№ 297
гр. София , 19.05.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 15-ТИ ТЪРГОВСКИ в публично
заседание на пети април, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Даниела Дончева
Членове:Красимир Маринов
Капка Павлова
при участието на секретаря Росица Й. Вьонг
като разгледа докладваното от Капка Павлова Въззивно търговско дело №
20211001000009 по описа за 2021 година
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С решение № 427 от 02.03.2020г.,постановено по т.д.№ 1107/2020г., поправено с
решение №692 от 16.03.2020г. по описа на СГС НЗОК е осъдена да заплати на
„Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания- София област“
ЕООД на основание чл.79,ал.1, предл. първо ЗЗД, вр.чл.45,ал.1,т.3 от ЗЗО сумата 3200лв.
възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ за м.март 2017г. по договор
№230484/24.02.2015г., изменен с допълнително споразумение №58/16.01.2017г., ведно със
законната лихва на основание чл.86 ЗЗД, считано от 17.06.2019г., както и сумата от 562лв.-
възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорения лимит за месеците
септември и октомври 2018г. по договор №231150/25.02.2018г.
Със същото решение е отхвърлен предявеният от „Специализирана болница за
активно лечение на онкологични заболявания- София област“ ЕООД против Национална
здравноосигурителна каса иск за заплащане на основание чл.79,ал.1 пр.1, вр.чл.45,ал.1,т.3 от
ЗЗО и чл.86 от ЗЗД на сумата от 51052лв. – възнаграждение за оказана болнична медицинска
помощ над договорена сума за месеците юни, юли, август и септември 2017г. по договор
№230484/03.05.2017г. и за сумата от 1188лв. възнаграждение за оказана болнична
медицинска помощ над договорената сума за месеците юни и юли 2017г. по договор
№231150/15.05.2017г.
Против така постановеното решение в законоустановения срок са подадени въззивни
жалби от страните по делото.
„СБАЛОЗ- София област“ ЕООД обжалва решението в частта му, с която са
1
отхвърлени предявените от нея искове с правно основание чл.79,ал.1 пр.1, вр.чл.45, ал.1, т.3
от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД за заплащане на сумите от 51052лв. – възнаграждение за оказана
болнична медицинска помощ над договорена сума за месеците юни, юли, август и
септември 2017г. по договор №230484/03.05.2017г. и за сумата от 1188лв. възнаграждение за
оказана болнична медицинска помощ над договорената сума за месеците юни и юли 2017г.
по договор №231150/15.05.2017г., както и исковете за присъждане на законна лихва върху
претендираните главници от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
изплащане с искане да бъде отменено и съдът да уважи претенциите изцяло. Развити са
съображения за необоснованост на решението в атакуваната му част, тъй като отчетите за
месеците юни, юли, август и октомври са били предадени в уговорените в договорите
срокове. Това било видно от наличните по делото доказателства и потвърдено от
изпратеното от самия ответник писмо изх.№23-0484-80/13.11.2017г.
НЗОК обжалва решението в осъдителната му част. Счита същото за неправилно и
моли да бъде отменено като въззивният съд да отхвърли изцяло претенциите. Оспорват се
изводите на съда че се дължи заплащане на дейностите над утвърдените стойности, тъй
като не се касаело за своеволно ограничаване на средствата от страна на НЗОК,а за спазване
на норми,ограничаващи размера на заплащаните суми. Отказът за плащане представлявал
стриктно спазване на императивни разпоредби.
Поддържа се също, че за месеците, за които са присъдени суми за извършени
медицински дейности и процедури липсват данни необходимите документи да са
представени в изискуемия в договорите срок,а за м.март 2017г. дори не са представени
отчетни документи – дебитно известие към фактура за стойността на претендираните за
заплащане дейности, както и първични документи, които да са основание за заплащане на
дейността. За сумите за месец октомври 2018г. се посочва, че самите спецификации и
дебитното известие дори са издадени в момент, който е по-късен от този,в който е следвало
да бъдат представени.
В срока по чл. 263,ал.1 от ГПК са постъпили отговори на въззивните жалби. Със
същите всяка от страните оспорва жалбата на насрещната такава.
Софийският апелативен съд извършвайки проверка на обжалваното решение по
повод въззивните жалби в рамките на правомощията по чл.269 от ГПК излага следните
съображения:
Първоинстанционното решение е валидно и допустимо. По отношение на
правилността на същото въззивният съд намира следното:
Ищецът „СБАЛОЗ- София област“ ЕООД моли за бъде осъдена Национална
здравноосигурителна каса да заплати сумата 56002лв. представляваща стойността на
извършени и незаплатени медицински дейности за месеците март, юни, юли, август и
октомври 2017г. и месеците септември и октомври 2018г.
2
Излагат се твърдения, че претендираната като главница сума е дължима за извършена
и отчетена болнична медицинска помощ и извършени амбулаторни процедури съгласно
индивидуални договори №230484 от 03.05.2017г., №231150 от 15.05.2017г. и 231150 от
25.05.2018г., както и допълнително споразумение №58 от 16.01.2017г. към договор №230484
от 24.02.2015г. Посочено е, че ищецът е изпълнявал поетите с договорите задължения и е
осигурявал на всички нуждаещи се здравноосигурени лица непрекъсната болнична помощ
по определените му клинични пътеки и амбулаторни процедури при спазване на
действащите стандарти и изисквания при 24-часово изпълнение на лечебната дейност.
Договорената и извършена дейност е отчитана ежедневно и ежемесечно по електронен път.
За периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г. при изпълнение на задълженията си по ДС
№58/ 16.01.2017г. ищецът е отчел на НЗОК дейност по 300 бр. клинични пътеки на обща
стойност 133 224лв. От така отчетената дейност по клинични пътеки не са му заплатени 1
бр.КП №158 на стойност 500лв. и 1 бр. КП на стойност 27 00лв./общо 3200лв./
Въз основа на договор № 230484/03.05.2017г. е извършена и отчетена дейност за
месеците юни, юли, август и октомври 2017г. За м. юни общата стойност на медицинските
дейности е 144 838 лв. като са останали незаплатени 15238лв. за 32 КП. За м.юли общата
стойност на медицинските дейности е 125040лв., от които незаплатени са останали 19258лв.
по 41 бр.КП, за м. август сумите са съответно 131 417лв. и незаплатени 7755лв. по 17 бр.
КП, а за м.октомври от общата стойност 106869 лв., а не са платени 8801 лв. за 18 бр. КП.
По договор № 231150/15.05.2017г. за м.юни 2017г.са останали незаплатени 1122лв. за
извършени амбулаторни процедури, а за м.юли 2017г. - 66лв. за 3 броя амб. процедури,
По индивидуален договор за извършване на амбулаторни процедури
№231150/25.05.2018г. незаплатени са останали амбулаторни процедури на стойност 330 лв.
за м. септември и 232 лв. за м.октомври 2018г..
Посочено е, че документите за незаплатените процедури и болнична помощ са
върнати с писма от РЗОК и тези писма са описани подробно с вх.номера.
НЗОК отказвала да коригира и съответно да заплати реално извършената от ищеца
медицинска помощ за посочените по-горе месеци. Изложени са подробни съображения за
характера на дейността, която извършва НЗОК и в какво, според ищеца, се изразява тя.
Поддържа се, че здравноосигуреното лице има право да получи здравна помощ там където
то само е избрало,а лечебното заведение е длъжно да му я окаже в пълен обем и съответно
НЗОК е длъжна да заплати всяка извършена, отчетена и одобрена медицинска дейност.
Претендира се и законна лихва върху дължимите главници, считано от датата на
подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумите.
С подадения отговор на исковата молба НЗОК е оспорила предявените искове.
3
Изложено е становище, че на заплащане подлежат само договорени и извършени
медицински дейности и процедури, а за тези които са извън договорените / надвишаващи
определния лимит/ заплащане не се дължи. Посочва се, че законодателят е установил
задължителни стойности на делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска
помощ,а НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени в
съответните закони за бюджета на НЗОК за всяка една година- в случая за 2017г. и 2018г.
Позовава се и на разпоредбата на чл.51 от ЗЗО съгласно която медицинската помощ извън
обхвата на чл.45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК.
Изложени са подробни съображения за различните претенции в зависимост от
нормативните документи, които са действали към момента на тяхното извършване. Позовава
се на решение на НС на НЗОК, относимо към м.март 2017г.,в което било заложено,че
стойностите на финансовоотчетните документи не мота да надвишават изрично
договорените. За този месец на ниво РЗОК било направено преразпределение на
икономиите, довело да заплащане на отчетени като спешни клинични пътеки на стойност
950лв., но сумата 3200лв. била недължима именно поради надвишаване на договорените
стойности.
За всички претенции се заявява, че те са над утвърдените месечни стойности и не се
отнасят за спешна диагностика. В допълнение е посочено, че спецификациите и фактурите,
които са върнати на лечебното заведение са подадени извън сроковете за отчитане на
дейността, указани в НРД и индивидуалния договор.
В допълнителната искова молба ищцовата страна изтъква обстоятелството, че е
Специализирана болница за лечение на онкологични заболявания и отлагането на
медицинските услуги за такива пациенти и не оказването на своевременно лечение, дори и
при достигане на лимит, е невъзможно и недопустимо, тъй като представлява заплаха за
живота на пациентите. Посочва се, че самите онкологични заболявания са неотложни за
лечение. Поддържа се, че съгласно НРД за МД за 2017г и НРД за 2018г. изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните догово,. В
същите било уговорено, че болницата е длъжна да осигурява договорената медицинска
помощ на ЗОЛ, да спазва техните права, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия,
които да гарантират спазването на тези права. Здравноосигурените лица имали право да
осъществят свободен избор на изпълнителя на медицинска помощ при равнопоставеност с
останалите здравноосигурени лица при ползване на медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. За да осигури тези
права НЗОК била длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на всяко
здравноосигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува. Ето защо НЗОК
дължала пълно заплащане на оказаната медицинска помощ. Подчертава се също,че в
специалния закон ЗЗО не се предвиждат основания за отказ от заплащане на медицинска
помощ за дейности, надвишаващи уговорените лимити. Нормата на чл.46 ЗЗО препращала
4
към НРД, който предвид разпоредбата на чл.4а от ЗЗО е нормативен акт, действащ на
територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. В никоя от
клаузите на НРД за медицински дейности за 2017г. и 2018г. не било предвидено
ограничение досежно размера на задължението на възложителя да плати цена, която да се
дължи само за медицинска дейност или процедура до определена стойност, а извършените
от изпълнителите на медицинска помощ дейности над съответната стойност да не подлежат
на плащане поради това, че няма лимит на дейността към ЗОЛ. Това водело до извод, че да
се уговаря стойност, до която НЗОК да дължи плащане противоречи на императивни
законови норми – чл.4, ал.1 от ЗЗО чл.52, ал.1 от Конституцията, чл.4,ал.4 от ЗБНЗОК за
2017г. и за 2018г.
С подадения допълнителен отговор НЗОК отново излага доводи, че дължи заплащане
на оказаната медицинска помощ и амбулаторни процедури в съответствие с посочените в
договора цени, но само до стойностите заложени в приложение№2 към договора, за което са
налице уговорки в клаузите на индивидуалния договор. Последният имал силата на закон за
страните по него. Поддържа се, че сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2017г. и 2018г. е в рамките на приетите от закона стойности да определя за всяка
РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК да
определя стойностите и дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ, разпределени по месеци. Самото изпълнение на дейностите се контролира по
месеци и може да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета
на НЗОК. Тази уредба и възприетите с нея принципи на делегираните бюджети имали
императивен характер, обусловен от обстоятелството, че бюджетът на НЗОК не е
неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК администрира същия. Финансовата
рамка била и част от индивидуалния договор като се изтъква,че лимитите важат и за
спешната медицинска помощ, тъй като тя попада под същия законов режим. Позова се на
разпоредбата на чл.24,т.1 от ЗЗО съгласно която средствата на НЗОК се разходват за
заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите като
последното включвало и разписаните в Приложение №2 към договора обеми на средствата,
които може да отчете НЗОК.
Изрично е заявено, че не се оспорва обстоятелството, че дейностите, чието заплащане
се иска са отчетени в ежедневните отчети, но се подчертава, че те не са подадени в
сроковете, указани в Решение № РД-НС-04.24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и рамковите
договори за 2017г. и 2018г.
По доказателствата:
Видно от представените допълнително споразумение №58/16.01.2017г. към Договор
№ 230484/24.02.2015г., Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки № 2304841/03.05.2017г., Договор за извършване на амбулаторни процедури №231150
5
от 15.05.2017г. и Договор за извършване на амбулаторни процедури № 231150 от
25.05.2018г. НЗОК е възложила на „СБАЛОЗ- София област“ ЕООД да предоставя болнична
помощ по клинични пътеки и да оказва медицински дейности по съответните приложения
на действащата към дата на подписване на договора наредба за определяне на основния
пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в съответните
приложения на наредбата и НРД. НЗОК в качеството си на възложител е поела
задължението да плати възнаграждение за извършените от ищеца дейности съгласно НДР /
за 2017г. и 2018г./ , а за м. март 2017г. – по НДР за 2015г., който се прилага и за 2016г. по
цени на извършена и отчетена медицинска помощ.
Макар по делото да не е представен договор №230484/24.02.2015г. , изменен с
представеното по делото допълнително споразумение, между страните няма спор, че такъв
договор съществува и че дейностите, осъществени през месец март 2017г. са договорени
именно с него. С представено от ищеца допълнително споразумение №66 от 21.04.2016г. е
уговорено, че стойностите на болничната медицинска помощ са съгласно решение № РД-
НС-04-05/11.01.2017г. на НС на НЗОК. Приложени са също спецификация за извършени
медицински дейности за месец март 2017г. и два броя направления за хоспитализация,
надлежно оформени. Ответната страна е представила и други предхождащи допълнителни
споразумения за изменение на договор №230484/24.02.2015г. В споразумение
№34/26.05.2016г. са изменени и възпроизведени изцяло текстовете, уреждащи условията и
сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ – чл.31 от договора.
В този текст е въведено задължение за ежедневно отчитане на извършените дейности по
електронен път и като последица от неизпълнение на това задължение - забрана да бъде
заплащане медицинска помощ, която не е отчетена по този ред. Уредено е при какви
предпоставки РЗОК може да откаже заплащане на медицинската помощ с тези ежедневни
електронни отчети.
Доколкото НЗОК не оспорва, че дейностите, отразени в спецификациите - два броя
оперативни интервенции са извършени и не навежда доводи, че изпълнението не
съответства на дължимото съгласно договора, то следва да се приеме от фактическа страна,
че медицинската помощ е осъществена съобразно дължимото по договора. В отговора на
исковата молба изрично е заявено,че за цялата осъществена медицинска дейност по КП за
м.март 2017г. е издадена фактура №2506/12.04.2017г. поради което и изпълнено изискването
на чл.32,ал.1 за документите, които следва да бъдат представени на възложителя, за да
заплати договорената и извършена дейност по КП.
Чл.37 предвижда, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейността, надвишаваща месечните стойности по договора, сключен между лечебното
заведение и НЗОК.
В Договор № 230484/03.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки е уговорено, че изпълнителят се задължава да оказва на ЗОЛ медицинска помощ по
6
клинични пътеки, посочени в приложение №9 към чл.1 от Наредба №2 от 2016г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и
посочени съответно в приложение №16 „ Клинични пътеки“ към НДР за медицинските
дейности за 2017г. Съгласно чл.4 ,ал.1 Изпълнителят има право да получава договореното
заплащане за извършената и отчетена дейност при условията, сроковете и реда, определени
в НРД за медицинските дейности за 2017г. и индивидуалния договор, а в чл.19 е
предвидено, че възложителят закупува и изплаща на изпълнителя договорената медицинска
помощ по КП, вложените медицински изделия и лекарствените продукти за лечение на
онкологични заболявания по чл.323 от НДР. Условията за заплащане на медицинската
помощ са посочени в чл.25,ал.1 като т.5 предвижда че е необходимо наред с останалите
изисквания извършената дейност по КП да е отчетена при условията и по реда на методика
за остойностяване на медицинската помощ.
В чл.31 и на този договор е закрепено задължение на изпълнителя ежедневно да
отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формат оказаната за денонощие дейност, а
неизпълнението на това задължение е основание за отказ за изплащане на медицинската
помощ / чл.29,ал.5 от договора /. Ал. 9 на чл.31 въвежда изискването отчетът да е направен
в сроковете по ал.5 и 8 / първия и втория работни след извършване на дейността/, за да
бъде заплатена същата от възложителя. Отчетената в ежедневните електронни отчети
дейност се обработва от НЗОК и след изтичане на съответния месец- до 17ч. на седмия
работен ден РЗОК изпраща на лечебното заведение месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия извън
стойността на КП и съответните основания за отхвърляне.
Чл.37 предвижда възможност за тримесечно компенсиране на необходимите средства
за заплащане на медицинската дейност като при надвишаване на определената месечна
стойност за първите два месеца с до 3% може да бъде направено компенсиране на
средствата от третия месец за първите два. С изменението на този текст с ДС №
5/03.07.2017гг. /л.175 от делото/ е уговорено, че изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности над стойността по чл.36,ал.2/ дейностите ,
определени с Приложение 2 към Правилата/ .
В чл.39, ал.3 от договора е предвидена възможност възложителят да вземе решение за
закупуване на дейности, които надвишават определената месечна стойност в приложение 2
към договора при подадено от изпълнителя писмено заявление когато се касае за спешна
диагностика и лечение на пациенти като посочи причините за допускане на извършването на
такава хоспитализация. В чл.42 е записано, че документите за дейности по чл.32
/„Предсрочно изпълнение на дейностите по КП…“/ следва да бъдат предоставени
ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на
дейността. Съгласно чл.43,ал.3 възложителят заплаща договорената медицинска помощ в
случаите, при които тя е отчетена в рамките на съответния отчетен период след
извършването й.
7
С договори № 231150/15.05.2017г. и №231150/25.05.2018г за извършване на
амбулаторни процедури изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурените лица
и на лицата по §8 ,ал.1 от ЗБНЗОК за съответната година медицинските дейности по
Приложение 7 на наредбите за определяне на основния пакет здравни дейности от 2016г. и
2018г. и посочени в приложенията „Амбулаторни процедури“ на НРД към тях /и по двата
договора приложението е с №18/. Възложителят от своя страна се е задължил да заплаща
тези дейности ако те са включени в ежедневните електронно подавани отчети на
болничното заведение до НЗОК. В договорите са съдържат клаузи, които регламентират
начина на отчитане на извършените дейности и условията, при които същите се заплащат –
чл.30,ал.1 и от двата договора. В чл.38 е посочено, че възложителят закупува от изпълнителя
дейности в рамките на стойностите, предвидени в чл.40. Регламентацията на възможностите
за заплащане на дейност над установения с Приложение 2 месечен лимит е идентична с
тази, предвидена в договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Във всички представени индивидуални договори е предвидено, че възложителят има
право да вземе решение за закупуване на дейности извън сумите на спешна диагностика и
лечение на пациенти от всички изпълнители на БМП в рамките на средствата от
възстановени неоснователно получени суми и /или неусвоените стойности по реда на от
недостигане на месечните лимити от изпълнителите на МП при изрично посочени
критерии.
По делото не е спорно, че ищецът притежава необходимото разрешение за
осъществява лечебна дейност.
Приложени са дебитните известия за дължимите суми, спецификациите за
извършените дейности, издадените от болницата фактури . Тези документи не са оспорени
от ответника. Не са наведени и доводи,че отразените в тях дейности не са извършени или са
извършени в отклонение от уговореното.
В хода на процеса пред първоинстанционния съд е допусната и изслушана
медицинска експертиза, изготвена от вещи лица лекари със специалност хирургия и
вътрешни болести и медицинска онкология. От заключението по същата се установява , че
при всички случаи на оказана медицинска помощ над установените лимити става въпрос за
онкологични заболявания, а те изискват неотложно и прецизно решение. Отлагането или
забавянето на лечение е свързано и с настъпила прогресия на заболяването, което може да
доведе до лишаване от възможност за адекватно и своевременно лечение на пациентите.
Въз основа на тези доказателства градският съд е приел,че ищецът е в правото си да
изисква от ответника заплащане на договорената цена на предоставена медицинска помощ както
при надвишаване на договорения лимит, така и при изчерпване на предвидените от съответния
ЗБНЗОК средства за преразпределение. Счетено е обаче, че част от претенциите- за дейности по
КП над договорения лимит за месеците юни, юли, август и октомври 2017г., за извършени
амбулаторни процедури за м.юни и юли 2017г., както и за осъществени на амбулаторни
8
процедури по договора от 25.02.2018г. са неоснователни, тъй като изпълнителят не е поискал
тяхното заплащане в договорения срок- осмия ден на месеца, който следва този, в който е
извършена дейността. Прието е, че с оглед необходимостта от осигуряване на допълнителни
средства за заплащане на медицинските дейности над утвърдения лимит заявяването на същите в
срока, предвиден в договорите представлява условие, от чието сбъдване зависи плащането. Тъй
като изпълнителят не е подал искане за заплащане в този срок, а след неговото изтичане, то и
претенциите са отхвърлени.
Въззивният съд намира,че решението е частично неправилно.
С оглед описаните по-горе доказателства по делото безспорно е установено, че
ищцовата болница- търговско дружество реално е осъществила дейностите по оказване на
болнична медицинска помощ по КП и за извършване на АПр от категорията на тези, предмет на
сключените договори, отразени в приложените по делото спецификации.
Ответната страна е признала факта, че същите са включени в ежедневните електронни
отчети, изпратени до РЗОК.
Спорни по делото са въпросите за обема на задължението за заплащане на извършените
дейности - дали то се дължи до изчерпване на определен за съответния период стойностен лимит,
или за всички действително осъществени и отчетени по надлежния ред медицински дейности от
категорията на уговорените с договора, както и дали задължението на лечебното заведение да
предостави в РЗОК отчетни документи за договорените и извършени дейности над договорения
лимит в срок до осмия работен ден на месеца, следващ този на извършване на дейността е от
такъв характер, че неизпълнението му да води като последствие до право да бъде отказано
заплащане на тази дейност.
От правна страна:
Договорите за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и за
извършване на амбулаторни процедури са сключени на основание чл.59,ал.1 от ЗЗО в
съответствие с Националните рамкови договори за медицинските дейности за съответните
години, като за дейността за м.март 2017г. това е НРД за 2015г., дейностите за юни, юли ,
август и октомври 2017г. е НДР за 2017г. и за дейностите за юни и юли 2018г.- НДР за
2018г. Съгласно чл.8 от ЗЛЗ болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на
здравно осигурени лица, като обемът на възложената дейност не е ограничен до достигане
на определени стойности.
Съгласно чл.28,ал.1 , който има идентично съдържание в Националните рамкови
договори за 2015, 2017 и 2018г. изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в
срок и в пълен размер договореното заплащане за извършените дейности при условията и по реда
на глава седемнадесета, раздели VІІ и VІІІ, глава осемнадесета, раздел VІ и глава деветнадесета,
раздели VІІІ и ІХ, т.е осъществяването на медицинска помощ е възмездно. В индивидуалните
договори, които са подписани между НЗОК и ищцовото дружество е закрепено задължението на
изпълнителя да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по
медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебната дейност.
9
Изпълнителят няма възможност да поиска от здравно осигурения пациент да заплати
медицинската помощ, която е включена в обхвата на здравното осигуряване, тъй като същата
съгласно разпоредбата на чл.47 ЗЗО се закупува от РЗОК. В същото време в договорите, въз
основа на които се претендират исковите суми са включени клаузи съгласно които изпълнителят
не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение 2 за съответния
месец и даващи право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато
сумите по фактурите и спецификациите надвишават определените стойности за съответния
месец съгласно приложение 2. Това означава, че е налице вътрешно противоречие между
отделните клаузи на договора, което налага да бъде изяснена както действителната воля на
страните, така и съответствието на противоречащите си текстове с императивните законови
разпоредби, уреждащи тези правоотношения.
В тази връзка следва да се посочи,че в чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи
на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска
помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от
ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК. Правото на здравно осигуряване, гарантиращо на гражданите достъпна медицинска
помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със
закон е закрепено и в чл.52,ал.1 от Конституцията на Република България.
Съгласно §1,т.2 от ДР на ЗЗО "Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК" са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за
лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички
здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков
договор.“ Така дефинираният пакет се отнася за дължимия набор от медицински дейности и
процедури на всяко едно здравно осигурено лице.
Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ на
задължително здравноосигурените лица в страната са подробно регламентирани в приетата с
ПМС № 119 от 22.05.2006 г., в изпълнение на чл.81, ал.3 от ЗЗ, Наредба за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ (обн., ДВ,бр.45 от 2.06.2006г., в сила от
02.06.2006г.). Съгласно чл.2 от същата здравноосигурените лица в Република България имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), които им
гарантират достъпно лечение в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на
съответното заболяване, а извън обхвата на задължителното здравно осигуряване
българските граждани имат право на достъп до медицински услуги при условията и по реда
на чл. 82 от Закона за здравето. Последният текст обаче няма пряко значение към настоящия
10
казус и съдът счита,че не необходимо да коментира правата, дадени с него
В конкретния случай, процесните индивидуални договори са сключени във връзка с
осъществяването на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с
гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО между директора на РЗОК, представляващ НЗОК и
изпълнител на медицинска помощ, който отговаря на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 и на
критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в от
същия закон.
Държавата, като публичен субект, осъществяващ чрез предвидените в Конституцията
органи държавната власт, следва да закриля здравето на гражданите - чл. 52,ал.3 от
Конституцията, като в качеството й на принципал на националното имущество трябва да
осигури задължителния финансов ресурс, гарантиращ на всички нейни граждани достъпна
медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване. Осъществяването на
задължителното здравно осигуряване е възложено на Националната здравноосигурителна
каса и именно тя е органът, натоварен с провеждането на държавната политика в здравното
осигуряване и свързаните с него обществени отношения. Нейните служители трябва да
изготвят и реализират финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване, който да гарантира на здравноосигурените лица
достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински
дейности, които те да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ. В
изпълнение на това свое задължение касата следва да съобразява при разпределянето на
средства за сключването на индивидуалните договори с изпълнителите годишната стойност
на разходите за видовете медицинска помощ, които изплаща от бюджета за съответната
година така, че да не останат неразплатени медицински услуги, извършени от изпълнителя
по определените в договора клинични пътеки.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в
индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ е в противоречие с два от
огласените в чл.5 ЗЗО принципи, на които се осъществява задължителното здравно
осигуряване - пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен
избор на изпълнители на медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане
по договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания в разпоредбата на чл. 4
ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Ограничението се
изразява преди всичко в невъзможността да получат болнична помощ онези
здравноосигурени лица, които са я потърсили след като установения в договора лимит е бил
вече изчерпан. Така с разпоредбите на издадения в изпълнение на закона подзаконов
нормативен акт, инкорпорирани и в клаузите на договора, се нарушава правото на избор на
болнично заведение, което право е валидно за цялата територия на страната и не може да
бъде ограничавано по географски и/или административни основания (чл. 4, ал. 2 ЗЗО).
В този смисъл стриктното прилагане - винаги и по отношение на всички, на
11
разпоредбата на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ (обн., ДВ, бр. 45 от 2.06.2006 г., в сила от 2.06.2006 г.), в редакцията й действала към
исковия период, която постановява при липса на капацитет за планова хоспитализация
лечебното заведение да изготвя листа на чакащите за всяка клиника и/или отделение, в
която се включват всички подлежащи на хоспитализация лица с изключение на тези, които
се нуждаят от спешна диагностика и лечение, за много случаи би означавало на практика
отказ от предоставяне на болнична помощ, каквато болничното заведение, с оглед своя
капацитет, материална обезпеченост и наличие на медицински специалисти и достатъчен
персонален състав в конкретния период, е могло да осъществи. В същото време такова
поведение на болничното заведение ще представлява виновно неизпълнение на основното
му задължение, очертано в предмета на договора (чл. 1) и затова то няма избор дали да
предостави или да не предостави на здравноосигуреното лице необходимата болнична
медицинска помощ.
Предвид гореизложеното, за ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ
по процесните индивидуални договори, не съществува правна възможност да откаже
предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица в рамките на пакета от
здравни дейности, гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК, на каквото й да е
основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения му лимитиран
бюджет. Затова и превишаването на установения лимит в резултат на осъществена по
определените в договорите клинични пътеки медицинска услуга, както и дейностите по
осъществяване на амбулаторни процедури не представляват надхвърляне на обема на
възложената работа с оглед безусловно признатото на здравноосигуреното лице право на
свободен избор на изпълнител.
В самите договори също не е предвидена възможност при изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
определените по договора дейности, а напротив – лечебното заведение, в качеството му на
изпълнител, е поело задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената
болнична медицинска помощ без да му е поставено ограничение на приема съобразно
лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от
здравно осигуреното лице за дейност - предмет на договора, с изключение на изрично и
изчерпателно изброените случаи.
Отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична
медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите
на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на
НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и
неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
бюджетните средства като такива разпоредби са включени и в Закона за бюджета на НЗОК
за 2016г. , 2017 и 2018г.
12
Предвид на тези законови положения, настоящият състав намира, че въведените в
индивидуалните договори ограничения са непротивопоставими на изпълнителя на болнична
помощ, когато той е изпълнил задълженията си по съответния договор. Както беше
посочено по-горе, тези договори са възмездни и ограничаването на плащанията до размера
на стойностите,посочени в приложение 2 са в противоречие с този възмезден характер.
Ето защо при установено изпълнение на задълженията на изпълнителя по договорите
за оказване на медицинска помощ, НЗОК дължи заплащане на осъществената дейност.
С оглед направените в отговора на исковата молба и отговора на допълнителната
искова молба възражения, че дейностите, чието заплащане се иска не са отчетени по
надлежния ред и поради това не подлежат на заплащане, апелативният съд намира следното:
Във всеки един от трите договора е предвидено задължение на изпълнителя да
отчита извършените дейности ежедневно по електронен път. В чл.29,ал.5 от договор
№230484/03.05.2017г. и чл.35, ал.9 от договорите от 15.05.2017г. и 25.05.2018г. е записано,
че възложителят не заплаща дейности, които не са били включени в електронните отчети
за съответния период. Възложителят е длъжен да обработи в информационната си система
всички подадени му отчети и в срок до седмия работен ден на месеца който следва този,
през който е извършена дейността изпраща по електронен път на изпълнителя месечно
известие, съдържащо отхвърлената за заплащане дейност.
Изпълнителят има задължение да предостави отчетните документи за договорената и
извършена дейност по КП и АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП …“ до
осмия работен ден на месеца, следваш месеца на дейността. Това задължение обаче не е от
такъв характер,че да даде право на възложителя да откаже да заплати медицинската помощ
ако тя е включена в ежедневните отчети, изпратени по електронен път. Както беше
посочено по-горе, в договорите е предвидено, че не са заплаща дейност, която не е
включена в тези отчети. Няма обаче клауза съгласно която неспазването на осемдневния
срок за представяне на документите да е основание за отказ от заплащане на дейността.
Настоящият състав намира, че от останалите уговорки в договора също не следва такъв
извод. Аргумент в тази насока е обстоятелството, че одобряването на дейностите, които ще
бъдат заплатени става до седмия работен ден, когато възложителят е длъжен да информира
изпълнителя за отхвърлените за заплащане на дейности. В този смисъл задължението за
представяне на отчетните документи се отнася за одобрените такива, а не за отхвърлените.
Освен това прави впечатление,че НЗОК е заплатила одобрените дейности за месеците, за
които твърди, че е налице забавяне при представяне на документите, което означава, че
това не е неизпълнение, за което възложителят счита,че само по себе си обуславя отказ от
плащане. В писмата, с които РЗОК е върнала на болницата финансово - отчетните
документи за дейностите, за които е отказано плащане като основание за този отказ са
посочени само причини от финансов характер – липса на възможност да бъде взето решение
за закупуване на дейности над установения лимит поради това, че не е генерирана
13
икономия на средства на ниво НЗОК, а не непредставяне в срок от страна на изпълнителя
на необходимите документи. Ако такива въобще не са били представени това би дало
основание да бъде отказано плащане въз основа на други клаузи на договора,но в случая
такива документи има и те са представени по делото.
Евентуално забавяне на изпълнението на задължението за представянето им би
довело до освобождаване на длъжника от отговорност за своевременно плащане в срока
уговорен в договора – 30 ден на месеца,следващ този на извършване на дейността. В случая
обаче ищецът не твърди, че такава забава е налице.
Предвид на изложеното, настоящият състав приема, че са налице предпоставките
уважаване и на претенциите за сумите дължими за месеците юни, юли, август и септември
2017г. по договор №230484/03.05.2017г. в общ размер от 51052лв. – възнаграждение за
оказана болнична медицинска помощ над договорения лимит и за сумата от 1188лв.
възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорената сума за месеците
юни и юли 2017г. по договор №231150/15.05.2017г.
Основателен е и искът по чл.86,ал.1 от ЗЗД за заплащане на обезщетение за забава в
размер на законната лихва, считано от датата на завеждане на иска, тъй като подаването на
искова молба винаги представлява покана за плащане, която поставя длъжника на парично
задължение в забава.
Тъй като градският съд е достигнал до противоположния извод, то
първоинстанционното решение в тази му част ще следва да бъде отменено и ще следва да
бъде постановено ново,с което тези претенции да бъдат уважени.
В останалата му част решението е правилно и законосъобразно и ще следва да бъде
потвърдено по съображенията, изложени в частта на настоящото решение, в която се
обсъжда спорният въпрос относно дължимостта на възнаграждение за осъществени
медицински дейности по КП и АПр , чиято стойност надвишава месечния лимит по
приложение 2 към всеки един от процесните договори.
С оглед изхода на делото на „СБАЛОЗ- София област“ ЕООД ще следва да бъдат
присъдени и направените разноски в двете съдебни инстанции съобразно уважената част от
исковете. Същите са размер на 5410,16лв., от които 4389,12лв. разноски, направени пред
първоинстанционния съд и 1021,04лв. разноски за въззивното производство.
С оглед на изложеното, апелативният съд
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 427 от 02.03.2020г.,постановено по т.д.№ 1107/2020г.,
поправено с решение №692 от 16.03.2020г. по описа на СГС в частта му , с която е
14
отхвърлен предявеният от „Специализирана болница за активно лечение на онкологични
заболявания- София област“ ЕООД против Национална здравноосигурителна каса иск за
заплащане на основание чл.79,ал.1 пр.1, вр.чл.45,ал.1,т.3 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД на сумата от
51052лв. – възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорена сума за
месеците юни, юли, август и септември 2017г. по договор №230484/03.05.2017г. и за сумата
от 1188лв. възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорената сума
за месеците юни и юли 2017г. по договор №231150/15.05.2017г. и вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.София, ул.“Кричим“ №1, ЕИК
********* да заплати на „СБАЛОЗ- София област“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и
адрес на управление гр.София, бул. „Столетов“ №67 , представлявана от управителя д-р Д.
Й. Н. на основание чл.79, ал1 от ЗЗД ,вр.чл.45,ал.1,т.3 и чл.59,ал.1 от ЗЗО и чл.86,ал.1 от
ЗЗД сумата от 51052лв. –представляваща стойност на извършена от ищеца надлимитна
болнична медицинска дейност за месеците юни, юли, август и септември 2017г. по договор
№230484/03.05.2017г. и сумата от 1188лв. възнаграждение за оказана болнична медицинска
помощ над договорената сума за месеците юни и юли 2017г. по договор
№231150/15.05.2017г., ведно със законната лихва, считано от датата на подаване на исковата
молба – 12.08.2019г.
ПОТВЪРЖДАВА решението в останалата му част.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.София, ул.“Кричим“ №1, ЕИК
********* да заплати на „СБАЛОЗ- София област“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и
адрес на управление гр.София, бул. „Столетов“ №67 , представлявана от управителя д-р Д.
Й. Н. сумата от 5410,16лв., от които 4389,12лв. разноски, направени пред
първоинстанционния съд и 1021,04лв. разноски за въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба при наличие на предпоставките
на чл.280,ал.1 от ГПК пред ВКС на Република България в едномесечен срок от връчването
му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
15