Р Е Ш Е Н И
Е № 96
14.04.2020г., гр. Варна.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в публично съдебно заседание на деветнадесети февруари
две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ
НИКОЛИНА ДАМЯНОВА
при участието на секретаря
Десислава Чипева, като разгледа докладваното от съдията Н. Дамянова въззивно т. д. № 7 по описа на ВнАпС за
2020г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е въззивно, по реда на чл. 258 и сл. ГПК, образувано по
жалба на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА– гр.
София, чрез РЗОК-Разград, представлявана от гл. ю. к. Ралица Драгнева, срещу
решение № 64/09.10.2019 г., постановено по т. д. № 18/2019 г. по описа на
Разградски окръжен съд, с което въззивникът е осъден да заплати на
„МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат, ЕИК *********, на основание чл. 79 от ЗЗД във
вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД, сумата 207 185 лв.,
представляваща стойността на извършена болнична дейност по клинични пътеки за
месеците февруари, март, юни, юли, август и ноември 2016г., ведно със законната
лихва върху тази сума от датата на предявяване на иска – 10.04.2019г., до
окончателното изплащане на задължението.
Поддържайки доводи за неправилност на
решението въззивникът моли за неговата отмяна и постановяване на друго, с което
исковете да бъдат отхвърлени. Оплакванията са за постановяване на решение в
противоречие с материалния закон и в пълно несъответствие със събраните по
делото доказателства. Излагат се съображения за законосъобразност на действията
на НЗОК и за съобразяване на същите със ЗБНЗОК, Правилата и Договора между
страните. Въззивникът счита, че няма основание за заплащане на процесната сума,
представляваща неотчетената и нефактурирана дейност над определената месечна
стойност за болнична помощ по клинични пътеки за месеците февруари, март, юни,
юли, август и ноември през календарната 2016г. Излагат се подробни съображения
за ограничаване обема на задълженията на НЗОК за заплащане осъществените от
болничните заведения медицински дейности, като според жалбоподателя извършените
дейности на стойност над уговорените с процесния договор не пораждат договорно
задължение за НЗОК да заплати същите, за несъобразяване на решението с чл. 45 ЗЗО, която следва да се тълкува кумулативно с нормата на чл. 51 ЗЗО. Релевира се
довод, че бюджетът, определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2016г., е правно
значим и меродавен и следва да се приложи в отношенията между страните по
делото. Твърди се още, че на национално ниво средствата са били изчерпани, за
което представя като доказателства решения на НС на НЗОК от 27.07.2016г. и от 21.12.2016г. съответно за
отпускане на допълнително средства за здравноосигурените лица в болничната
помощ за сметка на средства от „резерва“и за освобождаване на средства от
„резерва“. Претендират се направените в хода на двете съдебни инстанции
съдебно-деловодни разноски.
В законоустановения двуседмичен срок не
е представен отговор от „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат. В проведеното във
въззивната инстанция открито съдебно заседание въззиваемата страна,
представлявана от адв. В. З. изразява становище за неоснователност на жалбата.
Излага се съображения за липса на правно основание за лимитиране на дейностите,
извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ, като се
въвежда и новонастъпило обстоятелство - прогласяване по съдебен ред нищожността
на Решение РД-НС-04-21-1/29.03.2016г. на НЗ на НЗОК,
с което са приети нови правилата за определяне на т. нар. „лимити“.
Съставът на въззивния съд, след съвкупна
преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно
предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:
Разградски окръжен съд е бил сезиран с
иск с правно основание чл. 79 вр. чл. 59 ЗЗО и Националния рамков договор за
медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. Ищецът
„МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат е лечебно
заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество, същият е сключил с
НЗОК Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170199 от 25.02.2015г.,
в сила за процесния период съгласно допълнително
споразумение № 24 от 26.05.2016г., на основание чл. 59, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В изпълнение на договора и
споразуменията към него ищецът е предоставял болнична медицинска помощ по изрично
указани клинични пътеки на здравноосигурени лица по § 2 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2016г., а ответникът е следвало да
заплати дейностите, съгл. ПМС № 94/ 24.04.2014 г. и Националния рамков
договор за 2015 г. Възникналото
правоотношение се регулира още от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2016 г., ПМС №
57/16.03.2015г. за месеците февруари и март 2016г. За останалите месеци от
процесния период би следвало да е приложимо Решение РД-НС-04-21-1/29.03.2016г.
на НЗ на НЗОК, но същото е обявено за нищожно с влязло в сила решение №
1341/31.01.2019г., постановено по адм. дело № 8647/2018г. по описа на ВАС, при
което приложение намират предходните правила, които не са атакувани по съдебен
ред.
Действащата нормативна
уредба, относима към процесния период, дефинира следната правна рамка на
обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична
медицинска помощ от бюджета на НЗОК:
Според чл. 2, ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор
с РЗОК. Съгласно чл. 35 от ЗЗО
тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НК. В чл. 45 от ЗЗО
са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК. По силата на чл. 46 от ЗЗО
редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков
договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между
изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно чл. 4а от ЗЗО
националният рамков договор е нормативен административен акт, който има
действие за територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55, ал.2, б.3а ЗЗО НРД определя обемите,
цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ
по т. 2. В чл. 55а ЗЗО е въведено
правилото, че Националната здравноосигурителна каса
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите,
договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на
разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за
съответната година.
Бюджетът на НЗОК е основният
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО.
Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО
/, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае
престирана болнична помощ за м. февруари,
март, юни, юли, август и ноември 2016г. приложим е
ЗБНЗОК за 2016г. Съгласно ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на определените в плана
годишни стойности, НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци / чл. 4, ал. 1, т. 1 /, а
РЗОК определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите
на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл. 4, ал. 2
и ал. 3 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК осъществява контрол и приема правила за
условията и реда за прилагане на стойностите и техните корекции. Такива Правила
за условията и реда за прилагане на чл. 1 и чл. 2 от ЗБНЗОК са приети от
Надзорния съвет в съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал.4
ЗБНЗОК.
Съвкупното
тълкуване на всички относими законови норми, сочи, че отношенията във връзка с
разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне
и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното
договаряне с изпълнителите е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в
рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е
намерил отражение и в процесния договор с ищеца. Същият има за предмет престирането
на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може
да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния
месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на
плащането. Възложителят дължи плащане на извършена и отчетена дейност, но само
в рамките на определени стойности /лимити/.
Съобразно правните изводи на съда,
договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична
помощ, съответстват на законодателните такива. Финансовата рамка, очертана от
ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието на посоченото
законодателно разрешение с Конституцията на Република България е изрично
признато в Решение №
2/20.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г.)/.
В
заключение, определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното
ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на
законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на
бюджетното финансиране, разпределение и плащане.
Съставът на въззивния съд намира, че
условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК
за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията
и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени
съобразно действащите за процесния период предходни Правила, приети от НС на
НЗОК, които не са обявени за нищожни. Обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение
от 27.01.2015г. на НС на НЗОК не касаят индивидуално определените месечни
стойности по сключения между страните договор, тъй като същите са определени по
реда на Правилата.
Независимо от наличието на
лимитни ограничения на договорната престация, действащата нормативна уредба
предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на дейността / чл. 21 от ПМС № 57
от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното
осигуряване и приложимите Правила/. Така в чл. 8 от Правилата изрично е
предвидено, че за
случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на болнична медицинска
помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на
месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от
индивидуалния договор за сметка на: стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на
сто от стойността за съответното тримесечие, или до 5 на сто от утвърдените
съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото
тримесечие. На основание чл. 8, ал.4 всички случаи, извън спешните, се включват
в листа на чакащите. Само при обективно възникнали обстоятелства изпълнителят
следва незабавно да информира съответната РЗОК, респ. случаите се внасят за
разглеждане пред НС на НЗОК като решение за плащането им се взема при наличие
на бюджетни средства.
Следователно приложимата
нормативна уредба предвижда възмездяване за надлимитна дейност, но единствено в
два случая: при осъществена спешна медицинска помощ и при престирана планова
помощ, която не е могла да бъде избегната по обективни причини. Сочените
законови предпоставки налагат диференциран подход при решаване на въпроса за основателността
на предявената искова претенция, според вида на претендираната за плащане надлимитна
дейност.
Съобразно заключението на назначената от
първоинстанционния съд съдебно – техническа експертиза, дейностите, за които се
претендира заплащане с исковата молба, са включени в ежедневните отчети, които
са изпращани на НЗОК от „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат чрез електронния портал
на ответника „Персонализирана информационна система“, всеки ден, следващ
изготвянето им. Вещото лице е установило наличието на изпратени файлове на
електронен носител от ищеца към ответника, съвпадащи с представените по делото
справки за извършена, но незаплатена дейност от „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр.
Кубрат. Дейностите се съдържат и в месечните справки, генерирани от
информационната система ПИС в РЗОК – Разград.
Ежедневно изпращаните отчети съставляват
писмено заявяване по смисъла на чл. 8 от Правилата при съобразяване на чл. 3,
ал. 2 от Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги.
Включването на надлимитните суми в ежедневните и генерираните месечни отчети
обективира имплицитно искане за корекция на определените месечни стойности. По
идентичен начин следва да се квалифицират и изпратените от управителя на
МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД до РЗОК и НЗОК множество заявления и писма, представени с
допълнителната искова молба / листи от 193 до 202 от първоинстанционното дело/.
Вещото лице, на което е възложено
изготвянето на съдебно-счетоводна експертиза, е установило, че фактурираните
дейности за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за
процесния период, за които са издадени от ищеца фактури №
**********/10.03.2016г., № *********/12.04.2016г., № **********/11.07.2016г., №
**********/10.08.2016г., № **********/13.09.2016г. и № **********/12.12.2016г.,
ведно със Спецификация за болнична медицинска помощ по процесния договор, на
обща стойност 185 642 лв. за спешен прием на 379 пациенти и на обща
стойност 21 543лв. за планов прием на 49 пациенти, са документално
обосновани с „История на заболяването“ и съответната клинична пътека, както и с
медикаментите, лекарствените форми и консумативи, налични в болничната аптека
за всеки един от проверяваните месеци и са обвързани със съответните фактури за
доставени лекарства, консумативи и други. Констатирано е също, че през
процесните месеци имената по списъците на преминали пациенти и ЕГН отговарят на
тези, изписани на съответната папка „История на заболяването“, като всяка
съдържа необходимите документи. Всички процесни фактури за претендираните
надлимитни дейности са осчетоводени при ищеца, но не и при ответника.
Обстоятелството, че ищецът не е
представил за плащане на РЗОК издадените от него фактура за надлимитната спешна
дейност не може да му бъде вменено във вина. В чл. 28, ал.2 от договора изрично
е посочено, че в спецификациите се включва само договорена и извършена дейност
по клинични пътеки на изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети и потвърдена
за изплащане с месечно известие, т. е. изрично е възложено в тежест на ищеца да
се въздържа от предявяване за плащане на предоставени услуги и медицински
изделия извън гарантирания от НЗОК размер. Ето защо, непредставянето на фактури
в срока по чл. 29 ал.1 от договора не може да се разглежда като основание за
самостоятелен извод за неоснователност на претенцията.
Претендираната от лечебното
заведение корекция чрез увеличение на
определените месечни стойности, която не е осъществена доброволно от НЗОК, следва да бъде присъдена по гражданско-правен ред. За
договорите между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК, индивидуализирани
като типови съгл. чл. 24 от
Националния рамков договор 2015г., важат правилата на договорното
право в контекста на особения характер на регулираните отношения. Институтът на
административния договор е въведен в позитивното право с нормите на АПК, Обн.,
ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г. Същите имат материалноправен характер без придадено
обратно действие и уреждат възникнали правоотношения занапред.
Въз основа на посоченото
съставът на въззивния съд приема, че възлагането и заплащането на болнична
помощ по договорите с изпълнителите се осъществява в рамките на валидно
установени лимити, но същевременно действащата нормативна регулация
регламентира и правото на изпълнителя да заяви искане за корекция на месечно
определените лимити при престирана спешна помощ, в случаите по чл. 8 от
Правилата, на което право кореспондира задължението на възложителя да разгледа
искането за извършване на такава корекция. Ответникът
не е предприел действия по сезиране на НС на НЗОК и УС на БЛС в съответствие с
чл. 8, ал.5 Правилата и не е инициирал приемането на позитивно или негативно
решение за корекции по конкретния случай. Липсата на бюджетни средства подлежи
на установяване единствено с решение на НС на НЗОК, инициирано от РЗОК по
конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя, следователно основание за отказ
за корекция на лимитите и заплащане на надлимитната спешна помощ не се
установява.
По отношение на претендираните за
заплащане надлимитните дейности с планов характер:
Случаите извън спешните такива се
включват в листа на чакащите, изготвена от изпълнителя /чл. 8, ал. 4/.
Изключение от сочените правила е допустимо само при обективно възникнали
обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с оглед приложението на
специалния ред по чл. 8, ал. 5 Правилата. Становището на ищеца, което не държи
сметка за разграничените от правилата видове надлимитни дейности, е сведено
единствено до пълна дължимост на всичко извършено над лимитите поради
недействителността на уговорки за лимитиране на насрещното заплащане.
Претендира се заплащане на дейности по планов прием без страната да е навела
твърдения за обективни пречки за приложение на чл. 8, ал.4 от Правилата. Не
съставлява обективна пречка принципното затруднение на изпълнителя да планира
приемите или продължителността на болничния престой. Допълнителното закупуване
на медицински дейности се основава на два изрично предвидени принципа – неотложност
на същите или конкретни, обективни пречки за формиране на листа на чакащите и
писмено заявяване в срокове по чл. 8, ал.2. Въз основа на посоченото въззивният
съд намира, че страната не може да претендира на договорно основание заплащане
на надлимитна планова болнична помощ без обосноваване на специалните
предпоставки за това.
В заключение, на ищеца следва да се
присъди сумата 185 642лв., представляваща стойност на лечение съгласно
утвърдени цени по клинични пътеки само за осъществената от болничното заведение
спешната надлимитна дейност за месеците февруари, март, юни, юли, август и
ноември 2016г. В останалата част за сумата 21 543лв. за стойност за
лечение по планов прием на 49 пациенти за същите месеци от 2016г. претенцията e неоснователна и следва да се отхвърли.
Отхвърлянето на претенцията в
частта за планова надлимитна медицинска дейност не лишава страната от правото
да претендира същата на извъндоговорно основание по правилата на чл. 59 ЗЗД,
който иск е различен от предявения. Уговарянето на лимити в договорите изключва
отговорността на НЗОК за плащане, но това произвежда действие в рамките на
договорното правоотношение между НЗОК и лечебното заведение. Когато
престирането на надлимитни услуги е довело до обедняване на изпълнителя,
последният може да претендира възмездяването му на извъндоговорно основание по
правилата на чл. 59 ЗЗД. Пасивно легитимиран да отговаря по претенцията е НЗОК,
която е задължена да обезпечи конституционно закрепеното право на правоимащите
лица да получат регламентиран обхват от здравни дейности.
Искания за присъждане на съдебно -
деловодни разноски са направени от процесуалните представители на двете страни
във всяка от инстанциите, с прилагане на списъци за разноски по чл. 80 ГПК. С
оглед резултата от въззивното обжалване на основание чл. 78, ал. 1 ГПК
ответникът дължи на ищеца репариране на направените в производството пред двете
инстанция разноски съразмерно с уважената част от иска – 15 796.48 лв. за
първа инстанция, и 4 480 лв. за въззивна инстанция. Ищецът носи отговорност за
направените от ответника разноски за две инстанции, на основание чл. 78, ал. 3
от ГПК, съразмерно с отхвърлената част от иска, в размер на 30.12лв. за първа
инстанция и 446.15лв. за въззивна инстанция/. След компенсация на посочените насрещни
задължения първоинстанционното решение следва да се отмени в частта за
разноските за първа инстанция за разликата над 15 766.36 лв., а ответникът
следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата 4 033.85 лв. – разноски за
въззивна инстанция.
Воден от горното, ВнАпС, ТО, І-ви състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ решение
№ 64/09.10.2019 г., постановено по т. д. № 18/2019 г. по описа на Разградски
окръжен съд,
в частта, с която НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА
КАСА– гр. София е осъдена да заплати на „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат,
ЕИК *********, на основание чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал.
1 ЗЗД, сумата 21 543лв., представляваща разликата над 185 642лв. до
присъдените 207 185 лв. като стойността на извършена болнична дейност по
клинични пътеки за месеците февруари, март, юни, юли, август и ноември 2016г.,
ведно със законната лихва върху тази разлика от датата на предявяване на иска –
10.04.2019г., до окончателното изплащане на задължението, както и в частта за
разноските за разликата над 15 766.36
лв. до присъдените 17 630 лв., на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, като вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ иска,
предявен от „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат, ЕИК *********, срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА– гр. София, чрез
РЗОК-Разград, за присъждане на сумата 21 543лв., представляваща
част от претендирана стойност на извършена Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 170199 от 25.02.2015г. болнична дейност по клинични пътеки за месеците
февруари, март, юни, юли, август и ноември 2016г., ведно с акцесорната
претенция за законната лихва върху тази сума, считано от датата на предявяване
на иска – 10.04.2019г., до окончателното изплащане на задължението.
ПОТВЪРЖДАВА решение
№ 64/09.10.2019 г., постановено по т. д. № 18/2019 г. по описа на Разградски окръжен
съд,
в останалата част.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА– гр. София да заплати на „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД - гр. Кубрат, ЕИК
*********, сумата 4 033.85 лв., представляваща част от направени съдебно –
деловодни разноски за въззивна инстанция, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния касационен съд, при условията на чл. 280 ГПК, в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.