Р Е Ш Е Н И Е
№1892
Гр. Пловдив, 27.10.2022 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, XХIХ състав, в
публично съдебно заседание на тридесети септември, две хиляди двадесет и
втората година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТЛАНА МЕТОДИЕВА
при секретаря Ваня Петкова, като разгледа адм. дело № 66
по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.112 ал.1,
т.4 от Закона за здравето във връзка с
чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по жалба на д-р Д.И.,
Председател на медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ –
Пловдив, срещу Експертно решение /ЕР/ №2019/213/22.11.2021 г. на Националната
експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по хирургични,
ортопедични и ССЗ.
С жалбата се прави искане за отмяна на
оспореното решение като неправилно и необосновано, постановено при съществено
нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с
материалноправни разпоредби. Възразява се срещу подхода, използван от НЕЛК при оценката
на срока на определената ТНР, като се твърди, че административният орган
неправилно определя пожизнен срок в оспореното решение, защото заболяването на
освидетелстваното лице е онкологично и поради това не попада в хипотезата на
чл.69, ал.4 от НМЕ, като според жалбоподателя не следва да се определи като
дефинитивно по смисъла на §1, т.5 от ДР на НМЕ, тъй като било безспорно, че
рецидив и далечна дисеминация били възможни по всяко време, тоест възможна била
негативна еволюция на заболяването във времето. В представено писмено становище
се поддържа искането за отмяна на оспореното решение на НЕЛК.
Ответникът по жалбата НЕЛК – София,
редовно призован, не изпраща представител по делото. Постъпила е писмена молба
от упълномощен юрисконсулт А., с която се прави искане за отхвърляне изцяло на
жалбата като неоснователна и се претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Сочи се, че ЕР на НЕЛК е издадено при спазване на процесуалните
правила за това, като определянето на пожизнен срок по отношение на
освидетелстваното лице е направено във връзка с вложената при измененията на
НМЕ с ДВ бр.59 от 16.07.2021 г. концепция, че злокачествените заболявания след
петата година, без данни за рецидив и дисеминация са дефинитивно състояние, без
възможност за пълно или частично възстановяване на работоспособността, което
налага оценяването им във връзка със Забележката по р.XII, ч.8 на НМЕ с определяне на
пожизнен срок на ТНР, което въвежда по-благоприятни условия за оценка на
увреждането.
Заинтересованото
лице Я.А.М. участва лично в първото заседание по делото, като заявява, че
жалбата за нея е лишена от смисъл, като сочи, че лично е депозирала заявлението
за преосвидетелстване, предвид настъпилите промени в НМЕ през 2021 г. В последното
заседание заинтересованото лице М. не се е явила и не е взела становище по
същество.
Заинтересованите лица - ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“
АД – Пловдив, трети състав, Агенция за хора с увреждания, ТП на НОИ – Пловдив и
РД „Социално подпомагане“ – Пловдив, редовно призовани, не са изпратили
представител и не са взели изрично становище по жалбата.
Заинтересованата страна „Комплексен онкологичен център
-Пловдив“ ЕООД в писмено становище заявява искане за оставяне без уважение на
жалбата като неоснователна и необоснована. Сочи се, че оспорваното ЕР на НЕЛК е
правилно и законосъобразно, като се излагат съображения за приложимостта на
Раздел XI на
Наредбата за медицинската експертиза и по-конкретно т.1.1.4 от посочения
раздел.
Окръжна прокуратура Пловдив, редовно
уведомена за възможността да встъпи в производството не е встъпила в същото.
Съдът, като взе предвид събраните
доказателства и становищата на страните намери следното:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена от лице, предвидено в чл.98, ал.6 от КСО,
което има право на жалба, в законовия 14-дневен срок от съобщаване на
решението, което представлява индивидуален административен акт, подлежащ на
съдебен контрол по чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗ.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От
фактическа страна, на база на
събраните доказателства, съдът намери за установено следното:
Заинтересованото
лице Я.А.М. била диагностицирана с онкологично заболяване през 2011 г., когато на 19.12.2011
г. ѝ била извършена операция – радикална мастектомия на лява млечна жлеза
с аксиларна лимфна дисекция,
с верифициран хистологичен резултат от 20.12.2011 г. - „инвазивен дуктален карцином Г-2“ на лява гърда. На М.
било назначено и извършвано лечение – АПХТ /адювантна полихимиотерапия/, ТГТ /телегаматерапия/, последвани от хормонотерапия, като по
повод на заболяването, същата се явила и била освидетелствана от ТЕЛК през 2012
г., когато с ЕР на ТЕЛК № 1557/124 от 13.07.2012 г. ѝ бил пределен
процент ТНР – 80 за срок от две години за заболяването, квалифицирано по МКБ с
код С50.1. Последвали преосвидетелствания през 2014 г., 2017 г., както и 2020
г., когато с ЕР на ТЕЛК №2869/117 от 01.07.2020 г. на М. бил определен процент
ТНР -50 за срок от три години. Преди изтичане на посочения срок на определения
процент ТНР, а именно на 20.08.2021 г. заинтересованата М. подала
заявление-декларация до ТЕЛК за предсрочно преосвидетелстване на основание §8
от ПЗР към Постановление на МС № 225/12.07. 2021 г. По
това заявление
ТЕЛК се произнесла с ЕР № 3169/113 от 01.09.2021 г. Със същото за описания
статус на понесена левостранна радикална мастектомия по повод ектодермом на
гърдата от 2011 г., състояние след ПХТ и ТГТ, заболяване с код С 50.1 по МКБ, без данни за рецидидв и далечна дисеминация,
били определени 50% ТНР с пожизнен срок. Като основание за определяне на
процента и срока на ТНР било посочено, че заболяването се отнася към
забележката по Част осма, Раздел XII от НМЕ, която определя 50% ТНР, а относно пожизнения
срок било записано основание по чл.69, ал.4 от НМЕ. Решението на ТЕЛК било
обжалвано от Председателя на МК по чл.98, ал.4 от КСО пред НЕЛК изцяло, като
било конкретизирано, че в частност се възразява против определения пожизнен
срок на ТНР и че случаят не попада в хипотезата на параграф 8 от Постановление
№225/12.07.2021 г. на МС. По жалбата НЕЛК се произнесла с оспореното сега ЕР № 2019/213
от 22.11.2021 г. и посочила, че потвърждава ЕР
на ТЕЛК. В това свое решение НЕЛК, след като обсъдила наличната в МЕД на заинтересованото
лице медицинска документация и подаденото от лицето заявление, заключила, че се
касае до заболяване с код по МКБ С 50.1 – карцином на лява млечна жлеза,
състояние след радикална мастектомия по повод ектодермом /м.12.2011 г./ и след
ПХТ и ТГТ. Посочено било, че липсват данни за рецидив и дисеминация, като било
отчетено, че това е при давност, надвишаваща пет години, поради което и следва
оценка съгласно Забележка от р.12, част 8 на НМЕ – 50 % ТНР с пожизнен срок.
Конкретно относно срока на ТНР било прието, че заинтересованото лице М. е
подало в императивния двумесечен срок по §8 от ПЗР на Постановление №
225/12.07.2021 г., а именно на 20.08.2021 г. заявление-декларация за
преосвидетелстване. Отразено било, че съгласно разписаното в Параграф 1, т.5 от
ДР на НМЕ дефинитивни състояния са състояния, които не търпят позитивна или
негативна еволюция във времето, като състоянията след проведено лечение по
повод на злокачествени новообразувания, без данни за рецидив и дисеминация,
след петата година на активно наблюдение, са дефинитивни. Посочено било и че на
основание чл.69, ал.4 от НМЕ по посочената забележка следва да се определи
пожизнен срок, което се явява и по-благоприятно условие на оценка на
увреждането.
Описаната фактическа обстановка
съдът намира за установена на базата на събраните и приети по делото писмени
доказателства, представени от жалбоподателя и ответника, включително и
съдържащите се в приложеното медицинско експертно досие на лицето, за което е
издадено ЕР. В хода на производството съдът е допуснал служебно
съдебно-медицинска експертиза с вещо лице лекар-онколог, като с оглед
невъзможността за един значителен период от време да бъде намерено съответно
вещо лице, което да поеме изготвянето на експертизата, съдът е отменил определението
си за допускането ѝ. Независимо от това, съдът счете, че събраните
писмени доказателства способстват в достатъчна степен за направата на
конкретните крайни изводи в решението.
От правна
страна, въз основа
на така установените факти, както и събраните доказателства, съдът намери
следното:
Оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен
колективен орган по чл.3, ал.2 от НМЕ, в състав, съобразно с изискването по
чл.49 от ПУОРОМЕРКМЕ, както и съобразно с изискванията по чл.18, ал.3 и ал.4 от
ПУОРОМЕРКМЕ, в която връзка по делото са представени доказателства от страна на
ответника, съгласно задължаването му от съда, за членовете на комисията,
съответно тяхната специалност и стаж. Видно е, че решението е издадено в
писмена форма, мотивирано е и носи подписите на всички членове на НЕЛК. НЕЛК е била надлежно сезирана с жалба
срещу решението на ТЕЛК, от лице, което съобразно с чл.112, ал.1 от ЗЗ има
право на жалба. Затова и административният орган правилно е пристъпил към
разглеждането ѝ. Поради това и съдът намира, че обжалваното решение е
валидно и допустимо. Според съда, не са допуснати твърдените от страна на
жалбоподателя съществени нарушения на административнопроизводствените правила и
правилно е бил приложен от колективния административен орган материалния закон.
По фактите страните по делото не са формирали спор,
като единствено е налице спор по отношение на това дали правилно НЕЛК е
тълкувала и приложила разпоредбите на НМЕ касателно определяне на дефинитивните
състояния, както и дали в случая е приложимо и допустимо определянето на
пожизнен срок по отношение на ТНР по забележката от раздел 12, част 8 на
Приложение № 1 на НМЕ и съставлява ли това по-благоприятно третиране, предвид
повода за преосвидетелстването, а именно заявление на освидетелстваното лице по
§8 от ПЗР на Постановление № 225/2021 г. на МС.
Съгласно разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ, на която
е основано решението на НЕЛК, при
дефинитивни състояния без възможност за
пълно или частично възстановяване се определя пожизнен срок на
инвалидността. В тази връзка и не е налице каквото и да било разграничение по
отношение на заболяванията, като тази норма е принципно приложима по отношение
на всички видове такива, за което съдът взема предвид и настъпилите изменения в НМЕ, приети
с Постановление № 225/2021 г. на МС. От същото е очевидна волята и целта на нормотвореца, а именно да се преустанови
периодичното преосвидетелстване на определени групи лица за конкретни
заболявания, посочени в отправните точки, за които с оглед характера им на
установени необратими състояния, периодичното освидетелстване се явява напълно
безпредметно, при положение, че здравословното състояние е такова, което не
търпи промяна в насока пълно или частично възстановяване на лицето. Този си извод
съдът прави и при прегледа на съдържанието на публикуваната на публично
достъпния Портал за обществени консултации на МС Справка за отразяване на
предложенията, получени в рамките на обществените консултации по проекта на
Постановлението на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за
медицинската експертиза, а именно относно приетите предложения и съответно
конкретните мотиви за приемането им, респективно отхвърлянето им, явяващи се
същевременно и мотиви за изменение и допълнение на НМЕ, съответно за отказ от
постановяване на токова и където е изрично посочено по отношение нормата на
чл.69, ал.4 от НМЕ, че „настоящият текст на чл. 69, ал. 4 от НМЕ (При дефинитивни
състояния без възможност за пълно или частично възстановяване се определя
пожизнен срок на инвалидността) не прави разграничение във вида на заболяването
при определяне на пожизнен срок на инвалидност. Той гарантира абсолютна
равнопоставеност на хората с увреждания и не възниква необходимост от
допълнително уточняване за кои лица и конкретни заболявания е приложим. В този
смисъл настоящата редакция е всеобхватна и включва всички състояния, които според
дефиницията, могат да се определят като дефинитивни.“ Предвид изложеното
относно концепцията на нормотвореца по приложението на чл.69, ал.4 от НМЕ
напълно неотговарящо на заложения в Наредбата принцип за равнопоставеност се
явява акцентирането в жалбата на вида на заболяването, а именно онкологично, от
което на практика жалбоподателят прави извод, че по отношение на лица с такъв
тип заболяване нормата на чл.69, ал.4 от НМЕ няма изобщо да може да намери
приложение, което е в противоречие със заложения в Наредбата принцип. При това,
основаването на изводите по приложение на разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ на
една своеобразна презумпция, че заболяването на лицето, би могло и да претърпи
някога някаква негативна еволюция, която презумпция, впрочем, по тази логика,
би следвало да е приложима и по отношение на всяко друго заболяване, не държи
сметка за това, че оценката на състоянието на освидетелстваното лице се
извършва индивидуално от ТЕЛК, съответно НЕЛК. Поради това и основаването на
доводите в жалбата само на вида на заболяването на заинтересованото лице, без
преценка на конкретното му състояние при освидетелстването, се явява изцяло
несъответно на принципите на НМЕ. В разпоредбата на § 1, т. 5 от ДР на НМЕ, на която пък се основава конкретно
жалбоподателят, за да направи възраженията си за липса на дефинитивно състояние
при освидетелстваното лице, се съдържа легална дефиниция на понятието „дефинитивни състояния“, като състояния, които не търпят позитивна или
негативна еволюция във времето. В случая, жалбоподателят твърди, че състоянието
на освидетелстваното лице не би могло да се определи като дефинитивно именно
предвид твърдяната възможност за негативна еволюция на заболяването му във
времето. Тези доводи на жалбоподателя съдът намира и за неоснователни, като в
тази връзка се съобразява, че в един значителен период от време състоянието на М.
е било стабилно по смисъла на използваната терминология в онкологията, което
пък съответства изцяло на понятието
дефинитивно по смисъла на Наредбата. Това се установява напълно от съдържанието
на приложените по МЕД удостоверения от КОЦ от 2014 г., 2017 г., 2020 г., както
и 2021 г., в които изрично е констатирано, че липсват данни за рецидив. На
второ място, известна е онкологичната доктрина, която счита, че петгодишна
преживяемост, без установена прогресия, на практика води до извод и за
излекуване от болестта. Поради това и според съда е налице именно дефинитивно
състояние по смисъла на Наредбата и здравословното състояние на лицето не търпи
еволюция във времето именно разгледано към момента на произнасяне на ТЕЛК,
респ. НЕЛК, който е релевантен в случая. На трето място, съдът намира и че
подходът на жалбоподателя, който разглежда изолирано разпоредбата на §1, т.5 от ДР на НМЕ от тази на чл.69,
ал.4 от НМЕ, вр. с чл.69, ал.1 от НМЕ, е неправилен, защото тълкуването на двете норми в тяхната взаимовръзка сочи, че чл.69, ал.4 от
НМЕ има предвид при определяне на пожизнения срок състоянията, които не търпят позитивна еволюция във
времето, доколкото сочи, че са такива без
възможност за пълно или частично възстановяване. Такова е именно
установеното при М. състояние на доживотна загуба на млечна жлеза и лимфни
възли, което е необратима увреда и необратимо състояние в резултат на
заболяването и проведеното за него оперативно лечение, които логично определят
и съответни дефицити. Следва да се има предвид и че посочената разпоредба на
чл.69, ал.4 от НМЕ следва и общия принцип за определяне на срока на
инвалидността, посочен в чл.69, ал.1 от НМЕ, което е в зависимост от характера на увреждането,
динамиката на неговото развитие и
възможностите за възстановяване. При това положение и съвсем правилно от
страна на ответния колективен орган на медицинската експертиза е прието, че
това описано в ЕР състояние попада в хипотезата на чл.69, ал.4 от НМЕ. Освен
това, напълно съобразено с вида и характера на установеното заболяване и
данните относно неговото развитие, съдържащи се в медицинската документация, на
която е стъпила НЕЛК, е отнасянето на заболяването към забележката към раздел
12 на част осма /Хирургични заболявания/ от Приложение № 1 към НМЕ, в
редакцията в сила от 16.07.2021 г., където именно е посочено, че „всички
онкологични заболявания с код „С“ по МКБ, без данни за рецидив и дисеминация,
при давност, надвишаваща пет години от хистологичната верификация, се оценяват
с 50 % (не включва карциноми „ин ситу“ – код „D“ по МКБ). В случая се касае категорично до
онкологично заболяване с код „С“ по МКБ, като от приложените към МЕД на М. ***,
е видно, че за целия период от извършената операция до произнасянето на ТЕЛК
през 2021 г. няма данни за рецидив и е отчитана липса на активна болест в
рамките на повече от петгодишно проследяване от хистологичната верификация
/която е още през 2011 г./, като заболяването не е CIS- карцином „ин ситу“, сиреч неинвазивен
рак, доколкото изрично е посочено в приложените медицински документи, че се
касае до инвазивен дуктален
карцином. Действително, посочената забележка, както това е отбелязано и в
жалбата, определя само оценката на процентите ТНР на 50. Същевременно обаче,
следва да се има предвид, че в разпоредбата на т.1.1.4, вр. с т.1 от Раздел 11
„Женски полови органи“ на Част 8 от НМЕ, която е посочена и в становището на
НЕЛК като такава, която е относима точно към типа заболяване на М., е отразено
изрично, че при малигнен тумор на гърдата за
петата година след операцията се определят 50 % с пожизнен срок. Съдът поради това и намира, че след като за петата
година и то, считано от операцията, изрично се определя пожизнен срок на ТНР,
то изключително неоправдано и несъответстващо на логиката на Наредбата е за
период значително над този, а именно надвишаващ пет години, считано от
хистологичната верификация на заболяването, при липса на описаните рецидив и
дисеминация /означаващо разпространение със засягане на целия организъм/ да не
бъде определян пожизнен срок. Ако се приеме този подход, то това би се явило в
противоречие с целта на НМЕ, извлечена от изложените по-горе мотиви във връзка
с изменението на НМЕ касателно разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ. Обсъжданата
забележка поради това и не може да бъде прилагана изолирано от останалите
отправни точки, относими за конкретното заболяване, каквато в случая се явява
цитираната вече т.1.1.4 от Раздел XI „Женски
полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ. Затова и след като за петата
година след операция се определя 50% ТНР с пожизнен срок, то следва да се приеме,
че при преосвидетелстване на лицето през всяка следваща година, след петата,
след като не е налице промяна в състоянието му, срокът на инвалидност също
следва да е пожизнен, макар това изрично да не е посочено в забележката. Същото
обаче, както се каза не веднъж вече, произтича и от общата разпоредба на чл.69,
ал.4 от НМЕ, приложима по отношение на всички лица. Противното би означавало
всяко лице със същото заболяване и състояние, но вече с изтекли над пет години
от хистологичната верификация, след приемането на ПМС № 225/12.07.2021 г. за
изменение и допълнение на НМЕ, да бъде дискриминирано при преосвидетелстването
му чрез определяне на срок на инвалидност за конкретен период от време така,
както предвижда чл.69, ал.1 НМЕ, а не пожизнено и при условията на чл.69, ал.4
НМЕ, във връзка с т.1.1.4 от Раздел XI „Женски
полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ, което категорично е
по-благоприятно, в сравнение с лицата, които са с по-малка давност от
операцията. След като в отправна т.1.1.4 от Раздел XI „Женски полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ състоянието на
освидетелстваното лице е определено от законодателя именно като дефинитивно,
доколкото е предвидено определяне на 50 % ТНР с пожизнен срок, то при
липса на промяна през следващите години в здравословното състояние на лицето,
последното отново и то на още по-голямо основание, следва да се определи именно
като дефинитивно. В тази връзка и евентуалната бъдеща, напълно възможна,
предполагаема, но несигурна негативна еволюция на заболяването във времето, ако
възникне ще съставлява основание за ново преосвидетелстване за определяне
процента ТНР, но не може да се преценява като основание за отказ от определяне
на пожизнен срок на ТНР при положение, че са покрити критериите по чл.69, ал.4
от НМЕ и не е налице възможност за пълно или частично
възстановяване на работоспособността поради необратимостта на състоянието след
проведената операция на заинтересованото лице.
Определянето на пожизнен срок на инвалидност в тази
насока категорично сочи на прилагане на по-благоприятен режим за
освидетелстваното лице, предвид отпадане на необходимостта същото да се явява
периодично на ТЕЛК за преосвидетелстване при изтичане определения срок на
инвалидност, с което се постигат и вложените от нормотвореца при изменение на
Наредбата за медицинската експертиза цели. В тази връзка, както ТЕЛК, така и НЕЛК правилно е преценила
това обстоятелство и е спазила изискването на §8 от ПЗР на Постановление №
225/2021 г., понеже е определена по-благоприятна оценка на увреждането. Следва
да се има предвид, че посочената разпоредба предвижда възможност за
освидетелствани преди влизане в сила на постановлението лица да поискат
преосвидетелстване извън случаите на чл.56, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, като подадат заявление
в предвидения в разпоредбата срок и когато за тях с постановлението се
определят по-благоприятни условия за оценка на увреждането. По отношение на
освидетелстваното лице М. са били налице всички тези формални предпоставки и
същата в срок е депозирала заявлението - декларация за преосвидетелстване,
което е било съобразено от колективния административен орган. Определянето на
пожизнен срок на инвалидност, както се посочи, е всякога прилагане на
по-благоприятен режим за освидетелстваното лице, предвид отпадане на
необходимостта същото да се явява периодично на ТЕЛК за преосвидетелстване при
изтичане определения срок на инвалидност.
При това положение и решението на НЕЛК
се явява напълно съобразено и с материалния закон, в сила към момента на
произнасянето на ответната комисия, както и с целта на закона.
По изложените съображения и съдът намира, че следва да
отхвърли жалбата на Председателя на МК по чл.98, ал.4 от КСО при ТП на НОИ
Пловдив като изцяло неоснователна.
От страна на ответника
по делото е претендирано присъждане на юрисконсултско възнаграждение, каквото
съдът следва да определи на основание чл.143, ал.3 от АПК, съобразно с чл.37 от
ЗПрПом и предвид характера на производството, а именно по Закона за здравето,
като приложи съответния чл.27в от Наредбата за заплащането на правната помощ.
При това положение и с оглед степента на участие на ответника в производството,
следва да му се определи юрисконсултско възнаграждение от 80 лева.
По изложените мотиви и Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Председателя
на Медицинската комисия по чл.98, ал.4 от КСО към Териториално поделение на
Националния осигурителен институт гр. Пловдив, против Експертно решение № 2019/213/22.11.2021
г. на Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по
хирургични, ортопедични и ССЗ, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 3169 от заседание 113 от 01.09.2021 г. по отношение на лицето Я.А.М. ***.
ОСЪЖДА Национален осигурителен
институт гр. София, бул. “Александър Стамболийски“ № 62-64 да заплати на
Национална експертна лекарска комисия гр. София, бул. „Акад. Ив. Евстратиев Гешов“ № 15 сумата от 80 лв. /осемдесет лева/, съставляващи размер на юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14- дневен срок от
съобщаването на страните за неговото изготвяне.
Административен
съдия: