О
П Р Е Д Е Л Е Н И Е
гр. София, 2021 г.
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, Наказателно
отделение, І-ви въззивен състав, в закрито заседание,
проведено на двадесети април през две хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПЕТЯ
КРЪНЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ: НИКОЛАЙ НИКОЛОВ
КОНСТАНТИНА ХРИСТОВА
като разгледа докладваното от съдия Крънчева ВНЧД № 1212
по описа за 2021 г.
и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 243,
ал. 7 и 8 от НПК.
Образувано
е по частен протест, подаден от Калин
Владимиров – прокурор при Софийската районна прокуратура (СРП), срещу определение от 16.02.2021 г. на
Софийския районен съд (СРС), Наказателно отделение (НО), 14-ти състав,
постановено по НЧД № 4801/2020 г. по описа на същия съд, с което е отменено постановление на СРП от 26.02.2020
г. за прекратяване на наказателното
производство по досъдебно производство № 300/2016 г. по описа на СДВР, пр.
пр. № 23202/2016 г. по описа на СРП, образувано и водено за осъществен състав
на престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128,
ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК, и делото е върнато на СРП за изпълнение на указанията, посочени в
мотивите към определението.
В
така подадения сезиращ съда документ се твърди, че фактическата обстановка по
досъдебното производство – възприетата в обстоятелствената част на
постановлението на прокурора при СРП, за прекратяване на наказателното
производство по делото и преповторена в протеста, е изяснена. Изтъква се, че назначените
и изготвени тройна и петорна съдебно – медицински експертизи, са отговорили
изчерпателно на всички въпроси, касаещи конкретния случай, като петорната
експертиза, в състава на която са включени и двама офталмолози, потвърждава
заключението на тройната експертиза, поради което се заключава, че делото е
изяснено от фактическа и правна страна, и направеното искане от пострадалия и
неговия защитник за назначаване на допълнителна петорна съдебно – медицинска
експертиза, е неоснователно.
Прокурорът
при СРП излага съображения, че след установяване на рецидив на тумора при И.Г.И.,
на централната нервна система (ЦНС) – неврином на
VІІІ черепно-мозъчен нерв (ЧМН), с данни за голяма туморна формация при ЯМР –
изследване и наличие на клинична симптоматика, са били предприети своевременни
и адекватни действия за лечението му. Изтъква, че преди извършване на
оперативната интервенция спрямо И., са извършени всички необходими образни и параклинични изследвания, и са осъществени необходимите
консултации със специалисти; оперативната интервенция е проведена под
микроскопско увеличение, невромониторинг на ЧМН и
ултразвукова аспирация на туморна формация, и отговаря на европейският неврохирургичен стандарт; оперативната интервенция е
извършена съгласно добрата медицинска практика. Представителят на държавното
обвинение посочва, че поради анатомичните особености на засегнатата област и
трудния достъп до тумора, е предложено и е използвана високоспециализирана
микроскопска и други техники, които подобряват възможността за оглед на
оперативното поле и предотвратяване на работата „на сляпо“, при което се
създават условия за ятрогенно увреждане на съседни на
туморната формация структури. Излага се, че мониторирането
на VІІ ЧМН по време на операцията също намалява риска от увреда
на нерва.
Прокурорът
при СРП, депозирал протеста изтъква, че предвид големината на туморния процес,
дори при тези условия не е възможно да се избегне засягане на някои от
структурите на ЦНС и ЧМН в засегнатата област, което се обуславя от различни
причини, каквито са дългогодишната давност на заболяването, свързана със
срастване на туморната маса към засегнати мозъчни структури, инфилтрация на VІІ
ЧМН при големи тумори и трудна анатомична ориентация, както и изключително
неблагоприятна локализация на тумора по отношение на достъпа до него. Ангажира
доводи, че това е причината за висок морталитет и морбидитет при наличната патология.
В
протеста се излагат доводи, че дори при предоперативно
известен риск от увреждане на съседни структури на болестния процес,
оперативната интервенция е била наложителна, с оглед запазване живота на
болния. Сочи се, че в конкретния случай не е допуснато нарушение на
нормативните изисквания, визирани в Закона за здравето, стандарта по Неврохирургия
и Правилника за дейността на болничното заведение, в което е извършена
интервенцията, както и на добрата медицинска практика. Касае се за периоперативно увреждане на VІІ-ми и остатъчно увреждане на
VІІ ЧМН в дясно, обуславящи проявената постоперативна симптоматика с увреждане
на дясното око и слуха, каквито се срещат в около 50 – 75 % от случаите на невриноми над 4 см. Такава функционална увреда
налага постоперативни грижи на засегнатото око за овлажняване на роговицата и
запазване на неговата функция. Възможно е извършване на зашиване на клепачите
на окото за предпазване на роговицата от заразяване и възпаление, както и
оперативна интервенция за анастомоза между лицевия и подечиния ЧМН с опит за възстановяване функцията на
засегнатия нерв.
Отбелязва
се, че основната причина за загубата на дясното око е настъпилата инфекция; при
адекватни грижи и липса на инфекция е било възможно зрението да се съхрани за
по-дълъг период от време, макар и с песимистична дълготрайна прогноза. Сочи се,
че при липса на грижи от страна на пациента неминуемо настъпват установените у И.
последствия. Увреждане на лицевия нерв е било налице и към момента на изписване
от УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ след първата оперативна интервенция на тумора, но
поради само частичната, а не пълна резекция, не се е
достигнало до засягане на окото. Излага се, че в случая се касае за периоперативно усложнение на животоспасяваща оперативна
интервенция, което не може да бъде отнесено към понятието „телесна повреда“, по
смисъла на НК. Прави се извод, че не са налице признаците от състава на
престъплението по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128,
ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК.
Предлага
се атакуваният съдебен акт да бъде отменен и вместо него да бъде постановен
друг, с който постановлението на СРП от 26.02.2020 г., да бъде потвърдено, като
правилно и законосъобразно.
Софийският
градски съд, като съобрази изложените в жалбата доводи и след като провери
изцяло правилността на атакувания съдебен акт, в съответствие с изискванията на
чл. 313 от НПК, намира за установено следното:
Частният
протест е неоснователен.
Наказателното производство по досъдебно
производство № 300/2016 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 23202/2016 г. по описа
на СРП, е образувано с постановление на прокурор при СРП от 03.10.2016 г. за
това, че на 04.06.2016 г., в гр. София, МБАЛ „Св. И. Рилски“ ЕАД, причинил на И.Г.И.
тежка телесна повреда, изразяваща се в постоянна слепота на едното око, поради
незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно-регламентирана дейност, представляващи
източник на повишена опасност – престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128, ал. 2, пр. 2, вр.
ал. 1 от НК.
По
досъдебното производство няма обвиняеми лица.
В
хода на досъдебното производство са разпитани, в процесуалното качество на свидетели,
лицата И.Г.И., В. Г. Ц., Т. С. Г., М. И. С., И. Т. Ш., Д. Н. Г., И. С. И., К. В.
Р., Т. А. Х., Н. Т. С., М. И.А., К. К. Д., Д. П. Н.,
Е. Д. Ч., К.В. Б. и Т. Л. Н.; събрани са, в качеството им на писмени доказателствени средства, протоколи за доброволно предаване,
медицинска документация, изготвена от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, УМБАЛ „Св. И.
Рилски“ ЕАД, ЕТ „ИППМП д-р Росица Вутева“, МБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ – Велико
Търново, МБАЛ „Д-р Д. Павлович“ ЕООД – Свищов, НЗОК, Очна клиника „Св. Петка“ –
Велико Търново, Медицински център за специализирана медицинска помощ „Очна
клиника Света Петка“ ОД – Варна, „Очен Лазерен център В.“ ООД; назначени и
изготвени са основна и допълнителна съдебно – медицински експертизи.
Разследването
по досъдебното производство е приключило и материалите по делото са изпратени
на СРП със заключително мнение на водещия разследването от 09.11.2017 г. за
прекратяване на наказателното производство, на основание чл. 243, ал. 1, т. 1, вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 от НПК.
С
постановление на прокурор при СРП от 15.11.2017 г., наказателното производство
по досъдебно производство № 300/2016 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 23202/2016
г. по описа на СРП, водено за осъществен състав на престъпление по чл. 134, ал.
1, т. 1, вр. чл. 128, ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК, е прекратено, на основание чл. 243, ал. 1,
т. 1, вр. чл. 24. ал. 1, т. 1 от НПК.
По
жалба на повереника на пострадалия И.Г.И. е
образувано ЧНД № 20632/2017 г. по описа на СРС, НО, 17-ти състав, за проверка
на правилността и законосъобразността на така постановения прекратителен
прокурорски акт.
С
определение на СРС, НО, 17-ти състав от 25.07.2019 г., постановено по ЧНД №
20632/2017 г. по описа на същия съд, постановлението на прокурора при СРП от
15.11.2017 г. за прекратяване на наказателното производство по досъдебно
производство № 300/2016 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 23202/2016 г. по описа на
СРП, водено за осъществен състав на престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128, ал. 2, пр. 2, вр.
ал. 1 от НК, е потвърдено, като законосъобразно и правилно.
С
определение № 3967 от 14.10.2019 г., постановено по ВЧНД № 4075/2019 г. по
описа на СГС, НО, VІІ-ми въззивен състав,
определението на СРС, НО, 17-ти състав от 25.07.2019 г., е отменено. Със същото
определение е отменено и постановлението на прокурора при СРП от 15.11.2017 г.
за прекратяване на наказателното производство по досъдебно производство №
300/2016 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 23202/2016 г. по описа на СРП, и делото
е върнато на СРП за изпълнение на указанията по приложение на закона, дадени в
обстоятелствената част на така постановения съдебен акт, а именно – за
назначаване на допълнителна петорна съдебно – медицинска експертиза с участието
на двама офталмолози, която да отговори на следните въпроси: правилно ли е подбран
оперативния екип от специалисти-хирурзи по време на процесната
интервенция на 04.06.2014 г. в УМБАЛ „Св.Анна“ с оглед рисковете да се засегнат
съседни органи; „планова“ или „неотложна“ ли е била интервенцията; ако е била
неотложна, животоспасяваща ли е била тя, какви са били рисковете – ако не е
била извършена (за живота на пострадалия или за влошаване на основни жизнени
функции на организма); има ли данни за нежелано засягане (прекъсване) на т.нар.
„троичен“ нерв на дясното око при процесната
интервенция, ако „да“ – какви са последиците; ако няма данни за това при
операцията от 2014 г. може ли пациентът сам да увреди този нерв от липса на
грижи за здравето си или по друг начин; оперативното зашиване на клепача в друг
медицински център може ли да причини последиците „постоянна слепота“.
В
изпълнение на дадените задължителни указания по приложението на закона, в хода
на досъдебното производство е назначена и изготвена допълнителна петорна
съдебно – медицинска експертиза, която дава заключение, че поради рецидив с
образуване на голяма туморна формация, е извършена нова оперативна интервенция,
при която е засегнат VII черепно-мозъчен нерв (т.нар. фациалис),
довело до невъзможност за затваряне на клепачите на окото и е последвало
възпаление на очната ябълка и ерозия на роговицата на И.. Тези увреждания на
черепно-мозъчните нерви и очната ябълка, сами по себе си реализират критериите
на медико-биологичния признак постоянна слепота на дясното око. Касае се за
увреждане на черепно-мозъчни нерви, свързано с обемзаемащ
процес в черепната кухина (вестибуларен шваном),
довел до притискане на черепно-мозъчните нерви и тяхното увреждане, както и за периоперативно усложнение със засягате на лицевия нерв в
хода на животоспасяваща оперативна интервенция, което не може да бъде отнесено
към понятието телесна повреда по смисъла на НК. Извършена е оперативна
интервенция за отстраняване на голяма туморна формация, разположена на трудно
достъпно и високо рисково място в черепната кухина – задна черепна ямка. Подобни туморни формации, предвид близостта си с
мозъчният ствол, крият повишен риск от морталитет (смъртност)
и увреда на черепно-мозъчни нерви (ЧМН). При такова
разположение на тумора и при размери от 20-40 мм, рискът от увреда
на лицевия нерв е изключително висок и достига до 50% и при правилна оперативна
техника, използване на интраоперативен електрофизиологичен мониторинг за VІІ-ми ЧМН (лицев нерв) и
прилагане на всички съвременни достижения на медицинската наука, използвани за
усъвършенстване на достъпа и оперативната техника в Неврохирургията. Колкото е
по-голям туморният процес, толкова е по-голям рискът от увреда
на 7-ми ЧМН. В този смисъл се касае за усложнение на оперативната интервенция,
което може да настъпи с много голяма вероятност при тумори с големи размери,
получено при правилна оперативна техника. Оперативната интервенция е извършена
в болнично заведение със специализирано неврохирургично
отделение, отговарящо на стандартите за оборудване и обучен медицински персонал
с възможност за извършване на сложни оперативни интервенции. Действията на
медицинските лица са в съответствие с Правилника за устройството, дейността и
вътрешния ред на лечебното заведение и на Правилниците за устройството,
дейността и вътрешния ред на съответните заведения, Закона за здравето и
Кодекса за професионална етика при лекарите. Не се установява нарушение на
нормативни документи, регламентиращи практикуването на медицинската професия. Предоперативно са извършени всички необходими изследвания –
образни и лабораторни. Снета е анамнеза и лекуващите лекари са се запознали с
медицинските документи от извършената през 2003 г. оперативна интервенция и
резултатите от магнитно-резонансното изследване на ЦНС, с данни за рецидив на
мозъчния тумор. Извършен е физикален преглед с оценка
на степента на засягане на черепно-мозъчните нерви. Установено е
местоположението и формата, и е измерен размерът на туморната формация.
Следоперативно са извършени необходимите контролни образни изследвания и е
назначено лечение за изпълнение в домашно-амбулаторни условия. Преди
изписването от болничното заведение е диагностицирано
увреждането на лицевия нерв. Извършена е консултация и преглед от специалист – офталмолог
и е назначено специфично лечение в домашни условия за грижи за очната ябълка.
Уврежданията на физическото здраве при И.Г.И. се дължат на притискането на
черепно-мозъчните нерви от туморната формация, като след първата оперативна
интервенция са персистирали увредите на лицевия и вестибулокохлеарния нерви в дясно. След втората оперативна
интервенция е установена допълнителна увреда на
лицевия нерв, независимо от употребата на специализирана апаратура за достъп до
туморната формация. Такава увреда е възможно да се
получи дори при стриктно спазване на всички етапи и процедури в хода на оперативната
интервенция и е обусловена от местоположението на туморната формация. В случая
туморът обхваща и лицевия нерв, и в този смисъл отстраняването на тумора е
невъзможно без нараняване на нерва. В случая са спазени всички процедури по
отношение на оперативната интервенция и не се установяват нарушения в
действията на медицинските лица. Не се установяват нарушения и пропуски в
извършените медицински действия в хода на оперативната интервенция и лечението
на И.Г.И.. Увреждането на лицевия нерв е било възможно да се избегне при
неизвършване на оперативната интервенция въобще или при частично отстраняване
на туморната формация. В първия случай, при И. би настъпил летален изход,
поради неизбежно късно мозъчно вклиняване с притискане на жизненоважни
структури в мозъчния ствол и в частност притискане на центъра на дишането и на
сърдечно-съдовата дейност от нарастващата формация. Във втория случай, би се
наложило извършване на нова (поредна) оперативна интервенция на рецидивиращия
тумор, без да може да се прогнозира за какъв период от време би се увеличила
формацията (нов рецидив), а при неизвършване на последващи
оперативни интервенции – до летален изход от притискане на мозъчните структури.
В двата случая не би се постигнало възстановяване на увредените от болестния
процес черепно-мозъчни нерви (Фациалис и Вестибулокохлеарис), налични преди извършване на
оперативните интервенции през 2003 г. и през 2014 г. Медицинските действия са
извършени в интерес на здравето на И.Г.И. и в интерес на неговото физическо
оцеляване. При извършената оперативна интервенция е предотвратено подтискането на дишането и сърдечно-съдовата дейност чрез
отстраняване на обемзаемащата туморна формация в
черепната кухина. Оперативният екип, извършил интервенцията в УМБАЛ „Свети И.
Рилски“, се състои от хирурзи – проф. Р., д-р Г.и д-р С.и анестезиолог – д-р
Абрашева. Екипът е правилно подбран и се състои от двама хирурзи – проф. Р. и
д-р С., с призната специалност по Неврохирургия и с професионален опит, единият
от които хабилитиран; като асистент участва специализант по Неврохирургия (д-р
Генова) в последна година от специализацията, което се допуска от нормативните
документи за извършване на неврохирургичната
интервенция в конкретния случай; д-р Абрашева е анестезиолог – реаниматор с призната специалност. Касае се за туморна
формация, която не подлежи на химиотерапия и лъчелечение
(предвид големия си размер). В този смисъл, оперативната интервенция е била
планова, но неотложна, поради вече изявени клинични прояви от притискане на
съседни мозъчни структури с увреждане на функцията им и животоспасяваща поради
липса на алтернативно лечение за отстраняването и/или намаляването на туморната
маса. Рисковете от неизвършване на оперативната интервенция за отстраняване на
тумора, са свързани с разрастването на формацията в ограниченото пространство
на черепната кухина и притискане на мозъчните структури, водещи до мозъчно
вклиняване и потискане на дишането и сърдечната дейност, и смъртен изход. Още
през 2003 г., преди първата оперативна интервенция, когато са установени данни
за туморна формация на ЦНС, са отразени данни за лезия
на V (н. Тригеминус), VII (н. Фациалис),
VIII (н. Вестибулокохлеарис) и XII (н. Хипоглосус) черепно-мозъчни нерви. След лечението е
постигнато частично възстановяване на Троичния нерв (н.
Тригеминус). След установяване на рецидив през 2014
г., се е наложило повторно оперативно отстраняване на тумора. При изписването е
отбелязано, че парезата на лицевия нерв и отвеждащия
очната ябълка нерв (абдуценс), продължава. В резултат
на увредата на н. Фациалис
- VІІ-ми ЧМН и наличието на пареза на м. Орбикуларис окули, клепачите на
дясно око не се затварят достатъчно (лагофталмус). Увредата на Троичния нерв (5-ти
ЧМН) би довело до наличие на сетивни нарушения в областта на дясната лицева
половина и едностранно отпадане на дъвкателната
мускулатура. Обикновено дъвкателната мускулатура контралатерално компенсира и при пациентите не се наблюдава
значимо нарушение в дъвкателния процес. Никъде в
документацията не е отразено наличие на пълно прекъсване на Троичния
нерв. Лезия на 5-ти ЧМН се установява още пред
провеждане на първата оперативна интервенция през 2003 г. Същата е свързана с
големината на туморната формация и ангажирането на 5-ти ЧМН от нея. В
медицинската документация от 2003 г. при изписването на И. е отразено, че е
утежнена увредата на Лицевия нерв, налична е лезията на Троичния, Вестибулокохлеарния и Подезичния черепно-мозъчни нерви.
Преди изписването от УМБАЛ „Свети И. Рилски“ е извършена офталмологичиа
консултация, поставена е диагноза: Лагофталмус, кератитис окули декстри (невъзможност за затваряне на клепачите, увреждане
на структурата на роговицата на дясно око), назначено е лечение. Увредата на черепно-мозъчните нерви е резултат от наличната
туморна формация, проявено е преди извършване на хирургичното лечение, но
последиците налагат прилагане на лечение за предотвратяване на вторични
инфекции и увреда на склерата от изсъхването й.
Извършеното зашиване на клепачите на окото е превантивна мярка за овладяване на
започналия възпалителен процес с язви на роговицата от изсъхване на същата.
Тази мярка е временен характер и при излекуване на възпалението и
възстановяване на структурата на роговицата, следва да се възстанови отварянето
на клепачите на окото. Самото зашиване на клепачите на окото не може да доведе
до загуба на зрението. Когато е извършено зашиването, дясното око вече е било с
данни за слепота в резултат на дълбоките промени на структурата на роговицата и
последвалия пробив.
Разследването
по досъдебното производство е приключило и материалите по делото са изпратени
на СРП със заключително мнение на водещия разследването от 21.02.2020 г., за
прекратяване на наказателното производство, на основание чл. 243, ал. 1, т. 1, вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 от НПК.
С
постановление на прокурор при СРП от 26.02.2020 г., наказателното производство
по досъдебно производство № 300/2016 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 23202/2016
г. по описа на СРП, образувано и водено за осъществен състав на престъпление по
чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128, ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК, е прекратено, на основание чл. 243, ал. 1,
т. 1, вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 от НПК.
В мотивната
част на постановлението на прокурора при СРП за прекратяване на наказателното
производство е прието, от фактическа страна, че по повод пристъпи на
световъртеж, болка в главата и шум в дясното ухо, пострадалият И. посетил
медицински специалист в Окръжна болница – град Плевен, където било установено
туморно образувание в дясно на малкия мозък. Във връзка с това, на 08.01.2003
г. пострадалият претърпял операция в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, като на
22.01.2003 г. бил изписан с изход от заболяването – подобрение, без дефекти по
очите и фациализа на лицето.
През
2014 г., по повод рецидив на туморното образувание, се наложило извършването на
втора операция, като на 04.06.2014 г. пострадалият бил приет в УМБАЛ „Св. И.
Рилски“ ЕАД, където претърпял черепно – мозъчна операция. На 20.02.2014 г.,
преди изписването му от болницата, пострадалият провел консултация с очен
специалист и със св. Р. – част от екипа, извършил операцията, по повод
възникнали оплаквания на пострадалия с дясното му око – кривогледство, липса на
движение на десния клепач и фациализа на дясната
половина на лицето му. Св. Р. му обяснил, че дясното око е в процес на
възстановяване, като процесът траел около една до две години, било му
предписано и лекарство.
На
11.03.2015 г., пострадалият посетил Очна клиника „Св. Петка“ – Велико Търново,
където му било назначено лечение. Въпреки това и след контролен преглед на
25.06.2015 г. се установило, че лечението не дава резултат, поради което
пострадалият бил насочен към Медицински център за специализирана медицинска
помощ „Очна клиника Света Петка“ АД – Варна. Там се установило процес на
необратима загуба на зрението на дясното око, вследствие на срязан нерв по
време на операцията през 2014 г. На 13.10.2015 г. пострадалият посетил „Очен
Лазерен център Вижън“ ООД в гр. София, където било
установено, че от окото му изтича жълтеникав лепкав секрет, както и язва на
роговицата на дясното око, което наложило да бъдат зашити двата клепача на
дясното око един към друг. На 03.11.2015 г. пострадалият отишъл на контролен
преглед в клиниката, като се наложило конците да останат за още 3 седмици и бил
записан нов контролен преглед на 16.05.2016 г., когато било установено, че
окото е загубило основните си функции, поради непрецизни действия по време на
операцията през 2014 г. По-късно, пострадалият отново посетил Медицински център
за специализирана медицинска помощ „Очна клиника Света Петка“ АД – Варна,
където лекарите заключили, че дясното му око следва да бъде извадено и да се
постави очна протеза.
Въз
основа на заключението на назначената и изготвена съдебно – медицинска експертиза,
прокурорът е приел за установено, че И.Г.И. боледува от Ту /неврином,
вестибуларен шваном/ на VІІІ-ми ЧМН, разположен в
десния понтоцеребеларен ъгъл. Заболяването датира от
2003 г. с прояви на неврологична симптоматика от компресия на малкия мозък и
мозъчния ствол и с данни за лезия на V, VII, VIII и
XII черепно-мозъчни нерви вдясно, което е наложило извършване на оперативна
интервенция. Извършена е частична резекция на
туморното образование и е изписан с данни за утежняване парезата
за VII ЧМН вдясно, периситираща лезия
на VIII и подобряване на симптоматиката от V и XII ЧМН в дясно. През 2014 г.
започват нови оплаквания, даващи основание да се приеме рецидив на
заболяването. Приет и лекуван в МБАЛ „И. Рилски“ София, където през м. юни е
извършена оперативна интервенция с цялостно изрязване на туморната формация.
Следоперативно, освен данните за увреда на долният
клон на лицевия нерв, са налице и данни за невъзможност за затваряне на
клепачите на дясното око поради увреждане на горния клон на VII ЧМН в дясно.
Поставена е диагноза Лагофталмус (невъзможност да се
затвори очната цепка), Кератитис (възпаление на корнеата) на дясното око и е назначено симптоматично
лечение.
В
хода на преследяване след дехоспитализация
е установено подобряване на състоянието по отношение на симптоматиката на понто – церебеларния ъгъл. Поради
задълбочаване на увреждането на дясното око с разязвяване
на корнеата и намаляване на очното налягане с
„омекване“ на очната ябълка, пробив и гноен кератит,
и неповлияване от назначеното лечение, през 2015 г. е извършено зашиване на
клепачите на окото за съхраняване целостта на стената на очната ябълка. В
резултат е загубено зрението на дясното око.
Прокурорът
при СРП е приел, че съгласно чл. 79 от Закона за здравето, медицинската помощ в
Р България се осъществява чрез прилагане от медицинската наука и практика
методи и технологии. Текстът на чл. 80 от същия закон предвижда, че качеството
на медицинската помощ се основава на медицинските стандарти, утвърдени по реда
на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите. Посочените разпоредби налагат извод, че противоправно е поведението на всеки лекар, което се намира
в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЦ
или Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.
5, ал. 4 от ЗСОЛЛДВ, както и с основните принципи на правото на медицинска
помощ – своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
Представителят
на държавното обвинение, постановил атакувания прокурорски акт е приел, че след
установяване на рецидив на тумора на ЦНС-неврином на
VIII ЧМН с данни за голяма туморна формация при ЯМР-изследване и наличие на
клинична симптоматика, са предприети своевременни и адекватни действия за
лечение – оперативна интервенция за отстраняване на туморното образувание.
Преди извършване на оперативната интервенция са извършени всички необходими
образни и параклинични изследвания, и са осъществени
необходимите консултации със специалисти. Проведена е оперативна интервенция
под микроскопско увеличение, невромониторинг на ЧМН (мониториране на VII ЧМН интрапореативно)
и ултразвукова аспирация на туморната формация (позволява минимално-инвазивна екстирпация без манипулиране на функционално важни
структури). Провеждането на операцията в такъв модел отговаря на европейския неврохирургичен стандарт за провеждане на лечение.
Единственото дефинитивно лечение на заболяването, установено при И.Г.И., е
именно оперативната интервенция, която е извършена съгласно правилата на
добрата медицинска практика. Поради анатомичните особености на засегнатата
област и трудния достъп до тумора, е предложено и е използвана
високоспециализирана микроскопска и други техники. Такава техника подобрява
възможността за оглед на оперативното поле и предотвратяване на работата „на
сляпо“, при което се създават условия за ятрогенно
увреждане на съседни на туморната формация структури. Мониторирането
на VII ЧМН по време на операцията, също намалява риска от увреда
на нерва. Предвид големината на туморният процес, дори при тези условия не е
възможно да се избегне засягането на някои от структурите на ЦНС и ЧМН в
засегнатата област. Това се обуславя от различни причини, каквато е
дългогодишната давност на заболяването, свързана със срастване на туморната
маса към засегнатите мозъчни структури, инфилтрацията на VII ЧМН при големи
тумори и трудната анатомична ориентация. От друга страна, локализацията на
тумора е изключително неблагоприятна по отношение достъпа до нея. Това обуславя
възможността за засягане на обхванатите от заболяването структури, както и на
съседните тъкани при извършване на интервенцията. Това е причината за наличието
на висок морталитет (смъртност) и морбидитет
(увреда на неврологични структури и утежняване на
симптоматиката) при наличната патология. Такива усложнения са допустими предвид
факта, че макар и да се касае за доброкачествен туморен процес, предвид
засегнатата анатомична област, такива заболявания протичат с постепенно
необратимо повишаване на вътречерепното налягане,
последствия от което са притискане на мозъчния ствол и подтискане
центровете на сърдечно-съдовата дейност и дишането, неминуемо водещи до смъртен
изход. В този смисъл, дори при предоперативно
известен риск от увреждане на съседни структури на болестния процес,
оперативната интервенция е наложителна и обусловена от запазване живота на
болния. В конкретния случай не са налице нарушения на нормативни документи
/Закон за здравето, Стандарт по Неврохирургия/, на Правилника за дейността на
болничното заведение, в което е извършена интервенцията, както и на добрата
медицинска практика. Касае се за периоперативно
увреждане на VII и остатъчно увреждане на VIII черпно-мозъчни
нерви в дясно, обуславящи проявената постоперативна симптоматика с увреждане на
дясното око и слуха, каквито се срещат в около 50 – 75% от случаите на невриноми с размери над 4 см. Такава функционална увреда налага постооперативни
грижи на засегнатото око за овлажняване на роговицата и запазване на неговата
функция. Възможно е извършване на зашиване на клепачите на окото за предпазване
на роговицата от заразяване и възпаление, както и оперативна интервенция за анастомоза между лицевия и подечиния
черепно-мозъчни нерви с опит за възстановяване функцията на засегнатия нерв.
Уместно е да се отбележи, че основната причина за загубата на дясното око е
настъпилата инфекция. При адекватни грижи и липса на инфекция е било възможно
зрението да се съхрани за по-дълъг период от време, макар и с песимистична
дълготрайна прогноза. При липса на грижи от страна на пациента, неминуемо
настъпват установените и при И.И. последствия. Отбелязал
е, че увреждане на лицевия нерв е било налице и към момента на изписване от
УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ след първата оперативна интервенция за тумора, но
поради само частичната, а не пълна резекция, не се е
достигнало до засягане на окото. Приел е, че се касае за периоперативно
усложнение на животоспасяваща оперативна интервенция, което не може да бъде отнесено
към понятието телесна повреда по смисъла на НК.
При така установената фактическа
обстановка, наблюдаващият прокурор при СРП е приел, че не е осъществен състав
на престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128,
ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК.
Постановлението на СРП от 26.02.2020 г.,
е обжалвано пред СРС в законоустановения срок от И.Г.И.,
чрез процесуалния му представител – адв. Е.П.– от
САК. По повод така депозираната жалба е образувано НЧД № 4801/2020 г. по описа
на СРС, НО, 14-ти състав.
Със свое определение № 20043750 от
16.02.2021 г., постановено по НЧД № 4801/2020 г., СРС, НО, 14-ти състав е
отменил постановлението на СРП от 26.02.2020 г., за прекратяване на
наказателното производство по досъдебно производство № 300/2016 г. по описа на
СДВР, пр. пр. № 23202/2016 г. по описа на СРП, водено за осъществен състав на
престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр. чл. 128,
ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК, и е върнал делото на
СРП за изпълнение на дадените указания по приложението на закона.
За
да се произнесе в посочения по-горе смисъл, СРС, НО, 14-ти състав е преценил,
на първо място, че постановлението на прокурора е незаконосъобразно и
необосновано, тъй като в същото не е било обсъдено заключението на изготвената
допълнителна съдебно – медицинска експертиза, което е особено съществен въпрос
от предмета на доказване. Съдът е приел, че прокурорът е преразказал избрани
части от първоначалната експертиза, както е сторил и в предходното
постановление за прекратяване на производството. Преценил е като основателен
доводът на жалбоподателя, че повторното постановление е абсолютно идентично и
буквално възпроизвежда първото.
На второ място, СРС е отчел, че за да
формира изводите си относно липсата на извършено престъпление, прокурорът не е
спазил изискването за всестранно и пълно изясняване на обстоятелствата по
делото, като не е провел пълно разследване и не е изследвал всички
обстоятелства, относими за разкриване на обективната
истина. По-конкретно съдът е преценил, че заключението на назначената и
изготвена допълнителната съдебно-медицинска експертиза, не е в необходимата
степен обосновано и възникват съмнение в правилността й, поради което са налице
основания за назначаването на повторна съдебно – медицинска експертиза.
За
да достигне до този извод, съдът е съобразил, че отговорите на вещите лица
съдържат констатации, без обаче да става ясен начинът, по който са изградени. Преценил
е, че отговорите на вещите лица са пестеливи от гледна точка на конкретни
аргументи, поради което и за съда е трудно да прецени доколкото изводите им са
обосновани. Така например е прието, че след втората оперативна интервенция през
2014 г., при пострадалия И. е установена допълнителна увреда
на лицевия нерв, като такава би могла да се получи дори при стриктно спазване
на всички етапи и процедури в хода на оперативната интервенция, но не е
посочено кои са тези етапи и процедури, какви конкретни действия са били
извършени в хода на операцията, с каква техника и последователност. Прието е
също така, че са спазени всички процедури и не се установяват нарушения, като
не са били посочени обаче, кои са тези процедури; кои медицински стандарти е
следвало да намерят приложение в конкретния случай; кои нормативни документи са
били приложими и съответно не са били нарушени. На следващо място, при отговор
на въпроса по какъв начин е могъл да бъде избегнат вредоносният резултат,
вещите лица са посочили, че увреждането би могло да бъде избегнато при частично
отстраняване на туморната формация. Същевременно, не са изложили каквито и да
било доводи и съображения, могло ли е в случая, предвид конкретните болестни
изменения при пострадалия, да бъде извършено такова частично отстраняване, има
ли данни да е бил обсъден такъв вариант от лекарския екип, какви биха били
последиците за пострадалия в такъв случай, рисковете и ползите. Вещите лица,
също така, са приели, че последиците от интервенцията са наложили провеждане на
лечение за предотвратяване на вторични инфекции и увреда
на склерата от изсъхването й, като за съда не става ясно, ако такова лечение е
било проведено, би ли могла да се предотврати загубата на зрението на дясното
око на пострадалия. Не е обсъдено какво е било дължимото поведение на екипа,
при констатиране на възпалението на очната ябълка, предприети ли са действия от
специалистите, в какво се изразяват и дали са били съобразени с медицинските
стандарти.
Съдът
е отчел, че вещите лица, изготвили първоначалната експертиза, са изложили, че
за запазване на функцията на дясното око на пострадалия, е било възможно зашиване
на клепачите на окото за предпазване на роговицата от заразяване и възпаление,
както и оперативна интервенция за анастомоза между
лицевия и подечиния черепно-мозъчни нерви с опит за
възстановяване функцията на засегнатия нерв. Приели са също така, че при
адекватни грижи и липса на инфекция, е било възможно зрението да се съхрани за
по-дълъг период от време, макар и с песимистична дълготрайна прогноза, като при
липса на грижи от страна на пациента неминуемо настъпват установените
последствия. Това обстоятелство е следвало да бъде изяснено с категоричност, но
не е било засегнато по никакъв начин от допълнителната съдебно – медицинска
експертиза. Не е изследван и въпросът, налице ли са данни в медицинските
документи за предписано лечение; пострадалият бил ли е уведомен за
необходимостта от такова лечение, с оглед евентуално ненастъпване на
вредоносния резултат или забавянето му във времето; ако е имало такова лечение,
адекватно ли е било. В обобщение не е изяснено специалисти от болницата
предприели ли са действия за ограничаване на последствията от това периоперативно усложнение.
Съдът
е констатирал и противоречие в изводите на първоначалната и допълнителната
съдебно – медицински експертизи: първоначалната експертиза е достигнала до
извод, че основната причина за загубата на зрението на дясното око е
настъпилата инфекция, а допълнителната такава – че се касае за усложнение на
оперативната интервенция, което може да настъпи с много голяма вероятност при
тумори с големи размери, получено при правилна оперативна техника. Преценил е,
че никъде в допълнителната експертиза няма констатация за такава инфекция.
В
тази връзка съдът е преценил, че в постановлението за прекратяване на
наказателното производство, от една страна, се сочи настъпило усложнение, а от
друга – липса на грижи от пострадалия като причина за настъпване на загубата на
зрението на дясното око на пострадалия. Този извод на прокурора е вътрешно
противоречив и с него не се дава еднозначен отговор на основния въпрос в
производството.
С
оглед изложеното, СРС е преценил, че въпреки изготвената допълнителна съдебно –
медицинска експертиза, отново не е отговорено с
необходимата степен на категоричност, на основния въпрос в производството –
какъв е механизмът на получаване на увреждането от пострадалия; не са изложени
обосновани съображения, дали констатираното увреждане се дължи единствено на
извършената операция, въпреки спазване на всички медицински стандарти, или пък
поради нарушаването им, или в крайна сметка на поведение на пострадалия. Преценил
е, че следва да бъде назначена повторна съдебно – медицинска експертиза от
други вещи лица, в състава на която да участват поне двама неврохирурзи, която
да отговори на въпросите поставени на допълнителната съдебно – медицинска
експертиза, включително и на следните въпроси: могло ли е в случая, предвид
конкретните болестни изменения при пострадалия, да бъде извършено частично
отстраняване на туморната формация; има ли данни да е бил обсъден такъв вариант
от лекарския екип; какви биха били последиците за пострадалия в такъв случай,
рисковете и ползите; инфекция на дясното око ли е причината за настъпване на
загуба на зрението на дясното око; при провеждане на лечение за предотвратяване
на вторични инфекции и увреда на склерата от
изсъхването, могъл ли е да се предотврати вредоносният резултат и предприети ли
са действия за ограничаване на последствията от това периоперативно
усложнение.
Настоящата съдебна инстанция изцяло
споделя фактическите и правни изводи на първостепенния съд. Правилни и
законосъобразни са изводите на решаващия първоинстанционен
съд в насока, че по делото не е проведено всестранно и задълбочено разследване,
респ. не са събрани необходимите и възможни доказателствени
източници с оглед обективното, всестранно и пълно изясняване на фактите и
обстоятелствата, включени в предмета на доказване.
Решаващият
първоинстанционен съд
е подложил на изключително внимателен и задълбочен анализ събраните по
делото доказателствени източници, и е достигнал до
правилен и обоснован извод, че заключението
на назначената и изготвена в хода на досъдебното производство Петорна съдебно –
медицинска експертиза, не е достатъчно пълно и ясно, обосновано и изчерпателно,
предвид което и не може да се приеме, че са изпълнени дадените от предходен
съдебен състав на СГС указания по приложението на закона. Настоящият въззивен състав изцяло споделя изводите на първия съд в
този смисъл.
Правилно
и обосновано районният съд е посочил, че по делото са останали неизяснени етапи и процедури в хода на
оперативната интервенция, предприета по отношение на пациента И. през 2014
г.; приложимите медицински стандарти и
нормативни източници. По отношение на тези въпроси не е бил даден отговор
нито в основната, нито в допълнителната петорна съдебно – медицинска
експертиза, а същевременно изясняването им, както правилно е приел и СРС, е от
съществено значение за преценката на правилността на лечението и оперативната
интервенция, осъществена по отношение на пострадалия И..
Настоящата
инстанция не намира за нужно да ревизира и изводите на решаващия първоинстанционен съд, че констатациите на вещите лица в смисъл, че увреждането при И. е
могло да бъде избегнато при частично отстраняване на туморната формация, не са подкрепени с доводи и съображения
– могло ли е в случая, предвид конкретните
болестни изменения при пострадалия, да
бъде извършено такова частично отстраняване; има ли данни да е бил обсъден
такъв вариант от лекарския екип; какви биха били последиците за пострадалия в
такъв случай, рисковете и ползите. Останало е и неизяснено, дали е било
проведено лечение на И. за предотвратяване на вторични инфекции и увреда на склерата от изсъхването й, както и би ли могла да
се предотврати загубата на зрението на дясното око на пострадалия, в случай, че
такова лечение е било проведено. Вещите лица не са дали категоричен и
еднозначен отговор и на въпроса – какво
е било дължимото поведение на екипа, при констатиране на възпалението на очната
ябълка, предприети ли са действия от специалистите, в какво се изразяват и дали
са били съобразени с медицинските стандарти.
Въззивният съд изцяло споделя и изводите на решаващия първоинстанционен съд в насока, че по досъдебното
производство е останал неизяснен
въпросът – налице ли са данни в
медицинските документи за предписано лечение на И. за ограничаване на
последствията от периоперативното усложнение и
запазване на функцията на дясното око за по-дълго време; пострадалият бил ли е
уведомен за необходимостта от такова лечение, с оглед евентуално ненастъпване
на вредоносния резултат или забавянето му във времето; ако е имало такова
лечение, адекватно ли е било.
Верни
са и изводите на първия съд в насока, че се констатира противоречие в изводите на първоначалната и допълнителната съдебно –
медицински експертизи: първоначалната експертиза е достигнала до извод, че
основната причина за загубата на зрението на дясното око е настъпилата
инфекция, а допълнителната такава – че се касае за усложнение на оперативната
интервенция, което може да настъпи с много голяма вероятност при тумори с
големи размери, получено при правилна оперативна техника. Преценил е, че никъде
в допълнителната експертиза, няма констатация за такава инфекция.
При
това правилно СРС е приел, че въпреки изготвената допълнителна съдебно –
медицинска експертиза, отново не е отговорено с необходимата степен на категоричност, на основния
въпрос в производството – какъв е механизмът на получаване на увреждането от
пострадалия; не са изложени обосновани
съображения, дали констатираното
увреждане се дължи единствено на извършената операция, въпреки спазване на
всички медицински стандарти, или пък поради нарушаването им, или в крайна
сметка на поведение на пострадалия. Настоящата инстанция изцяло споделя
доводите на решаващия първоинстанционен съд в тази
насока, като намира, че същите почиват на правилен, обстоен и задълбочен анализ
на събраните по делото доказателствени източници и
тяхната обективна оценка.
И
според настоящия състав, наложително се явява, с оглед
изясняване на обективната истина по делото,
назначаването на повторна съдебно – медицинска експертиза от други вещи
лица, в състава на която да участват поне двама неврохирурзи, която да отговори на въпросите, поставени на
допълнителната съдебно – медицинска експертиза, включително и на следните въпроси:
могло ли е в случая, предвид конкретните болестни изменения при пострадалия, да
бъде извършено частично отстраняване на туморната формация; има ли данни да е
бил обсъден такъв вариант от лекарския екип; какви биха били последиците за
пострадалия в такъв случай, рисковете и ползите; инфекция на дясното око ли е
причината за настъпване на загуба на зрението на дясното око; при провеждане на
лечение за предотвратяване на вторични инфекции и увреда
на склерата от изсъхването, могъл ли е да се предотврати вредоносният резултат
и предприети ли са действия за ограничаване на последствията от това периоперативно усложнение.
Налице
е непълнота на доказателствената
съвкупност, която следва да бъде преодоляна посредством извършване на
допълнителни действия по разследването – посочените от първостепенния съд.
При това, като е формирал изводите си по същество, без да е изчерпал
възможността за събиране на релевантните доказателствени
източници и без да е изяснил в цялост и пълнота фактите и обстоятелствата,
включени в предмета на доказване, прокурорът при СРП е постановил необоснован и
незаконосъобразен прокурорски акт.
В
обобщение, настоящата инстанция изцяло споделя изводите на решаващия първоинстанционен съд, че в конкретния случай не е
извършено всестранно и задълбочено разследване, не са установени доказателствено-релевантните факти и логично – атакуваният
прокурорски акт е явно необоснован.
При
липса на всестранно и задълбочено разследване на фактите и обстоятелствата,
включени в предмета на доказване по делото, процесуалният закон в разпоредбата
на чл. 46, ал. 2 НПК, предвижда прокурорът да извърши необходимите действия по
разследването или да укаже извършването им от водещия разследването, по реда на
чл. 242, ал. 2 НПК, но не и да прекрати наказателното производство, тъй като с
подобен процесуален акт по никакъв начин единствено осуетява изясняване на
обективната истина.
За
пълнота, настоящият съдебен състав намира за необходимо да посочи, че споделя
изцяло и изводите на СРС по отношение на постановения окончателен прокурорски
акт, а именно, че в същия не е извършено всестранно и задълбочено обсъждане на
събраните по делото доказателствени източници, а е
преповторено механично произнасянето на прокурора с предходен – отново отменен
от съда – прокурорски акт, съдържащ дословен препис на заключението на
основната съдебно – медицинска експертиза. Този недостатък на прокурорския акт
следва да бъде отстранен от прокурорът при СРП, при последващо
произнасяне по същество по досъдебното производство.
Предвид изложеното следва да се приеме,
че като се е произнесъл по реда на чл. 243, ал. 1, т. 1 вр.
чл. 24, ал. 1, т. 1 от НПК и е прекратил наказателното производство по досъдебно
производство № 300/2016 г. по описа на СДВР, пр. пр. № 23202/2016 г. по описа
на СРП, образувано и водено за осъществен състав на престъпление по чл. 134,
ал. 1, т. 1, вр. чл. 128, ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК, прокурорът при СРП е постановил
незаконосъобразен прокурорски акт.
Ето защо и като е постановил
определението си в посочения по-горе смисъл, СРС, НО, 14-ти състав, е
постановил правилен и законосъобразен съдебен акт, който следва да бъде изцяло потвърден.
Така мотивиран и на основание чл. 243, ал. 8
от НПК, Съдът:
О
П Р Е Д Е Л И:
ПОТВЪРЖДАВА определение
от 16.02.2021 г. на Софийския районен съд, Наказателно отделение, 14-ти състав,
постановено по НЧД № 4801/2020 г. по описа на същия съд, с което е отменено постановление на СРП от
26.02.2020 г. за прекратяване на
наказателното производство по досъдебно производство № 300/2016 г. по описа
на СДВР, пр. пр. № 23202/2016 г. по описа на СРП, образувано и водено за
осъществен състав на престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1, вр.
чл. 128, ал. 2, пр. 2, вр. ал. 1 от НК, и делото е върнато на СРП за изпълнение на
указанията, посочени в мотивите към определението.
Определението е окончателно и не
подлежи на обжалване и протест.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1/
2/