РЕПУБЛИКА
БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 900
гр. Пловдив, 26 май 2017 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично заседание на двадесет
и втори февруари през две хиляди и седемнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ТАТЯНА ПЕТРОВА
при секретаря Б.К.,
като разгледа докладваното от председателя ТАТЯНА
ПЕТРОВА административно дело № 525
по описа за 2015 год. на Пловдивския
административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на
производството, жалбата и становищата на страните :
1. Производството е по реда
на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс
/АПК/.
2. Образувано е по жалба на „Медицински център (МЦ) С.Е.
– Р.” ЕООД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от управителя И.С., против Писмена покана изх. № 16-0693/10.02.2015
г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с искане същата да бъде отменена като
незаконосъобразна.
На първо място се твърди,
че писмената покана е постановена при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, тъй като в процедурата по извършване
на проверката, МЦ не е бил надлежно представляван. Следващият аргумент на
жалбоподателя за незаконосъобразност на оспорения административния акт е, че
установеното от контролните органи превишаване на отпуснатите регулативни
стандарти (РС), е свързано с извършени дейности на здравноосигурени лица, които
са имали нужда от предоставяне на съответната здравна услуга и евентуалния
отказ от предоставянето й би бил в противоречие с целта на закона и
по-конкретно с разпоредбите на чл. 4, ал. 1 и чл. 5, т. 6 от ЗЗО. Сочи се, че е
налице и противоречие с материалния закон, доколкото в случая сумите не са
получени без правно основание, а въз основа на изпълнението на Индивидуален
договор (ИД) № 160693/12.02.2014 г. На последно място се твърди, че е налице
нарушение на чл. 76а ЗЗО във връзка с чл. 46, ал. 3 от ИД, тъй като към датата
на издаване на Констативен протокол (КП) от 26.11.2014 г. и Протокола за
неоснователно получени суми (ПНПС) от същата дата, общият брой СМД и стойност
на МДД не са били изчерпани. Допълнителни съображения са изложени в
писмена защита приложена по делото. Претендират се сторените в производството
разноски.
3. Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си
представител, е на становище, че жалбата е неоснователна и като такава следва да
бъде отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен акт е
законосъобразен и съдържа фактическите и правни основания за неговото
постановяване. Съображения в тази насока се излагат в писмена
защита приложена по делото. Претендира се съответното юрисконсултско
възнаграждение и сторените в производството разноски.
ІІ. За допустимостта :
4.
Жалбата е
подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен
интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.
ІІІ. За фактите :
5. Между
страните по делото е сключен Договор № 160693/12.02.2014 г. за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ (СИМП). В същия е отразено, че се сключва на
основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в
съответствие с Националния рамков договор за 2014 г. В Раздел VІ от Договора са
уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по
изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. В чл. 55,
ал. 1 от същия е посочено, че този контрол се извършва по реда на глава десета
от ЗЗО. Според чл. 57, ал. 1 в случаите, когато изпълнителят е получил от НЗОК
суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на ЗЗО и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се
прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО.
На 16.06.2014 г. е сключено и Допълнително
споразумение към Договор № 160693/12.02.2014 г.
6.
Със
Заповед № РД-13-2579 от 25.11.2014 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е
възложено извършването на финансова проверка на изпълнителя на медицинска помощ
МЦ “С.Е. – Р.” ЕООД, със задача контрол по изпълнението на назначените и
заплатени брой специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на
медико-диагностичните дейности (МДД) по изпълнение на ИД № 160693/12.02.2014 г. за първо и второ тримесечие на 2014 г.
7. В хода на проверката е констатирано, че за първо тримесечие на 2014 г.
определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол № 1/12.02.2014 г. и допълнителните протоколи към него от 06.03.2014
г., от 18.03.2014 г., от 28.03.2014 г.), за:
- Направления за консултация или за провеждане на
съвместно лечение (бл. МЗНЗОК № 3) са в размер на 965 бр. Реализирано е
допустимо превишение от 10 % в размер на 97 бр. и 15 % в размер на 145 бр.,
които следва да се компенсират в следващото тримесечие.
При това положение е прието, че общо определеният
размер за първо тримесечие на 2014 г. за направления за консултация или за
провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение
възлиза на 1207 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК
за бл. МЗ-НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4 са констатирани в размер на 1442 бр. При тези
данни е установено превишение на РС в размер на 235 бр. на обща стойност в размер на 4230 лв.;
- Направленията за медико-диагностична дейност
(бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 16645,61 лв. Реализирано е допустимо
превишение от 10 % в размер на 1664,56 лв. и 15 % в размер на 2496,84 лв., които
следва да се компенсират в следващото тримесечие.
При това положение е прието, че общо определеният
размер за първо тримесечие на 2014 г. за направления за медико-диагностична
дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 20807,01 лв. Общо
издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 4, за
тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 са констатирани в размер на 23789,99 лв. При тези
данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 2982,98 лв.
8. За второ
тримесечие на 2014 г., в хода на проверката е констатирано, че
определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол
№ 2/31.03.2014 г. и допълнителните протоколи към него от 02.06.2014 г., от 17.06.2014
г., от 27.06.2014 г.), за:
- Направления за консултация или за провеждане на
съвместно лечение (бл. МЗНЗОК № 3) са в размер на 852 бр. Реализирано е
допустимо превишение от 10 % в размер на 85 бр. и 15 % в размер на 128 бр., които
следва да се компенсират в следващото тримесечие.
Лечебното заведение има за компенсация от
предходно /първо/ тримесечие направления за консултация или за провеждане на
съвместно лечение (бл. МЗНЗОК № 3) в размер на /- 145/ броя.
При това положение е прието, че общо определеният
размер за второ тримесечие на 2014 г. за направления за консултация или за
провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение
възлиза на 920 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК
за бл. МЗ-НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4 са констатирани в размер на 1202 бр. При
тези данни е установено превишение на РС в размер на 282 бр. на обща стойност в
размер на 5076 лв.;
- Направленията за медико-диагностична дейност
(бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 15905,83 лв. Реализирано е допустимо
превишение от 10 % в размер на 1590,58 лв. и 15 % в размер на 2385,88 лв., които
следва да се компенсират в следващото тримесечие.
Лечебното заведение има за компенсация от
предходно /първо/ тримесечие направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на
/-2496,84/ лв.
При това положение е прието, че общо определеният
размер за второ тримесечие на 2014 г. за направления за медико-диагностична
дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 17385,45 лв. Общо
издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-НЗОК № 4, за
тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 са констатирани в размер на 18859,51 лв. При тези
данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 1474,06 лв.
9. Тези констатации са намерили отражение в Констативен
протокол от 26.11.2014 г. В тази връзка на същата дата е съставен Протокол за
неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-13-2579/26.11.2014 г. И двата протокола са
надлежно подписани от проверяващите и връчени на представляващ проверяваното
дружество. От страна на „МЦ С.Е.” ЕООД е представено възражение (наименувано
„ПРОТЕСТНО СТАНОВИЩЕ”) вх. № 29-00-148/02.12.2014 г. по описа на РЗОК - Пловдив,
в което обаче не се съдържат доводи по съществото на констатациите за
превишаване на регулативните стандарти (изрично е заявено, че не се оспорват
конкретните суми), а са развити съображения относно причините за тези превишения
и се настоява да се вземе предвид факта, че през „настоящото“ четвърто
тримесечие на 2004 г. лечебното заведение има възможността да възстанови
превишенията на РС направени през първо и второ тримесечие на 2014 г. Размерът
на превишенията на РС не е оспорен и с жалбата, с която е сезиран съда. След
като проверяваното лице не е възразило срещу констатациите от проверката,
Директорът на РЗОК, действащ при условията на обвързана компетентност, е издал
процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща
стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти за първо и второ
тримесечие на 2014 г.
10. В хода на съдебното
производство са изготвени и приети по делото четири съдебно-счетоводни експертизи (ССЕ):
10.1. Съдебно-счетоводна
експертиза вх. № 4168/08.03.2016 г. по описа на съда (л. 200), чието заключение е прието
в заседание проведено на 16.03.2016 г. и е оспорено от жалбоподателя. Констатациите
на вещото лице се свеждат до следното:
Първи
въпрос: В
таблица 1 на стр. 2 от ССЕ, вещото лице е посочило стойността на определените и
окончателно възложени СМД и стойности на МДД за всяко тримесечие на 2014 г.,
въз основа на които е дало заключение, че утвърдените от НЗОК за РЗОК – Пловдив
брой и стойности на СМД и МДД са изчерпани в края на всяко тримесечие на 2014 г.
Втори
въпрос:
След извършена проверка в РЗОК – Пловдив, експертът е установил, че е извършено
разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД,
в рамките на определените брой СМД и стойност на МДД на РЗОК за процесните
тримесечия – първо и второ на 2014 г. (нагледно представено в таблица 2 от
заключението).
Трети
въпрос: Изпълнението
на бюджета на РЗОК–Пловдив за 2014 г. по отношение на средствата, предвидени за
СМД и МДД е изчерпан изцяло и няма дефицит или излишък. Данните са предоставени
от РЗОК – Пловдив и нагледно са представени в таблица 3 от ССЕ.
Четвърти
въпрос: Въз
основа на отчета за изпълнението на бюджета на НЗОК към 31.12.2014 г. (таблица 5)
е установено, че заплатените средства за СИМП през 2014 г. надхвърлят с 4 184
хил. лв. заложените в ЗБНЗОК 193 500 хил. лв. т.е. изпълнението е завършило с
дефицит. В резултат на отчетените към
31.12.2014 г. разходи и трансфери – всичко в общ размер на 3 240 245 хил. лв., спрямо
отчетените приходи и трансфери – всичко в общ размер на 3 171 486 хил. лв.
отрицателното бюджетно салдо към 31.12.2014 г. е в размер на 68 759 хил. лв.
Пети въпрос: Дадено е заключение, че е
изчерпан определения общ брой СМД и стойностите на МДД след разпределение и
преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на
определените брой СМД и стойност на МДД за първо и второ тримесечие на 2014 г.
10.2. Допълнителна
съдебно-счетоводна експертиза вх. № 8100/05.05.2016 г. по описа на съда (л. 221),
чието
заключение е прието в заседание проведено на 18.10.2016 г. и отново е оспорено
от жалбоподателя. Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:
По въпроси
1, 2 и 3 (по основното заключение), експертът е посочил, че не може да предостави
повече данни от тези посочени и приети в основното заключение.
Допълнителен
въпрос: Извън
първоначално, допълнително и окончателно разпределените РС има извършени и
други плащания от РЗОК – Пловдив за лечебни заведения, които са превишили броя
на СМД и стойност на МДД, посочени в табл. 1 от заключението. За сумите по
превишенията в табл. 1 и изплатени от РЗОК - Пловдив, същата е предприела
съответните процедури за възстановяване на платените от нея суми. Няма
неусвоени средства след извършване на всички плащания. Изчерпан е определеният
общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на
допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в
бюджетните сметки на РЗОК за съответното тримесечие и лечебните заведения, които
са превишили определените им РС следва да възстановят дължимите от тях
превишения.
Въпрос 4: След извършването на
всички вътрешно компенсирани промени в бюджета по отношение на СМД и МДД, включително
и след последното Решение № РД-НС-04-130 от 13.12.2014 г. на Надзорния съвет по
§ 7, не са останали неусвоени средства.
Въпрос 5: Изчерпан е определеният
общ брой СМД и стойностите на МДД след разпределение и преразпределение на
допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой СМД и
стойност на МДД за първо и второ тримесечие на 2014 г., посочено в табл. 3 от
заключението.
10.3. Съдебно-счетоводна
експертиза вх. № 19837/01.12.2016 г. по описа на съда (л. 246), чието заключение е прието
в заседание проведено на 12.12.2016 г., прието без заявени резерви от страните.
Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:
Въпрос 1:
Съгласно Заповед № РД 09-37/12.02.2014 г. на РЗОК –
гр. Пловдив, разпределението на брой СМД и стойност на МДД за първо тримесечие
на 2014 г. на РЗОК – Пловдив е, както следва:
табл.1
|
|
СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) |
ВСМД (бл.МЗ-НЗОК
№ 3А) |
МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) |
|
Първоначално определени |
154 367 бр. |
30 422 бр. |
1 834 065.00 лв. |
|
Допълнително определени |
1000 бр. |
250 бр. |
64 148.44 лв. |
|
ОБЩО |
155 367 бр. |
30 672 бр. |
1 898 213.40 лв. |
За второ тримесечие на 2014 г. на РЗОК – Пловдив,
съгласно същата заповед, разпределението е:
табл.2
|
|
СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) |
ВСМД (бл.МЗ-НЗОК
№ 3А) |
МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) |
|
Първоначално определени |
157 789 бр. |
30 790 бр. |
1 797 513 лв. |
|
Допълнително определени |
- |
- |
|
|
ОБЩО |
157 789 бр. |
30 790 бр. |
1 797 513 лв. |
Въпрос 2:
Тяхното разпределение за първо тримесечие е:
табл.3
|
за период I-во
тримесечие на 2014г. за РЗОК- Пловдив |
СМД бл.
МЗ-НЗОК № 3 |
ВСМД бл.МЗ-НЗОК
№ 3А |
МДД бл.
МЗ-НЗОК № 4 |
|
Утвърдени от НЗОК |
Първоначално
– 154 367 бр. Допълнително
– 1 000 бр. Общо: 155 367 бр. |
Първоначално
– 30 422 бр. Допълнително
– 250 бр. Общо: 30 672 бр. |
Първоначално
– 1 834 065.00 лв. Допълнително
– 64 148.44 лв. Общо: 1 898 213.40 лв. |
|
|
|
|
|
|
Първоначално разпределени от РЗОК |
147 443 бр. |
28 762 бр. |
1 773 000 лв. |
|
Допълнително разпределени от РЗОК
/резерва + доп. опр-ните/ |
ПИМП – 6 739
бр. СИМП – 1 185 бр. Общо: 7924
бр. |
ПИМП – 70 бр. СИМП – 1840 бр. Общо: 1910 бр. |
ПИМП – 39 339 лв. СИМП – 73 422 лв. Общо: 112 761 лв. |
|
Общо разпределени от РЗОК |
155 367 бр. |
30 672 бр. |
1 885
761 лв. /без
сумата от ЯМР - 12 451.44 лв./ |
|
Остатък от утвърдените от НЗОК
окончателно разпределени от РЗОК |
- |
- |
- |
За второ
тримесечие на 2014 г. разпределението е, както следва:
табл. 4
|
за период II-ро
тримесечие на 2014г. за РЗОК- Пловдив |
СМД бл.
МЗ-НЗОК № 3 |
ВСМД бл.МЗ-НЗОК
№ 3А |
МДД бл.
МЗ-НЗОК № 4 |
|
Утвърдени от НЗОК |
157 789 бр. |
30 790 бр. |
1 797 513 лв. |
|
Първоначално разпределени от РЗОК |
150 953 бр. |
29 182 бр. |
1 671 433 лв. |
|
Допълнително разпределени от РЗОК
/резерва + доп. опр-ните/ |
ПИМП – 5 672
бр. СИМП – 1 164 бр. Общо: 6 836 бр.
|
ПИМП – 510
бр. СИМП – 1 098 бр. Общо: 1 608 бр. |
ПИМП – 26 358 лв. СИМП – 90 722 лв. Общо: 126 080 лв. |
|
Общо разпределени от РЗОК |
157 789 бр. |
30 790 бр. |
1 797
513 лв. |
|
Остатък от утвърдените от НЗОК
окончателно разпределени от РЗОК |
|
- |
- |
За първо и второ тримесечие на 2014 г. няма
неразпределен остатък от утвърдените от НЗОК окончателно възложени регулативни
стандарти на РЗОК - Пловдив.
Въпрос 3 (Има ли
неусвоен бюджет в края на първо и второ тримесечие на 2014 г. в бюджета на РЗОК
– Пловдив, в частта по бланка МЗ-НЗОК № 3, бланка МЗ-НЗОК № 3А и бланка МЗ-НЗОК
№ 4, като под неусвоен бюджет вещото лице да има предвид разлика между
определените от НЗОК на РЗОК – Пловдив за съответното тримесечие и изпълнените
от изпълнителите на СМД и МДД стойност МДД и брой СМД): Вещото
лице след запознаване с представените от РЗОК Пловдив Отчети на РЗОК Пловдив за
първо и второ тримесечие на 2014 г. за ПИМП и СИМП по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл.
МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4 е установило, че има неусвоен бюджет /разлика
между първоначално възложени и издадени, изпълнени и заплатени направления в РЗОК
- Пловдив и др. РЗОК/, съгласно посочените данни в табл. 5 (за първо тримесечие
на 2014 г.) и табл. 6 (за второ тримесечие на 2014 г.) от заключението.
табл.5
|
|
Първоначално
възложени брой СМД кол.1 |
Издадени,изпълнени
и заплатени направления направления в РЗОК и др. РЗОК кол.2 |
Разлика
между разпределените и усвоените дейности по бл. 3, 3А и 4 /неусвоен
бюджет/ /кол. 1 –
кол.2/ |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3 за ПИМП |
131 813 бр. |
129 756 бр. |
2 057 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП |
26 413 бр. |
27 097 бр. |
-684 бр. |
|
|
|
28 |
общо: 1 373 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3А за ПИМП |
17 582 бр. |
6 111 бр. |
11 471 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3А за СИМП |
13 090 бр. |
12 553 бр. |
537 бр. |
|
|
|
|
общо: 12 008 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 4 за ПИМП |
1 071 570 лв. |
992 051 лв. |
79 519 лв. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 4 за СИМП |
664 560 лв. |
689 232 лв. |
-24 672 лв. |
|
|
|
|
общо: 54 847 лв. |
табл.6
|
|
Първоначално
възложени брой СМД кол.1 |
Издадени,изпълнени
и заплатени направления направления в РЗОК и др. РЗОК кол.2 |
Разлика
между разпределените и усвоените дейности по бл. 3, 3А и 4 /неусвоен
бюджет/ /кол. 1 –
кол.2/ |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3 за ПИМП |
135 045 бр. |
129 695 бр. |
5 350 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП |
25 603 бр. |
25 975 бр. |
-372 бр. |
|
|
|
|
общо: 4 978 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3А за ПИМП |
18 129 бр. |
7 261 бр. |
10 868 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 3А за СИМП |
12 661 бр. |
12 095 бр. |
566 бр. |
|
|
|
|
общо: 11 434 бр. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 4 за ПИМП |
1 015 114 лв. |
935 382 лв. |
79 732 лв. |
|
бл. МЗ-НЗОК № 4 за СИМП |
607 648 лв. |
639 410 лв. |
-31 762 лв. |
|
|
|
|
общо: 47 970 лв. |
10.4. Съдебно-счетоводна
експертиза вх. № 2813/14.02.2017 г. по описа на съда (л. 421), чието заключение е прието
в заседание проведено на 22.02.2017 г. и е оспорено от страна на ответния
административен орган, в частта относно отговора на въпрос 3 от ССЕ.
Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:
Въпрос 1 (Какъв е
крайният определен размер на брой СМД по бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл.
МЗ НЗОК № 4 през трето и четвърто тримесечие на 2014 г. на МЦ „С.Е.-Р.“ ЕООД,
като се посочат първоначално определените такива за тримесечието по тези
бланки, а също така и допълнително отпуснатите бройки респективно суми до края
на тримесечието?):
Крайният определен на МЦ „С.Е.-Р.“ ЕООД брой СМД по
бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през трето тримесечие на 2014
г. е, както следва:
Бланка МЗ НЗОК № 3 - 1 073 броя
Бланка МЗ НЗОК № 4 -
20 035,07 лева
Подробна справка за първоначално определените и
допълнително отпуснати до края на тримесечието стойности за трето тримесечие на
2014 г. са показани в Таблица 1.1
Крайният определен на МЦ „С.Е.-Р.“ ЕООД брой СМД по
бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през четвърто тримесечие на
2014 г. е, както следва:
Бланка МЗ НЗОК № 3 - 754 броя
Бланка МЗ НЗОК № 4 -
10 980 лева
Подробна справка за първоначално определените и
допълнително отпуснати до края на тримесечието стойности за четвърто тримесечие
на 2014 г. са показани в Таблица 1.2
Въпрос 2 (Колко са
реално изпълнените стойности на назначените от представляваното от мен лечебно
заведение брой СМД по бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през
трето и четвърто тримесечие на 2014 г. от изпълнителите на специализирана
извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност?):
Изпълнени и заплатени бланка МЗ НЗОК № 3 /Таблица
2.1/:
- трето тримесечие на 2014 г. - 1 173 броя
- четвърто тримесечие на 2014 г. - 1 062 броя
Изпълнени и заплатени бланка МЗ НЗОК № 4 /Таблица
2.2/:
- трето тримесечие на 2014 г. - 19 343,00 лева
- четвърто тримесечие на 2014 г. - 13 872,17 лева
Въпрос 3 (Има ли
неусвоена стойност специализирани медицински дейности /относно бл. МЗ НЗОК № 3/
и медико-диагностични дейности /относно бл. МЗ НЗОК № 4/, ведно с допустимото
10% разрешено надвишение през трето и четвърто тримесечие на 2014 г. от
представляваното от мен лечебно заведение и ако да в каква стойност?):
През трето тримесечие на 2014 г. за МЦ „С.Е. Р.“
ЕООД се установява наличие на неусвоен брой специализирани медицински дейности
/относно бл. МЗ НЗОК № 3/ ведно с
допустимото 10% разрешено надвишение в размер на 7 броя.
През трето тримесечие на 2014 г. за МЦ „С.Е. Р.“
ЕООД се установява наличие на неусвоена стойност медико-диагностични дейности
/относно бл. МЗ НЗОК № 4/, ведно с допустимото 10% разрешено надвишение в
размер на 2 695,61 лева.
ІV. За правото :
10. В случая, релевантните за
разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са
установени от материално компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на проверка
осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо
да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, в приложимата редакция, непосредственият и
предварителният контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от
длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари
по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК.
От представената по делото Заповед № РД-13-2579 от 25.11.2014 г., се
установява, че М.Т., С.Ч. и Х. Д. – финансови инспектори, сектор “СИМП”, които
са извършили проверката, са
надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на
РЗОК - Пловдив. Определените със заповедта органи на районната
здравноосигурителна каса, са издали горецитирания Протокол
за неоснователно получени суми № РД-13-2579/26.11.2014 г., въз основа на който е
издадена и оспорената Писмена покана от Директора на РЗОК – Пловдив, който в
случая се явява компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Самата покана е
постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал.
2 от АПК. Не се констатират нарушения на процесуалните правила при
осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК
съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния акт,
като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма,
спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му.
При извършената проверка, с оглед обхвата на посочената норма, следва да се
приеме, че оспореният административен акт е не само валиден, но и
законосъобразен. Фактическите
констатации на органите на РЗОК са истинни, а направените въз основа на тях
правни изводи, са съответни на материалния закон. Не се констатират нарушения
на процесуалния закон. Оспореният административен акт е постановен от надлежно
снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган.
Властническото волеизявление е облечено в изискваната от закона форма. В
пълнота е спазена целта, която преследва закона с издаването на актове от
категорията на процесния такъв.
11. С оглед разрешаването на
конкретния административноправен спор, е необходимо да се посочи следното:
С чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2014 г. (отм.), законодателят е възложил
на НЗОК всяко тримесечие да определя броя на назначаваните от изпълнителите на
първична и специализирана медицинска помощ специализирани медицински дейности (СМД)
и стойността на назначаваните от тях МДД в съответствие с определените в
бюджета годишни стойности на разходите за тези дейности. С ал. 2 на чл. 3 от
ЗБНЗОК за 2014 г., законодателят е делегирал на Управителния съвет на НЗОК
правомощието да утвърди реда, по който НЗОК ще определя броя на назначаваните
СМД, респ. стойността на назначаваните МДД.
Това свое правомощие УС на НЗОК е изпълнил с
приетите от него за съответната година "Правила за реда за определяне на
броя на специализираните медицински дейности и стойността на
медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична
медицинска помощ" (Решение № РД-НС-04-6 от 23.01.2014 г.), според които, в
най-общ аспект, НЗОК определя за всяко календарно тримесечие на териториалните
си поделения – РЗОК, регионални регулативни стандарти по елементи, подробно
изброени в чл. 2 на тези правила, а от своя страна всяка РЗОК определя с
протоколи към договорите с изпълнителите на първична и специализирана
медицинска помощ за всяко календарно тримесечие регулативни стандарти в рамките
на определените й от НЗОК регионални регулативни стандарти. В Глава втора са
посочени правилата за определяне на регулативните стандарти за брой и стойност
на направленията за СМД и МДД, издавани от изпълнителите на специализирана извънболнична
медицинска помощ (СИМП).
С административната преписка по делото са
представени всички протоколи, ведно с издадените към тях допълнителни протоколи,
за определяне на регулативни стандарти на лечебното заведение - жалбоподател
като изпълнител на СИМП за първо и второ тримесечие на 2014 г. Представени са и
Договор № 160693/12.02.2014 г. и Допълнителните
споразумения към него от 16.06.2014 г., сключени между лечебното
заведение и НЗОК за оказване на СИМП през 2014 г. Според чл. 43 от договора, лечебното
заведение може да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на
отделните видове, определени от НЗОК, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от
ЗБНЗОК за 2014 г. (отм.), а според чл. 46, ал. 1 на този договор, лечебното
заведение е длъжно да възстанови на НЗОК заплатените от нея средства за СМД и
МДД, назначени от него извън разрешените
надвишения и задължението за компенсиране.
Според чл. 46, ал. 2 на Договор № 160693/12.02.2014 г. контролът по изпълнение на броя
на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява по реда на чл.
76а, и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от
нея се съставя „Протокол за неоснователно получени суми” и се издава писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в приложимата
редакция, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи
по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Според цитираната
законова норма става ясно, че неоснователното получаване на суми може да бъде
резултат на извършено нарушение на ЗЗО, но може и да не е резултат на
нарушение. В последния случай се съставя протокол за неоснователно получени
суми, а лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение
пред Директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (чл. 76а, ал.
2 ЗЗО). След изтичането на този срок -
независимо дали е подадено или не е подадено възражение, Директорът на РЗОК
издава писмена покана за възстановяване на сумите получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ – обект на
проверката (чл. 76а, ал. 3 ЗЗО). Разбира се, ако изпълнителят е направил
възражение, Директорът на РЗОК е длъжен да обсъди това възражение и в мотивите
към издадената от него писмена покана следва да изложи съображения защо счита
това възражение за неоснователно.
Тук именно следва да се констатира, че в конкретния
случай Директорът на РЗОК – Пловдив е изпълнил това свое задължение, като в
издадената от него писмена покана, изрично се е произнесъл по възражение от
„Медицински център С.Е.” ЕООД с вх. № 29-00-148/02.12.2014 г. срещу процесния
ПНПС, като е приел същото за неоснователно. В тази връзка Директорът на РЗОК –
Пловдив е посочил, че при възлагане на регулативните стандарти за първо и второ тримесечие на
2014 г., стриктно са спазени разпоредбите на Правилата по чл. 3, ал. 2 от
ЗБНЗОК за 2014 г.
12. Как изложеното до тук се
съотнася към конкретиката на настоящия казус?
От фактическа страна
по делото е безспорно установено, че “МЦ С.Е. - Р.” ЕООД е изпълнител по
договор № 160693/12.02.2014 г. за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ, сключен с НЗОК. Съгласно клаузата на чл. 58 от този договор,
същият се сключва за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2014
г. и е в сила до сключването на нов или до промяна на действащия Национален
рамков договор /НРД/. Между страните са подписани три допълнителни двустранни
протокола (освен основния Протокол № 1/12.02.2014 г.) за определяне на броя на СМД и стойност на МДД за първо тримесечие на
2014 г. и три допълнителни протокола (освен
основния Протокол № 2/31.03.2014 г.) за второто тримесечие
на 2014 г., с които същите последователно са увеличавани за трита вида бланки –
МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3А и МЗ-НЗОК № 4, въз основа на подавани заявления от
управителя на МЦ за определяне на допълнителни брой СМД и стойности на МДД.
С оглед събраните по
делото доказателства и в частност справките, приложени към протокола за
неоснователно получени суми, възпроизведени и в самата писмена покана, по
несъмнен начин се установява, че общият размер на изразходваните средства,
които следва да бъдат възстановени от лечебното заведение са 13763,04 лв., от
които за бл. МЗ-НЗОК № 3 – 4230 лв. за първо тримесечие и 5076 лв. за второ
тримесечие, и за бл. МЗ-НЗОК № 4 – 2982,98 лв. за първо тримесечие и 1474,06 лв.
за второ. Констатациите, които са направени при проверката, а именно стойностите
на превишенията и самите превишения, не са спорни по делото.
При това положение, при
безспорно установено превишение от страна на „МЦ С.Е. - Р." ЕООД като
изпълнител на СИМП на договорения обем СМД и МДД, подлежащи на
заплащане от бюджета на НЗОК, получените плащания на суми за медицински дейности
над договорения обем се явяват без основание. Изпълнителят на специализирана
извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не назначава
съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи
брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на
задължението за компенсиране.
Така назначените
дейности са заявени за плащане и съответно са платени от РЗОК. Обстоятелствата,
които са довели до допуснатото превишение в обема дейности, заплащани от НЗОК,
е без значение, тъй като за възстановяване на недължимо платената сума е
достатъчно да се установи само, че тя е платена без основание, а такова
основание липсва, след като съответните дейности са назначени извън
договорените параметри. В този смисъл дали изпълнителят на СИМП е действал
виновно или при изключващи вината обстоятелства, е без значение, тъй като
липсва правна норма, която да въздига неоснователно полученото плащане в
добросъвестно получено и по този начин да изключва отговорността за връщането
му.
Регламентираните със
ЗЗО "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на
обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната
стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат
характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в
рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в
сферата на здравното осигуряване. Става въпрос за съблюдаване на финансовите
параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., за заплащане на
специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както
и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на
медицинска помощ (ИМП) и НЗОК правила и рамки, в които може да назначава СМД и
МДД за сметка на бюджета на НЗОК. С оглед на това в индивидуалните договори,
сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и ИМП, са установени правила и рамки, в които
изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински
и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Излизането извън рамките на
определените регулативни стандарти трябва да бъде за сметка на ИМП, защото
надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. (Така Решение № 11600 от 21.09.2012 г. по
адм. д. № 6193/2012 на Върховния административен съд и др.)
Изложеното до тук
обосновава извода, че в случая е налице щета за НЗОК в размер общо на 13763,04 лв.,
равняваща се на изплатените суми за превишението на броя на СМД и стойност на
МДД по бланки обр. МЗ-НЗОК № 3, и МЗ-НЗОК № 4 за издадени и изплатени
направления за СМД и МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над
определените брой на СМД и стойности на МДД за първо и второ тримесечие на 2014
г., поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени съгласно
чл. 46, ал. 1 от договора. След като жалбоподателят е назначил съответните
дейности с бланки на НЗОК над определените с посочения протокол брой на СМД и
стойности на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за
компенсиране, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените
за това средства в бюджета на НЗОК.
13. Наведените в жалбата доводи
за противоречие на оспорената покана с разпоредбите на чл. 4, ал. 1 (предвиждаща,
че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса) и чл. 5, т. 6 ЗЗО (Задължителното
здравно осигуряване се осъществява на принципите на равнопоставеност при
ползването на медицинска помощ), настоящият съдебен състав намира за неоснователно. В случая следва да бъде съобразено
Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г., с което Конституционният
съд на РБ (КС) прие, че правото на достъп до медицинска помощ, регламентирано в
чл. 52, ал. 1 от КРБ (според която гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон) не е неограничено, а
следва да бъде съобразено с финансовите възможности на ЗЗО.
Както вече бе казано, с
чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2014 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към
договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя
на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични
дейности (СМД и МДД) в съответствие с определените размери на парите за
здравноосигурителни плащания.
По идентична разпоредба на
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2007 г.,
Конституционният съд на Република България не възприе тълкуването, дадено с
решение № 12098 от 04.12. 2006г. по адм. д. № 3696/2006г. на ВАС на РБ,
5-членен състав, ІІ-ра колегия и с Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. д.
№12/2006 г. се произнесе в смисъл, че ограничителната норма не е
противоконституционна.
Следователно Народното
събрание със закон определя средствата, които могат да бъдат разходвани за
специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност.
Тези средства се разпределят от НЗОК по региони, а от нейните териториални
поделения /РЗОК/ - по индивидуални и групови практики за първична
извънболнична медицинска помощ.
В този аспект
превишаването на определените нормативи води до преразход на лимитирани
средства, което е щета за НЗОК и тази щета следва да бъде поправена от лицата,
които са я причинили.
14.
Все в тази насока следва да се посочи, че евентуално установени в края на
съответната бюджетна година излишъци на средства в бюджета на НЗОК е
ирелевантно обстоятелство и не води до незаконосъобразност на процесния
административен акт.
Дори и да се приеме обратното, в конкретния случай
такива излишъци не се установяват. В тази насока по делото са изслушани и
приети ССЕ вх. № 4168/08.03.2016 г. (т. 10.1) и Допълнителна ССЕ вх. №
8100/05.05.2016 г. (т. 10.2) по описа на
съда, които недвусмислено установяват, че бюджетът на РЗОК–Пловдив за 2014 г.,
по отношение на средствата предвидени за СМД и МДД, е изчерпан изцяло и няма
дефицит или излишък. Все в тази насока изрично е констатирано, че е изчерпан
определеният общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и
преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на
определените средства в бюджетните сметки на РЗОК за съответното тримесечие на
2014 г. (в т.ч. първо и второ) и лечебните заведения, които са превишили
определените им РС следва да възстановят дължимите от тях превишения.
Доказателства, които да подложат на съмнение констатациите
на вещото лице в горния смисъл, не са ангажирани от страна на жалбоподателя.
Експертните
изводи на вещите лица и по двете заключения, които съдът възприема като компетентни и обективно изготвени,
въвеждащи в процеса с необходимата пълнота релевантните за разрешаване на
настоящи административноправен въпрос факти и обстоятелства, кореспондиращи и с
останалия доказателствен материал по делото, са категорични в тази насока и
обосновават безсъмнения извод, че допуснатото превишение на регулативните
стандарти е причинило щета на НЗОК.
Този извод не се променя и от останалите две ССЕ
приети по делото с вх. № 19837/01.12.2016 г. (т. 10.3) и с вх. № 2813/14.02.2017 г. (т.
10.4.).
В тази връзка следва да се посочи, че установеният
от експерта по ССЕ вх. № 19837/01.12.2016 г. „неусвоен бюджет“ за първо и второ
тримесечие на 2014 г. е резултат от „разлика
между първоначално възложени и издадени, изпълнени и заплатени направления в
РЗОК - Пловдив и др. РЗОК“, т.е. от неусвоените брой/стойности за СМД и МДД
за текущото тримесечие от ИМП, които обаче според чл. 9, ал. 4 от Правилата по
чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. отм. (Правилата за реда за определяне
на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на
назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на
първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6/23.01.2014
г. на Надзорния съвет на НЗОК), вкл. съгласно чл. 44, ал. 3 от Договор № 160693/12.02.2014 г., могат
да бъдат усвоени през следващото тримесечие. В този смисъл неусвоените от ИМП брой/стойности
за СМД и МДД за съответното тримесечие, не могат да бъдат разглеждани като „неусвоен
бюджет“.
Аналогично е положението и с констатациите на
вещото лице по ССЕ вх. № 2813/14.02.2017 г., касаещи трето и четвърто
тримесечие.
По отношение на това заключение следва да се
констатира, че неусвоените от жалбоподателя брой/стойности за СМД и МДД за
трето тримесечие (въпрос 3 от ССЕ), са установени от вещото лице, без да са
приспаднати броя/стойностите за СМД и МДД, които следва да се компенсират от
предходно (второ) тримесечие съгласно чл. 8, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2
от ЗБНЗОК за 2014 г. отм. (според който
всяко тримесечие изпълнителите могат да превишават с 15 процента определените
им брой/стойност за СМД и МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през
следващото тримесечие, като не се допуска превишение през четвърто тримесечие) и в този смисъл са некоректно
изчислени. След приспадане на остатъците за компенсиране от второ тримесечие,
се установява, че за трето тримесечие на 2014 г. няма неусвоени брой СМД (бл.
МЗ-НЗОК № 3), а относно МДД, неусвоените стойности са в размер на 309,74 лв. (2695,61
лв., установени от вещото лице в табл.3.2 от ССЕ – 2385,87 лв. представляващи
15 % превишение на определените стойности МДД от предходно тримесечие), които съгласно
цитираните по-горе разпоредби на чл. 9, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от
ЗБНЗОК за 2014 г. отм. и чл. 44, ал. 3 от Договор № 160693/12.02.2014 г., могат
да бъдат усвоени през следващото тримесечие.
По изложените съображение коментираните експертизи (с вх. № 19837/01.12.2016 г. и
с вх. № 2813/14.02.2017 г.) няма как да бъдат съобразени при постановяване на настоящия съдебен
акт.
15. Неоснователно е и възражението на жалбоподателя,
че „МЦ С.Е. - Р.“ ЕООД не е било надлежно представлявано от д-р И. П. в хода на
обсъжданото административно производство. Достатъчно в тази насока е да се посочи,
че по делото е представено пълномощно рег. № 4329/13.09.2011 г., с което управителят
на „МЦ С.Е. - Р.“ ЕООД изрично е упълномощил д-р П. да представлява медицинския
център пред „…НЗОК, в т.ч. РЗОК Пловдив…“
(л. 10). Доколкото в закона не е възведено специално изискване относно
представителството на ИМП в хода на производство от категорията на процесното,
то д-р П. се явява надлежно упълномощен да извършва правни действия от името на
„МЦ С.Е. - Р.“ ЕООД пред РЗОК – Пловдив, включително и в настоящото
административно производство.
16. Изложеното
до тук налага извод за неоснователност на жалбата, поради което същата ще
следва да бъде отхвърлена.
V. За
разноските:
17. При посочения изход на
спора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, на Районна
здравноосигурителна каса – Пловдив се дължат извършените разноски по осъществената
юрисконсултска защита и заплатения депозит за вещо лице. Те се констатират в
размер на 225 лв. (75 лв. - депозит за вещо лице и 150 лв. – юрисконсултско възнаграждение, изчислено съгласно чл. 24 от Наредба
за заплащането на правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПП, във връзка
с чл. 76, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК).
Предвид горното и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, Пловдивският административен съд, ІІ отделение, ХVІІ състав
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Медицински
център С.Е. – Р.” ЕООД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на
управление ***, представлявано от управителя И.С., против Писмена покана изх. №
16-0693/10.02.2015 г. на Директора на РЗОК – Пловдив.
ОСЪЖДА „Медицински център С.Е. – Р.” ЕООД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
управителя И.С., да заплати на Районна здравноосигурителна каса –
Пловдив, сумата в размер на 225 лв., представляваща възнаграждение за осъществената
юрисконсултска защита и заплатен депозит за вещо лице.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването на страните за неговото
изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: