Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 242
гр. Бургас, 24.02.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, ХХІІІ състав, в открито съдебно
заседание на двадесет и четвърти януари две хиляди двадесет и втора година, в
състав:
Председател: Галя Русева
при секретаря И.Г., като
разгледа докладваното от съдия Русева административно дело № 1082 по описа за
2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс/АПК/.
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница
за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас / „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД/, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя Х. К. Я. ,
против Заповед № РД-25-597 от 20.04.2021 г.,
издадена от директора на Районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ - Бургас, с
която на жалбоподателя, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, чл.280 и
чл.292, т.6а от НРД МД 2020-2022 г., е наложена санкция „финансова неустойка“ в
размер на 200 лева на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022.
В
жалбата се сочи несъгласие със заповедта и се иска нейната отмяна поради
противоречието й с материалния закон и несъответствието й с действителното
фактическо положение, както и поради това, че със същата се заобикалят законоустановените
правила в чл.76, ал.4 ЗЗО. Оспорват се изводите на административния
орган, че не са били налице индикации за хоспитализация на пациентката по КП
62.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адвокат К., която поддържа
жалбата, ангажира доказателства и претендира присъждане на разноски.
Ответникът
- директор на РЗОК Бургас, се представлява в съдебно заседание от юрисконсулт Д.,
която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Представя административната
преписка по издаване на оспорената заповед и допълнителни писмени
доказателства. Претендира отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд – Бургас, като взе
предвид постъпилата жалба, становището на ответника по нея, представената
административна преписка и като съобрази приложимите нормативни разпоредби,
намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата е
депозирана от надлежна страна, адресат на оспорения административен акт, в законоустановения срок по чл. 149, ал.1 АПК вр.чл.76, ал.5 ЗЗО и против подлежащ на оспорване индивидуален
административен акт, поради което е процесуално допустима.
Разгледана
по същество, същата е неоснователна, по следните съображения:
От
представените с административната преписка доказателства се установява, че на
20.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2020-2022
г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 020903 /л.86-115 от делото/.
Със Заповед
№ РД-25-1215 от 27.10.2020 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил да се
извърши тематична медицинска проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок - до
13.11.2020 г. /л.7 от делото/.
За
констатациите от проверката е съставен Протокол № 1123 от 30.11.2020 г. от двама
контрольори от отдел ДКИОД в РЗОК Бургас, определени в заповедта за възлагане
на проверката, в който в т.1 е констатирано нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализация по КП № 62
на ЗОЛ /здравноосигурено лице/ с ЕГН **********. При проверката е установено,
че пациентката първоначално е била хоспитализирана в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД в
периода 10-13.09.2020г. с ИЗ № 10015 по КП № 32 -„Диагностика и лечение на
заболявания на миокарда и перикарда“, с окончателна
диагноза: Остър неспецифичен перикардит. Хронична сърдечна недостатъчност II
ФК. ИБС, Несигнификантна коронарна атеросклероза, ДББ,
ХБ ІІІ ст. Впоследствие тя е била хоспитализирана в периода от 14-17.09.2020г. с ИЗ № 10182 по
КП № 62 - Диагностика и лечение на епилепсия и
епилептични пристъпи, с окончателна
диагноза: Други неуточнение гърчове.
След преглед на
медицинската документация на ИЗ № 10182 проверяващите са приели, че при приема
на пациентката в лечебното заведение не е било налице нито едно от описаните в
диагностично- лечебния алгоритъм на КП № 62,
т. II. 1 Индикации за хоспитализация състояния. В анамнезата е споменато
за оплакване от „бързопреходно пароксизмално
състояние“, от момента на постъпване в лечебното заведение не е налице нито
един общ или специфичен симптом, отразен в обективното състояние при постъпване
или в неврологичния статус при приема, който да кореспондира с поне една от
изискуемите индикации за хоспитализация по КП № 62. От проведените изследвания
- изследване на кръв, ЕКГ, КТ на главен мозък, ЕЕГ също не се потвърждава
наличието на индикации за хоспитализация.
Протокол № 1123
от 30.11.2020 г. е връчен на управителя на лечебното заведение на 03.12.2020г.,
което, в срока по чл.74, ал.4 ЗЗО, е депозирало възражение №
29-02-941/09.12.2020г. /л.12-13 от делото/ срещу констатациите за извършено
нарушение.
На 14.12.2020 г,
във връзка с постъпилото възражение от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД против
констатациите в Протокол № 1123 от 30.11.2020 г., е изпратено искане до председателя на
Български лекарски съюз /БЛС/ - РК Бургас, за определяне на членове за участие
в арбитражна комисия на основание чл.75, ал.5 ЗЗО /л.14 от делото/. Писмото е
получено в РК на БЛС на 15.12.2020 г. /л.15 от делото/.
По повод
констатираните нарушения е изготвен доклад вх.№ 02/РД-25-1215/17.12.2020 г. от
контрольорите, извършили проверката, до директора на РЗОК Бургас /л.16 -18 от
делото/.
В сроковете по чл.75, ал.6 ЗЗО,
съответната съсловна организация не е посочила свои представители за участие в
арбитражна комисия, не е сформирана такава и съответно възражението не е
разгледано от арбитражна комисия.
На 20.04.2021 г., въз основа на
констатациите в Протокол № 1123 от 30.11.2020 г., директорът на РЗОК Бургас е
издал на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.432, ал.5 НРД МД 2020 -2022, Заповед
№ РД-25-597, с която на лечебното заведение, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3
от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева.
Установява се от
допълнително представените от ответната страна
доказателства, че с писмо изх.№ 62-01-7/30.01.2020г. директорът на РЗОК
е уведомил председателя на РК на БЛС – Бургас (л.126), че във връзка с
предстоящо издаване на заповеди за определяне съставите на арбитражните комисии
е необходимо да посочи в писмен вид представители в арбитражните комисии от
страна на РК на БЛС – гр.Бургас. Тъй като отговор не е постъпил, с писмо изх.№
35-00-1042/25.06.2020г. (л.127) директорът на РЗОК-Бургас е информирал
управителя на НЗОК, че на основание чл.425, ал.3, изр.2 от НРД МД 2020 -2022 е необходимо членовете на
АК да се определят от УС на БЛС в едноседмичен срок след уведомяването му от
управителя на НЗОК. Предвид липсата на отговор от РК на БЛС и на УС на БЛС с
посочване на представители от тяхната квота, и към настоящия момент не е
издадена заповед от директора на РЗОК – Бургас на основание чл.425, ал.3 от НРД
МД 2020 -2022г.( писмо изх.№ 11-00-34/09.06.2021г. на РЗОК – Бургас - л.125 от
делото).
По делото е
извършена съдебно-медицинска експертиза, заключението по която е прието без
оспорване от страните и което съдът кредитира като обективно и компетентно
изготвено. Заключението на вещото лице е, че са били налице индикации за
хоспитализация по КП 62 на пациентката, хоспитализирана в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД
с ИЗ 10182. Вещото лице е установило, че пациентката е била дехоспитализпрана
на 13.09.2020 г. в 12.15 часа, с диагноза „Остър неспецифичен перикардит. ХСН.ИБС.
Несигнификантна коронароатеросклероза.
ДББ. ХБ и придружаващи заболявания-Дислипидемия. МСБ.“
На 14.09.2020 г. в 14.50 часа, по повод внезапно появило се в същия ден дуфузно главоболие, главозамайване, смутена координация, не
можела да пази равновесие, бързопреходно пароксизмално състояние, е приета в неврологично отделение
за диагностично уточняване и лечение. Вещото лице е констатирало също, че
предвид внезапното начало, анамнестичните данни, както
и множеството сърдечно-съдови заболявания, са направени изследвания, проведено
е лечение и наблюдение в стационарни условия с цел изключване на пристъп в
рамките на остър мозъчно-съдов инцидент, както и диференциране на описания
пристъп. Становището на вещото лице е, че при бързопреходно
пароксизмално състояние следва да бъде направена
диагностика с цел деференциране на псевдоепилептичен пристъп от епилептичен такъв.
При
така установените факти, съдът достигна до следните правни изводи:
Оспорената в
настоящото производство заповед е издадена в предписаната от закона
писмена форма, от материално и териториално компетентен
орган - директорът на РЗОК – Бургас,
съгласно разпоредбата на чл.76, ал.4 от ЗЗО.
Заповедта е
мотивирана с излагане на фактическите и правните основания за нейното издаване
и съдържа реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК.
При издаване на
заповедта не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените
правила, които да обосноват нейната отмяна.
Спазена е
процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на
санкции е издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и след извършена проверка, възложена
със заповед на директора на РЗОК Бургас. Констатациите от проверката са обективирани в протокол, който е връчен на управителя на болницата
срещу подпис. Лицето, обект на проверката, е подало съгласно правилото на
чл.74, ал.4 ЗЗО, писмено възражение в 7-дневен срок срещу констатациите в
протокола. Възражението не е разгледано от арбитражна комисия, тъй като такава
не е била сформирана, доколкото по делото липсват доказателства РК на БЛС да е посочила представители, които
да участват в комисията. В тези случаи, при невъзможност да се сформира
арбитражна комисия, нормата на чл.76, ал.4 ЗЗО /обн.ДВ,
бр. 102/2018 г., в сила от 01.01.2019 г./, изрично
сочи, че директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде
разглеждано от такава комисия, какъвто е и настоящият казус. Ето защо, без
значение е обстоятелството, посочено в писмо изх.№ 11-00-34/09.06.2021г. на
РЗОК – Бургас (л.125 от делото), че до този момент не е издадена заповед от
директора на РЗОК – Бургас на основание чл.425, ал.3 от НРД МД 2020-2022г. По
тази причина, не се споделят възраженията за жалбоподателя, че заповедта е
издадена в нарушение на административнопроизводствените
правила и че с нея се заобикаля разпоредбата на чл.76, ал.4 ЗЗО.
Заповедта,
обаче, е издадена в противоречие с материално-правните норми.
Като
фактическо основание за нейното издаване е описано констатирано нарушение на
реда и условията за предоставяне на болнична помощ, изразяващо се в липса на
индикации за хоспитализация на пациент с ИЗ № 10182 по КП № 62.
Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм
на КП № 62, т.ІІ.1 - Индикации за хоспитализация, пациентите се хоспитализират
при следните индикации за хоспитализация: новооткрита епилепсия и чести
епилептични припадъци; новооткрита епилепсия в детска възраст, налагаща невроизобразяващи изследвания и ЕЕГ под наркоза; бременни
жени с епилепсия за терапевтично уточняване; серийни припадъци; болни с тежки
форми с множествени полиморни припадъци, прогресиращи
форми, некласифицирани форми, и с усложнения; зачестяване на припадъците и
неповлияване от лечението, което налага специализирани изследвания с оглед
симптоматична епилепсия; болни с епилепсия и странични реакции от антиепилептичното лечение; прогресиращ неврологичен дефицит
или развитие на деменция с оглед редиагностициране
на етиологията; болни с неповлияване от амбулаторното лечение, вкл. и с
"новите" аптиепилептичпи медикаменти (АЕМ),
с епилептични статуси в анамнезата, при които се налага смяна на лечението в
болнични условия; за специализирани изследвания с оглед предстоящо неврохирургично лечение на епилепсията; абсансен
епилептичен статус и електричен статус по време на сън; диагностика и лечение
на епилептични пристъпи в хода на възможно остро разстройство на мозъчните
структури и метаболизъм (травма, инсулт, интоксикация, абстииенция,
аноксия); диагностика и лечение при необходимост
от диференциране на псевдоепилептични пристъпи от
епилептичните (напр. психогенни от комплексни парциални при темпорално-дяловата
или фронтално-дялова епилепсия); експертиза с оглед уточняване на диагнозата,
при което може да се наложи спиране на лечението под лекарски контрол.
Заключението на вещото лице опровергава констатациите и изводите в
протокола и в оспорената заповед за извършено нарушение. Вещото лице е дало
становище, че при бързопреходно пароксизмално
състояние, в което се е намирала пациентката при хоспитализирането й, следва да бъде направена диагностика с цел диференциране
на псевдоепилептичен пристъп от епилептичен такъв. В
съдебно заседание вещото лице разяснява, че това състояние представлява загуба
на съзнание, което може да бъде израз на начален мозъчно-съдов инцидент или пък
налага диагноза, с оглед диференциране на епилептичен пристъп. Поради това и
предвид усложнения соматичен статус на пациентката, вещото лице изразява
становище, че е взето правилно решение за хоспитализирането й по КП № 62.
Вещото лице допълва, че предвид началото на оплакванията на пациентката, начина
на възникването им и придружаващите заболявания е било необходимо да се
направят такъв тип изследвания – кръв, ЕКГ, КАТ на главен мозък и ЕЕГ, с оглед
поставяне на диагноза. Вещото лице обобщава, че всички направени в хода на
хоспитализацията изследвания кореспондират с първоначалната диагноза, с която е
приета пациентката, и са с оглед диференциалната диагноза, като са се явявали
абсолютно необходими. Данните по делото безпротиворечиво
сочат, че именно такива изследвания с диагностична цел са били извършени на
пациентката. Ето защо и тъй като самата клинична пътека включва, освен лечение,
и диагностика
при необходимост от диференциране на псевдоепилептични
пристъпи от епилептичните, съдът намира, че са били налице индикации за хоспитализирането на
пациентката по КП № 62 и че е спазен нейният алгоритъм.
По изложените
съображения, оспорената заповед за налагане на санкция „финансова неустойка” е
незаконосъобразна на основание чл.146, т.4 от АПК и следва да бъде отменена.
При този
резултат и предвид своевременно направеното от жалбоподателя искане за
присъждане на разноски, на основание чл.143, ал.1 от АПК в негова полза следва
да бъдат присъдени направените по делото разноски в общ размер на 550 лева, в
това число заплатена държавна такса в размер на 50 лева и заплатено
възнаграждение за вещо лице в размер на 500 лева.
Мотивиран
от горното и на основание чл. 172, ал.2 АПК, Административен съд - Бургас, двадесет и трети състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед №
РД-25-597 от 20.04.2021 г., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна такса - Бургас, с която на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД –
Бургас, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от
НРД МД 2020-2022 г., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200
лева на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД -
Бургас, с ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр.Бургас, гр.Бургас, ул. „Възраждане“№ 13, представлявано от управителя
Х. К. Я. , направените по делото разноски в размер на 550 лева.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14- дневен срок от съобщаването му на
страните пред Върховен административен съд на
Република България.
СЪДИЯ: