№ 759
гр. Пловдив, 08.04.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XI НАКАЗАТЕЛЕН СЪСТАВ, в
публично заседание на четиринадесети декември през две хиляди двадесет и
първа година в следния състав:
Председател:Иван Г. Бекяров
при участието на секретаря Диана Н. Дичева
като разгледа докладваното от Иван Г. Бекяров Административно
наказателно дело № 20215330206916 по описа за 2021 година
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 59 и сл. от ЗАНН.
Обжалвано е Наказателно постановление (НП) № НП-13-358/21.12.2020 г. на
Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” /ИАМН/ гр.
София, с което на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение ***“
ЕАД (УМБАЛ „***“ ЕАД) с ЕИК *** на основание чл. 229, ал. 3 от Закона за здравето
(ЗЗ) е наложено административно наказание - „имуществена санкция“ в размер на 500
лева за нарушение на чл. 29, т. 1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ (Наредбата) вр. чл. 81, ал. 3 от ЗЗ.
Дружеството жалбоподател моли да се отмени НП. Съображенията са свързани с
липсата на забрана лекуващият лекар да е част от екипа, избран от пациента за
извършване на интервенцията. Евентуално се моли да се приеме, че случаят покрива
критериите на чл. 28 от ЗАНН, който да се приложи. В съдебно заседание дружеството
не се представлява.
Въззиваемата страна ИА „Медицински надзор“ гр. София, чрез процесуалния си
представител, моли съда да потвърди НП като законосъобразно. Излага съображенията
си за това, както и относно справедливостта на санкцията. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът като съобрази доказателствата по делото поотделно и в тяхната
съвкупност прие за установено следното:
Жалбата е подадена в срок и изхожда от лицето, което е санкционирано, поради
което се явява допустима.
От събраните доказателства се установява следната фактическа
обстановка:
Със Заповед № РД-13-358/01.06.2020 г. на Изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ било разпоредено от датата на издаване
1
на заповедта до 29.07.2020 г. да бъде извършена планова проверка на УМБАЛ „***“
ЕАД относно спазване на изискванията на Наредбата за осъществяване на правото на
достъп до медицинска помощ при предоставяне на допълнително поискани услуги,
свързани с оказването на медицинска помощ от лечебните заведения за болнична
помощ в периода от 01.06.2019 г. до 31.12.2019 г., спазване на изискванията на чл. 98
от Закона за лечебните заведения,спазване на изискванията на Наредба № 5 от 17 юни
2019 г. за утвърждаване на стандарти за финансова дейност, прилагани от държавните
и общински лечебни заведения за болнична помощ и комплексни онкологични
центрове и спазване на Медицински стандарт „Педиатрия“. Заповедта била изменена
със заповед № РД-13-479/14.07.2020 г. относно срока за извършване на проверката,
считано от датата на издаването на изменената заповед до 31.08.2020 г. И двете
заповеди били връчени на изпълнителния директор на проверяваното лечебно
заведение. По този повод била формирана комисия от агенцията, която извършила
проверка.
В резултат на извършената проверка се установило, че пациентът Б. М. М. на
*** е постъпила на 29.10.2019 г. за планов прием в Клиника по пластнично-
възстановителна и естетична ***ия в лечебно заведение. Създадена е съпътстваща
пациентска документация история на заболяването (ИЗ) № 69027/730 от 29.10.2019 г.,
хоспитализирана по клинична пътека (КП) № 236 „Оперативно лечение на последствия
от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан“. Пациентката е била изписана на
04.11.2019 г. Тя била попълнила „Заявление за избор на лекар/екип“ от медицински
специалисти от 29.10.2019 г., с което е заявила, че предпочита извършването на
„Реконструкция на капицилиум след химическо изгаряне на скалпа“ да бъде
осъществено от екип: *** К. К. – ***, ***, *** Б. Р. – ***, ***, П. Г. – *** и И. П. –
******. Заявлението било разгледано и искането на пациентката разрешено, което било
вписано в заявлението. За решението по искането й пациентката била уведомена на
29.10.2019 г. от *** К. К..
На титулната страница от ИЗ, както и на направлението за хоспитализация като
л*** на пациентката е посочена *** К. и същата е подписала издадената епикриза от
клиниката отново като л***. Съгласно оперативен протокол № 189055/30.10.2019 г.
към ИЗ е извършена „инсерция на тъканен експандер“ по пълна анестезия от екип в
състав: *** – *** К. К., *** – *** К., *** – *** Р.. За избора на екип от медицински
специалисти съгласно подаденото заявление пациентката е заплатила на лечебното
заведение сумата от 700 лв., за което е представен и платежен документ №
**********//01.11.2019 г., издаден от дружеството жалбоподател. В ценоразписа на
лечебното заведение сумата от 700 лв. е посочена като цена за избор на екип по КП №
236 „Оперативно лечение на последствия от изгаряне и травма на кожата и подкожната
тъкан“.
Нарушението е извършено на 01.11.2019 г. и констатирано на 31.08.2020 г..
Въз основа на резултатите от проверката бил съставен акт за установяване на
административно нарушение (АУАН) № А-13-358/26.10.2020 г. срещу УМБАЛ „***“
ЕАД за нарушение на чл. 29, т. 1 от Наредбата вр. чл. 81, ал. 3 от ЗЗ. Актът е съставен
в присъствието на свидетел и упълномощен представител на нарушителя, на когото е
връчен лично на 26.10.2019 г. Представителят на лечебното заведение представил
изрично писмено пълномощно за представителство във връзка с конкретното
производство за съставяне и връчване на акт. Не постъпило възражение в 3-дневен
срок от съставянето на акта.
За извършеното нарушение било издадено и обжалваното наказателно
постановление, с което на дружеството жалбоподател на основание чл. 229, ал. 3 от ЗЗ
е наложено административно наказание „имуществена санкция“ в размер 500 лв. за
2
нарушението.
Описаната фактическа обстановка се установява от показанията на свидетеля
Е.Й. - актосъставител, както и от приложените към административнонаказателната
преписка писмени доказателства, надлежно приобщени към доказателствения
материал по делото, включително АУАН, разписка за връчване на АУАН, Заповед №
РД-13-358/01.06.2020 г. и Заповед № РД-13-479/14.07.2020 г. на Изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор; ИЗ № 69027/730 от
29.10.2019 г.; направление за хоспитализация по КП № 236; оперативен протокол №
189055/30.10.2019 г.; заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти от
29.10.2019 г.; квитанция № **********/01.10.2019 г.; епикриза; ценоразпис на
платените услуги, предоставяне от УМБАЛ „***“ ЕАД гр. Пловдив; обратна разписка.
Разпитана в съдебно заседание свидетелката Й. потвърждава авторството на
АУАН и поддържа констатациите в него. В допълнение изяснява, че проверката е
планова и по време на същата въз основа на проверените документи е констатирала
съвпадение между лекуващия лекар и участието на същия в избор на екип от
пациентката. Показанията й съдът намира за обективни, логични, непротиворечиви и в
пълно съответствие с приетите по делото писмени доказателства, поради което им дава
вяра. Те напълно съответстват и се подкрепят от ИЗ, направление за хоспитализация,
заявлението за избор на лекар/екип, квитанция, епикриза, оперативен протокол, които
пряко установяват релевантните по делото факти и няма основание съдът да не им се
довери.
По спазването на процедурата:
При съставяне на АУАН и издаване на атакуваното НП са спазени изискванията,
визирани в разпоредбите на чл. 42 и чл. 57 от ЗАНН. Не се констатираха нарушения на
процедурата по съставянето на АУАН и НП, който да са съществени, като да
опорочават административнонаказателното производство, самите актове и да
нарушават правата на нарушителя.
Актът е съставен изцяло в съответствие с разпоредбата на чл. 42 от ЗАНН, като
нарушението е изчерпателно описано и подробно са посочени обстоятелствата, при
които е извършено то. Актът е съставен от компетентно лице при спазване на
процедурата за съставянето му по чл. 40 и 43 от ЗАНН. Същият е подписан от
актосъставителя, свидетел и редовно упълномощен представител на дружеството
нарушител, който е имал възможност да изложи възраженията си срещу него. Съставен
е от компетентно лице, чиито правомощия произтичат пряко от закона /чл. 235 от ЗЗ/ и
са определени от изпълнителния директор на ИАМН със заповед № РД-13-
358/01.06.2019 г. Същата изрично овластява държавните здравни инспектори, какъвто
е актосъставителят, да съставят АУАН.
Постановлението е издадено от компетентен орган в кръга на неговите
правомощия, в предвидената от закона форма, при спазване на материалноправните и
процесуални разпоредби и е съобразено с целта на закона. Спазени са сроковете по чл.
34 от ЗАНН. В съдържанието му се съдържат задължителните реквизити и не се
откриват пороци, водещи до накърняване на правото на защита на наказаното лице.
Срокът по чл. 52, ал. 1 от ЗАНН е инструктивен и неспазването му не представлява
съществено нарушение на процесуалните правила, а и не ограничава правата на
нарушителя.
Нарушението е описано надлежно в НП от фактическа страна, като
административнонаказващият орган е посочил ясно и подробно в обстоятелствената
част всичките му индивидуализиращи белези (време, място, авторство и обстоятелства,
при които е извършено). Затова не може да се приеме, че е засегнато правото на защита
на нарушителя и последният е имал пълната възможност да разбере за какво точно е
3
ангажирана отговорността му – за нарушаване на правилата, свързани с правата на
пациентите и кореспондиращите им задължения на лечебните заведения, техните
ръководители и лекарите. Обжалваното НП е издадено от законово оправомощен и
затова компетентен орган- изпълнителния директор на ИАМН.
От материалноправна страна:
На базата на всички събрани по делото писмени и гласни доказателства, съдът е
на становище, че правилно, както съставителят на акта, така и наказващият орган, са
квалифицирали поведението на дружеството жалбоподател като нарушение на
посочената разпоредба на чл. 29, т. 1 от Наредбата вр. чл. 81, ал. 3 от ЗЗ. Посочената
норма гласи, че не се допуска извършването на избор на лекар/екип, който да лекува и
наблюдава пациента за цялото време на престоя му в лечебното заведение, в т.ч. на
служебно определения от лечебното заведение л*** на пациента. От обективна страна
се установява по безспорен и несъмнен начин извършването на нарушение от страна на
дружеството жалбоподател.
Безспорно е, а и се установява, че *** К. е била служебно определена за л***
още към момента на постъпване на пациента в лечебното заведение. Неговото име е
отразено в ИЗ, в което е описана като л*** още в момента на постъпването на пациента
и същата го е подписала. Именно ИЗ е първият документ, който се съставя при приема
на всеки пациент, следователно и по необходимост преди всичко се извършва
служебно определяне на л***, а не избор на лекар или екип за извършване на
манипулация. Във всеки един документ в хода на хоспитализацията на всеки от
пациентите /например екипризите и направлението за хоспитализация/, където следва
да бъде положен подпис от л***, такъв е поставен именно от името на *** К.. В хода
на хоспитализацията и подготовката за оперативна намеса, пациентът е избрал екип,
който да извърши конкретна манипулация – в случая реконструкция на капицилиум
след химическо изгаряне на скалпа. В избора му обаче неминуемо е участвал
лекуващият лека – *** К., като член на избрания екип. Като за услугата пациентът е
заплатил сумата от 700 лв. на лечебното заведение и е получил услугата извършване на
манипулацията от избрания екип, за което е съставен оперативен протокол, на който се
е подписала като *** отново *** К.. При установеното и процесно ИЗ лекуващият
лекар е съвместил това си качеството си и е бил избран като част от екип, който да
извърши интервенцията.
В случая претендираната за нарушена правна норма регулира задълженията на
изпълнителя на медицинска помощ (лечебно заведение) и те не са свързани и не
ограничават правото на пациента да избере лекар или екип от специалисти. Лечебното
заведение е длъжно да извърши необходимите за лечението на пациента медицински
дейности и услуги чрез съответните лекари и специалисти, включително да информира
пациента (чл. 92 от ЗЗ), при зачитане правата на пациента и в изпълнение на
задълженията си, предвидени в ЗЗО и ЗЗ, независимо дали пациентът е изразил
предпочитание по отношение на лекар или екип от медицински специалисти или не.
Изборът на лекар или екип е допълнителна услуга, възможност, от която пациентът
може да се възползва, ако желае. Следователно възможността пациентът да избере
лекар или екип за конкретна интервенция, манипулация или специфична част от
лечението всъщност е допълнителна гаранция за изпълнение на задълженията по
провеждане на качествено лечение от изпълнителя на болнична помощ. Разпоредбата
на § 1, т. 12 от ДР на наредбата дефинира понятието „избор на лекар/екип“ като
изразяване на предпочитание от пациента конкретна интервенция или друга
специфична част от диагностично-лечебния процес да му бъде
предоставена/осъществена от определен лекар/екип на болницата.
Така нареченият „избор на екип“ се осъществява чрез подаване на заявление по
4
образец /Приложение към чл. 25, ал. 1 от Наредбата/, което се адресира до
управител/изпълнителен директор на болницата, както е в процесния случай.
Въпросното заявление се разглежда /или би следвало да се разглежда/ от съответния
управител/изпълнителен директор на болницата, който съответно изпълнява или не
уважава искането. Тоест нарушението от една страна изисква да има съвместяване на
качеството л*** с такъв избран от пациента, което се установи безспорно по делото, но
и разрешение от оправомощеното лице за уважаване на искането на пациента, но
изключително при спазване правата на последни до достъп до медицинска помощ.
Именно в неизпълнение на последното се осъществява и неправомерното поведение на
дружеството жалбоподател, действало чрез своя ръководен орган. От една страна в
искането за избор на лекар/екип от медицински специалисти изрично е посочено, че
при разглеждане на заявлението е разрешено извършването на интервенцията от
посочения екип, в който е участвал и лекуващият лекар на пациента. В този смисъл
съдът счита, че не са съобразени правата на последния и са нарушени задълженията на
лечебното заведение да не допуска участие на лекуващия лекар в екипа, който се
избира. Следвало е решаващият орган да положи поне минимални усилия за
съобразяване на правата на пациента, че да забележи очевидното и за неспециалист, че
едно и също лице участва в две качества в процедурата. От друга страна изводите за
уважаване на искането се потвърждават и от последващите действия на пациента и
лечебното заведение, доколкото е заплатена допълнителна сума за избор на екип,
съобразно ценоразписа на платените услуги, предоставяни от лечебното заведение, а
последното се е облагодетелствало за сметка на правата на пациента.
От изложеното следва да се направи закономерният извод, че жалбоподателят не
е изпълнил задължението си да не позволи да бъде същевременно определен л***,
който да лекува и наблюдава пациента за цялото време на престоя му в лечебното
заведение, и избран за част от екип, който да извърши конкретната интервенция.
Без значение за отговорността е и сумата за избор на екип действително е
платена /както се установява по делото/, тъй като достатъчно за нарушаване на
забраната е простото участие в хода на хоспитализацията като определен л*** и факта
на избор на същия този лекар и участието му в част от екип в определена манипулация.
Именно това поведение съдът намира, че представлява нарушение на
разпоредбата на чл. 29, т. 1 от Наредбата вр. чл. 81, ал. 3 от ЗЗ, тъй като с действието
си на съвместяване на двете роли в лечението на пациентите нарушителят не се е
съобразил със забраната за това.
По направеното възражение, че разпоредбата на чл. 29, т. 1 от Наредбата не
въвежда задължение да не се допуска дублиране в лекуващия лекар и лекаря и екип,
които да били избрани, съдът намери, че същото не може да се подкрепи. Разбирането
на същността на забраната на чл. 29, т. 1 от Наредбата изисква комплексно
разглеждане на нормата и урежданите от нея взаимоотношения.
Нормата забранява да се избира лекар или екип, който да лекува и наблюдава
пациента през цялото време на престоя му, което е в духа на чл. 28 от Наредбата, която
посочва, че избор се допуска само за конкретно участие, манипулация, интервенция.
Същността на разпоредбата следва да се разбира в духа на правата на пациентите, за
която цел е приета и самата Наредба. Както може да си проличи от останалите
хипотези на чл. 29 от Наредбата, същата се стреми да ограничи случаите, в които
изправените пред безграничния стремеж да защитят здравето си пациенти са способни
да не защитят правата си независимо от обективната невъзможност и безсмисленост да
бъде избран лекар или екип за определена манипулация. Така не може да бъде избран
лекар/екип, когато той е единствен, съобразно утвърдения график, тъй като това се
приравнява на липса на избор, а заплащането на този избор може да повдигне друг
5
щекотлив въпрос. По същата причина е забранен изборът и заплащането му след
осъществяване на конкретната интервенция или специфичната част от диагностично-
лечебния процес, в условията на спешност и когато медицинските специалисти от
екипа са определени служебно от лечебното заведение да извършат назначени на
пациента оперативни или други интервенции или манипулации. В този смисъл са и
Мотивите за предложение за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, по повод измененията в Наредбата от 2011 г.
и приемането на чл. 29, в които ясно е посочено, че пациентите са принуждавани да
участват в дофинансиране на лечебното заведение чрез заплащането за избор на
лекар/екип. Именно за да се избегне състоянието, в което пациентът не извършва
действителен избор плод на свободната му воля и за да се предотврати нарушаване на
правата му като по-слабата и лабилна страна във взаимоотношенията по повод
хоспитализирането му, и след като един лекар е назначен вече служебно за л***
нормата забранява именно същият лекар да бъде избиран за определена манипулация.
Затова съдът счита, че чл. 29, т. 1 от Наредбата, в своята последна хипотеза, изключва
и не допуска участието на един и същ лекар като лекуващ и като избор.
Доколкото се касае до нарушение, осъществено от юридическо лице, в случая не
следва да се изследва въпросът за вината, тъй като отговорността му е обективна и
безвиновна.
По наказанието:
Коректно административнонаказващият орган е определил и наложил
имуществена санкция в минимално зададения в чл. 229, ал. 3 от ЗЗ размер от 500 лв. за
безспорно установено нарушение от юридическо лице извън посочените в нея
разпоредби. Санкционната норма обхваща случаите на нарушения на разпоредбите на
Закона за здравето или нормативните актове по прилагането му извън случаите по чл.
209 - чл. 228в от ЗЗ, като когато нарушението е извършено от юридическо лице,
наказанието е имуществена санкция в размер от 500 до 2000 лв.
Не се установиха белези, които биха обусловили налагането на имуществена
санкция в размер по-висок от минималния. Санкционната разпоредба е правилно
определена предвид нарушената правна норма. Съдът намира, че правилно
административнонаказващият орган е съобразил критериите за оразмеряване на
административната санкция по чл. 27 от ЗАНН, основният сред които е тежестта на
нарушението, като е наложил имуществената санкция в нейния минимален размер.
Определеното спрямо жалбоподателя наказание в НП отговаря на целите по чл. 12 от
ЗАНН, като в определените рамки ще въздейства по оптимален начин,
предупредително и възпитателно както на нарушителя, така и на обществеността като
цяло.
Не са налице основания за прилагане разпоредбата на чл. 28 от ЗАНН, т.е. не е
налице „маловажен случай” на административно нарушение. Съобразно разясненията,
дадени с Тълкувателно решение № 1/2007 г. на ОСНК на ВКС, съдът трябва в пълнота
да изследва релевантните за изхода на спора факти, като това включва и преценка за
наличието, респективно отсъствието на такива обстоятелства, дефиниращи случая като
„маловажен“. Преценката на административнонаказващият орган за „маловажност“ се
прави по законосъобразност и подлежи на съдебен контрол.
Съгласно чл. 93, т. 9 от НК „маловажен случай“ е този, при който извършеното
престъпление /в конкретния случай административно нарушение/, с оглед на липсата
или незначителността на вредните последици, или с оглед на други смекчаващи
обстоятелства представлява по-ниска степен на обществена опасност в сравнение с
обикновените случаи на престъпление от съответния вид. Тази разпоредба е
приложима и в процеса, развиващ се по реда на ЗАНН, съобразно изричната
6
препращаща норма на чл. 11 от ЗАНН.
В настоящия случай се касае за формално нарушение, поради което факторът
липса на вредни последици не може да бъде взет предвид при преценката за
маловажност на случая. Самото деяние не разкрива и други смекчаващи обстоятелства,
които да разкриват по-ниска степен на обществена опасност в сравнение с
обикновените случаи на нарушение от съответния вид. Напротив, възможните
неблагоприятни последици могат да засегнат сериозно защитаваните обществени
отношения по опазване на правата на пациентите, чието проявление дава приоритет на
финансовата страна на взаимоотношенията пациент-лекар/лечебно заведение, а не
здравето на хората. Затова съдът счита, че случаят не отговаря на критериите за
маловажност.
По разноските:
Предвид изхода на спора и на основание чл. 63д, ал. 4 вр. ал. 1 от ЗАНН на
въззиваемата страна се дължи юрисконсултско възнаграждение за представителство по
делото. Същото е направено в предвидения в закона срок и следва да бъде определено
в минимален размер по чл. 27е от Наредбата за заплащане на правната помощ, а
именно в размер на 80 лв., доколкото именно той съвпада с фактическата и правна
сложност на делото.
Като е взел предвид всичко това, административнонаказващият орган е наложил
санкция в минимума за юридическите лица от 500 лв., което съдът намира за
законосъобразно и справедливо. С оглед на изложеното съдът приема, че не са налице
основанията за прилагане на чл. 28 от ЗАНН, което по правните си последици
представлява освобождаване на нарушителя от административнонаказателна
отговорност. Същевременно наказателното постановление е съобразено с
процесуалния и материалния закон, поради което настоящият съдебен състав като
намери, че извършването на нарушението от страна на жалбоподателя е доказано по
категоричен начин по делото, а обжалваното наказателно постановление е
законосъобразно и правилно, то следва да бъде потвърдено.
По изложените съображения съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА наказателно постановление НП-13-358/21.12.2020 г. на
Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” гр. София, с
което на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение ***“ ЕАД с
ЕИК *** на основание чл. 229, ал. 3 от Закона за здравето е наложено
административно наказание - „имуществена санкция“ в размер на 500 лева за
нарушение на чл. 29, т. 1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ вр. чл. 81, ал. 3 от ЗЗ.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение ***“
ЕАД с ЕИК *** да заплати на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” гр. София
сумата от 80 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване в 14–дневен срок от получаване на
съобщението за изготвянето му пред Административен съд Пловдив по реда на АПК на
касационните основания по НПК.
Съдия при Районен съд – Пловдив: _______________________
7