Решение по дело №647/2024 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс, вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Медицински център д-р Маджуров ООД, ЕИК:*********, със съдебен адрес [населено място], [улица]. Жалбоподателят участва в производството чрез пълномощник – адвокат Е. К. от АК Бургас.

Ответник по жалбата е директорът на РЗОК Бургас. Ответникът взема участие в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Б. В..

Предмет на обжалване е писмена покана № РД-25-3054/25.03.2024г., за доброволно внасяне на 68.45лв., представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

В жалбата се правят и обосновават доводи за неправилно приложение на материалния закон. Визират се и процесуални нарушения. Иска се отмяна на оспорената покана като незаконосъобразна. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Ответникът оспорва жалбата. Счита, че оспорената покана е издадена при липсата на основания за оспорването и по чл.146 от АПК. Обосновава доводи за правилно приложение на материалния закон. Иска жалбата да бъде отхвърлена. Иска присъждане на разноски. Представя нови доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им и събраните по делото доказателства. Във връзка с предмета на делото следва да се има предвид разпоредбата на чл.168 ал.1 от АПК, съгласно която съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146. Преписката е представена в заверени копия, съгласно изискването на чл.152 ал.2 от АПК.

Представено е заверено копие от поканата, предмет на оспорване – писмена покана № РД-25-3054/25.03.2024г., издадена от заместник директор на РЗОК Бургас, от което се установява издаването и. В обстоятелствената част на поканата органът приел за установени констатациите, визирани в протокол за неоснователно получени суми № 307/08.03.2024г. от извършена проверка, въз основа на заповед № РД-25-305/28.02.2024г. на директора на РЗОК Бургас. Копия от заповедта и протокола са приложени като доказателства по делото.

По-конкретно органът обосновано и въз основа на събраните доказателства приел, че Медицински център д-р Маджуров ООД има сключен с РЗОК договор за оказване на безплатна специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център / диагностично-консултативен център № 021159/11.10.2023г. Видно от чл.70 на този договор, същият се сключва за срока на действие на НРД за М. за 2023-2025г. Дейността, която е била предмет на контрол по настоящото дело, е извършена при действието на договор № 021159/11.10.2020г.

При проверка, извършена от контролен орган на РЗОК Бургас въз основа на заповед № РД-25-305/28.02.2024г. на директора на РЗОК Бургас, съгласно посоченото в протокола за неоснователно получени суми, е установено, че за периода от 01.10.2023г. до 30.11.2023г. РЗОК е заплатила на Медицински център д-р Маджуров ООД , за извършена дейност от доктор А. М., по § 39-10 „Здравноосигурителни плащания за медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност“, като ОПЛ на Р. Р. (Rose Rimma), осигурено в Германия. Установено е, че посоченото лице е регистрирано в РЗОК въз основа на удостоверителен документ Е 121/05.10.2018г. с формуляр S016 c RINA № 1420520. Въз основа на извършената дейност РЗОК е заплатила на Медицински център д-р Маджуров ООД стойността на капитацията в размер 68.45лв. Именно тази сума е приета за заплатена без основание, при липса на нарушения, поради което с оспорената покана е поискано възстановяването и от жалбоподателя на РЗОК.

След заплащането на процесната сума при РЗОК са постъпили по служебен ред данни, че правата на ЗОЛ Р. Р. са били прекратени на 24.05.2023г. Именно тези данни са станали повод за извършване на проверката и провеждане на процедурата по възстановяване на процесните средства, като получени без правно основание.

Като допълнителни доказателства в съдебното производство са представени документи във връзка с установяването на здравноосигурителния статус на лицето, получило процесната медицинска помощ. Представено е бланково заявление, подадено от Р. Р. до РЗОК с вх. № 99-00-1208/20.11.2018г., с искане за издаване на удостоверение за потвърждаване, че лицето се ползва с правата на българско здравноосигурено лице с непрекъснати здравноосигурителни права, на основание представен документ. Към заявлението е приложена декларация от същото лице при регистриране на осигурено лице срещу представен удостоверителен документ, издаден от друга държава-членка на ЕС, както и самият документ с индекс Е 121 DE.

Въз основа на подаденото заявление е издадено (представено като доказателство по делото) удостоверение изх. № 94-05-268/23.11.2018г. от директора на РЗОК Бургас. Удостоверено е, че лицето Р. Р., родена на [дата]., с персонален идентификационен номер L944439931, с адрес в България, [населено място], [улица], е регистрирано в НЗОК въз основа на документ Е 121 с дати на валидност от 20.09.2018г. до отмяна, издаден от институция с идентификационен номер ********* на 05.10.2018г. от Германия ISO код DE. Посочено е, че удостоверението се издава за да послужи при оказване на медицинска/дентална помощ – пред лекаря и лицето, сключило договор с НЗОК, както и при отпускане на лекарствени продукти и др. в изпълнение на договор с НЗОК, за удостоверяване на обстоятелството, че за горепосочения период лицето се ползва с правата на българско здравноосигурено лице с непрекъснати здравноосигурителни права. При ползване на гореописаните си права лицето предоставя копие от това удостоверение на изпълнителя на медицинската помощ, който го прилага към отчетните си документи за заплащане на оказаната дейност от РЗОК, с която са сключили договор по НРД. Именно посоченото удостоверение е било представено на жалбоподателя при предоставянето на процесната медицинска помощ. Документът е бил приложен към отчетните документи и въз основа на него е била изплатена процесната сума от РЗОК на жалбоподателя.

Горните факти не са спорни между страните и се установяват пред съда от събраните по делото доказателства. Спорни са произтичащите от тях правни изводи.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от зам.директора на РЗОК Бургас, при условията на заместване и въз основа на заповед № РД-09-44/22.07.2023г. на директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл.76а ал.3 от ЗЗО. В тази връзка е приложен и болничен лист, от който се установи, че на датата на издаване на заповедта директорът на РЗОК Бургас е бил в болнични. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.1 от АПК.

Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.2 от АПК.

Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата. Производството е започнало при условията на чл.72 ал.2 от ЗЗО – със заповед на директора на РЗОК № РД-25-305/28.02.2024г. Определените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.76а ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно процесното плащане и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази срещу констатациите в същия. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.3 от АПК.

Материалният закон е приложен неправилно.

Съгласно чл.76а ал.1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Процесният случай се отнася до получена сума от надлежен изпълнител на медицинска помощ, при липса на установени нарушения по ЗЗО или по НРДМД. За да е дължимо връщане на тази сума, необходима предпоставка е получаването и да е станало без правно основание. Именно наличието на правно основание за получаване на сумата е основния спорен правен въпрос по настоящото дело. Съдът прие, че сумата е получена от жалбоподателя с правно основание по следните съображения.

Процесният случай се отнася до оказване на извънболнична медицинска помощ с тази специфика, че лицето, спрямо което тя е оказана, е било здравно осигурено в друга страна членка на ЕС. Методиките за закупуване на дейностите в ПИМП са уредени в чл.187 и сл. от НРД за М. за 2023-2025г.

Съгласно чл.187 ал.1 от НРД заплащане се извършва при наличието на договорена и извършена дейност на изпълнителя на ПИМП, каквато в случая е налице и това не е спорно между страните.

Чл.187 ал.4 от НРД въвежда допълнителни изисквания, като част от основанието за плащане на оказаната от изпълнителя МП, съответно част от основанието за изпълнителя да получи съответните суми. Разпоредбата посочва, че в случаите по ал. 1 НЗОК заплаща, при условие че: 1. са спазени всички относими нормативни изисквания за извършване на медицинските дейности; 2. ЗОЛ, на които е оказана медицинската помощ, са с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на медицинската дейност (към датата на издаване на амбулаторния лист) – за задължително осигурени в НЗОК лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО; 3. осигуреното в друга държава лице, спрямо което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от допълнителните разпоредби на ЗЗО/двустранна спогодба за социално осигуряване и което има право на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК към датата на оказване на медицинската помощ, е представило удостоверителен документ за право на обезщетения в натура. Така цитираната разпоредба въвежда общо изискване по т.1 и специфични изисквания, съответно по т.2 за осигурените в страната лица и по т.3 за осигурените в друга държава лица. Докато за лицата, осигурени в България, е необходимо те за да с непрекъснати здравноосигурителни права, то за лицата по т.3 основанието за закупуване на дейността от НЗОК, съответно за получаване на сумите от изпълнителя на МП, е представен удостоверителен документ за право на обезщетения в натура, сочещ право на лицето на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК към датата на оказване на медицинската помощ.

В процесния случай предпоставките по чл.187 ал.4 т.3 от НРД за М. за 2023-2025г. са били изпълнени. Лицето, спрямо което е оказана МП, е осигурено в държава членка на ЕС – Германия, при което спрямо него се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от допълнителните разпоредби на ЗЗО, т.е. правилата, въведени с Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета за прилагане на системи за социална сигурност към лицата, които се движат в рамките на Общността - наети, самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, които не са задължително здравноосигурени на друго основание, с Регламент (ЕИО) № 574/72 на Съвета, определящ процедурата за прилагане на Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета, и с всички други регламенти, които ги изменят, допълват или заменят. В съответствие с тези правила, при заявената пред изпълнителя необходимост от медицинска помощ, лицето надлежно е представило изискуемия от закона удостоверителен документ - ) удостоверение изх. № 94-05-268/23.11.2018г., издадено от директора на РЗОК Бургас. Съдържанието на този документ недвусмислено е сочило, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето има право такава да му бъде предоставена от НЗОК. Този документ е бил надлежно приобщен от изпълнителя на МП към здравната документация, съгласно изискването на чл.36 ал.1 т.3 б.А от НРД, при което е възникнало правото на жалбоподателя по чл.31 ал.1 от НРД да получи в срок и в пълен размер договореното заплащане за извършената дейност. До този извод е достигнала и РЗОК, като е заплатила дейността. Така получената сума е била платена с правно основание, тъй като това е станало въз основа на изискуемия удостоверителен документ. Последвалото установяване, че към момента на оказване на МП лицето е било с прекъснати осигурителни права не може да доведе до обратен извод. Сумите, заплатени от НЗОК в полза на изпълнител на МП въз основа на неверен, но редовен от външна страна удостоверителен документ по чл.187 ал.4 т.3 от НРД за М. за 2023-2025г., са получени от изпълнителя с правно основание, ако са изпълнени останалите нормативни изисквания към изпълнението и отчитането на дейността. Правните изводи на ответника относно наличието на предпоставките по чл.76а ал.1 от ЗЗО са неправилни. Налице е основание за оспорване на писмената покана по чл.146 т.4 от АПК.

Издадения административен акт е незаконосъобразен, поради което по повод подадената жалба и на основание чл.172 ал.2 АПК следва бъде отменен от съда.

По повод направеното искане и на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на жалбоподателя разноските по делото, съобразно представения списък по чл.80 от ГПК.

Мотивиран от изложеното А. съд Бургас

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на Медицински център д-р Маджуров ООД, ЕИК:*********, със съдебен адрес [населено място], [улица], писмена покана № РД-25-3054/25.03.2024г., издадена от заместник директор на РЗОК Бургас, за доброволно внасяне на 68.45лв., представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на Медицински център д-р Маджуров ООД 350лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез А. съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.