РЕШЕНИЕ № 129
гр.Сливен, 01.07.2019 год.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично
заседание на четвърти юни две хиляди и деветнадесета година в състав:
Административен съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора
…………………
и при секретаря Галя Георгиева,
като разгледа докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело № 231 по
описа на Административен съд гр. Сливен за 2018 година, за да се произнесе
съобрази следното:
Производството е образувано по жалба на „Д.Г.Б. –
Амбулатория за първична медицинска помощ”, със адрес на практиката гр. С., ул.
„ С. К.” № ., ДКЦ ., каб. . срещу Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх. № 29-05-108/06.07.2018 г. на Директора на
Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО оспорващият е приканен
в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно
получена сума в размер на 1 129,57 (хиляда сто двадесет и девет 0,57) лева.
Оспорването намира правното си основание в чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване, като образуваното производство се движи по реда на чл. 145 и сл.
от АПК.
В жалбата са наведени доводи за материална и процесуална незаконосъобразност
на оспорения административен акт, както и несъответствие на същия с целта на
закона. Твърди се, че административният акт е немотивиран и постановен при
неизяснена фактическа обстановка, както и че липсвали доказателства дали и кога
възложените от лечебното заведение суми са заплатени. В случай, че като краен
резултат за съответната година Д.Г.Б. е назначавала в определената й финансова
рамка и в рамките на определения тримесечен бюджет за брой СМД и стойност МДД
на национално ниво, то целта на Закона за бюджета на НЗОК за постигане на
финансова дисциплина при изпълнителите на медицинска помощ била осъществена. Моли
съда за отмяна на оспорената писмена покана, с претенция за разноски.
В открито съдебно заседание жалбоподателят, редовно и
своевременно призован, се представлява от упълномощен адв. Ж. Д. от АК – Х., която
поддържа оспорването и моли съда да отмени атакувания акт. Заявява, че проверката
на Д. Б. е извършена преди приключване на бюджетната година, а установеното
превишение е за първо тримесечие на годината, поради което проверката е
извършена преждевременно. Административният орган не се съобразил и с чл. 48 от
ИД, съгласно който, за да бъде извършен контрол във връзка с изпълнението на
определения брой СМД и стойност МДД, следва същият да бъде извършен, ако е
изчерпан определеният по съответните параграфи бюджет за съответното тримесечие
на национално ниво. Претендира разноски.
В открито съдебно заседание административният орган
–Директор на РЗОК Сливен, чрез упълномощен ст. юрк. Х. Д. оспорва жалбата. Твърди,
че процесната покана е законосъобразна, а жалбата – неоснователна и недоказана.
В писмени бележки заявява подробни доводи в тази насока. Моли съда да отхвърли
жалбата, с претенция за разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на всички събрани по делото доказателства,
съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 02.05.2017 г. на основание чл. 59 ал. 1 от 330 и в
съответствие с Националния рамков договор за МД между НЗОК и БЛС за 2017 г. между
“Д.Г.Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ“ и НЗОК бил сключен Договор
№ 200236 за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Съгласно
Протокол № РС-І 236-1/25.01.2018 г., подписан двустранно между страните, на
лечебното заведение били определени за първо тримесечие на 2018 г. стойност на
бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 1, 2, 6 и 8) в размер на 360,96 лева, 65 бр. по бл.
МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2), стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4 (тип 4) в размер на
68,15 лв., брой на бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 4) – 11 лв., брой на бл. МЗ-НЗОК №
3А (за тип 4) – 7, стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4(за тип 10) в размер на 1,82 лв.,
стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 7) в размер на 361,56 лв. и 1 бр. бл.
МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1). На 07.03.2018 г. Д. Б. подала молба до Директора на
РЗОК – Сливен за отпускане на допълнителен брой направления за МДД и СМД за
първо тримесечие на 2018 г. По тази молба с Протокол № РС-I 236-2/09.03.2018
г. били отпуснати на лечебното заведение допълнително 100 лв. по бл. МЗ-НЗОК №
4 (за тип 1, 2, 6 и 8) и 10 бр. по бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2).
Административното производство, приключило с издаване на
оспорения акт, било инициирано със Заповед № РД-09-580 от 22.06.2018 г. на Директора
на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 93 от
НРД за МД 2018 г. и § 10 от НРД за МД за 2018 г. било разпоредено извършването
на тематична проверка на оспорващото лечебно заведение по изпълнението на определения
брой назначени специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните
медико - диагностични дейности от изпълнителя
на медицинска помощ за първото тримесечие на 2018 г. Заповедта била връчена на Д.Г.Б.
на 28.06.2018 г. Резултатите от
извършената проверка били обективирани в Протокол № РД-13-01-94/28.06.2018 г.,
връчен на същата дата на представляващия лечебното заведение. Съгласно констатациите
в същия, по изпълнение на индивидуалния договор изпълнителят е подписал
Протокол № РС-І 236-1/25.01.2018 г. и Протокол № РС-І 236-2/09.03.2018 г. за определяне броя на назначаваните СМД и
стойността на МДД за първото тримесечие на 2018 г., с които протоколи ЛЗ е
поело задължение да спазва определени рамки, в които да назначава определените
и възложени 87 бр. издавани „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3); с прибавяне към определения
брой на допустимо превишение от 9 бр. (10 %) се формирал брой от 96 направления,
които можело да бъдат възлагани само през първо тримесечие на годината. С
позоваване на чл. 8 ал. 4 от Правила за определяне броя на СМД и стойността на
МДД на назначените МДД към договорите с изпълнители на първична и
специализирана медицинска помощ за 2018 г. и чл. 47 ал. 4 от ИД, проверяващият
вписал, че всяко тримесечие ЛЗ може да извършва превишение от 15 %, което е
длъжен да компенсира през следващото тримесечие, т.е. в случая – с 13 бр.
медицински направления по бл. МЗ-НЗОК № 3. С допустимите превишения се
получавал окончателен брой направления за СМД, които ЛЗ може да разходва в
третото тримесечие – 109 бр. От извършената проверка се установявало, че изпълнените,
отчетени и заплатени от НЗОК направления за СМД през първото тримесечие
възлизали на 164 бр., при което била нанесена щета на бюджета на НЗОК като
преразход на бюджетни средства в размер на 1 100,00 лв. (55 бр. х 20,00 лева).
Съгласно този протокол, за първото тримесечие на 2018 г. лечебното заведение е
поело ангажимент да назначава определени му с цитираните по – горе Протокол №
РС-І 236-1/25.01.2018 г. и Протокол № РС-І 236-2/09.03.2018 г. „Направления за
медико –диагностична дейност“ по бл. МЗ-НЗОК № 4 на стойност 892,49 лв., която
сума с допустимото 10 %-но превишение възлиза на 981,74 лв. и с допустимото 15
%-но надвишение възлиза на 1 115,61 лв. Съобразно констатацията на
проверяващия, изпълнените, отчетени и заплатени стойности за МН за МДД са в
размер на 1 145,18 лв. Изводът на проверяващия е, че превишението по този
показател е в размер на 29,57 лв., а нанесената щета на бюджета на НЗОК като
преразход на бюджетни средства за първо тримесечие на 2018 г. за СМД и МДД
възлиза общо на 1 129,57 лв.
На същата дата, въз основа на цитирания протокол, на
основание чл. 72 ал. 2 и чл. 76а бил съставен и Протокол за неоснователно
получени суми № РД-13-01-95, в който било прието, че изпълнителят на медицинска
помощ следва да възстанови сума в размер на 1 129,57 лв., съставляващи
неоснователно получени суми от НЗОК, като преразход на бюджетни средства от „Д.Г.Б.
– АПМП“. Въз основа на констатациите от проверката и съдържанието на двата
протокола и на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, на 06.07.2018 г. Директорът на
РЗОК Сливен издал Писмена покана относно възстановяване на суми, получени без
правно основание, в която приел, че „Д.Г.Б. – Амбулатория за първична
медицинска помощ“ е причинила преразход на бюджетни средства за първо
тримесечие на 2018 г. в размер на 1 129,57 лв. и приканил лечебното заведение да възстанови
тази сума, съставляваща превишение за периода на броя на специализираните
медицински дейности (СМД) по бл. МЗ-НЗОК № 3 и на стойността на назначените
медико – диагностични дейности (МДД) по бл. МЗ-НЗОК № 4. Актът бил връчен на лечебното
заведение на 10.07.2018 г., като жалбата срещу него е депозирана чрез административния
орган пред настоящия съд на 16.07.2018 г.
Към доказателствата по делото са приобщени фактури № №
277/15.02.2018 г., 279/16.03.2018 г., 281/17.04.2018 г., Спецификации за извършена първична извънболнична медицинска
помощ по Договор № 200236/2.5.2017 г. за периоди: от 01.01.2018 г. до
31.01.2018 г., от 01.02.2018 г. до 28.02.2018 г. и от 01.03.2018 г. до
31.03.2018 г., Писмо от 18.01.2018 г. от Управителя на НЗОК до директорите на
РЗОК с указания относно определяне броя на назначаваните СМД и стойността на
назначаваните МДД към договорите с изпълнители на ПИМП и СИМП за първо
тримесечие на 2018 г. с приложени към същото регионални параметри, които за
РЗОК Сливен са: брой бр. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1, 2 и 4) – 37 110 лв., от които
за ПИМП – 30 241 и за СИМП – 6 869, обща стойност на назначената с
бл. МЗ-НЗОК № 4 дейност в размер на 531 751 лв., от които за ПИМП –
280 372 лв. и за СИМП 251 380 лв.; отчет за брой/стойност на СМД и
МДД за СИМП за първо тримесечие на 2018 г. и Отчет за брой/стойност на СМД/МДД
за първо тримесечие на 2018 г. за ПИМП, както и копия от издадените от Д. Б.
направления за СМД и за МДД в процесния период.
С писмо изх. № 20-00-241/18.06.2018 г. Управителят на
НЗОК уведомил директорите на РЗОК, че след обобщение на данните от отчета за
изпълнението на назначените, отчетени и заплатени СМД и МДД от изпълнителите на
ПИМП и СИМП, се установило, че има надвишаване на заплатените средства по
параграфите на здравноосигурителните плащания за СИМП и МДД, спрямо утвърденото
от НС на НЗОК разпределение на бюджетните средства в края на периода за първо
тримесечие на 2018 г. С това писмо директорите на РЗОК били приканени да
предприемат действия по чл. 204 ал. 2 от НРД за МД 2017 г. спрямо изпълнителите
на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност МДД над
допустимите превишения и задължение за компенсиране за периода.
Към доказателствата е приета и Информация по Заявление за
достъп до обществена информация с вх. № 24-03-331/12.10.2018 г., предоставена с
Решение № РД-19-413/26.10.2018 г. на НЗОК, съгласно която на национално ниво за
първо тримесечие на 2018 г. са възложени за изпълнители на ПИМП по бл. МЗ-НЗОК
№ 3 (за тип 1, 2, 4 и 7) 1 368 610 бр., допълнително са определени от
НЗОК общо за изпълнители на ПИМП и СИМП 16 363 бр., разпределени са от
РЗОК на изпълнители на ПИМП 1 331 439 бр., като разликата между
възложени и изпълнени по този показател е 31 386 бр.; на национално ниво
за първо тримесечие на 2018 г. са възложени за изпълнители на ПИМП по бл.
МЗ-НЗОК № 4 за всички типове12 240 093 лв., допълнително са
определени от НЗОК общо за изпълнители на ПИМП и СИМП 314 289 лв.,
разпределени са от РЗОК на изпълнители на ПИМП 12 277 904 лв., като
разликата между възложени и изпълнени по този показател е 827 532 лв.
Съгласно приобщеното към доказателствата по делото писмо
изх. № 07-01-144/12.12.2018 г. на НЗОК, в периода м.01.-м.03.2018 г. месечното
разпределение на бюджета на РЗОК по параграф 39-02 „Здравноосигурителни
плащания за СИМП (вкл. комплексно диспансерно
наблюдение)“ възлиза на 48 324 293 лв., касовото изпълнение за
здравноосигурителни плащания за същия период възлиза на 53 462 859
лв., като изплатените средства по този параграф надхвърлят с
5 138 566 лв. определените в началото на периода; в периода м. 01.-м.
03.2018 г. месечното разпределение на бюджета на РЗОК по параграф 39-03
„Здравноосигурителни плащания за МДД“ възлиза на 17 824 867 лв., касовото
изпълнение за здравноосигурителни плащания за същия период възлиза на 18 935
837 лв., като изплатените средства по този параграф надхвърлят с 1 110 970
лв. определените в началото на периода.
По делото е изслушана и приета съдебно – икономическа
експертиза, която съдът кредитира като изготвена компетентно и безпристрастно. Съгласно
заключението на същата, представената по делото информация от НЗОК (цитирана по
– горе по заявления за достъп до обществена информация на л. 89 и л. 248 от
делото) касае само бл. МЗ-НЗОК № 3 за тип 1, 2, 4 и 7 като брой и бл. МЗ-НЗОК №
4 за изпълнителите на ПИМП и СИМП, а съгласно чл. 202 ал. 2 от НРД, контрол
върху надвишения брой СМД и стойност МДД от изпълнителите на ПИМП и СИМП се
извършва при изчерпване на определения по съответните параграфи тримесечен
бюджет за брой СМД и стойност МДД на национално ниво. Експертът застъпва
становище, че в параграф 39-02 са включени стойности за всички типове бл.
МЗ-НЗОК № 3, а в параграф 39-04 са включени и извършените МДД по направления от
дентални специалисти. За първо тримесечие на 2018 г. по параграф 39.02
Здравноосигурителни плащания за СИМП на национално ниво има превишение на
средства в размер на 5 138 566 лв., за параграф 39-04
Здравноосигурителни плащания за МДД за първо тримесечие на 2018 г. превишението
на средства е в размер на 1 110 970 лв. Заключението на експерта е,
че за първо тримесечие на 2018 г., лечебното заведение е издало общо 168 бр.
(при допустими 87 бр.) медицински направления по бл. МЗ-НЗОК № 3 и 1 273,60 лв.
(при допустими 1 115,61 лв.) по бл. МЗ-НЗОК № 4. С прибавяне на допустимите 10
%-но надвишение и 15 %-но превишение, броят и стойностите, в рамките на които
ИМП може да назначава в процесния период възлизат съответно на 109 бр.
направления за СМД и 1 115,61 лв. стойност на назначавани МДД. Съгласно отчет
на РЗОК – Сливен за първо тримесечие на 2018 г. изпълнените и заплатени на
специалистите дейности по направления от „Д.Г.Б. – АПМП“ са: за бл. МЗ-НЗОК № 3
– 164 бр. и за бл. МЗ-НЗОК № 4 – 1 145,18 лв. При извършената проверка
експертът установява, че едно реално изпълнените като издадени от Д. Б.
направления за СМД са 163 бр., при което превишението на лечебното заведение за
първо тримесечие на 2018 г. възлиза общо на 1 109,57 лв., от които - 1 080,00
лева по бл. МЗ-НЗОК № 3 (54 бр. х 20,00 лв.). По повод оспорване от
жалбоподателя на експертизата в частта й досежно информацията от НЗОК на
национално ниво, е допусната и извършена допълнителна съдебно – икономическа
експертиза, приета като неоспорена от страните. Съгласно заключението на
същата, за първо тримесечие на 2018 г. за брой СМД на национално ниво има
остатък в размер на 54 142 бр. и остатък на средства за МДД в размер на
987 096 лв.
Горната фактическа обстановка съдът прие за установена
въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и
допустими доказателствени средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа
страна и въз основа на съдържащите се в административната преписка писмени
доказателства, които не бяха оспорени от страните в предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената фактическа обстановка,
съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „Д.Г.Б. – Амбулатория за първична
медицинска помощ”, на основание чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване срещу издадена от Директора на РЗОК Сливен Писмена покана за
възстановяване суми, получени без правно основание. Оспорената покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален
административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол,
съгласно чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Със същата е вменено
задължение за плащане на определена сума, с което се засяга правната сфера на
оспорващото лечебно заведение. Ето защо съдът приема, че оспорването е
направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на
законовия 14 – дневен срок, поради което е допустимо. Разгледана по същество,
жалбата е частично основателна, а съображенията на съда в тази насока са
следните:
След като е сезиран с оспорване, при служебния и цялостен
съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт,
съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът провери най – напред неговата
валидност. Това се налага поради служебното начало в административния процес,
съгласно принципа за това, въведен с нормата на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е издаден от материално и
териториално компетентен орган - Директор на РЗОК Сливен, съгласно чл. 76а ал.
3 от ЗЗО. Поканата е съставена в предвидената от закона писмена и предметна
форма, съобразно изискването на чл. 59 от АПК, съдържа необходимите, посочени в
ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на
акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част,
указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на
лицето, издало акта, с посочване на длъжността му. Нормата на чл. 59, ал. 2, т.
4 от АПК предвижда, че административният акт следва да съдържа фактическите и
правни основания за издаването му, от което следва, че императивно изискване на
закона е административният акт да е мотивиран. Мотивите на административния акт
представляват единство от фактическите и правни основания за издаването му и
тяхното наличие позволява на адресата на акта да разбере волята на
административния орган и да защити адекватно правата и интересите си. Мотивите
имат съществено значение и за съда при осъществявания контрол за
законосъобразност и липсата им възпрепятства този контрол и представлява
самостоятелно основание за отмяна на издадения административен акт. С оглед
трайната съдебна практика, мотивите могат да се съдържат както в самия акт,
така и в друг документ, към който актът препраща и който е изготвен в хода на
административното производство и е приложен към преписката. В процесния случай,
ако се приеме твърдението в жалбата, че изложените в самата писмена покана
фактически и правни основания са недостатъчно ясни и конкретни за адресата, за
да реализира пълноценно защитата си, то в Протокол № РД-13-01-94/28.06.2018 г.
и Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-95/28.06.2018 г., които са
неразделна част от административната преписка и са надлежно връчени на
жалбоподателя, се съдържат в достатъчна степен подробни, конкретни и еднозначни
данни относно извършената проверка, в т.ч. и резултатите от същата. При тези
съображения настоящата съдебна инстанция не споделя довода на оспорващата
страна за липса на мотиви, обуславяща извод за незаконосъобразност, респ.
нищожност на административния акт.
При издаване на процесната покана са спазени всички
съществени административнопроизводствени правила. В нормата на чл. 72 ал. 2 е
предвидено, че предварителният и непосредствен контрол по изпълнението на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява
чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК – финансови инспектори,
лекари – контрольори и лекари – контрольори по дентална медицина, въз основа на
заповед на директора на РЗОК. В процесния случай проверката е извършена от
служител със съответната материална компетентност – контрольор при РЗОК Сливен
и въз основа на издадена от директора на същия орган писмена заповед, съдържаща
необходимата индивидуализация относно предметния и времеви обхват на
проверката, нейния адресат и изпълнител. Видно от съдържанието на тази заповед,
съставителят изрично е възложил като предмет извършване на проверка по
изпълнението на определения брой назначени специализирани медицински дейности
(СМД) и стойността на назначаваните медико – диагностични дейности (МДД) от
изпълнителя на медицинска помощ за първо тримесечие на 2018 г.
Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона или на НРД
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи, на основание чл. 76а
ал. 2 от с.з. се съставя протокол за неоснователно получени суми. След изтичане
на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза
процедурата е спазена, а на оспорващото лечебно заведение – обект на проверката
са съставени и връчени протокол с констатации от проверка и протокол за
неоснователно получени суми.
При установена липса на процесуални нарушения, водещи до
отмяна на обжалвания акт, предметът на правния спор се свежда до материалната
законосъобразност и целенасочеността по закон на оспорената писмена покана изх.
№ 29-05-108 от 06.07.2018 г. на Директора на РЗОК Сливен, в която е формулирана
претенция за възстановяване на суми от изпълнителя на първична извънболнична
медицинска помощ. Спорният момент е има ли надвишаване на определения брой
назначавани СМД и на стойността на назначаваните МДД за първото тримесечие на
2018 г., което да е станало повод за получаване на суми без правно основание,
съобразно материалноправното изискване на чл. 76а от ЗЗО, тоест налице ли са
материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорност на ИМП по реда на
тази норма. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична помощ по
цитирания нормативен ред се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от
преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински
дейности над определения брой СМД или над определената стойност МДД. Съобразно
доказателствата, всички елементи от фактическия състав на нормата са налице –
установено е по безспорен начин, че оспорващото лечебно заведение е превишило
определените му по силата на индивидуалния договор, респ. протоколи за първо
тримесечие на 2018 г. брой на назначаваните специализирани медицински дейности
и стойност на назначаваните медико – диагностични дейности и това е станало
повод за получаване на суми без правно основание. Между страните по спора за
процесния период е действал договор № 200236 от 02.05.2017 г. за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ. Неразделна част от същия са протоколи
№ № РС-І 236-1/25.01.2018 г. за определяне на брой/стойност на назначаваните
СМД и МДД на лечебното заведение за първо тримесечие на 2018 г. и РС-І 236-2/09.03.2018
г. за промени на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за същия период,
които са подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което
означава, че ИМП се е съгласил с тях. По силата на чл. 46 ал. 1 от ИД,
изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности
(СМД) и стойност на назначаваните медико – диагностични дейности (МДД) по брой
или стойност на отделните видове, като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие
възложителят (НЗОК, чрез Директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на
назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3
ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК, утвърдени от НС на НЗОК. Според третата
алинея на същия текст от договора, за всяко тримесечие изпълнителят и
възложителят подписват протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и
стойността на назначаваните МДД, съгласно чл. 25 ал. 4 т. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2017 г. Следователно горецитираните протоколи от 25.01.2018
г. и 09.03.2018 г. (касаещи първо тримесечие на 2018 г.), като двустранно
подписани и неразделна част от индивидуалния договор, подлежат на изпълнение.
Член 47 и чл. 48 от ИД уреждат разрешените надвишения и задължението за компенсиране,
като разписват, че броят на СМД и стойностите на МДД могат да бъдат надхвърляни
с до 10 на сто, което надвишение се допуска само за текущото тримесечие и не
може да се прехвърля в следващото, а всяко тримесечие изпълнителят може да
превишава с 15 процента определените им брой на назначаваните СМД и стойностите
на МДД, но е длъжен да компенсира превишението през следващото тримесечие. С
член 49 ал. 1 и ал. 2 от индивидуалния договор е регламентирано задължение за
ИМП да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени
от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като при
извършена по реда на чл. 76а и 76б от ЗЗО проверка се съставя „Протокол за
неоснователно получени суми” и се издава писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите
когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72 ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Двете цитирани разпоредби са с аналогично съдържание. Сами
по себе си определените с протоколи № № РС-І 236-1/25.01.2018 г. и РС-І 236-2/09.03.2018
г. стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като
те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон
бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално
стойността на назначаваните СМД и МДД, тоест стойността на разходите за
видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на
НЗОК за съответната година, съгласно чл. 22 ал. 2 от ЗЗО. В настоящия случай от
протокола за неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер и част
от административната преписка, административният орган в резултат на проверката
е счел и е отразил, че е допуснато превишение на определените, приети и
двустранно договорени стойности за назначаване на СМД и МДД с медицински
направления за първото тримесечие на 2018 г., което се потвърждава от
изготвеното по делото експертно
заключение на съдебно – икономическата експертиза. От същото се установява, че за
първо тримесечие на 2018 г., лечебното заведение е издало общо 168 бр. (при
допустими 87 бр.) медицински направления по бл. МЗ-НЗОК № 3 и 1 273,60 лв. (при
допустими 1 115,61 лв.) по бл. МЗ-НЗОК № 4. С прибавяне на допустимите 10 %-но
надвишение и 15 %-но превишение, броят и стойностите, в рамките на които ИМП
може да назначава в процесния период възлизат съответно на 109 бр. направления
за СМД и 1 115,61 лв. стойност на назначавани МДД. Съгласно отчет на РЗОК
– Сливен за първо тримесечие на 2018 г. изпълнените и заплатени на
специалистите дейности по направления от „Д.Г.Б. – АПМП“ са: за бл. МЗ-НЗОК № 3
– 164 бр. и за бл. МЗ-НЗОК № 4 – 1 145,18 лв. При извършената проверка
експертът установява, че едно реално изпълнените като издадени от Д. Б.
направления за СМД са 163 бр., при което превишението на лечебното заведение за
първо тримесечие на 2018 г. възлиза общо на 1 109,57 лв., от които - 1 080,00
лева по бл. МЗ-НЗОК № 3 (54 бр. х 20,00 лв.). Следователно, определените на “Д.Г.Б.
- АПМП” брой назначавани специализирани медицински дейности (СМД) и стойността
на назначаваната медико – диагностична дейност (МДД) за първото тримесечие на
2018 г. са превишени в частта определена и възложена стойност на назначените
СМД и МДД за релевантния период и съгласно цитираните по – горе норми и
договорни клаузи, това превишение, възлизащо в стойностно изражение на 1 109,57
лв., подлежи на възстановяване от страна на изпълнителя на ПИМП и правилно и
законосъобразно Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание. Незаконосъобразна се
явява, с оглед доказателствата по делото претенцията на административния орган
досежно определената стойност на превишението на СМД за сумата от 20,00 лева,
което налага изменение на акта, като сумата на превишението бъде намалена от 1 129,57
лева на 1 109,57 лева. Както се отбеляза по-горе, така изплатената стойност на
направление по бл. МЗ-НЗОК № 3 е по такова, назначено от друг изпълнител на
ПИМП, което се установява от експертното заключение.
Като неоснователни се преценяват доводите на оспорващата
страна за незаконосъобразност на акта, като издаден при наличие на неизчерпан
по съответните параграфи тримесечен бюджет на касата. Обемът на съответната
медицинска дейност на изпълнителя на ПИМП следва да бъде съобразен с
нормираните и двустранно договорени лимитни стойности, определени и ограничени
във финансовата рамка на бюджета на НЗОК. Следвайки логиката на закона,
обхватът и обемът на предоставяната медицинската помощ в част СМД и МДД трябва
да бъдат определени, а не да са напълно неограничени. В тази връзка
законодателят въвежда в ЗЗО термина “правно основание”, от което следва, че за
да е налице обоснованост на получените средства, тя трябва да е съобразена с
действащите правни норми и урегулирана с двустранни договорености. В конкретния
случай, както в относимите материалноправни разпоредби, така и в двустранно
подписания индивидуален договор, извън изрично уредените допустими проценти не
е предвидена възможност за превишение над определените стойности. Допускането
на такова превишение обвързва лечебното заведение със задължението му за
възстановяване на заплатените средства за СМД и МДД, назначени извън
разрешените надвишения, а преразпределянето на установен резерв става по
специален ред и е предмет на отделно производство.
Определените стойности или така наречените
"параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии
за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за
отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна
финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените
стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С
оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и
изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, са установени правила и рамки,
в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани
медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че
излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност,
защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по
договора - НЗОК е приела да финансира. Между страните в процесния период е действал
договор № 200236 от 02.05.2017 г. за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ, неразделна част от който са цитираните по – горе протоколи за
определяне на брой/стойност на назначаваните СМД и МДД на лечебното заведение
за първо тримесечие на 2018 г., които са подписани от представляващия лечебното
заведение без възражение, което означава, че ИМП се е съгласил с тях. Отговорността
на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените
средства за СМД и МДД, назначени от същия извън разрешените надвишения и
задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена
по реда на чл. 76а ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на
неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ. В на чл. 46, ал. 1 от ИД е установена
възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по броя или
стойност на отделни видове като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят
(НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните
СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 3 от
Закона за бюджета на НЗОК, утвърдени от НС на НЗОК. Обемът и обхватът на
медицинската помощ не е неограничен. ИМП е поел договорно задължение да
възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени (и
заплатени от касата) извън разрешените превишения и задължението за
компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са
налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за разпределяне на тези
остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за
всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на
извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на
броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на
назначаваните медико-диагностични дейности, приети от Надзорния съвет на НЗОК и
лечебното заведение - жалбоподател не може да го нарушава.
На основание чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за
2017 г. (отм.) всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и
специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните
специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2;
2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с
чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4.; 2) Надзорния съвет на НЗОК утвърждава ред за
прилагане на ал. 1. Правилата за 2017 г. са издадени по законова делегация от
чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2017 година (отм.), съгласно която условията и реда за прилагане на ал.1 се
регламентират с акт на Надзорния съвет на НЗОК. С чл. 15 от Правилата е
предвидено, че неусвоените брой за СМД и стойност за МДД от предходно
тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените
за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП,
надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи
за същото това тримесечие. Създадена е възможност за пропорционално преразпределение,
но не и задължение за РЗОК да увеличава определените по правилата брой СМД и
стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска
помощ. Неусвоеният остатък от бюджета на РЗОК за съответното тримесечие не дава
право на изпълнителите на извънболнична помощ да назначават СМД и МДД извън
определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното
тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, в случая
по чл. 49, ал. 1 във вр. с чл. 46 от индивидуалния договор, поради останали
неразходвани бюджетни средства от резерва на РЗОК. Нарушението на поетото
финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП по чл. 49,
ал. 1 от ИД да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън
финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени
регулативни стандарти и са подписани съответни протоколи за първо тримесечие на
2018 г., от което следва, че страните по индивидуалния договор са длъжни да се
съобразят с това, а двустранните договорености имат задължителен характер за
жалбоподателя. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на
материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на ПИМП
за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с
двустранните протоколи за второ тримесечие на 2017 г. и представляващи
неразделна част от индивидуалния договор за 2017 г. В този смисъл са Решение №
5287/09.04.2019 г., постановено по адм.д. № 6735/2018 г. по описа на Върховния
административен съд и Решение № 7330/16.05.2019 г., постановено по адм.д. №
1206/2018 г. по описа на ВАС.
При изложените съображения, настоящият съдебен състав
приема, че оспореният акт – Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание с изх. № 29-05-108/06.07.2018 г. на Директора на Р3ОК
гр.Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО „Д.Г.Б. – АПМП“ е приканена
в 14 - дневен срок от получаване на поканата да възстанови сума в размер на 1 129,57
(хиляда сто двадесет и девет 0,57) лв. се явява незаконосъобразна за сумата от
20,00 лв. (двадесет) лева и следва да бъде изменена с намаляване на размера до 1 109,57
(хиляда сто и девет 0,57) лева.
Оспорващият претендира присъждане на разноски, възлизащи
общо на 590,00 (петстотин и деветдесет) лева, от които 50,00 (петдесет) лева
заплатена държавна такса, 140,00 (сто и четиридесет) лева внесени депозити за
съдебни експертизи и 400,00 (четиристотин) лева заплатено в брой адвокатско
възнаграждение. Претенцията на административния орган е за разноски за
експертиза и юрисконсултско възнаграждение, възлизащи общо на 250,00 (двеста и
петдесет) лева, от които 150,00 (сто и петдесет) лева внесен депозит за съдебна
експертиза и 100,00 (сто) лева юрисконсултско възнаграждение, определено
съобразно нормата на чл. 144 от АПК, вр. чл. 78 ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 24
от Наредбата за заплащането на правната помощ. С оглед изхода на делото и
съразмерно на уважената част от жалбата, оспорващият има право на действително
направени разноски по делото в размер на 10,00 (десет) лева, а
административният орган, съразмерно на отхвърлената част от жалбата, има право
на разноски в размер на 245,00 (двеста четиридесет и пет) лева.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ИЗМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание с изх. № 29-05-108/06.07.2018 г. на Директора на Р3ОК
гр.Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО „Д.Г.Б. – Амбулатория за
първична медицинска помощ“ е приканена в 14 - дневен срок от получаване на
поканата да възстанови сума в размер на 1 129,57 (хиляда сто двадесет и
девет) лв., като НАМАЛЯВА сумата на 1 109,57 (хиляда сто и девет 0,57)
лева.
ОСЪЖДА „Д.Г.Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ”,
със седалище и адрес на управление гр. С., ул. „С. К.“ № ., ДКЦ-., каб. . и
представляващ д.Г. Н. Б. да заплати на Районна здравноосигурителна каса -
Сливен разноски в размер на 245,00 (двеста четиридесет и пет) лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Сливен да
заплати на „Д.Г.Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ”, със седалище и
адрес на управление гр. С., ул. „С. К.“ № ., ДКЦ-., каб. . и представляващ д.Г.
Н. Б. разноски в размер на 10,00 (десет) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния
административен съд на РБългария в 14 - дневен срок от съобщаването му на
страните.
Административен съдия: