Р Е Ш Е Н И Е
№ 266/27.4.2023г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД-ПАЗАРДЖИК, IV-ти състав, в открито заседание на шести
април две хиляди двадесет и трета година в състав:
СЪДИЯ: ДИЯНА ЗЛАТЕВА – НАЙДЕНОВА
при участието на секретаря
Тодорка Стойнова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 28 по
описа за 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.
145 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 75 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление Област Пазарджик, Община Пещера, гр. Пещера, ул.
„Нешо Чипев“, № 1, представлявано от С.Г.А., против Заповед № РД-25-1899/21.12.2022 г. на Директора на РЗОК – Бургас,
издадена на основание чл. 75, ал. 6 от ЗЗО. Заповедта е оспорена единствено
в частта по т. 4.1. като незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния
закон и на съдопроизводствените правила. Посочва се, че доколкото в заповедта
се твърди че не са вписани всички придружаващи заболявания в част IV „Данни,
попълвани при изписване на преминал през стационара на „Направление за
хоспитализация“ на ЗОЛ, съгласно Указания за попълване на
направление за хоспитализация“-Приложение 2а към НРД за медицински дейности
2020-2022 г., то в електронната бланка на направлението за хоспитализация има
ограничен брой клетки, които не дават възможност да се опишат всички
придружаващи заболявания. Поради това от страна на санкционираното лице били
попълнили всички придружаващи заболявания, но същите поради независещи от тях
обстоятелства не могат да се визуализират в цялост от проверяващите. Моли се
заповедта да бъде отменена в оспорената част.
В съдебно заседание
жалбоподателят, редовно призован, не се явява и не се представлява.
За ответника по жалбата –
Директорът на Районна здравноосигурителна каса – Бургас редовно призован не се
явява и не се представлява. С писмено становище вх. № 2884/04.04.2023 г., чрез
юрк. Д. се моли да бъде потвърдена заповедта на Директора на РЗОК - Бургас като
правилна и законосъобразна. Претендира разноски.
Административен съд – Пазарджик,
като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди
доводите на страните, приема следното за установено от фактическа страна:
Между „Многопрофилна болница за
активно лечение Бургасмед“ ЕООД и Национална здравноосигурителна каса е сключен
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на
амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, рег. 021372/20.02.2020
г. Договорът е представен по делото.
Със Заповед № РД-25-1398 от
05.10.2022 г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, е разпоредена проверка на
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД по изпълнението на
сключения със здравната каса договор за оказване на болнична медицинска помощ
/БМП/. Задача на проверката е контрол относно спазване на изискванията на НРД
за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейността за
м. август и септември 2022 г. по Приложение № 1, относно вложени медицински
изделия заплащани от НЗОК извън цената на КП за същия период, както и по
конкретни сигнали и жалби. С Допълнителна Заповед № РД-25-1438/12.10.2022 г. е добавен в обхвата и дейността по КП № 39 и
48. Определен е краен срок за проверката – 30.11.2022 г.
В хода на проверката са
констатирани нарушения, за което е съставен Протокол № 1279/15.11.2022
г. Протоколът е връчен на изпълнителния директор на „Многопрофилна болница за активно лечение
Бургасмед“ ЕООД на 16.11.2022 г. като в указания срок е постъпило Възражение
вх. № 29-02-15743 от 21.11.2022 г. срещу направените констатации. От страна на
РЗОК – Бургас е изпратено писмо изх. № 62-01-69 от 24.11.2022 г. до БЛС -
Бургас с цел посочване на представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които
да участват в арбитражна комисия. Писмото е получено на 29.11.2022 г. Липсват
данни за посочени представители от страна на БЛС Бургас или за финализиране на
арбитражната процедура.
С оглед направената проверка е
изготвен Доклад вх. 02/РД-25-14382 от 19.12.2022 г.
от проверяващите лица, в който са инкорпорирани констатациите от Протокол 1279/15.11.2022
г. за извършена проверка. В протокола за
проверка и Доклад вх. 02/РД-25-14382 от 19.12.2022 са изложени мотиви и
съображения за нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 380 и чл. 385, ал.
1 и ал. 4, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. касаещи констатациите по т. 4.1.
Административното производство е
продължило с издаването на Заповед за налагане на санкции РД-25-1899/21.12.2022 г. на Директора на РЗОК
– Бургас за установените при проверката нарушения. Заповедта е издадена с посочено
правно основание чл. 75, ал. 6 от ЗЗО и чл. 423, ал. 3 от НРД за МД за
2020-2022 г.
Заповедта за налагане на санкции
е изпратена с писмо с обратна разписка ИД PS 800 02WGVE C до жалбоподателя, като видно от
отбелязването на обратната разписка е получена от „Многопрофилна болница за
активно лечение Бургасмед“ ЕООД на 23.12.2022 г. Право на жалба е упражнено от страна на
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, на 03.01.2023 г., с вх. № 29-02-17032/03.01.23
г.
По отношение на обжалваната част
от Заповед за налагане на санкции № РД -
РД-25-1899/21.12.2022 г., нарушението се касае за това, че е констатирано
нарушение при работа с първичен медицински документ - „Направление за
хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) към История на заболяването ИЗ/ № 7101 на
ЗОЛ, хоспитализиран от 29.08.2022 г. до 31.08.2022 г. по КП № 26 „Диагностика и
лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“.
Установено е, че съгласно
документацията в ИЗ /епикриза/ пациентът страда от придружаващото заболяване
„Дислипидемия“ Е 78.4, което не е вписано в част IV. „Данни, попълвани при
изписване на преминал през стационара“ на „Направление за хоспитализация“ (бл.
МЗ-НЗОК №7)”, съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за
хоспитализация“ - Приложение № 2а към НРД за медицинските дейности за 2020 –
2022 г.
С оглед разпределената в делото
доказателствена тежест и дадените указания на страните, жалбоподателят е
представил молба с която пояснява, че информацията за която е санкциониран, че
не е посочил в направлението за хоспиталиция е била изпратена към НЗОК с Xml файл, разпечатка от който е
представена. По делото е представено и
процесното направление за хоспитализация и епикриза на ЗОЛ, по повод на които
са констатирани нарушения.
При така установената фактическа
обстановка съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в законоустановения срок и от лице имащо правен интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Съгласно разпоредбата на чл. 168
от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като
проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма,
спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването
му и съобразен ли е с целта, която преследва закона.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица -
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК -
контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на РЗОК - контрольори,
могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на
нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки
на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед
на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.
В настоящия случай проверката е
започнала съобразно Заповед № РД-25-1398 от 05.10.2022 г. и Заповед №
РД-25-1438/12.10.2022 г., издадени от Директора на РЗОК-Бургас, с които е
разпоредена проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“
ЕООД по изпълнението на сключения със здравната каса договор за оказване на
болнична медицинска помощ. Заповедта е издадена от компетентния орган –
Директора на РЗОК – Бургас, с оглед обхвата на проверката и местоположението на
проверяваното лице, респ. територията на съответната РЗОК. Следва изрично да се
посочи в този контекст, че макар и седалището и адресът на управление на
жалбоподателя да са в обл. Пазарджик, гр. Пещера, то местоположението на проверяваното
болнично заведение е в гр. Бургас.
Съгласно чл. 74, ал. 3 от ЗЗО,
при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по
чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти.
Такъв е съставен - Протокол № 1279/15.11.2022
г., като е редовно връчен на проверяваното лице, срещу подпис.
Съгласно чл. 74, ал. 4 от ЗЗО,
лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред
управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило
договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен
срок от връчването на протокола.
Възражение срещу констатациите в
Протокол № 13/РД - 24 - 297- 1/30.11.2021 г.
е подадено от страна на жалбоподателя. Липсват обаче данни да са
посочени представители от квотата на РК на БЛС Бургас от страна на лекарския
съюз с оглед писмото на Директор на РЗОК – Бургас от 24.11.2022 г. Съответно
отразено е както в оспорената заповед, така и в Доклада от 19.12.2022 г., че
арбитражното производство не се е състояло.
Съгласно чл. 75, ал. 1 от ЗЗО в
случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по
чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно, директорът на РЗОК в 7-дневен
срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за
решаване от арбитражна комисия. Създаването на арбитражна комисия за всеки
конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя
осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при
условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на
лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените
продукти в хуманната медицина. Съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО обаче арбитражът по ал. 1 – 4 от чл. 75 ЗЗО не е
задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията
на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната
РЗОК до съответните лица и организации. В настоящия случай липсват данни за
сформирана комисия по случая и по аргумент от чл. 75, ал. 6 от ЗЗО арбитражът
не е задължителен и няма пречка да се продължи с административното производство
по издаване на заповедта. В този смисъл Решение № 2332 от 14.03.2022 г. по адм.
д. № 9908/2021 на Върховния административен съд.
С оглед горните, настоящият
състав приема, че не са налице отменителните основания по чл. 146, т. 1, т. 2 и
т. 3 от АПК. Процесната заповед е издадена от компетентния орган по чл. 74, ал.
5 от ЗЗО – Директора на РЗОК – Бургас. Заповедта е издадена в писмена форма,
като съдържа правните и фактически основания за издаването ѝ, съдържа
разпоредителна част, посочено е лицето –издател на заповедта и същата е
подписана от него, като от разпоредителната част са видни задълженията на
адресата на акта. Спазена е предвидената процедура по чл. 74, ал. 2- ал. 5 от ЗЗО във вр. с чл. 75 ал. 6 от ЗЗО за издаване на заповед за налагане на санкция
на проверяваното лице.
При проверка за съответствие с
материалния закон, съдът установи следното:
Санкцията по т. 4.1. от заповедта
е наложена за това, че е констатирано нарушение при работа с първичен
медицински документ - „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) към
История на заболяването ИЗ/ № 7101 на ЗОЛ, хоспитализиран от 29.08.2022 г. до
31.08.2022 г. по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина
пекторис с интервенционално лечение“.
Установено е, че съгласно
документацията в ИЗ /епикриза/ пациентът страда от придружаващото заболяване
„Дислипидемия“ Е78.4, което не е вписано в част IV „Данни, попълвани при
изписване на преминал през стационара“ на „Направление за хоспитализация“ (бл.
МЗ-НЗОК №7)”, съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за
хоспитализация“ - Приложение № 2а към НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022
г.
Административният орган е приел,
че изпълнителят на болнична медицинска помощ е нарушил изискванията за надлежно
водене на медицинската документация и документооборота, като е посочил, че
описаното представлявало нарушение на чл. 55 ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 380 и чл. 385,
ал. 1 и ал. 4, т. 2 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. Наложена е
санкция в минималния размер от 200 лева съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД за МД
2020-2022 г.
Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.
Съответно чл. 380 от НРД за МД 2020-2022 г. предвижда, че документацията, която
е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по
чл. 294, първични медицински документи по приложение № 2б и финансово-отчетни
документи по Закона за счетоводството. Съгласно чл. 385, ал. 1 от НРД за МД
2020-2022 „направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл.
МЗ-НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на
клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2б, а чл. 385, ал.
4, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. предвижда, че документите се попълват в
съответния брой екземпляри, както следва регистрационните и медицинските данни
в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ се
попълват от лечебното заведение.
В случая безспорно се установява,
че ЗОЛ е бил с придружаващо заболяване „Дислипидемия“ Е78.4, което е отразено в
издадената епикриза от 31.08.2022 г. В Направлението за хоспитализация обаче е
посочено основаното заболяване на пациента и придружаващи заболявания както
следва: Хипертонично сърце без
(застойна) сърдечна недостатъчност МКБ I 11.9 и Други форми за
затлъстяване МКБ E 66.8.
Липсва посочено придружаващо заболяване „Дислипидемия“.
Т.е. установява се наличие на
формално документално нарушение при изготвяне на документацията. Фактът, че
НЗОК е уведомена за придружаващото заболяване в допълнителен файл изпратен към
касата не санира този пропуск в първичния медицински документ. Установява се
освен това и, че придружаващото заболяване не е изписано нито с думи, нито с
код, въпреки че на втория ред е налично място. В настоящия случай не е спорно,
дали са изпълнени дейностите по лечение, хоспитализация и дехоспитализация,
респ. дали е изпълнен Диагностично – лечебният алгоритъм, а дали е налице
нарушение в оформлението на документацията.
Предвид горните, установява се
нарушението, за което е наложена санкция и което е предмет на настоящия съдебен
контрол въз основа на констатирано нарушение на изискванията на НРД за МД
2020-2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО – за нарушения по изготвяне
на медицинската документация и е в размер на 200 лв.
В жалбата срещу оспорената
заповед е направено и оплакване за маловажност на случая. В тази връзка НРД за
МД 2020-2022 г. дава възможност в чл. 408, ал. 3, за маловажни случаи на
нарушения наказващият орган да не налага наказание, като направи предписание за
отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно
извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция.
Съгласно § 1, т. 4, подточка 4.2.
от ДР на ЗЗО „Маловажни случаи“ по смисъла на чл. 408, ал. 4 са За болнична
медицинска помощ:
а) липса на подпис на декурзус от лекуващ
лекар;
б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко
болни;
в) технически грешки в медицинската
документация;
г) липса на печат върху епикризата.
Нарушението, за което е издадена
обжалваната заповед, обаче не попада в обхвата на § 1, т. 4, подточка 4.2. от
ДР на ЗЗО, тъй като се касае за липса на попълнена информация относно
придружаващи заболявания в първичен медицински документ.
Предвид това, макар и нарушението
да е с формален характер и в настоящия случай да не се установяват и да не се
твърдят настъпили вредоносни и/или обществено опасни последици, нарушенията не
попадат в обхвата на маловажните случаи изрично уредени в НРД за МД 2020-2022
г. Нещо повече - липсват каквито и да било данни, които обективно да сочат на
техническа/фактическа грешка, а извършеното нарушение не разкрива по-ниска степен
на обществена опасност от типичната за този вид нарушения. Нарушението е
формално /на просто извършване/ и настъпването на конкретна и реална вреда не е
елемент от състава му. Следователно не може да се приложи института на
маловажността.
На следващо място, при служебна
проверка на съдържанието на заповедта съдът констатира, че с оглед установените
нарушения по изготвяне на документацията от страна на санкционираното лице,
Директорът на РЗОК – Бургас е наложил санкция по процесната точка от заповедта
на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., като не е обсъдил мотиви
относно размера на санкцията.
На първо място, съгласно чл. 412
от НРД за МД 2020-2022 г., санкциите по
този НРД са: 1. финансова неустойка; 2.
прекратяване на договор, като за всяко констатирано нарушение се прилага
съответна по вид и размер санкция. В този смисъл, Директора на РЗОК – Бургас е
наложил предвидена в НРД санкция за установеното нарушение, а именно финансова
неустойка.
Съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД за
МД 2020-2022 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка" в
размер от 200 до 500 лв. Санкцията е наложена в минимален размер.
Съобразно трайната практика на
ВАС, инкорпорирана в Решение № 1352 от 14.02.2022 г. на ВАС по адм. д. №
11962/2021 г., VI отделение Решение № 4132 от 3.05.2022 г. на ВАС по адм. д. №
12154/2021 г., VI отделение и Решение № 4162 от 3.05.2022 г. на ВАС по адм. д.
№ 840/2022 г., VI отделение, при липса на обсъждане на преценка по чл. 413 от
НРД за МД 2020-2022 г., при липса на преценка по чл. 413 от НРД за МД 2020-2022
г. и когато не е коментирано обстоятелството, дали от цялостната проверка на
лечебното заведение се формира извод за системност на допуснатите нарушения за
проверявания период или се касае до единични пропуски в обработването на
медицинската документация от отделни лекари, както и при липсата на мотиви в
административния акт относно размера на наложената санкция, се ограничава
правото на защита на санкционираното лице. В цитираните случаи обаче съдът
единствено е изменил оспорените заповеди до минимално провидения размер на
санкцията предвидена в НРД за МД. В настоящия случай макар и да не е обсъдил
мотивите за налагане на санкция в размер от 200 лв. по всяка от точките,
административният орган е ангажирал отговорността в минималния предвиден от нормативния
акт размер.
С оглед горните, настоящият
съдебен състав, намира че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в
рамките на правомощията му, в предписаната от закона форма и при липса на
съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при спазване
на материалните разпоредби и целта на закона, поради което жалбата се явява
неоснователна по отношение на оспорената част от заповедта.
Доколкото съдът не е сезиран с
искане за отмяна на заповедта за налагане на санкции издадена от Директора на
РЗОК-Бургас по останалите ѝ точки, същата е влязла в законна сила в тази
си част.
Предвид изхода от спора и
своевременното искане за разноски от страна на ответника, на същия следва да се
присъдят разноски в размер на 100 лв., юрисконсултско възнаграждение съобразно
чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
По изложените съображения и на
основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пазарджик,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна
болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК ********* срещу Заповед №
РД-25-1899/21.12.2022 г. на Директора на РЗОК – Бургас, в оспорената част по т.
4.1.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за
активно лечение Бургасмед“ да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Бургас
сумата в размер на 100 (сто) лева, представляващи разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в
14-дневен срок от съобщението на страните.
СЪДИЯ:
(П)