Р Е Ш
Е Н И
Е
Номер 238 Година 2022,
11.02. Град ПЛОВДИВ
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ІІ отд., VII състав
на 08.12.2021 година
в публичното заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР
КОЛЕВ
Секретар:
СЪБИНА СТОЙКОВА
като разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело номер 1716 по описа за
2021 година и като обсъди:
Производство пред първа инстанция.
Постъпила е жалба от Х.И.С. с посочен адрес ***, пл.“***“№1,
ет.10, ап.37 срещу Решение №2153-15-197 от 14.06.2021г. на Директор ТП на НОИ –
Пловдив, с което е оставена без уважение негова жалба срещу Разпореждане
№РО-5-15-00912581/21.04.2021г. на Ръководителя на контрола по разходите на
държавното обществено осигуряване/ДОО/ при ТП на НОИ - Пловдив за събирането на
сумата в размер на 4 494,61 лв., от които главница 3 619,62 лв. и лихва 874,99
лв. по Ревизионен акт за начет №РМ-5-15-00872332/01.02.2021г. и е потвърдено
същото.
Недоволен от така издаденото решение на
Ръководителя на ТП на НОИ – Пловдив, жалбоподателят чрез пълномощник адв.С.
обосновава твърдения за неговата незаконосъобразност, поради което настоява за
отмяната му. Претендира сторените по делото разноски.
Ответникът по жалбата – Ръководител ТП на НОИ – Пловдив чрез процесуален
представител юриск.С. намира същата за неоснователна. Подробни съображения
излага в депозирано по делото писмено становище. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
Заинтересованите страни – М.Т.Й., Б.Л.Б.-Д., А.Л.Д.-Т. и И.Л.Д. със
съгласието на майка си Г.Р.И., редовно призовани, не изразяват становище по
допустимостта и основателността на жалбата.
Пловдивският административен съд – Второ отделение, VII състав, след като прецени поотделно и в
съвкупност събраните в настоящото производство доказателства, намира за установено следното.
Жалбата е подадена при наличието на правен интерес и в предвидения
процесуален срок, поради което съдът намира същата за ДОПУСТИМА, а разгледана
по същество за НЕОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения.
Със Заповед №ЗР-5-15-00773832/25.06.2020г., издадена за Ръководителя на ТП
на НОИ – Пловдив в условията на заместване от Р. П., съгласно Заповед
№17137/23.06.2020г. на управителя на НОИ/л.101/, на основание чл.107 КСО и
чл.11 ал.1 от Инструкцията за реда и начина за осъществяване на
контролно-ревизионна дейност от контролните органи на НОИ, е възложено
извършването на частична ревизия по разходите на ДОО от М. С. Т. - старши
инспектор по осигуряването, на М.Й.Т., Л.Д.Д. и Х.И.С., във връзка с отменени
актове на органите на медицинската експертиза. Ревизираният период е от
02.02.2017г. до 31.05.2019г., като срокът за извършване на ревизията е
определен в размер на 22 работни дни, считано от датата на връчване на
заповедта, което е сторено в условията на отказ на М.Й.Т. на 10.07.2020г., на Х.И.С.
на 28.10.2020г. и на Л.Д.Д. на 26.01.2021г./л.31 и сл./. За пълнота е
необходимо да се посочи, че по отношение връчването на ЗВР не са изложени
възражения от страните, поради което и следва да се приеме, че е сторено на
тези дати, които са посочени и в анализ към ревизионния акт за начет, както и
че по отношение на Д. са извършени опити за връчване и по пощата и чрез
органите на МВР, които са били неуспешни.
След извършена проверка на конкретно посочени в Анализ към РА
№РМ-5-15-00872332/01.02.2021г./л.28-29/ документи, контролният орган на ТП на
НОИ - Пловдив е установил, че с ЕР на ТЕЛК при УМБАЛ“Пловдив“ АД с № 1279/11.05.2018г./л.50/ на Т.Й.Т.
са определени 56% ТНР и срок 2 години до 01.05.2020г., като ТЕЛК е определил:
1) по ч.VII, р.I, т.2.4.1 от НМЕ/2017г. – 30% ТНР за Персистираща левостранна централна
хемипареза след понесен мозъчен инсулт в БДСМА – м.XII.2015г.; 2) по
ч.VII, т.15 от НМЕ/2017г. – 30% ТНР за радикулопатията по Л5-еС1 вляво; 3) по ч.I, р.IV, т.4.2 от
НМЕ/2017г. – 30% ТНР за дегенеративните промени в гр. стълб на базата на лумб.
остеохондроза; 4) по ч.IV, р.VI, т.2 от
НМЕ/2017г. – 30% ТНР за Артериалната хипертония III ст. с клинично
изявен стенокарден синдром, Ехо КГ данни за ЛКХ, диастолна ЛК дисфункция,
дилатирано ЛП; 5) по ч.I, р.IV, т.2.3 от
НМЕ/2017г. – 20% ТНР за състоянието след фрактура на Л1, Л2, Л3; 6) по ч.I, р.IX, т.30.1 от
НМЕ/2017г. – 10% ТНР за левостранна гонартроза; 7) по ч.I, р.IX, т.17.1 от
НМЕ/2017г. – 10% ТНР за левостранна коксартроза.
Срещу горепосоченото ЕР на ТЕЛК Медицинската комисия при ТП на НОИ –
Пловдив е подала жалба в НЕЛК с Решение №06819/341/04.06.2018г. /л.51/, съответно Специализиран
състав по Нервни и Очни болести на НЕЛК с ЕР №0166/019/04.02.2019г./л.52-53/ е
отменил и върнал ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване, като се твърди, че НЕЛК по
Хирургични и ортопедични болести напълно е приел мотивите на МК при ТП на НОИ –
Пловдив, с което е обжалвано решението на ТЕЛК.
Посочено е също така, че ТЕЛК е постановил ново ЕР №3017/103/04.06. 2019г. /л.54/, като на лицето са
определени 30% ТНР за срок от 2 години и дата на инвалидизиране - 21.10.2015г.,
получени от: 1) по ч.VII, т.2.4.1 от
НМЕ/2017г. – 30% ТНР за Персистираща левостранна централна хемипареза след
понесен мозъчен инсулт в БДСМА – м.XII.2015г.; 2) по
ч.VII, т.15 от НМЕ/2017г. – 30% ТНР за радикулопатията по Л5-еС1 вляво; 3) по ч.I, р.IV, т.4.1 от
НМЕ/2017г. – 10% ТНР за лумбалната остеохондроза; 4) по ч.IV, р.VI, т.2.2 от
НМЕ/2017г. – 30 %ТНР за Артериалната хипертония III ст., сърдечна
и мозъчна форма с оформено хипертонично сърце, СН0. Прието е, че намалението на
крайния процент ТНР от 26% ТНР в ЕР на ТЕЛК №1279/077/11.05.2018г. на 30% ТНР в
ЕР на ТЕЛК №3017/103/04.06.2019г., се дължи на неправилно извършената оценка от
ТЕЛК на функционалния дефицит в областта на гр. стълб и леви колянна и
тазобедрена стави на освидетелстваното лице и в резултат на промените по
отношение на изчисляване на крайния процент ТНР/т.III от Приложение
№2 на НМЕ/2017, ДВ, бр.64/03.08.2018г./.
Мотивирано е, че на база първоначално издаденото ЕР на ТЕЛК №1279/ 11.05.2018г. с определени 56%
ТНР/вид и степен на увреждане, дата на инвалидизиране 21.10.2005г. и срок на
инвалидност до 01.05.2020г., с Разпореждане №********** по Протокол №N01223/15.06.2018г.
на Т.Й.Т. е определена лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване на
основание чл.74 КСО във връзка с чл.98 ал.7 КСО/л.57/. Това ЕР на ТЕЛК е
отменено с ЕР №0166/04.02.2019г. на НЕЛК – София, след което с ЕР №3017/ 04.06.2019г. ТЕЛК към УМБАЛ
“Пловдив“АД е определил 30% ТНР/вид и степен на увреждане, дата на
инвалидизиране - 21.10.2005г. и срок до 01.06.2021г. При това положение, на
основание чл.96 ал.1, т.4 КСО е издадено и Разпореждане №********** по Протокол
№2146-15-302/28.06.2019г., с което е прекратена личната пенсия за инвалидност
поради общо заболяване, считано от 02.02. 2017г./л.58/.
С оглед на така констатираното, е прието, че са налице всички конститутивни
елементи на фактическия състав, а именно: ЕР на ТЕЛК №1279/11.05. 2018г. е отменено и върнато за
ново освидетелстване; ЕР на ТЕЛК е отменено поради виновните действия или
бездействия на лекарите, изразяващи се в допуснати от тях нарушения на
задължителните разпоредби на нормативната уредба, регламентираща експертизата на
работоспособността, обуславящо неговата незаконосъобразност; наличие на щета на
ДОО, възникнала в резултат на отмяната на ЕР, която щета се изразява в реално
намаляване имуществото на ДОО, поради извършени от осигурителния орган разходи
за неправилно изплатена пенсия за периода от 02.02.2017г. до 31.05.2019г. в
размер на 3 619,62 лв.; причинна връзка между щетата и неправомерно
изплатената пенсия и допуснатите от органите на медицинската експертиза
нарушения.
При това положение, и на основание чл.110 ал.1 КСО, е издаден Ревизионен
акт за начет №РМ-5-15-00872332/01.02.2021г./л.27/, с който на М.Й.Т., Л.Д.Д. и Х.И.С.
е установено задължение за възстановяване в размер на 4 494,61 лв., от
които главница 3 619,62 лв. и лихва в размер на 874,99 лв., начислена към
01.02. 2021г.,
произтичащи от неправилно изплатени пенсии за инвалидност поради общо
заболяване на Т.Й.Т., подробно описани в приложената към РА справка/л.27 и
л.30/. РА за начет, ведно с анализа и справката, са връчени на ревизираните
лица, както следва: на Л.Д. на 04.02. 2021г., на жалбоподателя Х.С. на 16.02.2021г. и на М.Т.
на 13.04.2021г./л.64-71/, като в законоустановения срок от Л.Д. е подадено
възражение/л.49/. В тази връзка от ревизиращия орган е изготвено Мотивирано
заключение изх.№1054-15-1#1/21.04.2021г.,
с което възражението е прието за неоснователно/л.46-48/.
И най-сетне, на основание чл.110 ал.3 КСО от Ръководителя на контрола по
разходите на ДОО, е издадено Разпореждане №РО-5-15-00912581 от 21.04. 2021г., с което е разпоредено М.Й.Т., Л.Д.Д. и Х.И.С. да внесат сумата по РА за
начет №РМ-5-15-00872332/01.02.2021г. в размер общо на 4 494,61 лв., от
които 3 619,62 лв. главница и 874,99 лв. лихва/л.26/. Така издаденото
разпореждане, ведно с мотивираното заключение са връчени на 05.05.2021г. на С.,
на 26.04.2021г. на Д. и на 05.05.2021г. на Т./л.72-77/. Срещу него от Х.С. е
подадена жалба/л.21-25/ пред Директора на ТП на НОИ – Пловдив, който със свое
Решение №2153-15-197/14.06.2021г. я е оставил без уважение и е потвърдил
процесното разпореждане/л.16-18/, което решение е връчено на лицата на
16.06.2021г., на 17.06.2021г. и на 03.08.2021г./л.19-20 и л.103/.
За да потвърди обжалваното пред него разпореждане, ответният
административен орган изцяло е възприел мотивите на ръководителя на контрола по
разходите на ДОО, като е посочил подробно и нормативната уредба, уреждаща този
вид отношения.
В хода на
съдебното производство като доказателства по делото са приобщени: МЕД на Т.Й.Т.
в оригинал, представено с писмо изх.№05-83-3 от 25.11.2021г. на Директор РЗИ –
Пловдив, към което е приложено и Становище от д-р Я. Л. – административен
отговорник на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД, от което се установява, че ЕР на
НЕЛК-София пристигат за информация на съставите, които са ги издали с известие
за доставяне, като обратната разписка се подписва от административния отговорник
на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД и след подпис се връща към НЕЛК – София и се
съхранява от НЕЛК. Установява се също така, че МЕД на лицето пристига по-късно
в РКМЕ към РЗИ Пловдив и се насочва към съставите на ТЕЛК, които се запознават
с медицинската документация, използвана при издаване на решението/л.125 и сл./;
доказателства за връчване на ЕР №0166/04.02.2019г./погрешно посочено като Т.а
от 2021г./ на НЕЛК, представени с писмо от 21.10.
2021г. на
Директора на НЕЛК/л.128 и сл./.
Други
доказателства в хода на съдебното производство не са ангажирани от страните.
При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна
следното.
Оспореният
административен акт е постановен от материално компетентен орган и в
изискуемата от закона форма. Оспореното Решение №2153-15-197 от 14.06.2021г. на
Директор ТП на НОИ – Пловдив и потвърденото с него Разпореждане
№РО-5-15-00912581/21.04.2021г. на Ръководителя на контрола по разходите на ДОО
при ТП на НОИ - Пловдив са постановени от материално компетентни органи, в
изискуемата форма, в съответствие с материалноправните разпоредби, уреждащи
този вид отношения, при спазване на административнопроизводствените правила за
това и в съответствие с целта на закона. Съображенията за това са следните.
Съгласно разпоредбата
на чл.110 ал.1, т.1 КСО контролните органи на НОИ съставят на физическите лица,
на юридическите лица и/или на осигури-телите ревизионни актове за начет за
причинените от тях щети на държавното обществено осигуряване от неправилно
извършени осигурителни разходи, включително от неправилно удостоверяване на
осигурителен стаж или осигурителен доход и от актове на медицинската
експертиза, които са отменени, поради
нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им.
Според
последната хипотеза на цитираната норма, лекарите, участващи в състава на ТЕЛК,
са носители на задължение за възстановяване на причинените от техните действия
щети на ДОО, произхождащи от неправомерно изплатени пенсии за инвалидност въз
основа на отменени впоследствие експертни решения, поради нарушаване на
нормативни разпоредби по издаването им. С РА за начет се поставя и начало на
производството по реализиране на имуществена отговорност по КСО, като с него
контролният орган следва да установи размера на вредата и нейният произход,
причинителят и и дължимата обезвреда. Ревизионните актове за начет не подлежат
на самостоятелен контрол за законосъобразност, срещу тях е предвидена
възможност единствено за подаване на възражения, поради което и доколкото
изпълняват функциите на мотиви за издаване на разпореждането по чл.110 ал.3 КСО, на основание общото правило на чл.59 ал.2, т.4 АПК те следва да съдържат
пълно изложение на фактическите и правни основания за определяне на
задълженията.
В конкретния
случай се твърди щета за ДОО - фонд пенсии, настъпила в резултат на отменено от
НЕЛК с влязло в сила ЕР №0166 от 04.02.2019г. на Специализиран състав по Нервни
и Очни болести, ЕР на Първи състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД №1279 от
зас.№077 от 11.05.2018г.
За да се
направи правилен извод, че реализирането на отговорността е по реда на чл.100
ал.1 КСО, то следва да са установени на първо място вреди от отменени по
съответния ред актове на ТЕЛК/НЕЛК. На следващо място тези вреди следва да са
установени от отменените по съответния ред актове на ТЕЛК/НЕЛК, но само поради
нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им. Това означава според
съда, че е необходимо да се докажат извършени нарушения на императивни норми
относно процедурата и работата на експертизата от формална страна, като например
да е игнорирана изобщо медицинска документация, каквато е била представена или
относно процедурата по издаване на решението. Изложеното води до извод, че не
всяко отменено решение на ТЕЛК, е основание за търсене на отговорност по чл.110
ал.1, т.1 КСО, а само това, което е отменено по съответния ред и което е
постановено при нарушаване на нормативни разпоредби при издаването му.
В тази връзка
следва да се посочи, че актовете на медицинската експертиза от една страна са
експертни становища за заболяването и неговото отражение върху
работоспособността на освидетелстваното лице, становище за установеното
увреждане, стадият на неговото развитие и обусловения функционален дефицит,
довели до трайно намалена работоспособност и от друга страна – актовете на медицинската
експертиза са индивидуални административни актове, за които са приложими общите
и специални разпоредби за издаването им.
От събраните по
делото доказателства се установява, че ЕР №0166 от зас.№019 от 04.02.2019г. на
Специализиран състав на НЕЛК по Нервни и Очни болести, с което е отменено ЕР на
Първи състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД №1279 от зас.№077 от 11.05.2018г. с
председател д-р М.Т. и членове д-р Л.Д. и д-р Х.С., е редовно съобщено на Първи
състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД, в каквато насока е налице нарочно
становище на д-р Л., административен отговорник на ТЕЛК, както и на останалите
заинтересовани лица, в т.ч. и на освидетелстваното Т.а /л.128 и сл./.
Именно въз
основа на това влязло в сила ЕР на НЕЛК, Пети състав на ТЕЛК към УМБАЛ
„Пловдив“АД с председател д-р Я. Л. и членове д-р М. К. и д-р Х.С., последният
от които е жалбоподател по настоящото дело, е постановил ЕР №3017 от зас.№103
от 04.06.2019г., с което на Т.Й.Т. са определени 30% ТНР.
По отношение на
това ЕР са налице данни, че е влязло в сила на 19.06. 2019г., доколкото е
редовно връчено на освидетелстваното лице лично на 04.06.2019г. и няма данни от
него да е постъпила жалба, а други заинтересовани страни не се установени, тъй като лицето е било безработно, а
определеният процент ТНР е по-нисък от 50.
Или, налице е
първата кумулативна предпоставка за ангажиране на отговорността по чл.110 ал.1,
т.1 КСО.
Налице е и
следващата предпоставка, а именно решението на ТЕЛК е отменено, поради
нарушаване на нормативните разпоредби при издаването му и по-конкретно, поради игнориране на медицинската
документация, която е представена от освидетелстваното лице.
Тук на първо
място следва да бъде съобразено, че според нормата на чл.61 от Наредбата за
медицинската експертиза/НМЕ/, както от сега действащата, така и от отменената
Наредба, експертизата на трайно намалената работоспособност включва
определянето на обстоятелствата от т.1 до т.9, а експертизата на вида и степента
на увреждането включва определянето на въпросите по чл.61 ал.2, т.1 - т.5.
Съгласно разпоредба на чл.62 НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на
трайно намалената работоспособност се определят въз основа на подробна
клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и
функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи
представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло.
Съответно в
чл.63 ал.1 НМЕ/в редакцията ДВ, бр.51 от 2017г., в сила от 27.06.2017г./ е
предвидено, че установеното увреждане,
стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват
със съответната отправна точка съгласно приложение №1. Ако приетата точка
предвижда диапазон „от ... до“, процентът на трайно намалената
работоспособност/вида и степента на увреждане/ се съобразява със степента на
установения дефицит. Когато установеното увреждане не е посочено като отправна
точка в приложение №1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий
се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва
„във връзка с точка ...“ и се прави подробна обосновка/ал.2/. А при наличие на
множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение №1, крайният
процент на трайно намалената работоспособност/вида и степента на увреждане/ се
определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно
намалената работоспособност/вида и степента на увреждане/ в проценти съгласно
приложение №2/ал.3/. Като в сега действащата редакция, от ал.1 е отпаднало
изречението „Ако приетата точка предвижда
диапазон „от ... до“, процентът на трайно намалената работоспособност/вида и
степента на увреждане/ се съобразява със степента на установения дефицит“.
Констатира се
от събраните по делото доказателства, че процесното ЕР на ТЕЛК, от чиято отмяна
се твърди, че са настъпили щети на ДОО, е повторно Т.а и е постановено във
връзка с ЕР №0030 от зас.№006/11.01.2018г. на Първи специализиран състав на
НЕЛК по неврологични болести, с което е отменено и върнато за ново
освидетелстване ЕР №0718 от зас.№034/27.02. 2017г. на Първи състав на ТЕЛК към
УМБАЛ „Пловдив“АД. С последнопосоченото ЕР на ТЕЛК е определен краен процент -
38% ТНР на Т.Й.Т., като е мотивирано, че за Персистиращата латентна левостранна
централна хемипареза след понесен исх. инсулт в БДСМА – м.XII.2015г. по ч.VII, т.2.4.1 се следват 30% ТНР; за Радикулопатията по Л5 Ес1 в ляво по ч.VII, т.15 се следват 20% ТНР; за дегенеративните промени в
гр. стълб на базата на лумбална остеохондроза по ч.I, р.IV, т.4.2 се следват 20% ТНР. Решението е взето след преглед на
освидетелстваното лице Т.Й.Т..
Така издаденото
ЕР е оспорено единствено от освидетелстваното лице, във връзка с което е
постановено ЕР №0030 от зас.№006/11.01.2018г. на Първи специализиран състав на
НЕЛК по неврологични болести, с което е отменено ЕР №0718 от
зас.№034/27.02.2017г. на Първи състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД и е върнато
на ТЕЛК за ново освидетелстване. Решението е постановено по документи, като за
да стори това, специализираният състав на НЕЛК е приел за установено следното:
НЕЛК Нервни
болести: В ЕР на ТЕЛК
е приета диагноза: Състояние след исхемичен мозъчен инсулт в басейна на дясна
средна мозъчна артерия. Латентна левостранна хемипареза. Лумбална остеохондроза
с радикулопатия Л5, Ес1 в ляво. Състояние след фрактура на Л1, Л2, Л3. В МЕД са
приложени епикризи от неврологично отделение от 2003г., 2004г., 2015г., 2016г.
и 2017г., лекуван по повод: Увреждане на междупрешленните дискове в поясен
отдел с радикулопатия. Токсична полиневропатия. Проведени изследвания: КТ на
лумбални прешлени: остеохондроза и спондилоза от Тх12 до Л3. Рьо графия – 2017г.
– стари фрактури на Л1, Л2, Л3, остефити с кости мостове. ЕМГ – 2017г. –
коренчева увреда на Л5, Ес1 в ляво на фона на полиневритен синдром. От епикриза
от 16.12.2015г. от неврологично отделение е лекуван с приета диагноза:
Исхемичен мозъчен инсулт в басейна на дясна средна мозъчна артерия – КТ данни.
Хемипареза в ляво – средна степен. Изписан с подобрение на силата и обема на
движения на леви крайници. След това е провеждана рехабилитация с обективно
подобрение – намалял спастицитет на леви крайници. В ЕР на ТЕЛК е определена
оценка за латентна левостранна хемипареза. НЕЛК приема диагноза: Лумбална
спондилоза и остеохондроза. Описан вертебрален синдром и Лумбо-сакрална
радикулопатия в ляво – по ч.VII, т.15 – 30% ТНР, поради персистиращия характер от няколко години. Състояние след исхемичен мозъчен инсулт в
басейна на дясна средна мозъчна артерия – м.12.2015г. с описана латентна
хемипареза в ляво – по ч.VII, т.2.4.1 – 30% ТНР. Съгласно чл.45 ал.2 ПУОРОМЕ НЕЛК отменя и връща ТЕЛК
да се произнесе за заболяване, установено преди ЕР на ТЕЛК – Токсична
полиневропатия.
НЕЛК
Ортопедични болести: В ЕР на ТЕЛК няма
ортопедичен статус обоснован със сантиметрии и ъглометрии по установената
Методика. В МЕД няма рентгенографии, документиращи състоянието на
лицето. При приета Лумбална спондилоартроза и фрактура Л1-Л2-Л3 отменя и връща ЕР на ТЕЛК за
презицен орт. статус и аргументирани оценки по ч.I на НМЕ на основание чл.51 ал.3 ПУОРОМЕ.
НЕЛК
Сърдечно-съдови болести: В епикриза от м.02.2017г. е вписана диагноза Арт. хипертония без определен
стадий, степен и форма на заболяването. В МЕД няма приложени мед. документи,
обективизиращи състоянието на таргетен орган – сърце. На основание чл.4 ПУОРОМЕ
НЕЛК не се произнася по заболяване, което предварително не е било уточнено и
стадирано. При освидетелстването в ТЕЛК не е коментирана болест на ССС.
Или, от ЕР на
НЕЛК се установява, че обжалваното решение на ТЕЛК е върнато в частта, касаеща
заболяване, установено преди отмененото ЕР на ТЕЛК, а именно Токсична
полиневропатия, както и за прецизиране ортопедичния статус на лицето и
аргуменентирани оценки по ч.I на НМЕ, обосновани със сантиметрии и ъглометрии.
След връщане на
преписката в ТЕЛК, при новото преосвидетелстване, Първи състав на ТЕЛК към
УМБАЛ „Пловдив“АД със свое ЕР №1279 от зас. №077/11.05.2018г., определя краен
процент – 56% ТНР, като по отношение на Персистираща левостранна централна
хемипареза след понесен мозъчен инсулт в БДСМА – м.XII.2015г. определя по
ч.VII, р.I, т.2.4.1 от НМЕ/2017г. – 30% ТНР, в съответствие с ЕР на НЕЛК. По
отношение на радикулопатията по Л5-еС1 вляво определя по ч.VII, т.15 от
НМЕ/2017г. – 30% ТНР, като определя и 30% ТНР и по ч.I, р.IV, т.4.2 за дегенеративните промени в
гр. стълб на базата на лумб. остеохондроза. Определени са също така и по ч.IV, р.VI, т.2 от
НМЕ/2017г. – 30% ТНР за Артериалната хипертония III ст. с клинично изявен
стенокарден синдром, Ехо КГ данни за ЛКХ, диастолна ЛК дисфункция, дилатирано
ЛП; по ч.I, р.IV, т.2.3 от НМЕ/2017г. – 20% ТНР за състоянието след фрактура на
Л1, Л2, Л3; по ч.I, р.IX, т.30.1 от НМЕ/2017г. – 10% ТНР за левостранна
гонартроза; по ч.I, р.IX, т.17.1 от НМЕ/2017г. – 10% ТНР за левостранна
коксартроза. Решението е
взето отново след преглед на освидетелстваното лице Тодор Т..
Така издаденото
ЕР е оспорено от Председателя на Медицинска комисия по чл.98 ал.4 КСО като
конкретни възражения са изложени досежно произнасяне по заболявания, които
предварително не са били уточнени и стадирани и не са коментирани в първоначалното
ЕР на ТЕЛК, а именно: Артериална хипертония, Левостранна гонартроза
и Левостранна коксартроза, както и по отношение на двойната оценка за
двигателния дефицит в един и същи лумбален сегмент от гръбначния стълб, поради
фрактура и остеохондроза.
По така
предприетото оспорване, е постановено ЕР №0166 от зас. №019/ 04.02.2019г. на
Специализиран състав на НЕЛК по Нервни и Очни болести, с което НЕЛК отменя и
повторно постановеното решение на ТЕЛК, а именно ЕР №1279 от
зас.№077/11.05.2018г. на Първи състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД и връща на
ТЕЛК за ново освидетелстване. Решението е постановено по документи, като за да
стори това, специализираният състав на НЕЛК е приел за установено следното:
НЕЛК Нервни и
Очни болести: В обжалваното
ЕР на ТЕЛК е приета диагноза: Състояние след исхемичен мозъчен инсулт в БДСМА –
2015г. Латентна левостранна хемипареза. Радикулопатия Л5, Ес1 в ляво. В МЕД е
приложена епикриза от лечение в острия стадий на съдовомозъчен инцидент, приет
за исхемичен инсулт. Останала да персистира левостранна хемипареза. В
неврологичния статус в ЕР на ТЕЛК и в последната предходна медицинска
документация левостранната хемипареза е определена като латентна и НЕЛК я
потвърждава. За състояние след ИМИ в БДСМА – 2015г. с остатъчна левостранна латентна
хемипареза се следват 30% ТНР по ч.VII, т.2.4.1. Описана е в ЕР на ТЕЛК и левостранна радикулопатия Л5 и Ес1 с
поясен вертебрален синдром. Лекуван стационарно за това заболяване през
м.02.2017г. с описано ЕМГ – преднокоренчева увреда Л5 и Ес1 в ляво и
полиневритен синдром. За лумбална остеохондроза и левостранна радикулопатия Л5
и Ес1 с голяма давност се следват 30% ТНР по ч.VII, т.15 – 30% ТНР.
НЕЛК
Сърдечно-съдови болести: В МЕД от м.11.2015г. са регистрирани стойности на РР до 134/105 мм, а през
м.12.2015г. – 160/97 мм. През м.02.2017г. в епикриза е приета диагноза
„Артериална хипертония“. ЕКГ в синусов ритъм инд. позиция. Ехок с данни за
левокамерна хипертрофия митрална регургитация I степен, септална хипокинезия диастолна левокамерна
дисфункция. Клинична форма на коронарна болест на сърцето не е доказана в пълен
обем неинвазивни параклинични изследвания. По ч.IV, р.VI, т.3а и във връзка с ч.IV, р.VI, т.2 се определят 30% ТНР, предвид
двуорганната ангажираност при АХ. Диагноза: Артериална хипертония III стадий мозъчна и сърдечна форма. Хипертонично сърце.
СН-О. Прот. Условия: физическо и психическо натоварване, нощен труд, дежурства,
смени. Към м.02.2017г. заболяването е съществувало, като е бил уточнен таргетен
орган – мозък.
НЕЛК Хирургични
и Ортопедични болести: В ЕР на ТЕЛК отново
няма описан ортопедичен статус с ъглометрия и сантиметрия по установената
Методика. Единствената приложена рентгенография на гр. стълб е некачествена и
надписана на ръка. Няма рентгенографии /или разпечатка от диск/ на ТБС и
коленни стави. Определената оценка за спондилоартроза по ч.I, р.IV, т.4.2, дублирани с оценка по ч.V, р.IV, т.2.3 са неаргументирани. Неаргументирани са и оценките
за двустранна коксартроза 2х10 по ч.I, р.IX, т.17.1 и двустранна гонартроза 2х10см
по ч.I, р.IX, т.30.1. НЕЛК отменя
и връща ЕР на ТЕЛК за прецизен
ортопедичен статус по установената методика с ъглометрия и сантиметрия,
рентгенографски снимки и дата машинно маркирана и аргументирани оценки по НМЕ.
Или, от ЕР на
НЕЛК се установява, че обжалваното решение на ТЕЛК е върнато, тъй като е
установено, че отново няма описан ортопедичен статус с ъглометрия и сантиметрия
по установената Методика, налице са и неаргументирани оценки, в т.ч. дублирани
такива.
И най-сетне, в
последно постановеното ЕР №3017 от зас.№103 от 04.06. 2019г. на Пети състав на
ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“АД е определен краен процент – 30% ТНР, като е прието,
че на лицето се следват по ч.VII, т.2.4.1 от НМЕ/2017г. – 30% ТНР за Персистираща левостранна централна
хемипареза след понесен мозъчен инсулт в БДСМА – м.XII.2015г.; по ч.VII, т.15 от НМЕ/
2017г. – 30% ТНР за радикулопатията по Л5-еС1 вляво; по ч.I, р.IV, т.4.1 от
НМЕ/2017г. – 10% ТНР за лумбалната остеохондроза и по ч.IV, р.VI, т.2.2 от
НМЕ/2017г. – 30 %ТНР за Артериалната хипертония III ст., сърдечна
и мозъчна форма с оформено хипертонично сърце, СН0.
В това ЕР липсват констатации по отношение на състоянието след фрактура на
Л1, Л2, Л3, за което със спорното ЕР от 11.05.2018г. ТЕЛК е определил по ч.I, р.IV, т.2.3 – 20%
НР, както и за левостранна гонартроза/погрешно посочена в ЕР на НЕЛК като
двустранна/, за която по ч.I, р.IX, т.30.1 са
определени 10% НР и за левостранна коксартроза/отново погрешно посочена в ЕР на
НЕЛК като двустранна/, за която по ч.I, р.IX, т.17.1 са
определени 10% ТНР, а за дегенеративните промени в гръбначния стълб на базата
на лумбална остеохондроза, за които в процесното ЕР на ТЕЛК са определени 30%
ТНР по ч.I, р.IV, т.4.2, сега е прието, че се касае за лумбална остеохондроза, за която по
ч.I, р.IV, т.4.1 се следват 10%. Казано по друг начин, липсват данни за посочените увреждания, за които с процесното ЕР са
определени общо 60% ТНР, които са участвали при определянето на крайния процент
ТНР.
Тук е мястото да се посочи, че в отмененото ЕР на ТЕЛК от 11.05.2018г.,
крайният процент ТНР е определен по т.III от Приложение
№2 на НМЕ/2017г. в редакцията ДВ, бр.51 от 2017г., в сила от
27.06.2017г., уреждаща, че когато са налице няколко увреждания, за всяко от
които в отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност е
посочен отделен процент, но не е посочена такава комбинация от увреждания,
общата оценка на трайно намалената работоспособност се определя, като за основа
се взема най-високият процент по съответната отправна точка и ако той не е
100%, към него се прибавят от 5 до 20% от сбора на процентите на останалите
увреждания. Прибавеният процент е в зависимост от общото състояние на
освидетелстваното лице, но не може да бъде по-висок от най-високия процент за
останалите увреждания. Или, 30+20%(30+30+30+20+10+10)=30+20%130= 30+26=56%.
В последно постановеното ЕР на ТЕЛК от 04.06.2019г., крайният процент ТНР е
определен по т.III от Приложение №2 на НМЕ/2017г. в
редакцията ДВ, бр.64 от 2018г., в сила от 3.08.2018г., съгласно която разпоредба,
когато са налице няколко увреждания, независимо дали са за заболявания от общ
характер, или за заболявания с причинна връзка, за всяко от които в отправните
точки за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане
е посочен отделен процент, оценката на трайно намалената работоспособност/вид и
степен на увреждане се определя, като се взема най-високият процент по
съответната отправна точка на най-тежкото увреждане. Останалите проценти за
съпътстващите увреждания не се вземат предвид при оценката, но се изписват в
мотивната част на експертното решение. Или, доколкото най-високият процент е
30%, този е и крайният определен такъв.
Независимо от настъпилата законодателна промяна обаче, дори и да се приеме,
че крайният процент е следвало да се определи по приложимата към първоначалното
преосвидетелстване редакция, то отново би се получило по-нисък от 50% ТНР, а
именно: 30+20%(30+10+30)=30+20%70=30+14=44%. Т.е. и този процент ТНР отново не
би бил основание за отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо
заболяване на Т..
Действително, в
решенията си както членовете на ТЕЛК, така и тези на НЕЛК изразяват експертно
мнение, въз основа на придобити знания и опит в областта на медицината и като
израз на вътрешното им убеждение при интерпретация на наличните клинични данни
и лабораторни изследвания за дадено заболяване. Различният подход и
субективизъм на експертите от ТЕЛК и НЕЛК при определяне на установеното
увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, с
оглед наличната медицинска документация, не може да обуслови ангажиране
отговорността на членовете на ТЕЛК при отменено тяхно решение на база
субективни критерии.
В конкретния
случай обаче съдът е препятстван да приеме, че се касае за посочените тук
различен подход и субективизъм, доколкото по делото нито има данни, нито се
твърди освидетелстваното лице да страда от фрактура на Л1, Л2, Л3,
левостранна гонартроза, левостранна коксартроза и дегенеративните промени в
гръбначния стълб в такава степен, която да обоснове определянето на съответните
проценти ТНР.
Нещо повече,
член на новия състав, установил липсата на посочените заболявания в степен,
обосноваваща определянето на съответните проценти ТНР, е и самият жалбоподател Х.С.. Това обстоятелство може и следва да се
приеме единствено като съгласяване с крайния резултат, а именно, че спорните
заболявания, за които първоначално са били определени общо 60% ТНР(отново с негово
участие) и които са взети предвид при определянето на крайния
процент ТНР, не се установят от събраните по МЕД медицински документи и
извършени прегледи.
При така
установеното, съдът намира, че определянето на по-висок процент ТНР при липса
на обективни данни за това и в частност неналичните усложнения на коментираните
по-горе заболявания - констатирани без наличие в МЕД на данни и медицински
изследвания за това, в т.ч. и извършвани прегледи и провеждано стационарно или
амбулаторно лечение, представлява нарушение на нормативната уредба по издаване
на актовете на медицинската експертиза, в конкретния случая на Наредбата за медицинската
експертиза, което е безспорно установено, настъпило при стабилизиране акта на
ТЕЛК.
Като
неоснователни настоящият съдебен състав приема направените възражения за липса
на изрично посочване на допуснати нарушения, липса на конкретика по отношение
на взетото решение от ТЕЛК и допуснатата щета за бюджета на ДОО.
В представения
анализ към съставения ревизионен акт за начет/л.28-29/ се съдържат фактическите
констатации на ревизиращия орган, в т.ч. че при определяне степента на ТНР,
установеното здравословно състояние на лицето се подвежда под правната норма
съгласно приложения №1 и №2 към чл.61
НМЕ и за да е законосъобразно ЕР на ТЕЛК трябва да е налице точно установяване
на здравословното състояние на лицето, съгласно действаща правна норма, каквото
в случая не е сторено. Действително, това посочване не се намира в самия РА за
начет, в същия са посочени крайните размери на задълженията, но следва в тази
връзка да се посочи, че е допустимо мотивите на един административен акт да
бъдат изложени и в друг официален документ, изхождащ от същия или помощен на
него административен орган, каквото именно представлява цитираният по-горе
Анализ към РА в какъвто смисъл е Тълкувателно решение №16 от 31.03.1975г. на
ОСГК на Върховния съд. Неразделна част от РА за начет е и справката за
изплатените пенсии на Т.Й.Т., въз основа на отмененото решение на ТЕЛК, като
размерът на начета, сбор от тези пенсии, не се оспорва изрично.
Налице е в
случая и причинно-следствена връзка между отмененото ЕР на ТЕЛК към УМБАЛ
„Пловдив“АД и неправилно изплатената пенсия въз основа на установения процент
неработоспособност, поради което обосновано административният орган е приел, че
е налице щета за ДОО, която е в причинна връзка с дейността на ТЕЛК. Това е
така, тъй като, ако процентът на ТНР беше определен съобразно критериите по
НМЕ, както е посочено в ЕР на ТЕЛК от 04.06.2019г., то не биха били налице
предпоставките по чл.98 ал.7 КСО по отношение на освидетелстваното лице, същото
не би имало право на социална пенсия за инвалидност и такава не би му била
отпусната.
С оглед
гореизложеното, съдът намира, че в случая е осъществен съставът на чл.110 ал.1 КСО и са налице условия за ангажиране на имуществената отговорност на членовете
на ТЕЛК. Консеквентно това обосновава и изводите на съда за законосъобразност
на оспореното Решение №2153-15-197 от 14.06.2021г. на Директор ТП на НОИ –
Пловдив, с което е оставена без уважение жалба вх. №1012-15-274/18.05.2021г. на
Х.И.С. срещу Разпореждане №РО-5-15-00912581/21.04.2021г. на Ръководителя на
контрола по разходите на държавното обществено осигуряване при ТП на НОИ –
Пловдив за събирането на сумата в размер на общо 4 494,61 лв., от които
главница 3 619,62 лв. и лихва 874,99 лв. и е потвърдено същото, поради
което жалбата следва да бъде отхвърлена.
При посочения
изход на спора, на ответника се дължат извършените разноски по производството,
които се констатираха в размер на 100 лева за осъществената защита от
юрисконсулт, който размер се определя на база правилото на чл.78 ал.8 ГПК във
връзка с чл.37 ал.1 ЗПП и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Ето защо и поради мотивите, изложени по-горе ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
ІІ отд., VII състав:
Р Е
Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Х.И.С.
с посочен адрес ***, пл.“***“№1, ет.10, ап.37 срещу Решение №2153-15-197 от
14.06.2021г. на Директор ТП на НОИ – Пловдив, с което е оставена без уважение
негова жалба срещу Разпореждане №РО-5-15-00912581/21.04.2021г. на Ръководителя
на контрола по разходите на държавното обществено осигуряване при ТП на НОИ -
Пловдив за събирането на сумата в размер на 4 494,61 лв., от които главница 3
619,62 лв. и лихва 874,99 лв. по Ревизионен акт за начет №РМ-5-15-00872332/01.02.2021г.
и е потвърдено същото, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА Х.И.С. с
посочен адрес ***, пл.“***“№1, ет.10, ап.37 да заплати на Национален
осигурителен институт – София с адрес гр.София, бул.“****“№ 62-64, сумата от
100/сто/ лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14 –
дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ
: