Решение по адм. дело №1491/2025 на Административен съд - Хасково

Производството е по жалба на Д. Ф. М. от [населено място], общ.Минерални бани, обл.Хасково, против Отказ №**********/15.07.2025г.- ПЗ-ЗС-09-1219 от 18.07.2025г. на Управител НЗОК София – относно отпускане на помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие, представляващо акумулаторна инвалидна количка на стойност 4 200,00 лева. Твърди се, че отказът бил постановен без административния орган за обоснове наличие на отрицателни предпоставки, както и не било конкретизирано защо медицинските показатели да не отговарят на условията на отпускане. Иска от съда да се постанови решение, с което да се отмени оспорения отказ, както и ответната страна да заплати направените по делото разноски.

Ответната страна - Управител НЗОК, в писмено становище и чрез процесуален представител, оспорва жалбата, като претендира направените разноски.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна:

От представения Медицински протокол на ЛКК №20250714222256 от 14.07.2025г. се установява диагноза ва водещо заболяване – други уточнение дегенеративни болести на нервната система /Болест на Фридрайх – тежка степен/, като лицето не може да се обслужва съгласно ТЕЛК 2002г., 100% инвалидност; представено психологическо изследване за годност да управлява акумулаторна количка. По мнение на ЛКК следва да се предостави акумулаторна инвалидна количка.

Видно от Протокол №РД-13-653 от 18.07.2025г. от Заседание №272 от 15.07.2025г. на Комисия ЦУ НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания на провелото се на 15.07.2025г. заседание на основание чл.34, т.26 от Правилника и във вр. с чл.5, ал.1 от Правилата е взето решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на Д. Ф. М. /заявление №********** от 15.07.2025г./, а именно – акумулаторна инвалидна количка, код спецификация 110301 на стойност 4 200,00 лева, като са посочени следните мотиви – описаните данни в медецинския протокол не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на Интернет страницата на НЗОК. Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници /две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране/ и съдова патология, тежка парапареза и параплегия.

Съгласно Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025г., медицинските условия за отпускане на акумулаторна инвалидна количка, код спецификация 110301 са: „Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, парапареза и/или параплегия). Ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка.“.

В преписката е представен Отказ №*********/15.07.2025г.- ПЗ-ЗО-09-1219 от 18.07.2025г. на Управител НЗОК София, съгласно който е отказано представянето на ПСПСМИ на основание чл.73, ал.1 и 2 от ЗХУ, чл.69 от ППЗХУ и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания, като са изложени мотивите от Протокол №РД-13-653 от 18.07.2025г.

Видно от Известие за доставяне – л.68 от делото, оспореният отказ е връчен на адреса на 29.07.2025г., а жалбата срещу него е постъпила в деловодството при ответника на 01.08.2025г.

При така установената фактическа обстановка, съдът направи следните изводи:

Жалбата е подадена от лице – адресат на оспорения акт, с правен интерес от настоящото обжалване, и в срок, поради което е допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Съгласно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът е служебно задължен да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл.146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Административния орган при преценка на обективното състояние от заключението на ЛКК на жалбоподателя Д.М. е приел, че в конкретния случай при установеното заболяване не се касае за „Увреждане на горни и долни крайници /две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, парапареза и/или параплегия/“, като така без да разполага със съответната компетентност е ревизирал извода на ЛКК за необходимост от предоставяне на ПСПСМИ. Заключението от 14.07.2025г. на ЛКК при ЕООД Медицински център – Хасково, изготвено по Медицински протокол №20250714222256 е стабилен акт на медицинската експертиза, поради което формалната преценка на ответника за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с код 11.03.01 е извършено в нарушение на закона – отменително основание по чл.146, т.4 от АПК. При постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, както и не е съобразена целта на закона, като последното също е основание за отмяна на административния акт съгласно чл.146, т.5 от АПК.

Съгласно чл.73, ал.1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл.45, ал.9 от ЗЗО и с наредбата по чл.30а, ал.4 от ЗМИ, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл.68 от ППЗХУ в случаите по чл.73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл.30а, ал.4 от ЗМИ. На основание чл.30а, ал.4 от ЗМИ и чл.73, ал.3 от ЗХУ е приета Наредба №7 от 31.03.2021г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл.30а от ЗМИ и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл.1, т.1, б.А от посочената наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл.1, т.1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл.6. Според чл.6, т.1 от Наредба №7/2021г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл.63, ал.1 от Наредба №7/2021г. след приключване на процедурата по чл.53 (за определяне на стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл.56, НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал.5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал.1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.73, ал.1 от ЗХУ, е видно, че в главна група 11 "Инвалидни колички" се включва подгрупа 03 "Акумулаторни колички" (код 11.03.01). Медицинските условия, при които се отпуска акумулаторна инвалидна количка са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.

Процедурата за отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл.69 от ППЗХУ и съгласно ал.6 по заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл.68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания.

В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Съгласно издадения Медицински протокол №20250714222256, в който е отразено състоянието на Д.М. след заболяване н юношеска възраст и проведено лечение в ВМИ София при поставена диагноза Болест на Фридрайх е дадено заключение, че същият се нуждае от помощни средства - акумулаторна количка /11.03.01/. На основание цитираната разпоредба на чл.68, ал.6, изр.второ от ППЗХУ не може да бъде отказано одобряване на подаденото от Д.М. заявление, след като органът на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното състояние на лицето налага използването на акумулаторна количка.

Този извод се подкрепя и от регламентираните в чл.2 от ЗХУ цели на закона, а именно законът има за цел да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; да създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания, да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и да предоставя подкрепа за хората с увреждания и техните семейства. В чл.73, ал.1 от ЗХУ е предвидено, че хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. При произнасянето си административният орган не е отчел, че лицето е със 100 % инвалидност пожизнено, както не е взето предвид и че установеното заболяване освен, че е тежка форма, е в списъка Редки болести на Института по редки болести, а така не е отчетено правото на Д.М. на човешко достойнство, тъй като с оглед на медицинските показания се налага той да използва именно акумулаторна количка. В случая административният орган не е съобразил особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл.2 от закона. Според чл.3 от ЗХУ законът гарантира правата на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот, като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите. Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право административния орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените вече нормативни разпоредби.

Предоставянето на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършване на обичайни дейности като пазаруване, пребиваване на свеж въздух, осъществяване на социални контакти. То следва да е и такова, че да подпомага и членовете на семейството на увреденото лице, които полагат грижи за него, както и потребностите на самото лице. Безспорно е, че използването на акумулаторна инвалидна количка би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя, както и ще подпомогне в значителна степен лицата, които се грижат за него.

Поради изложеното съдът приема, че оспореният отказ е издаден в противоречие материалноправните разпоредби и с целта на закона, поради което е незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

На основание чл.173, ал.2, пр.второ от АПК преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона.

На жалбоподателя следва да бъдат заплатени направените разноски от 1010,00 лева, представляващи заплатена д.т. и адвокатско възнаграждение.

Мотивиран така, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Отказ №**********/15.07.2025г.- ПС-ЗО-09-1219 от 18.07.2025г. на Управител НЗОК София – относно отпускане на помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие, представляващо акумулаторна инвалидна количка на стойност 4 200,00 лева, по подадено от Д. Ф. М., [ЕГН], заявление №**********/15.07.2025г.

ВРЪЩА преписката на Управител НЗОК София за ново произнасяне по подаденото от Д. Ф. М., [ЕГН], заявление №**********/15.07.2025г. - за отпускане на помощно средство - акумулаторна количка, при съобразяване с указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени с настоящото решение.

ОСЪЖДА НЗОК София да заплати на Д. Ф. М., [ЕГН], направените по делото разноски в общ размер на 1010,00 лева.

Решението може да бъде обжалвано пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.