Р Е Ш Е Н И Е № 502
гр. Монтана, 29 ноември 2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – МОНТАНА, в открито съдебно заседание на 04.11.2021 г. в състав:
Председател: РЕНИ ЦВЕТАНОВА
при секретаря: Димитрана Димтрова, като разгледа
докладваното от СЪДИЯ ЦВЕТАНОВА, V състав, Адм.д. № 373 по описа за 2021 г., за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 354 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2020 – 2022 г. /НРД 2020-2022/, във връзка с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба на управителя
на М. „С.К.– С.Г.” ЕООД, *** срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № 12/29-02-340/02.08.2021 г. на Директора на РЗОК – Монтана,
възлизащи общо в размер на 7959.60 лв. Твърди се, че издадената писмена покана
е незаконосъобразна, издадена при несъответствие с целта на закона, при
съществено нарушение на административнопроизводствените правила, при неспазване
на установената форма и при противоречие с материалноправните разпоредби. В
обжалвания акт липсват каквито и да са мотиви защо административния орган
приема, че възражението срещу протокола за неоснователно получени суми е
неоснователно. Липсва и посочване/аргументи защо административният орган подкрепя/потвърждава
констатациите в протокола за неоснователно посочени суми. По отношение на
посочените ЗОЛ се счита, че болничното заведение е изпълнило всички необходими действия
по клинична пътека № 114 и изцяло е изпълнила алгоритъма на тази КП и по
отношение на процесиите случаи. Позовава се на § 1, т. 2 от ДР на НРД за
2020-2022 г. Поддържа, че нито в ПНПС № 12/РД-17-324/08.07.2021г., нито в
Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №
12/29-02-340/02.08.2021 г. се излагат констатации за неизвършени основни
диагностични или терапевтични процедури, заложени в КП № 114, като се твърди
тяхното изпълнение във всички процесии случаи, както и спазване на минималния
болничен престой съгласно КП № 114. За всеки пациент са били предприети
необходимите съгласно закона, националния рамков договор и самата клинична
пътека, действия съобразно състоянието на пациента и неговото подобряване. Твърди
се, че "МБАЛ С*** К*** - С*** Г*** " ЕООД е изпълнила всички свои
задължения по сключения на основание чл. 59, ал. 1 от 33О Договор № 120
197/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в т.ч. и на
Допълнително споразумение № 4/10.02.2021г. към него, така че да му се дължи
заплащане за извършените от дружеството процесни дейности по КП № 114, който
договор препраща към § 1, т.2 от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г. "МБАЛ С***
К*** - С*** Г*** " ЕООД е изпълнила всички изисквания и правила за
клинично поведение при провеждането на диагностика, лечение и рехабилитация на
заболяванията, включени в КП № 114 за процесиите случаи. Изпълнени са също така
изискванията за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Изпълнени
са всички задължителни основни компоненти на КП № 114, съгласно чл. 292 от НРД
за МД за 2020-2022г. за процесиите случаи и са извършени всички необходими
действия по процесиите случаи, попадащи в обхвата на КП № 114, така че КП № 114
по същите да се счита за завършена. Спазени са и индикациите за хоспитализация
по КП № 114. Не е налице незавършена КП № 114 в процесиите случаи, така че
"МБАЛ С*** К*** - С*** Г*** " ЕООД да дължи каквито и да е суми,
които преди това да е получила неоснователно. Напротив, заплатените суми са
дължими на болничното заведение и са основателно получени. Отбелязва, че
никъде, нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в поканата за
възстановяване на суми, не е ясно изразено кое точно от цитираните разпоредби
не е спазено, предвид това, че в едно изречение от дадена регламентация се
съдържат множество и различни хипотези. Счита, че мярката за възстановяване на неоснователно
получени суми засяга съществено правата и законно защитени интереси на лицето
спрямо което се прилага, тъй като извършването на услуги и дейности безвъзмездно
би могло да подейства пагубно за дружеството. В случая, пропуски от страна на
"МБАЛ С*** К*** - С*** Г*** " ЕООД не са налице, но дори и да имаше
някакви, то следва при всеки случай да се съобрази, трябва ли да бъде
„наказвано" дружеството за това, т.е. при всички случаи е налице липса на мотиви,
кое налага издаването на обжалваната писмена покана. Моли отмяна на издадената
Покана и присъждане на разноските по делото. В съдебно заседание процесуалният представител адв. В. поддържа
жалбата, като в писмени бележки се позовава
на даденото от вещото лице заключение и противоречието между алгоритъма за
дехоспитализация, зададен по КП 114 и Документ № 4 „Информация за пациента”,
където в Документ № 4 и без специални знания е видно, че същият допуска
изписване на болния и лечение в домашни условия, а не превеждане на същия от
КАИЛ/ОАИЛ, което е противоречие в самата КП № 114. От експертизата се
установява, че изписването/превеждането на пациента от ОАИЛ се извършва по
преценка на лекуващия лекар при подобрение на състоянието на пациента, каквото
подобрение е отразено в ИЗ. Счита, също така, че по делото не е установено НЗОК
да заплаща КП № 114, когато пациента е насочен в друго отделение в същата или
друга болница.
Ответната страна Директор на
РЗОК-Монтана, чрез юрк Е.И., в с.з. оспорва жалбата и моли същата да бъде
отхвърлена като неоснователна като им се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. В писмено
становище излага съображения, че не е налице твърдяната материалноправна
незаконосъобразност на обжалваната писмена покана, нито е налице несъответствие
с целта на закона или нарушение на административнопроизводствените правила.
Твърди, че актът е издаден в предписаната писмена форма и съдържа изискуемите
реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, доколкото в приложимия специален закон
липсват различни изисквания към формата и съдържанието на акта - посочено е
наименованието на органа, който го издава, наименование и адресат на акта,
посочени са фактическите и правните основания за издаването му, разпоредителна
част, с която се определят задълженията за адресата и начина и срока за
изпълнението им. По отношение наличието на мотиви в акта, се позовава на
съдебната практика, според която, когато административният акт е издаден на
основание надлежно съставени подготвителни документи (каквито в случая са
приложените към административната преписка протоколи, както и решение на
Арбитражна комисия), изложените в тях съображения са такива и за издаването на
самия акт. Счита, че при условията на чл. 76, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО и наличието
на решение на арбитражна комисия, Директорът действа в условията на обвързаната
компетентност. Основните, задължителни за изпълнение от лечебните заведения, компоненти
на КП, чието определение е дадено в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г.,
са изрично и изчерпателно посочени в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 г., като
при неизпълнение на визираните в чл. 390, ал. 1 от НРД дейности, директорът на
РЗОК удържа неоснователно платените суми. За да издаде процесната Писмена
покана № 12/29-02-340/02.08.2021 г., Директорът на РЗОК приема, че сума в
размер общо на 7959.60 лв. е била недължимо платена на лечебното заведение, тъй
като съгласно т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим” по КП
№ 114 от Приложение № 17 към НРД за МД 2020 - 2022 г. има изискване: „Пациентът
постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. Довършване
на лечебния процес и проследяване. Клиничната пътека се счита за завършена при
превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ." Именно това изискване на алгоритъма на
клиничната пътека не е спазено в описаните три случая на издадената писмена
покана. С дехоспитализацията на здравноосигурените лица директно от КАИЛ/ОАИЛ
не е довършен лечебния процес, поради обстоятелството, че основното изискване
при дехоспитализацията на пациентите е да постъпят в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване. При нито един от случаите
това условие не е изпълнено, както и условието за завършеност на клиничната
пътека при превеждане на пациентите от КАИЛ/ОАИЛ. Същите изисквания са
задължителни и следва да бъдат изпълнени при дехоспитализацията на съответния
пациент, за да може клиничната пътека да бъде завършена. Лечебното заведение
МБАЛ „С*** клиник - С*** Г*** " ЕООД е сключило с НЗОК чрез РЗОК Монтана
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/. По този начин,
дружеството-жалбоподател се е задължило да лекува срещу заплащане здравноосигурени
лица по посочените в договора КП, в съответствие с техните изисквания, в случая
посочени в Приложение № 17 към НРД за МД 2020 - 2022 г. Твърдението за
приложимост на разпоредбата на § 1, т. 2, б. „б" на ДР на НРД за МД 2020 -
20022 г. не дерогира задължението, регламентирано в т. 4 от КП № 114. Посочва
още, че КП № 114 сама по себе си не може да съществува. Тя е КП, която е
направена с цел подготовка на пациента за последваща интервенция/лечение. По
начина, по който е направена КП, пациентите не могат да бъдат изписани, без да
бъдат насочени към съответното отделение, за да се продължи тяхното лечение.
ЗОЛ трябва да бъде настанено в съответното отделение за лечение на основното
заболяване - тоест на причината, която е довела до комата. От ОАИЛ, след като
бъде овладяно състоянието и се стабилизират жизнените показатели, ЗОЛ следва да
се насочва в съответното отделение. Нелогично е да се осъществят само
медицински дейности в ОАИЛ, без да се препрати към отделение по лекуване на
основното заболяване и така лечението да е довършено. Неоснователно получените
суми по смисъла на чл. 76а от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от
НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично
лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при
липса на направена от него престация, т.е. при липса на изпълнение на поето с
договора задължение за болнична помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва
да е пълно, т.е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е
завършена. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ)
налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно
неизпълнение. След извършената проверка контролните органи са констатирали
нарушения при болничното лечение на визираните в писмената покана ЗОЛ. С чл. 5,
т. 2 от договора за оказване на болнична помощ, жалбоподателят като изпълнител
е поел задължение ,да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на
договорените, като спазва установените в Приложение № 17 „Клинични пътеки"
от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за
провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и
регистриране на извършените дейности, включени в КП. Неспазването им е
основание да се откаже плащане, респ. същото да се окаже платено без правно
основание. Изрично в о.с.з. проведено на 04 11 2021 г. процесуалният
представител на ответната страна заявява, че не оспорват спазването на
критериите за хоспитализация, а единствено изискване на критериите за
дехоспитализация, а именно: „Довършване на лечебния процес и проследяване – КП
се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ – раздел ІІ, част от
т. 4 на КП № 114.
Прокурор Галя Александрова при ОП
Монтана, конституирана при условията на чл. 16, ал. 1, т. 3 от АПК. В писмено
заключение Прокурор Александрова се позовава на Приложение № 17 „Клинични
пътеки“, който съгласно пар. 21 от НРД е неразделна част от този договор. В
настоящия случай извършената проверка е по отношение на спазване на
диагностично лечебния алгоритъм на КП № 114 „Интензивно лечение на коматизни
състояния, неиндицирани от травма“. Клинична
пътека № 114 съгласно Приложение № 17, в част II „Индикации за хоспитализация и лечение“,
в т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим” определя, че
„Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ“
и „Пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното
заболяване“. Изискването пациентът да
бъде преведен в друго отделение за лечение на основното заболяване или в
съответната клиника е недвусмислено и
категорично и е част от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека, за да се счита същата завършена. Употребата на термина
„дехоспитализация“ в случая е само част от структурното съдържание на
клиничната пътека. Всяка клинична пътека в Приложение № 17 към НРД е описана с
една и съща структура, при която част II „Индикации за хоспитализация и
лечение“, т. 4 е озаглавена „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“, а конкретно дали, кога и при какви условия пациентът ще бъде
дехоспитализиран, е развито по същество в тази част от съдържанието на
пътеката. В настоящия случай за КП № 114 императивно е определено, че
клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ,
което е част от диагностично-лечебния алгоритъм на пътеката. В подкрепа на
изложеното отбелязва, че в КП № 114 липсва указание, че в цената на клиничната
пътека влизат и до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на
един месец след изписване и задължително записани в епикризата, каквото указание е записано за
всяка клинична пътека, при която е
предвидена директна дехоспитализация на пациента без превеждане в друго
отделение или клиника. От друга страна дори и при граматическото тълкуване на
употребения термин „превеждане“ е видно, че се има предвид преместване от едно
място на друго, докато дехоспилализация е освобождаване, отписване от лечение в
болница. В първия случай лечението продължава в друго подходящо отделение или
клиника, а във втория, то се прекратява в болнични условия. Видно от горното
липсва основание за споделяне на изводите вещото лице в допуснатата
съдебномедицинска експертиза за наличие на противоречие в алгоритъма за
хоспитализация, лечение и дехоспитализация на пациентите, настанени за лечение
по КП № 114. За пълнота отбелязва, че в Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на националната
здравноосигурителна каса, не се съдържа изискване за превеждане на пациента в друго отделение, за
да се приеме, че клиничната пътека е завършена, но съгласно параграф 1 от ДР на
цитираната наредба "Клинична пътека"е система от определени с Националния
рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на
различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и
обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи
хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Т.е
самата наредба препраща към националния рамков договор, който определя изискванията
и указанията за поведение на различни видове медицински специалисти при
изпълнението на определени по вид и обхват дейности. Задължително изискване за
КП № 114 „Интензивно лечение на коматизни състояния, неиндицирани от травма“,
за да се счита същата завършена, е превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ, при които
съображения счита жалбата за неоснователна, а издаденият АА за законосъобразен.
Административен съд Монтана след като обсъди сочените в жалбата
основания във връзка със събраните по делото доказателства, приема за
установено от фактическа страна следното:
Със Заповед № 12/РД-17-324 от 06.07.2021
г. на Директор на РЗОК Монтана е наредена проверка от 06.07.2021 г. до 09.07.2021
г., включително на ЛЗ за БМП „М.С.К.– С.Г.” ЕООД, ***. В заповедта са посочени
лицата, които следва да извършат проверката, нейният вид, обхват и задачи. Заповедта
е получена лично от управителя на болничното заведение на 06 07 2021 г.
С Протокол № 12/РД-17-324/08 07
2021 г., назначената комисия извършва проверка, при която установява, че за
посочените три броя ЗОЛ, хоспитализирани по спешност в ОАИЛ на лечебното
заведение с диагноза „Кома, неуточнена”, с код по МКБ R40.2, същите след
дехоспитализацията от ОАИЛ не са преведени в съответната клиника/отделение за лечение
на основното заболяване. И за трите ЗОЛ се посочва, че не е спазено изискването
от алгоритъма на КП № 114, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим”, което е нарушение на чл. 292, т. 6, и т. 8, чл. 352, ал. 1, т. 3, във
връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. Този протокол е връчен на
08.07.2021 г.
С Протокол за неоснователно
получени суми № 12/РД-17-324/08.07.2021 г. проверяващите установяват, че за
посочените ЗОЛ, лекувани по КП № 114, същите не са преведени в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като е лекуван в
ОАИЛ. И за трите ЗОЛ се посочва, че не е спазено изискването от алгоритъма на
КП № 114, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим”, което е
нарушение на чл. 292, т. 6, и т. 8, чл. 352, ал. 1, т. 3, във връзка с чл. 354,
ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. Този протокол също е връчен на 08.07.2021 г.
Против Протоколите са подадени
възражения, вх. № 12/29-02-324 и вх. № 12/29-02-325 от 15.07.2021 г., в които
се навеждат съображения, че всички изисквания на КП № 114 са спазени, респ.
констатациите не са основание за налагане на санкция по ЗЗО.
С решение на арбитражна комисия
№ 1/26 07 2021 г. единодушно е прието, че възражението на МБАЛ С*** К*** – С***
Г*** , е неоснователно, а констатациите в Протокола за неоснователно получени
суми са потвърдени, тъй като не е изпълнено изискването на КП № 114 за
продължаване на лечението в специализирано отделение по основното заболяване с
превеждане на пациента от ОАИЛ в съответното отделение според основното
заболяване, което е задължително условие за завършена КП № 114. Решението е
връчено на 28 07 2021 г.
С оспорената Писмена покана изх.
№ 12/29-02-340/02.08.2021 г. на Директора на РЗОК - М.М.С.К.– С.Г. ЕООД, *** е
отправена покана на основание чл. 76а от ЗЗО да възстанови доброволно неоснователно
получените суми в размер общо на 7959.60 лв.
По делото е изслушано вещо лице
– доктор С.М., което дава заключение, наименовано становище – две на брой, че
медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация са посочени в
алгоритъма на КП № 114. Основното заболяване на всички пациенти по КП 114 е
кома, а придружаващите заболявания са описани в ИЗ. Изписване/превеждане на
пациенти се извършва по преценка на лекуващия лекар при подобрение на
състоянието на пациента. Това вещо лице счита, че в алгоритъма за
хоспитализация, лечение и дехоспитализация на пациенти по КП 114, има
противоречие, което води до конфликти между НЗОК/РЗОК и лечебните заведения за
болнична помощ. В с.з. вещото лице пояснява, че при оценката по GLASGOW,
колкото е по-малък броят на точките, толкова е по-сериозно състоянието на
пациента, като за целта се сумират различни показатели. Изследването по GLASGOW показва
нивото на съзнание, като 14 е задоволителен брой точки, за да може пациента да
бъде изписан. Лекуващият лекар преценява дали пациента да се изпише или преведе
в друго отделение. Всичко се отразява в епикризата, която е документа за
дехоспитализация, като същата е достатъчна за приемането му в друго отделение
или клиника.
По делото са приложени още
Договор 120 197/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, сключен между НЗОК, гр. С*** и М. „С.К.– С.Г.” ЕООД, ***, допълнителни
споразумения към сключения договор, История на заболяванията на проверените
ЗОЛ, Заповед за назначаване на арбитражна комисия /л. 196/, КП № 114, част от
Приложение № 17 към НРД 2020 – 2022 г. за МД, Инструкция № РД-16-43/09 06 2020
г., ведно с изменението от 19 05 2021 г.
При така изложената фактическа обстановка
съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е подадена от страна, имаща правен
интерес от оспорването – адресатът на акта, против акт, подлежащ на оспорване и
в законоустановения 14 дневен срок – оспореният акт е надлежно изпратен и получен на 06.08.2021 г.,
видно от известие за доставяне /л. 14/, а жалбата е
подадена на 20.08.2021 г. /л. 4/, поради което се явява допустима и следва да
бъде разгледана по същество.
Оспореният акт е издаден от
Директора на РЗОК – Монтана, който с оглед нормата на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, по
право е компетентен да издава актове от вида и с характер на оспорения, поради
което се явява издаден от компетентен орган в кръга на неговите
правомощия.
Съгласно чл. 76а
от ЗЗО - В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Съгласно чл. 10,
ал. 1 от НРД за 2020 – 2022 г. /НРД/ - Националната здравноосигурителна каса
заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени,
договорени в НРД, в това число и за работа при неблагоприятни условия, свързани
с обявено извънредно положение, съответно извънредна епидемична обстановка.
Съгласно чл. 11, т.
3, б. „в” от НРД - Медицинската помощ по чл. 10, ал. 1 е болнична медицинска помощ
(БМП), включваща клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба №
9 от 2019 г.
Съгласно § 1 от
ДР на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса - "Клинична
пътека" е система от определени с националния рамков договор за
медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове
медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности
по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Съгласно чл. 292,
т. 6 и т. 8 от НРД - Клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на
окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация и
диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с
утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за
изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал.
1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети; дехоспитализация при определяне на
следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Съгласно чл. 352,
ал. 1, т. 3 от НРД - Националната
здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при
наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП
Съгласно чл. 354,
ал. 1 от НРД - При КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за
хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр.
Съгласно пар. 1,
т. 2 от ДР на НРД - По смисъла на този договор: "Завършена клинична
пътека" е: за хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa
основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният
минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени
задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека,
като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната
диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи; за
терапевтична КП – когато са извършени основни диагностични и терапевтични
процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен
престой, посочен в съответната КП.
При тази нормативна
уредба, настоящият състав приема, че административният акт отговаря на
изискванията за форма – обикновена писмена такава, тъй като друга не се изисква
по аргумент на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, както и че не са допуснати съществени
нарушения на административнопроизводствените правила, които да съставляват
самостоятелно основание за неговата отмяна. В тази връзка, при условията на чл.
74 и чл. 75 от ЗЗО, са съставени и връчени съответните протоколи, като след
подадени в срок възражения /л. 187-192/ по направените констатации, спорът е
изпратен за разглеждане от арбитражна комисия, която се е произнесла с надлежно
решение, след което е издаден и оспореният административен акт.
Клинична пътека №
114 /КП 114/ е с наименование „Интензивно лечение на коматозни състояния,
неиндицирани от травма” /л. 283/. Тази КП 114 включва няколко кода на болести
по международната класификация на болестите /МКБ-10/, в това число и код на
болестта „R40.2 Кома с неустановен произход” (кома по Глазгоу кома скала – GCS), с каквото заболяване посочените в писмената покана ЗЗО са
приети за лечение и са лекувани в болнични условия, и за които лица е прието,
че в частта, касаеща установения алгоритъм за дехоспитализация, КП 114 е
нарушена от оспорващото лечебно заведение.
Клиничната пътека,
съгласно легалното определение на пар. 1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за
определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, е
система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по кратък от 48 часа. Тези изисквания са изрично и
императивно определени с действащия НРД.
Видно от самата
КП 114, същата е строго структурирана, като започва с блок „Кодове на болести
по МКБ – 10, в който са посочени специфичните болести, за които тази КП е
приложима. Следва блок „Кодове на основни процедури”, в който са посочени
основните диагностични процедури и техните кодове, както и основните
терапевтични процедури и техните кодове. Непосредствено след тези два блока и
изброяване на основните процедури /диагностични и терапевтични/ за тази КП, са
посочени определени изисквания, едно от които е „Клиничната пътека се счита за
завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (една от които задължително **87.03, 56001-00 или 56007-00,
когато състоянието на пациента позволява да бъде извършено изследването) и две основни терапевтични, посочени в блок Кодове на основни
процедури” /л. 296 на делото/. В оспорения акт не се твърди, че оспорващото
дружество не е изпълнило някое от тези изисквания, т.е. не се твърди
неизвършване/отчитане на необходимия брой основни процедури, в това число и
задължителни такива, по смисъла на тази клинична пътека. Не се твърди и няма
такива фактически констатации, за неспазване на друго изискване, отразено в
тази част на КП 114.
След тези два
блока КП 114 е структурирана в раздели, като раздел І е с наименование „Условия за сключване на
договор и за изпълнение на клиничната пътека”, като за посочените в този раздел
три изисквания също не се твърди да е извършено нарушение. Следва раздел ІІ
„Индикации за хоспитализация и лечение”, който раздел се състои от четири групи
изисквания, като четвъртата група е „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим”, за която група АО твърди, че е допуснато нарушение. Видно
от тази група, диагностичните, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при
дехоспитализацията, т.е. изискванията за поведение на медицинските специалисти
по време на дехоспитализация, са конкретно посочени в два отделно обособени пункта
и същите се изразяват в следното: 1. контрол на здравното състояние на пациента
и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
/клинични/параклинични/ и 2. липса на необходимост от прилагане на средства и методи
за основното поддържане на живота. Именно тези два пункта определят какво да
бъде дължимото поведение на медицинските специалисти по време на
дехоспитализация, т.е. преди ЗЗО да бъде изписано от болничното заведение. За
тези императивно предвидени изисквания, също не се твърди да е допуснато
нарушение.
След тези две
изисквания в същата тази група, е посочено, че пациентът постъпва в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване, както и че „Клиничната
пътека се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ”, последното
въведено като изискване за довършване на лечебния процес и проследяване. /л.
299/ Този състав на съда счита, че така както са въведени тези условия, както и
с оглед на тяхното систематично и структурно място в КП, същите не са част от изискванията
за дехоспитализация. С оглед на тяхната същност, може да се приеме, че тези
изисквания не касаят и нямат значение за дехоспитализацията, а имат значение
при определяне на следболничния режим и в тази връзка касае медицинското
заключение на лекуващия лекар, който въз основа на своята специалност,
извършени процедури и лечение взема компетентно за конкретния случай решение
какво следва да се предприеме за довършване на лечебен процес, респ.
проследяване състоянието на пациента след неговата дехоспитализация. Това от
една страна, а от друга страна, дори да се приеме за вярно твърденето на АО и това
изискване да е част от изискванията за дехоспитализация, то следва да се има
предвид, че в тази част, самата КП 114 предвижда различни критерии за това кога
същата ще се счита за завършена. Тези различни критерии, отнасящи се за едно и
също обстоятелство/изискване, създават вътрешна колизия, която не може и не
следва да обосновава по-голяма или по-малка тежест, на което и да е от тях, нито
следва да бъде разрешавано от съда като контролен орган, още повече и с оглед
особения ред и условия по приемане на НРД и приложенията към него. Видно е, че
медицинските дейности и услуги, освен строго специфични и дефинирани по вид и
брой, същите са обект и на индивидуална преценка от съответния лекуващ лекар
спрямо конкретния случай. В тази връзка този състав на съда приема, че след
като самото наименование на група 4 от КП 114, е не само дехоспитализация, а и
определяне на следболничен режим, то в тази група са дадени, както изискванията
за изписването на пациента, така и такива, имащи значение към следболничния
режим. Самият начин на отразяване в тази точка като „Довършване на лечебния
процес и проследяване”, само по себе си навежда на извод, че изискванията за
това довършване не са част от диагностично-лечебния алгоритъм, т.е. не са част
от болничното лечение и изискванията към него, в т.ч. и към изискванията за
дехоспитализация, а се свързва с препоръките/становището на лекуващия лекар за
определено поведение на пациента, но след болничното му лечение, поради което и
твърдението, че не е изпълнено изискването, че пациента не е преведен от
КАИЛ/ОАИЛ, няма отношение към изискванията за дехоспитализация. Постъпването на
ЗЗО в друго отделение / клиника за лечение на друго заболяване всъщност е
начало на нова КП и не е изискване за завършеност на друга. С изписването на
пациента и без да са констатирани нарушения на задължителните диагностични,
лечебни или рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията,
клиничната пътека се счита за завършена, в който смисъл са, както ДР на НРД,
където императивно е дефинирано понятието „завършена клинична пътека",
така и по смисъла и конкретните специфични изисквания на КП 114, посочени в
самата КП /л. 299/. Останалите изисквания касаят преценката на лекуващия лекар
при определяне на следболничния режим, които са строго индивидуални,
неимперативни, а съответни на конкретното състояние на ЗЗО.
За завършеност,
както на самата КП 114, така и на настоящото изложение, последният раздел от
тази пътека е раздел ІІІ „Документиране на дейностите по клиничната пътека”,
като в т. 3 е записано „изписването/превеждането” към друго лечебно заведение,
което се документира в ИЗ. Този начин на отразяване – с наклонена черта между
двете понятия, предполага именно обосноваваната по-горе в мотивите
незадължителност, т.е. алтернативност на една от двете дейности, което е изцяло
в преценката на лекуващия лекар. В този смисъл е и даденото заключение на
вещото лице и обсъдените от него различни и възможни състояния. В случая лицата
са изписани и това е отразено в епикризите, където са отразени и дадените
препоръки за довършване, респ. проследяване на по-нататъшното състояние на
пациента. В тази връзка, въпреки че в КП 114 не е предвидено изрично,
задължителен брой преглед, такива с оглед конкретното заболяване и преценка на
лекуващия лекар са посочени в епикризите на пациентите, поради което аналогия и
съпоставка на изискванията по различните КП не може и не следва да бъде
извършвана, предвид специфичността на отделните заболявания.
Извън
гореизложеното и с оглед твърденията на АО, се установява и друга колизия в КП
114, а именно, основното заболяване, за което се счита, че пациентът следва да
бъде преведен в съответна клиника или отделение за лечение, е именно това, по
което е приет за лечение по КП 114, т.е. „Кома с неустановен произход”, което
заболяване е със съответен код на заболяването по МКБ – 10, а именно: R40.2 и
по което обстоятелство няма спор, нито медицинските документи, където е отразен
този код/това заболяване – не са оспорени като недостоверни. Това заболяване „Кома
с неустановен произход”, определено като такова за нуждите и целите на
здравеопазването, е прието именно като основно за ЗЗО лица, посочени в
писмената покана и тази диагноза е отразена в тяхната ИЗ. В същата ИЗ са
посочени и други заболявания, но те спрямо основното се считат вече за
придружаващи или ЗЗО с КП 114 са лекувани по основно заболяване, т.е. няма
основно заболяване, което да е установено и за което да се следва последващо
лечение в болнични условия. Дали и доколко лицето следва да продължи лечение по
придружаващите заболявания, които може да са първопричина, а може и да са последица,
съответно инцидент, довели до лечение по тази КП, респ. по кое точно от тези
заболявания, не е въпрос относим към завършеността на КП 114, респ. не е въпрос
на спор. Самият АО не посочва кое е това основно заболяване, как се установява,
с какви документи и изследвания, по което лицето следва да постъпи в съответна
клиника / отделение за лечение.
Извън
обстоятелствата по непревеждане на ЗЗО в съответната клиника/отделение за
лечение на основното заболяване, поради което КП 114 не е завършена, други
фактически обстоятелства не се сочат в оспорената писмена покана, поради което
и този състав на съда счита, че тези констатации не съставляват нарушение, именно
поради това, че тази КП не предвижда такива императивни изисквания.
Доколко Директорът на РЗОК действа в условията на обвързана
компетентност при наличието на решение на арбитражна комисия, то тази
обвързаност касае единствено АО, не и съда, за който няма такава обусловеност/обвързаност,
т.е. съдът е в правомощията си в пълен обем да извърши контрол на оспорения акт
и когато установи незаконосъобразност да отмени същия.
По отношение на искането за присъждане на разноски и направеното възражение
за прекомерност на адвокатското възнаграждение.
До датата на последното по делото заседание проведено на 18 11 2021 г.,
искане, от процесуалния представител на оспорващото дружество, за присъждане на
разноски по делото е направено, като е представен списък с разноски, както и
доказателства за изплащане на договореното възнаграждение в размер на 1800 лева
без ДДС, поради което искането се явява допустимо.
Разноски в производствата всякога са дължими, с оглед принципа на
възмездяване разходите на ответната страна при неоснователно образувано
производство.
За да е налице основание за намаляване на адвокатското възнаграждение,
следва да се установи условието визирано в чл. 78, ал. 5 от ГПК, а именно:
прекомерност на изплатения размер спрямо действителната правна и фактическа
сложност на делото.
При тази законодателна регламентация, настоящият състав намира, че
изплатеното адвокатско възнаграждение подлежи на намаляване само в случай, че
неговият размер несъответства на правната и фактическа сложност на делото.
Законът не предоставя конкретни критерии в каква степен следва да се счита, че
дадено възнаграждение е прекомерно, поради което насока за това може да се
вземе от текста на чл. 36, ал. 2 от ЗА, който предвижда, че размерът на
адвокатското възнаграждение следва да бъде обоснован и справедлив, както и
текста на чл. 5 от ГПК – при липса на закон се имат предвид общите начала на
правото, обичая и морала.
По отношение на понятията действителна правна и фактическа сложност на
делото, законодателството в РБългария също не дава легални дефиниции, като от
значение в този случай биха били фактическите обстоятелства, подлежащи на
установяване, които обстоятелства са сбор от отделни факти, като под факт се
има предвид резултат или събитие, което е станало, случило се е или съществува
и във фазата на съдебното дирене следва да бъде установено с надлежни по закон
доказателствени средства. В тази връзка, колкото повече са фактите, които
следва да бъдат установени, толкова повече се усложнява и фактическата обстановка
на делото. Всеки факт следва да бъде подведен под съответна правна норма или
правната сложност е обвързана, но и не само, от фактическата сложност на
делото. За правната сложност значение имат естеството на правния казус като
възможност за правно тълкуване, съдебна практика, относимите и значими, за
правилното решаване на спора, нормативни актове, брой предявени искове,
извършените от страните процесуални действия в хода на процеса, безспорност на
правния казус и др.
При тази законодателна регламентация, настоящият състав счита, че не
всеки размер на изплатено адвокатско възнаграждение подлежи на намаляване,
въпреки определянето му в по-висок, от законово предвидения минимален размер, а
само този, чийто размер е прекомерен, голям, прекален и по тази причина
несъответен на правната и фактическа сложност на делото. Установеният в закона
минимум е предвиден именно като такъв, което не следва да се тълкува, че този
размер е единствено допустимия възможен за договаряне между страните – адвокат
и клиент.
В случая, обаче, фактическата и правна сложност на делото за този род
дела може да бъде определена като средна, имайки предвид предмета на спора;
видът и обемът на събраните по делото относими доказателства – писмени и заключение
на вещо лице; материалният интерес изразим в размера на наложеното наказание – 7959.60
лева; спорните в хода на производството обстоятелства – както по процедурата, така
и по същество и приложимите правни норми – ЗЗО, НРД, Наредба № 9/2019 г. Следва
да се има предвид, че проведените по делото заседания са само две, а спорът
касае едно единствено фактическо обстоятелство, като е налице определена правна
сложност, без други основания, които да обуславят определянето на значително
по-високо възнаграждение, спрямо минимално установеното и с оглед на аналогични
такива хипотези.
Предвид нормата на чл. 8, ал. 1, т. 1 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения /за процесуално
представителство, защита и съдействие по административни дела с определен материален
интерес, възнаграждението при интерес от 5000 до 10 000 лв. е 580 лв. плюс 5 %
за горницата над 5000 лв./ и настоящият материален интерес от 7959.60 лв.,
размерът на минималното адвокатско възнаграждение е 728 лв., а договореното
такова е два пъти по-високо, което го прави необосновано и несправедливо по
изложените критерии.
С оглед съвкупната преценка на изложените факти по правната и фактическа
сложност на развилия се спор, съдът приема, че заплатеното адвокатско
възнаграждение в размер на 1800 лева без ДДС се явява прекомерно, като
възнаграждение близо до установения минимум, а именно от 930 лева, би покрило,
изискващите се за него критерии за обоснованост и справедливост.
Отделно следва да се има предвид, че ДДС не е част от разноските по делото
или в случая на дружеството се дължат 50 лева държавна такса, 300 лева
депозит за вещо лице и 930 лв. адвокатско възнаграждение или общо 1280 лв.,
представляващи разноски в производството, които следва да бъдат заплатени от
РЗОК гр. Монтана, в качеството й на второстепенен разпоредител с бюджетни
средства.
С оглед на изложеното и предвид изричната разпоредба на чл. 168, ал. 1
от АПК съдът намира оспореният административен акт за издаден от компетентен
орган, в кръга на неговите правомощия, но при нарушаване на материалния закон и
неговата цел.
Мотивиран от горното и на
основание чл. 172, ал. 2
от АПК съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ като незаконосъобразна Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № 12/29-02-340/02.08.2021 г. на
Директора на РЗОК – Монтана, за възстановяване на суми получени без правно
основание общо в размер на 7959.60 лв.
ОСЪЖДА РЗАОК
гр. Монтана ДА ЗАПЛАТИ на М. „С.К.– С.Г.” ЕООД, *** направените в
производството разноски в размер общо 1280 лв., в т.ч. 50 лева държавна такса,
300 лева депозит за вещо лице и 930 лв. адвокатско възнаграждение,
представляващи разноски в производството.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14 дневен срок от
съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: