Р Е Ш
Е Н И Е
№ 2022 г.
гр. Варна
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХVІ – ти състав, в публично заседание на 01.02.2022 г., в състав
:
Административен съдия : Красимир
Кипров
при секретаря Деница Кръстева
като разгледа докладваното от съдия
Красимир Кипров
адм.дело
№ 1382 по описа на съда за 2021
г.,
за да се произнесе взе предвид следното :
Производството
е по реда на чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето.
Образувано
е по жалба на Н.С.С., действаща в
качеството й на родител и законен представител на малолетната С.Д.И., срещу
Експертно решение № 0869 от 075/19.04.2021 г., издадено от Специализиран състав
на НЕЛК по хирургия, ортопедия и сърдечно-съдови заболявания, с което е
потвърдено Експертно решение на ТЕЛК към УМБАЛ „Света М.“ ЕАД Варна № 0404 от
016/28.01.2021 г. Жалбоподателят оспорва липсата на определен процент ВСУ с мотива, че НЕЛК не е събрала необходимите
доказателства, не е извършила преглед на освидетелстваното лице и не е
назначила необходимите актуални изследвания за установяване на състоянието му,
определено от потенциално прогресиралите във времето увреждания на осн. чл.62
от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/. Счита, че НЕЛК не е спазила приложимите разпоредби на Правилника за
устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и
на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/, като
независимо от възможността да се произнася само по документи по чл. 50 от същият,
не е спазила чл. 39, ал. 2, т. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Със същите доводи жалбата се поддържа и в съдебно
заседание от проц. представител адв. В.И.-ВАК, като се претендира и заплащане на съдебно-деловодни разноски.
Ответникът
НЕЛК– специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови болести,
чрез представена от упълномощения
юрисконсулт К.К. молба с.д. 10170/06.07.2021 г. /л.15 от делото/, изразява
становище за отхвърляне на жалбата като неоснователна. В съдебно заседание
представител не се явява.
Заинтересованата страна ТЕЛК при
УМБАЛ „Света М.“ ЕАД - Варна, в съдебно заседание се представлява се от д-р П.Н.Н.
- Председател на ТЕЛК, който изразява становище за неоснователност на жалбата.
Заинтересованата страна Агенция
за хора с увреждания гр. София не се явява в съдебно заседание и не
изразява становище по жалбата.
Заинтересованата страна Регионална
дирекция „Социално подпомагане“ – Варна не се явява в съдебно заседание и не
изразява становище по жалбата.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от
фактическа страна следното:
По повод
на извършена на 4.12.2018 г. операция на
С.И. – хейлопластика по модифициран метод на М. и ГПП , същата е била
освидетелствана на 22.02.2019г. с ЕР №0641 на ТЕЛК към УМБАЛ „Св. М.“-Варна, с което са й определени
100 % вид и степен на увреждане без чужда помощ за срок от 2 години с водеща
диагноза – цепка на устната, едностранно МКБ Q36.9 /л. 12 от адм. преп./.
Освидетелстването е извършено на осн. чл. 8, раздел 12, т. 1 от НМЕ. С последващо
експертно решение № 0404 от 016/28.01.2021 г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Св. М.“-Варна
/л.22 от преписката/ е определено, че на С.И. не се следва % трайно намалена
работоспособност за вид и степен на увреждане /ВСУ/. Мотивите са, че състоянието
на детето след радикална оперативна корекция на цепка на устната едностранно,
без цепка на алвеоларния гребен и небцето, без необходимост от наблюдение и
лечение в следващите три години, не предполага определяне на % ВСУ. Решението е взето по документи на
базата на Консулт ЛЧХ – комисия от 11.01.2021г. Експертното решение на ТЕЛК е
обжалвано от майката и законната представителка на С.И. с жалба от 04.03.2021г.
С експертно решение № 0869 от 075/19.04.2021 г. на Специализиран състав на НЕЛК
по хирургични, ортопедични и сърдечно- съдови болести /л.27 от преписката/
експертното решение на ТЕЛК е потвърдено. Мотивите за това са, че приложената етапна
епикриза от комисия за комплексно медицинско наблюдение на деца с вродени
лицеви малформации при УМБАЛ „Св. Георги“ гр. Пловдив с изх. № 9/11.01.2021 г. обуславя извод, че основното
лечение е приключено. Според комисията предстоят евентуални корективни
процедури на носа, контрол на слуха, логопедично обучение, които не са съставна
част от основното лечение и не се следва % вид и степен на увреждане по
част 8 от НМЕ/2018 г. за МКБ Q36.9.
Съгласно
приложената на л.23 от съдебното дело разписка, ЕР № 0869 от 075/19.04.2021 г. на
НЕЛК е съобщено на майката на С.И.
на 28.05.2021 г. Видно от положеното върху пощенския плик клеймо /л.8
от преписката/, датата на която проц. представител на майката на С.И. *** чрез
НЕЛК срещу същото решение е 10.06.2021 г.
По делото са представени и приети
като доказателства документите, съдържащи се медицинското експертно досие на С.И..
В хода на съдебното дело е назначена и изпълнена съдебно-медицинска експертиза. Съгласно
приетото като доказателство по делото заключение, въз основа на материалите по
делото и извършени образни изследвания – Ро гр. на околоносни кухини ID
3391199/11.01.2022г. /ДКЦ „Св. М.“/ и ОПГ ID **********/11.01.2022г. /Панорама/,
вещото лице д-р М.Д. – специалист по лицево-челюстна хирургия установява, че
детето има пост оперативен ръбец на горна устна в ляво след хейлопластика като разминаването
в долния край по вертикала е с 3 мм. , а по хоризонтала е с 3 мм. Детето има костен
дефект на горната челюст, двустранно фронтално, изкривена носна преграда и
двустранен хроничен максиларен синуит в следствие на нарушена аерация на
синусите от изкривената преграда. Вещото лице прави извод, че С.И. няма
изолирана малформация – цепка на горна устна, а синдром включващ : цепка на устната, двустранен костен
дефект на алвеоларния гребен /венец/ на горна челюст и изкривена носна
преграда. Има двустранен максиларен синуит в следствие на нарушена аерация на
синусите. Детето страда от чести хреми. Лечението е хирургично за ръбеца /3-5
г./, костните дефекти на горна челюст /6-10 г./ и носната преграда /14-16 г./. Лечението
на максиларния синуит е консервативно, а в краен случай е хирургично, ако не се
повлиява от медикаментозно лечение. Детето следва да се контролира от ортодонт
за евентуални деформации на зъбните редици.
В съдебно заседание вещото лице
уточнява, че синдромът представлява набор от малформации в случая, докато в медицинската
информация е описана само цепка на устната. Освен цепката на устната,
детето има и други малформации, които не
са установени досега. Цепките могат да бъдат изолирани и неизолирани, като в
случая досега се е водела изолирана цепка, което не е вярно, тъй като освен нея
има и други малформации, които са много по-тежки от тази цепка. Детето има
вродена цепка на устната, но тя не е изолирана, а има и други вродени цепки –
на горната челюст и вродена изкривена носна преграда. Според вещото лице вродената
цепка на устната налага нова корекция. С извършената оперативна интервенция на
детето в град Пловдив не е постигната окончателна корекция на вродената цепка на устната, тъй като
е било прекалено рано. Тези цепки се оперират на третия месец. В случая детето
е оперирано на втория месец, когато е имало хипотрофия, т.е. недоразвитие на
устната и е нямало тъкани. Затова се е получило установеното разминаване, което
се е задълбочавало с времето - след операцията е било съвсем нищожно, а за 3
години и 1 месец, това е станало вече 3 мм във вертикала и хоризонтала, което с
растежа ще води до по-голямо деформиране. Според вещото лице, корекцията трябва
да бъде повторена, но след точно определено време посочено в експертизата. Дава заключение,
че с направената операция в Пловдив не е постигната
100% от корекцията, тъй като не се е получила правилна адаптация на устните в
краищата на дефекта имайки предвид точно
определени точки, които трябва да се спазват. Според вещото лице детето е било
много малко и е нямало достатъчно тъкани и операцията се явява прибързана,
поради което не е постигната и 100% корекция. Корекциите трябва да продължат в
подходящо време. Вещото лице установява и други деформации при направените изследвания
като уточнява, че е възможно да има и
други такива, защото цепките присъстват в над 300 такива синдрома.
При така
установените обстоятелства, съдът приема от правна страна следното:
Жалбата е процесуално допустима като подадена от
надлежна страна в срока по чл.149, ал.1 от АПК и при
наличие на правен интерес от съдебно оспорване.
Разгледана
по същество, съдът намира жалбата за основателна предвид следното:
Обжалваният
административен акт е постановен от компетентен по смисъла на чл. 103, ал. 4 от
Закона за здравето във връзка с чл. 3 от НМЕ орган и при спазване на установената от чл. 59, ал. 2 от АПК форма.
Решението е взето от специализиран състав по хирургични, ортопедични и
сърдечно-съдови заболявания, съобразно изискването на чл. 49, ал. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ. Спазено е и изискването в специализирания състав да
бъдат включени не по-малко от трима лекари заедно с неговия председател.
Независимо от горното,
съдът намира, че оспореното експертно
решение на НЕЛК се явява необосновано, постановено при допуснато съществено
нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон.
Съображенията за това са следните:
Актовете на
експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК имат двояк характер - от една страна те са
експертно заключение за здравословното състояние, респ. за работоспособността
на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни
актове, въз основа на които за това лице възникват определени права. Въпросите свързани с диагностициране на заболяванията,
включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и
т. н., несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се
изискват специални познания. Изводите относно здравословното състояние на
освидетелстваното лице и следващия се процент трайно намалена степен на
увреждане, съставляващи по своята същност експертно заключение на медицинските
специалисти включени в състава на ТЕЛК/НЕЛК,
могат да бъдат успешно оборени чрез заключение на други специалисти със същата
или подобна компетентност. Определящо за материалната законосъобразност на ЕР на
НЕЛК в частта относно оценката на ВСУ, доколкото то има характер на медицинско
заключение, е постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние
на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването.
В случая се оспорва
обективираното в обжалваното решение здравословно състояние на
освидетелстваното лице като се твърди,
че то не отговаря на действителното фактическо положение, като съответно се
възразява и срещу липсата на определен процент ВСУ.
Не е спорно, че ЕР на НЕЛК е
постановено единствено по документи, съгласно чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Изхождайки от заключението на изпълнената СМЕ съдът намира обаче, че
обжалваното решение на НЕЛК е постановено както при съществено нарушение на
общия принцип в административното производство за изясняване на всички факти и
обстоятелства от значение за случая по арг. от чл.35 от АПК, така и в нарушение
на специалното изискване по чл.62 от НМЕ,
вр. чл. 39, ал.2,
т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Съгласно специалната
норма на чл. 62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената
работоспособност се определят въз основа на представената медицинска
документация обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на
заболелия орган и/или система, и при необходимост - въз основа на подробна
клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни
и функционални изследвания. Съответно, в
чл.40, ал.1, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено, че ТЕЛК могат да вземат решение
само по документи без преглед на лицата, когато представената медицинска
документация обективизира степента на увреждане и функционален дефицит на
заболелия орган и/или система и не е необходимо за нуждите на експертизата
извършването на клиничен преглед и/или назначаването на допълнителни изследвания
и консултации. Съгласно чл.39, ал.2, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, лекарите в ТЕЛК
извършват преглед на представената медицинска документация и при
необходимост извършват клиничен преглед и/или назначават изследвания и
консултации със специалисти извън ТЕЛК. Изрично са посочени в т. от
"а" до "в" случаите, когато допълнителни прегледи,
изследвания и консултации са необходими. Това е свързано с резултати от
изследвания и консултации, които са неналични или не са актуални, или не са
достатъчни за диагностичното и функционално изясняване на състоянието, както и
когато НЕЛК е отменила и е върнала експертно решение на ТЕЛК за ново
освидетелстване с указания за извършването на допълнителни изследвания и
консултации и с указания за извършване на контролни медицински изследвания.
По аргумент от посочената нормативна
регламентация следва извода, че необходимостта от извършването на клиничен
преглед, лабораторни и функционални изследвания се преценява във всеки конкретен случай от
административния орган, като съответно неизвършването им би представлявало
съществено нарушение на административно-производствените правила, ако в
резултат на пропуска са останали неизяснени съществени обстоятелства. В
процесният случай именно такова нарушение е налице.
От приложеното по
делото медицинското досие на освидетелстваното дете е видно, че единствената
епикриза на детето е от 06.12.2018г., т.е. непосредствено след извършената
хейлопластика, въз основа на която е издадено и първото становище изх.
№80/06.12.2019г. на комисия за комплексно медицинско наблюдение на деца с
вродени лицеви малформации /л. 9 от адм. преп./, в което е предвидена нова
среща след 1 годишна възраст. Няма данни за извършени прегледи и консулти на
детето след тази дата. Независимо от горното, комисията за комплексно медицинско наблюдение
на деца с вродени лицеви малформации се произнася със становище изх.
№9/11.01.2021г. /л. 14 от адм. преп./, което е послужило като основа за
издаването на ЕР на ТЕЛК от 28.01.2021г., като според жалбоподателката
физически преглед на детето не е правен след м. 10.2019 год. Ноторно известно е, че децата в тази възраст
израстват и се развиват бързо и именно поради това при липса на данни за
извършен преглед след 2019г., такъв е следвало да се извърши от ТЕЛК, а не
формално да се позовава на възможността за документална проверка по чл.50, ал.1
от ПУОРОМЕРКМЕ. В преписката не са налични достатъчно актуални медицински документи,
удостоверяващи извършени прегледи и изследвания от специалисти, които да са
достатъчни за диагностичното и функционалното изясняване на здравословното
състояние на С.И. към датата на издаване на процесното ЕР. Следователно, преди
да постанови решението си НЕЛК не е събрала необходимите доказателства, като не
е върнала на ТЕЛК преписката за извършване на преглед на освидетелстваното дете
и назначаване на необходимите актуални изследвания за
установяване на състоянието му, определено от възможността за потенциално
прогресирали във времето усложнения и увреждания, което представлява нарушение
както на общата разпоредба по чл. 35 от АПК, така и на специалното изискване по
чл. 62 от НМЕ във вр. чл. 39, ал. 2, т. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
По този начин
се е стигнало до липсата на обективна оценка на здравословното състояние на
освидетелстваното лице, респ. до прилагане на разпоредби за определяне процента
вид и степен на увреждане, които не са били отнесени към действителните факти свързани със здравословното състояние на
детето.
Горното се
потвърждава и от заключението по
назначената СМЕ, което съдът кредитира като компетентно, обективно,
безпристрастно и непротиворечащо на събраните доказателства по делото. Същото установява,
че видът и степента на увреждане на С.И. са определени в противоречие с нейното
обективно състояние, като не са отчетени всички съществуващи заболявания. Вещото
лице - специалист по лицево-челюстна хирургия установи че, при С.И. има не просто
изолирана малформация – цепка на горна устна, а е налице синдром включващ : цепка на устната, двустранен костен
дефект на алвеоларния гребен /венец/ на горна челюст и изкривена носна
преграда. Според вещото лице лечението е хирургично за ръбеца /3-5г./, костните
дефекти на горна челюст /6-10г./ и носната преграда /14-16г./. Вещото лице заяви,
че не е постигната окончателна корекция на вродената цепка на устната, тъй като
е било прекалено рано за операцията, поради което се е получило разминаване в
долния край по вертикала на устната с 3 мм. и по
хоризонтала с 3 мм. Това разминаване се е задълбочавало с времето, като след
операцията е било съвсем нищожно, а за 3 години и 1 месец то е
станало вече 3 мм. във вертикала и хоризонтала, което с растежа ще води до
по-голямо деформиране. Тези обстоятелства налагат корекцията да бъде повторена, но след точно определено посочено от вещото лице време.
Установено е от вещото лице, че малформациите са съществували към датата на произнасянето на НЕЛК и ТЕЛК, което доказва, че
здравословното състояние на освидетелстваното дете не съответства на дадената експертната
оценка, че не се следва процент ТНР за
ВСУ. Малформациите на детето са по-тежки от единствената такава описана в експертното решение като водеща
диагноза - цепка на устната, едностранно, за която се полагат 100 % по част
осма, раздел ХІІ, т. 1 от Приложение №1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ - до извършване
на корекцията. След като корекция не е постигната, то нормата на част осма, раздел ХІІ, т. 1 от Приложение №1
към чл. 63, ал. 1 от НМЕ предполага определяне на % ВСУ, т.е. обратно постановеното с
обжалваното решение противоречи на правилното приложение на материалния закон.
С оглед на
гореизложеното съдът намира, че са налице основанията на чл. 146, т.3 и т.4 от АПК за отмяна на издаденото от Специализиран състав на НЕЛК по хирургия,
ортопедия и сърдечно-съдови заболявания ЕР № 0869 от 075/19.04.2021 г. , с което е
потвърдено Експертно решение на ТЕЛК към УМБАЛ „Света М.“ ЕАД Варна № 0404 от
016/28.01.2021 г. - същото е постановено
при съществено нарушение на административно-производствените правила, лишило
НЕЛК от необходимите и относими доказателства, като така съществуващата непълнота
е довела и до противоречие на обжалваното решение с материалния закон.
ЕР на НЕЛК
противоречи и на целта на закона, като нарушава съществено правата на освидетелстваното
дете, което следва да бъде подпомогнато при неговото лечение и да му бъде осигурена
необходимата грижа с оглед спецификата на увреждането и индивидуалните му нужди.
Видно от горното налице
са основанията по чл. 146, т. 3, т. 4 и
т. 5 от АПК за отмяна на оспорения административен акт. С оглед компетентността
за произнасяне по жалба против решение на ТЕЛК на определения в чл. 103, ал. 4
от ЗЗ орган, преписката следва да бъде върната на ответника при условието на
чл. 173, ал. 2 от АПК за ново произнасяне при правилно прилагане на НМЕ,
съобразно заключението на вещото лице в
изготвената и приета по делото, неоспорена от страните СМЕ и при спазване на
изискванията за определяне на увреждането/степента на трайно намалената
работоспособност за ВСУ въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза,
задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и
данните от наличната медицинска документация, даващи представа за
функционалното състояние на увредения орган и организма като цяло.
Предвид изхода на
делото и на основание чл.143 ,ал.1 от АПК, искането на жалбоподателя за
присъждане на направените разноски следва да бъде уважено, като НЕЛК следва да
бъде осъдена да заплати на Н.С.С. в качеството й на родител и законен
представител на малолетната С.Д.И. сумата от 1110 лева, представляваща 10 лева
внесена държавна такса, 300 лева - заплатено възнаграждение за вещо лице за
изпълнената съдебно-медицинска експертиза и 800
лева - договорено и заплатено възнаграждение за един адвокат.
Предвид
изложените съображения, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по
жалба на Н.С.С. в качеството й на родител и законен представител на малолетната
С.Д.И. издаденото от Специализиран състав на НЕЛК по хирургия, ортопедия и
сърдечно-съдови заболявания Експертно решение № 0869 от 075/19.04.2021 г. , с
което е потвърдено Експертно решение на ТЕЛК към УМБАЛ „Света М.“ ЕАД Варна №
0404 от 016/28.01.2021 г.
ВРЪЩА преписката
на Националната експертна лекарска комисия за ново произнасяне съобразно дадените
в мотивите на решението задължителни указанията по тълкуването и прилагането на
закона.
ОСЪЖДА Националната
експертна лекарска комисия гр. София да заплати на Н.С.С., ЕГН ********** в качеството й на родител и законен представител
на С.Д.И., ЕГН ********** сумата от 1110 /хиляда сто и десет/ лева,
представляваща съдебно-деловодни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :