
Относно
изложеното в т. 3 от заповедта твърди, че приетото от органа неизпълнение на
ДЛА на клиничната пътека, не отговаряло на действителността, тъй като в
конкретния случай на пациента нямало назначен ***. В случая пациентът бил приемал
„***” още от преди хоспитализацията в *** отделение по КП № 33, за което
прилага като доказателство епикризата от предишното
му пролежаване в *** отделение от м.февруари 2023 г., в която изрично било
отразено, че ЗОЛ още към дата 30.01.2023 г. приема лекарствения продукт „***”.
Оспорва
изложеното в т. 7 от заповедта нарушение на установените изисквания за работа с
медицинска документация, като твърди, че консултацията с *** е извършена
непосредствено преди дехоспитализацията на
пациентката и назначеното от този специалист лечение няма как да бъде приложено
и отразено в епикризата. Още повече, че при
изписването на ЗОЛ в епикризата било отразено като
препоръка към ОПЛ да се насочи за активно наблюдение от *** и *** в амбулаторни
условия.
При
отчетеният по т. 7 от заповедта случай стойностите на цитираните показатели ***
и *** са били изследвани повторно преди дехоспитализацията
на пациентката, като резултатите от изследванията са показали тенденция към
нормализирането им, или с други думи приложеното лечението е било успешно.
Релевира възражения, че при извършване на проверката, въз основа
на която е издадена процесната заповед
административният орган е допуснал съществени нарушения на процесуалните
правила, довели до опорочаване на цялото административно производство и налагат
отмяна на административния акт, без съдът да се произнася по същество.
Моли
съда да постанови решение, с което да отмени Заповед за налагане на санкции № РД-21-188/13.07.2023 г., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 1, т. 2, т. 3,
т. 7 и т. 10, с които на
основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е
наложена финансова неустойка общо в размер на 1 800 лв.
В
съдебно заседание не изпраща представител. От пълномощника адв. Н.М. е постъпила молба с вх. № 2587 от 02.10.2023
г., в която поддържа депозираната жалба по изложените в нея съображения. Въвежда
искания за назначаване на съдебно-медицински експертизи. От пълномощника е
депозирана и молба с вх. № 3100 от 20.11.2023 г., в която излага доводи за незаконосъобразност
на заповедта за налагане на санкции в оспорените и части, като издадена при
неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения
на процесуалните правила, накърняващи правото на защита на лечебното заведение.
Моли съда да отмени заповедта в обжалваните й части и присъди деловодни
разноски.
Ответникът
– Директор на РЗОК Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк. С., оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като
неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа
всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея
са посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на
жалбоподателя. В представеното писмено становище излага подробни съображения,
че в случаите, описани в т. 7 и т. 10 от процесната
заповед за налагане на санкции изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/
не е спазил установените изисквания на НРД за медицински дейности за 2020-2022
година за работа с медицинска документация, поради което били налице
предпоставките за санкциониране. Относно нарушението, описано в т. 3 от процесната заповед за налагане на санкции, релевира доводи, че ИБМП в нарушение на чл. 292, т. 6, б.
„б“ от НРД за медицински дейност за 2020-2022 година, не е изпълнил
диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека, което
обстоятелство изцяло се потвърждавало и от заключението на вещото лице по
назначената от съда експертиза /извършената от д-р К./. По отношение на нарушенията,
описани в т. 1 и т. 2 от заповедта излага съображения, че ИБМП е нарушил
условията и реда за оказване на медицинска помощ, установени в цитирания НРД,
като в тази връзка оспорва заключението на вещото лице /съдебно-медицинска
експертиза, извършена от д-р И./, в което са изложени констатации за наличие на
индикации за хоспитализация по отношение на всяко едно от ЗОЛ по отчетените два
случая. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба.
Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Съдът като прецени
събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за
установено от фактическа и правна страна следното:
Със Заповед
№ РД-20-146/10.04.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали/л. 27/, е наредена проверка на лечебното
заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД, ***, по изпълнение на Договор № ***/*** г. Същата е изменена със Заповед №
РД-20-215/31.05.2023 г. /л. 28/, като
е променен съставът на служителите на РЗОК, на които е възложено извършването
на проверката. В съответствие с
цитираните заповеди е извършена проверка на лечебното заведение, обхващаща
периода от 01.03.2023 г. – 31.03.2023 г. За резултата от проверката е изготвен
Протокол № ПП-195/31.05.2023 г. от контрольори при РЗОК – Кърджали/л. 21 – л. 24/, в който, по отношение
дейността на лечебното заведение за гореописания период, са констатирани
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и нарушения на
установените изисквания за работа с медицинска документация, подробно описани в
т. 1.1 - т. 2.7.
Против
констатациите по т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, т. 2.4 и т. 2.7 от протокола е
постъпило възражение от представляващия МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД, ***, материализирано в писмено становище с вх. № 29-02-333/08.06.2023 г./л. 29/. Възражението е разгледано от
надлежно определена арбитражна комисия на заседание от 27.06.2023 г., при което
с Решение № 4/27.06.2023 г./л. 35 – л. 36/
е потвърдила констатациите по описаните по-горе точки от Протокол №
ПП-195/31.05.2023 г.
За
констатираните нарушения при проверката, служителите на РЗОК – Кърджали са
изготвили и Доклад с № ДЗ-462/15.06.2023 г./л.
16 – л. 20/;
Предвид
резултатите от извършената проверка и на основание чл. 76, ал. 2, чл. 55, ал.
2, т. 2, т. 3, т. 5 и т. 6б от Закона за здравното осигуряване, чл. 424, ал. 1,
чл. 414, ал.3 и ал. 4 и чл. 416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., директорът на РЗОК – Кърджали е издал Заповед за налагане на санкции № РД-21-188/13.07.203 г./л.
6 – л. 9/, предмет на настоящето
производство, с която на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД, *** е наложена финансова
неустойка общо в размер на 2 800 лв., за нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ и нарушения на установените изисквания за работа с
медицинска документация, подробно описани в т. 1 – т. 10. Заповедта е надлежно връчена на 18.07.2023 г.
При така установената фактическа
обстановка, съдът намира, че процесната жалба е
подадена в срока по чл. 149, ал. 3 от АПК,
от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу
административен акт, който подлежи на оспорване, т.е. на съдебен контрол за
законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима.
След извършване на
проверката по чл. 168 от АПК, относно законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за
установено, следното:
Оспорената
заповед е издадена от компетентен
по място, материя и степен орган в предписаната от чл. 59, ал. 2 от АПК писмена
форма, съдържащ фактически и правни основания за постановяването му и при спазване на административнопроизводствените
правила. Заповедта съдържа всички необходими реквизити, съобразно изискванията
на горецитираната разпоредба. В този смисъл,
съдът приема, че атакуваната заповед е съобразена с изискванията на закона и поражда валидно правно
действие.
Във връзка с горното следва
да се отбележи, че релевираното в жалбата твърдение
за съществено нарушение на процесуалните правила е формално и бланкетно въведено, без изложени конкретни обстоятелства и
факти. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено
от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. По силата
на ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да
извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния
директор или на оправомощено от него длъжностно лице,
както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга
РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено
от него длъжностно лице.
Функциите, обема на
компетентността, предмета и последиците при извършването на контрола е уреден в
чл. 72 и сл. от ЗЗО и в инструкция на управителя на НЗОК, издадена на основание
чл. 72, ал. 10 от ЗЗО.
Съгласно чл. 11, ал. 1 на
действащата към момента на осъществяване на проверката Инструкция № РД-16-43 от
9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване /изм. и доп. - Инструкция № РД-16-26 от
19.05.2021 г., в сила от 19.05.2021 г., изм. - Инструкция № РД-16-17 от
1.04.2022 г., отм. – Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г./,служителите
на РЗОК - контрольори могат да извършват проверки на територията на съответната
РЗОК по заповед на нейния директор. В конкретния случай, Заповед №
РД-20-146/10.04.2023 г., на директора на РЗОК – Кърджали, с която е разпоредена проверката на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, вследствие на резултатите от която е издадена
и оспорената заповед, съдържа изискуемите реквизити в съответствие с
изискванията на Инструкцията, а именно: правните и фактическите основания за
издаването й; длъжностните лица от РЗОК – Кърджали; проверяваното лечебно
заведение и неговото месторазположение; вида, задачата и срока на
проверката.
Процесната проверка е извършена от контрольори,
служители на РЗОК – Кърджали, а именно: ** В. В., М. П. и Д. Ч.. Предвид
състава на проверяващия екип, в чийто състав единствено едно от длъжностните
лица е с образователно-квалификационна степен магистър по медицина, евентуално
възраженията на жалбоподателя се основават на разпоредбата на чл. 5, ал. 2 от
Инструкцията, съгласно която норма, при осъществяване на контрол върху
изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар),
нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО.
Безспорно, с оглед
цитираната норма, контрольор без образователно-квалификационна степен магистър
по медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства
във връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ
по чл. 59в от ЗЗО.
В конкретния случай обаче,
не се касае за констатирани нарушения, по отношение на които административният
орган е приел, че е налице несъответствие на дейността на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД с критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в от ЗЗО.
С оглед горното нарушението,
предмет на заповедта в оспорените й части – по т. 1, т. 2, т. 3, т. 7 и т. 10,
издадена въз основа на констатациите в т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3, т. 2.4 и т. 2.7 от
съставения Протокол № ПП-195/31.05.2023 г., не се отнася до качеството и
достъпността на оказаната медицинска помощ, поради което проверката на процесния случай, относно спазване на изискванията на НРД и
ИД, не е подчинена на изискването, същата да е осъществена от контрольори с
образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар).
Оспореният акт е издаден от компетентен орган
– директора на РЗОК Кърджали,
който по силата на чл. 76,
ал. 2 от ЗЗО, разполага с правомощието да
издава заповед за налагане на санкция. В тази връзка, видно от материалите по
административната преписка изпълнителният директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД е подал възражения срещу констатациите при проверката, които са били
разгледани и отхвърлени като неоснователни от арбитражната комисия. Това
обстоятелство не е спорно в производството.
С настоящата жалба е налице частично оспорване на
издадената заповед за налагане на санкции, а именно в частите й по т. 1 и т. 2
– за нарушения на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., по т. 3 – за нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД
за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., т. 7 и т. 10 – за нарушения на
изискванията за работа с медицинска документация по чл. 293, ал. 3, т. 3, т. 18
и т. 20 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.
Като основание на налагане
на санкцията за нарушенията, установени в т. 1 и т. 2 от заповедта, оспорени с процесната жалбата, е посочена нормата чл. 414, ал. 4 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, според която за повторно
нарушение по ал. 3 „финансовата неустойка“ е в размер от 600 до 1500 лв. От
своя страна, в разпоредбата на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 година, посочена като основание за налагане на санкцията за
нарушението по т. 3 от заповедта, също предмет на настоящото производство, е
предвидено, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени
в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
„финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Нормата на чл.
416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, на което
основание е наложена санкцията за оспорените нарушения, установени в т. 7 и т.
10 от заповедта, предвижда санкция „финансова неустойка“ в размер на от 200 до
500 лв. за изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши установените
изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на
случаите на явна фактическа грешка.
Разгледана по
същество жалбата се явява частично основателна, по следните съображения:
В т. 1 и т. 2 от заповедта е прието, че е налице
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 292, т. 6,
б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022
г., изразяващо се в това, че и при двата отчетени случая
по КП №
56.1 „*** ***“ с основна диагноза „***
***“ с МКБ код ***, съответно с ИЗ № *** на ЗОЛ Е. К. А. и ИЗ № *** на ЗОЛ Р.
Р. К., не са били налице индикации за хоспитализация по КП № 56.1. Изложени са
мотиви, че в приложената медицинска документация към ИЗ на пациента липсват
данни за проведено лечение в амбулаторни условия и неповлияването на *** на ЗОЛ
от това лечение. Посочено е, че при проверката проверяващия екип е установил,
че липсва проведено лечение на пациентите в доболнична помощ. Изложени са
мотиви, че в приложените към ИЗ амбулаторни листове, не била предписана терапия
за повлияване на *** по повод поставената диагноза „*** ***“, с която ЗОЛ се
приема в лечебното заведение за болнична помощ. Прието е, че всяко едно от
нарушенията е осъществено при условията на повторност
предвид влязлата в сила Заповед за налагане на санкции № РД-21-32/31.01.2023
г./л. 250 – л. 254/.
Видно от заключението на вещото лице със
специалност „***“ д-р К.И., по назначената от съда съдебно–медицинска
експертиза /л. 226 - л. 228/, което
съдът приема изцяло като обективно, компетентно изготвено и отговарящо на
поставените въпроси по експертизата, както и дадените уточнения в съдебно
заседание, по отношение и на двата описани случая в т. 1 и т. 2 от заповедта са
били налице индикациите за хоспитализация по КП № 56.1 „*** ***“, включващи: *****
*****
*****
*****. В тази връзка е посочено, че относно ЗОЛ Е. К. А.
и ЗОЛ Р. Р. К. са били налице – ***, неповлияващи се от лечение в амбулаторни
условия ***. На
зададените въпроси в съдебно заседание д-р И. уточнява, че и при двата случая
на ЗОЛ е извършен преглед от лекар специалист - ***, който е дал препоръки за
хоспитализация на пациентите. В издадените по повод тези прегледи АЛ, приложени
към ИЗ на двете ЗОЛ, било отразено проведено лечение в домашни амбулаторни
условия с ****** без повлияване на ***, което категорично било един от
признаците за хоспитализация. Според вещото лице, при двете ЗОЛ е спазен ДЛА по
клиничната пътека.
При преценката на приетите по
делото релевантни доказателства, респ.
приложените към ИЗ № *** на ЗОЛ Е. К. А. и ИЗ № *** на ЗОЛ Р. Р. К./л. 38 – л. 81/ и заключението на вещото
лице д-р К.И., съдът намира, че и по отношение на двата описани в т. 1 и т. 2
от заповедта отчетени случая, за всяко едно от ЗОЛ са били налице индикации за
хоспитализация по КП № 56.1, а именно: ***, неповлияващи се от лечение в
амбулаторни условия с ***, ***, респ. изводите на проверяващия екип и
основаните въз основа на тях мотиви в заповедта за липса на индикация за
хоспитализация на ЗОЛ, описани в т. 1 и т. 2 от оспорения акт, са необосновани
и некореспондиращи с доказателствата по съответната ИЗ. До обратния извод не
води и представения в съдебно заседание и приет по делото амбулаторен лист от
15.03.2023 г., издаден от д-р Л. К./л.
255/. В същия е отразен единствено осъществен профилактичен преглед.
Липсват каквито и да са данни за извършен преглед на състоянието на *** и/или
*** на ЗОЛ.
Съгласно чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД МД за 2020 –
2022 г., за да бъде хоспитализиран/приет
пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и
да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр.
По гореизложените съображения,
настоящият състав намира, че в конкретния случай по делото не се установиха
описаните в т. 1 и т. 2 от оспорената заповед нарушения на чл. 292, т. 6, б.
„а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.,
поради което не са били налице материалноправните
предпоставки за налагане на санкция по чл. 414, ал. 3, във вр.
с чл. 414, ал. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г. и в тези й части/т. 1 и т. 2/
заповедта следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
В т. 3 от атакувания акт е посочено
констатирано нарушение на чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за медицински
дейности за 2020 – 2022 г., представляващо нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, при отчетен случай по КП № 33 „***“ с диагноза „****“
с МКБ *** и придружаващи заболявания ***, ИЗ №*** за ЗОЛ Р. Р. А., изразяващо се в
неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Посочено
е, че по време на хоспитализацията на пациент е проведена терапевтична схема на
лечение и са дадени препоръки за продължаващо домашно лечение с лекарствения
продукт „***“ ***. Изложени са мотиви, че съгласно изискванията на КП № 33 при
всички пациенти над 18 г. възраст, при които е назначен *** (***), задължително
се изследва ***. В конкретния случай на пациента не било извършено посоченото изследване
***, с което не бил изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП.
Видно от заключението на
вещото лице д-р З.К. – *** /л. 232 – л. 234/, ЗОЛ Р. Р. А. е
хоспитализиран на *** г., в *** ч., в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атaнас Дафовски“ АД *** с *** и е лекуван до *** г. по КП № 33 „***“. Сочи, че пациентът е
диагностично уточнен от предходна хоспитализация в същото отделение през *** г. с ****
*****
*****
*****.
Според вещото лице, при ЗОЛ Р. А. *** е задължителна. Сочи че, *** е направена в последния ден от стационарния
престой, което означава, че лекуващия екип е взел предвид ***, но изследване на *** не е отразено в документацията.
В заключението си вещото лице
пояснява, че *** терапия е
задължителна при ***. В случая
обаче не е взето отношение за ***. В такива
случаи е необходимо да *** и при
възможност да се консултира с *** или в епикризата да
се направи препоръка към ОПЛ да проследи пациента и да го насочи за амбулаторна
консултация с ***, което в конкретния случай не е направено.
На зададените въпроси в
съдебно заседание д-р К. уточнява, че в медицинската документация, приложена
към ИЗ на ЗОЛ Р. А. по отчетения случай, липсва каквато и да е информация, че
пациента е провеждал лечение с медикамента „***“, датиращо от предходна
хоспитализация. Излага доводи, че продължаване приемането на това лекарство не
се счита за назначаване на нов ***, а представлява продължение на предходната
терапия. Независимо от това, при всяка една хоспитализация, която приключва с
препоръка за използването на този медикамент, следва задължително да бъде
изследван ***. В
конкретния случай, при хоспитализацията на ЗОЛ Р. А. за периода от *** г. до *** г., такова изследване не е направено, което е
отклонение от ДЛА на клиничната пътека.
Съгласно чл. 280 от НРД за МД 2020 – 2022 г.,
изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента
прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в КП, АПр и КПр.
По силата на чл. 292 от НРД за
МД за 2020 - 2022 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които
са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 6, б. „б“ на
посочената норма е регламентиран диагностично-лечебен алгоритъм, който е
съобразен с утвърдените медицински стандарки или
консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение.
Съгласно изискванията в
Приложение № 17 към НРД за МД за 2020 – 2022 г., клиничната пътека (№33) се
счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични
процедури и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на
основни процедури по ***. КП
включва задължително следния медико-диагностичен пакет: ***.
Съдът, извършвайки анализ на
доказателствата в ИЗ № *** на ЗОЛ Р. Р. А. /л.
82 – л. 102/ и заключението на вещото лице д-р К., което кредитира напълно
като компетентно и обективно изготвено, намира, че по отношение на описания в
т. 3 от заповедта отчетен случай по КП № 33 „***“, се установява неспазване на
диагностично-лечебния алгоритъм на цитираната КП, респ. приетото от
административния орган нарушение на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НДР за МД за 2020
– 2022 г. е доказано и наложената санкция се явява законосъобразна. В този
смисъл, цялостния анализ на заключението на вещото лице и изложеното от него в
съдебно заседание, води до извода, че едно от задължителните изследвания на КП
№ 33 е ***, което в
конкретния случая не е направено от ИБМП, независимо че на пациента не е бил
назначен ***. В случая обстоятелството, че преди хоспитализацията от *** г. ЗОЛ Р. Р. А. е приемал медикамента „***“ и след дехоспитализацията
на 15.03.2023 г. е било предписано продължаването на лечението с този
лекарствен продукт, не изключва изследването на въпросния показател, а
напротив, същото е от значение за определянето на необходимата доза за прием на
лекарството или дали въобще следва то да се приема.
В заключение на изложеното,
съдът намира, че не всички изискванията на ДЛА на КП № 33 са спазени от ИБМП,
респ. налице са материалноправните предпоставки за
налагане на съответната санкция по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022
г., поради което жалбата против заповедта в тази част следва да бъде отхвърлена
като неоснователна и недоказана.
В т. 7 от заповедта е
констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация по чл. 293, ал. 3, т. 3 и т. 18 от НРД за МД за 2020 – 2022
година, относно отчетен случай по КП № 78.1 „***“ с ИЗ № *** на ЗОЛ Х. М. М.
Прието е, че нарушението се изразява в това, че в епикризата
на пациента не е вписано придружаващото заболяване „***“ с МКБ ***, както и
назначената терапия с „***“ /***/, описана в консултацията с *** от 10.03.2023 г. В този смисъл е посочено, че са
нарушени разпоредбите на чл. 293, ал. 3, т. 3 и т. 18 от НРД за МД за 2020 -
2022 г., въвеждащи изискването епикризата да съдържа
съответните реквизити.
Разпоредбата на чл. 293, ал. 3
от НРД за МД за 2020-2022 г. въвежда като задължителни реквизити на епикризата придружаващи заболявания с изписано наименование
на диагноза с код по МКБ 10 /т. 3/ и препоръки за хигиенно-диетичен режим след
изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за
такова /т. 18/.
При преценката на приетите по
делото релевантни доказателства, респ. приложените към ИЗ № *** на ЗОЛ Х. М. М.
/л. 103 – л. 127/, съдът намира, че
по делото се установи визираното в т. 7 от заповедта формално нарушение на
установените изисквания за работа с медицинска документация. От релевантните по
делото доказателства се установява, че ЗОЛ Х. М. е била хоспитализирана за
периода от *** г. до *** г., като на датата 10.03.2023 г. на пациента е
проведена консултация с лекар специалист - *** и е назначена терапия с
медикамента „***“ /л. 116/, което
обстоятелство не е отразено в епикризата на пациента
/препоръки за домашно лечение/. На следващо място, констатираното нарушение за
работа с медицинска документация по чл. 293, ал. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022
година, описано в т. 7 от заповедта, е обосновано от административния орган и с
липса на отразено в епикризата придружаващо
заболяване „***“ с МКБ ***. Както в заповедта, така и в протокола от
проверката, към който тя препраща, обаче липсва ясно и точно фактическо
основание, на което да е аргументиран изводът за наличието на това придружаващо
заболяване, като в тези два акта единствено е посочено следното: „От
извършените ***
изследвания: ***. От така
изложеното не става ясно дали посочените показатели със съответните стойности
доказват наличието на твърдяното от органа придружаващо заболяване, още повече,
че във въпросната епикриза са били вписани като
придружаващи заболявания – ***. При това
положение, съдът намира, че твърдяното от административния орган нарушение на
чл. 293, ал. 3, т. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. не е доказано безспорен
начин, което обаче не променя крайния резултат за наличие на материалноправните предпоставки за налагане на финансова
неустойка по отчетения случай, доколкото по делото се доказа, че е налице
нарушението на чл. 293, ал. 3, т. 18 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. във вр.
с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО. С оглед последното, жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД против заповедта в частта й по т. 7 се явява
неоснователна и недоказана, поради което следва да бъде отхвърлена като такава.
Респективно заповедта в тази й част се явява законосъобразна като издадена при
липса на отменителните основания по чл. 146 от АПК.
Доказано се явява и описаното
в т. 10 от заповедта нарушение на установените в чл. 293, ал. 3, т. 20 от НРД
МД за 2020 – 2022 г., изисквания за работа с медицинска документация, по КП №
39 на ЗОЛ Х. М. М., изразяващо в непосочване в епикризата
на реквизит – препоръки към общопрактикуващ лекар
/ОПЛ/.
Съгласно разпоредбата на чл.
293, ал.3, т. 20 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., епикризата
включва като задължителен реквизит препоръки към ОПЛ на пациента.
От приложената по делото
медицинска документация по ИЗ № *** на ЗОЛ Х. М. М. /л. 128 - л. 152/, се установява, че в издадената епикриза на ЗОЛ Х. М. /л.
152/ липсва посочения по-горе задължителен реквизит. Видно от резултатите
от лабораторни изследвания на ЗОЛ Х. М. /л.
136 – л. 139/, извършени в периода на хоспитализация на пациента, по
отношение на изследваните показатели *** е установено ***. В тази връзка в коментираната епикриза
липсва описана каквато и да е препоръка към ОПЛ за проследяването на посочените
показатели в извънболнична медицинска помощ, както и
препоръка за насочване на ЗОЛ за консултация с ***. Всичко това обоснова
извода, за наличие на нарушение на горепосочената норма от НРД за МД за 2020 –
2022 г., поради което санкцията, наложена за същото се явява законосъобразна, а
жалбата против нея неоснователна;
По
изложените съображения, съдът намира, че са налице основания за отмяна на
оспорената заповед на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т. 1 и т. 2,
с която за посочените нарушение са наложени финансови неустойки, общо в размер
на 1200 лв., като заповедта в тези й части се явява незаконосъобразна, респ.
издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби – отменително основание по чл. 146, т. 4
от АПК.
По
отношение на останалите оспорени части по т. 3, т. 7 и т. 10 от заповедта, не
са налице основанията по чл. 146 от АПК за отмяна на оспорения акт, поради
което жалбата следва да се отхвърли, като неоснователна.
При
този изход на делото и своевременно направените от страните искания за
присъждане на разноски, такива следва да бъдат присъдени съобразно уважената
част на жалбата. При направени от жалбоподателя разноски общо в размер на 1426 лв., на същият следва да се
присъдят разноски съобразно уважената част на жалбата в размер на 984.66 лв., произтичащи
от внесена държавна такса, заплатено адвокатско възнаграждение и депозит за
вещи лица.
На ответника се следват разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лв.,
определени съгласно чл. 143, ал. 3 от АПК във вр. с
чл. 37 от закона за правната помощ във вр. с чл. 24
от Наредба за заплащането на правната помощ, които съобразно с отхвърлената
част от жалбата се редуцират до 66.67 лв.
Водим
от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед № РД-21-188/13.07.2023 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)
гр.Кърджали, в частта й, с която на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД, гр. Кърджали, ЕИК ***, са наложени финансови неустойки в общ размер на 1200
лв., за нарушения, констатирани в т. 1 и
т. 2 от заповедта.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски“ АД, ***, ЕИК ***, против Заповед №
РД-21-188/13.07.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й, с която са
наложени финансови неустойки общо в размер на 600 лв., за нарушения,
констатирани по т. 3, т. 7 и т. 10, като неоснователна
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с
адрес – ***, да заплати на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД,
със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***,
деловодни разноски в размер на 984.66
лева.
ОСЪЖДА МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД,
със седалище и адрес на управление ***, с
ЕИК ***, да заплати на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, разноски за юрисконсултско възнаграждение в
размер на 66.67 лв.
Препис от решението да се връчи на
страните.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред ВАС, чрез
Административен съд – Кърджали, в 14 - дневен срок от деня на съобщението, че е
изготвено.
Председател: