Р Е
Ш Е Н
И Е № 205
30.06.2020 г., гр. Стара Загора
В И
М Е Т
О Н А
Н А Р
О Д А
Административен
съд Стара Загора, седми състав, в открито съдебно заседание на първи юни през
две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРЕМЕНА КОСТОВА-ГРОЗЕВА
при
секретаря Албена Ангелова
и
в присъствието на прокурора
изслуша докладваното от съдията
КОСТОВА-ГРОЗЕВА адм. д. №36 по описа на съда
за 2020 г.
Производството е по
реда на чл.145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба от Р.П.Б. ***,
в качеството му на наследник на починалото лице С. П.Б., чрез адв. Е.Б.,***
против Решение №РД-Е-126-155/27.11.2019г. на Управителя на НЗОК.
В
жалбата си оспорващият сочи, че не бил съгласен с жаленото решение, с което му
се отказвало възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за стационарно
лечение, получено във ФРГ за периода 03.09.2018г. – 26.09.2018г. на стойност
10 865,07 евро, направени от починалия С. Б..
Решението
било незаконосъобразно и необосновано, постановено при съществени процесуални
нарушения и в противоречие с материалния закон и неговата цел. Не бил спазен
срокът за издаването на решението и за това се моли за неговата отмяна.
В
процесния акт не били сочени конкретни мотиви, осъществилите се факти не били
приведени под съотв. норма, което съществено ограничило правото на защита.
Отказът бил мотивиран с липа на издадено предварително разрешение, но не били
конкретизирани основанията за неговото издаване, както и дали за конкретното
лице изобщо било нужно издаване на такова предварително разрешение. В този
смисъл бил чл.9, §4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвеждал изискването държавите
– членки да гарантират, че индивидуалните решения по отношение ползването на
трансгранично здравно обслужване на територията на друга държава – членка са
надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и
могат да бъдат оспорвани пред съд.
Имало
обективирана воля в акта от издателя му, но нямало извършена преценка на
обстоятелствата – какво било текущото състояние на лицето, чиито разходи се
искат за възстановяване, развитието на болестта, както и дали препоръчаното
лечение можело да се извършва в държавата – членка на пребиваване. На това основание
отказът, обективиран в решението бил незаконосъобразен и подлежащ на отмяна на
осн. чл.146, т.2 от АПК.
В резюме
на жалбата се визират подробни факти от обективната действителност относно
заболяването на починалият С. Б., установяването на болестта му, неговото
лекуване в България и дадените препоръки на медицинските специалисти за
незабавното му лечение във ФРГ, като се сочи, че от момента на поставяне на
диагнозата до смъртта му били изминали едва три месеца и това препятствало
възможността да искал предварително разрешение за лечението си в Германия. Коментира
се нормата на чл.80е, ал.1 от ЗЗО и Наредба №5/2014, с която се транспонирала
Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета и въведения в
съображение 34 от нея основен принцип. Коментира се и съображения 35 от
цитираната директива. Цитира се и решение по дело С-444/205 на СЕС, в т.23 от
което били коментирани разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги.
По тези съображения се иска от съда да отмени жаленото решение и да се присъдят
разноски.
Жалбоподателят
редовно призован в с.з., се явява лично и с пълномощника си, като се поддържа
жалбата. По делото се прилагат подробни писмени бележки по същество на спора.
Ответникът,
Управител на НЗОК, редовно призован, се представлява от гл. юрк.И.П., която
оспорва жалбата и моли съдът да я отхвърли.
Съдът,
като съобрази прието по делото доказателствен материал, доводите на страните,
намира за установено от фактическа страна следното:
Под вх.
№ Е126-01-105 от 12.04.2019г. до Управителя на НЗОК било подадено заявление по
обр. за възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25б §5-9, чл.26б, ;
6-7 от Регламент ЕО № 897/2009 и чл.34 от Регламент ЕИО № 574/72 или действащи
двустранни спогодби /договори за социално осигуряване от името на С. П.Б., чрез
Р.П.Б. *** /л.13-15 от делото на АССГ/. Към същото били приложени служебна
бележка от Райфайзен Банк /л.16 от делото на АССГ/, удостоверение за наследници
/л.17 от делото на АССГ/, препис – извлечение от акт за смърт на С. Б. /л.18 от
делото на АССГ/ и др. документи, част от които придружен от легализиран превоз
на български, удостоверяващи извършени разходи за престой, квитанции, нареждане
за валутен превод. На 27.11.2019 г. Управителят на НЗОК постановил Решение №
РД-Е126-155, с което отказал възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК по
подаденото заявление от Р.Б., в качеството му на наследник на починалия С. Б..
Решението било изпратено с придружително по пощата и получено от Р.Б. на
05.12.2019г. /л.8/. Жалбата до съда била подадена чрез органа също по пощата на
16.12.2019г. /л.9/ и входирана под № Е126-01-155 на 19.12.2019г.
По
делото се прилага и Заповед № РД-09-1008/04.09.2019г. на Управителя на НЗОК и
приложения към нея. Пред съда бе разпитан като свидетел Р.Д.Б., който заяви, че
познавал С. Б.. Същият през 2018г. имал определени оплаквания, но не могли
веднага да му открият диагноза, която едва на второто изследване му поставили
такава – карцином на панкреаса в болница „Т.“ в Стара Загора. Рентгенологът,
който открил огнището на заболяването му казал, че друг пациент със сходно
заболяване се лекувал в Германия и било
с добър резултат лечението. Други специалисти казвали на С. Б., че заболяването
било много агресивно и с бърз растеж, и били необходими спешни и неотложни
мерки. Всички тези мнения били казвани в частен разговор на специалистите с Б.,
а той ги споделял със свидетеля. С. Б. ходил и в клиниката в П., като там
шефката на заведението му обяснила как се провеждало най- общо лечението у нас,
а от информация от доц. Х., С. знаел, че в Германия лечението било по-друго.
Докторката от клиниката в П., която го приела, му казала, че и тук, и в
Германия лечението било еднакво, но лекарствата в България се вливали на едно място.
След като С. си взел хистологичното изследване за потвърждаване на диагнозата
му, се срещнал с един онко-хирург в „П.“ и той му казал, че спешно трябвало да
вземе мерки и лечението да се проведе другаде, не в България.
Съдът
при така установеното от фактическа страна, намира от правна следното :
По
допустимостта на жалбата – преди всичко настоящият съдебен състав приема така
подадената жалба за изходяща от надлежно легитимирано лице, доколкото се
установява, че оспорващият е единствения наследник на починалия С. Б.,
заявлението за възстановяване на направени разходи по трансгранично лечение е
подадено от него именно в това му качество на наследник на С. Б., тъй като след
неговата смърт настъпва заместване в материалните права на починалия правоимащ,
което настъпва по силата на Закона за наследството, а и това се допуска от
самия норматив /чл.7, ал.7, т.6 от Наредба №5/2014г./
На второ
място, Съдът приема за спазен срокът за подаване на жалбата, като съобрази и
следното: няма спор, че заявлението по образец за възстановяване на направени
разходи за трансгранично лечение в друга държава – членка от ЕС е подадено на
12.04.2019г., а процесното решение за отказ е от дата 27.11.2019г. В конкретния
случай настоящият състав приема, че въпреки дългото не произнасяне на органа не
следва да се счита, че има формиран мълчалив отказ по подаденото от Р.Б. заявление,
който да е подлежащ на съдебен контрол и това да е преди издаване на решението
от 27.11.2019г.
Съдът
съобрази приетото в определение №3412/05.03.2020г. на ВАС, шесто отд., по а. д.
№ 1504/2020г., където се казва, че след отмяната на чл.12, ал.1 от Наредба
№5/2014г. в частта на израза "в срок 3 месеца от подаване
на заявлението по чл. 7, ал. 1" в сила от
29.05.2018г., Съдът следва да преценява допустимостта с оглед това дали издателят
на Наредбата е изпълнил задължението си да определи нов срок за
издаване на актове от категорията на процесния, което пряко рефлектира върху
срока на оспорване на евентуален мълчалив отказ.
Процедурата по
възстановяване от НЗОК на разходи за упражнено право на трансгранично здравно
обслужване намира своята нормативна уредба към настоящия момент /вкл. и към
дата 12.04.2019г./ в раздел II от Наредба №5/2014г.
/по–нататък наредбата/ , като тя отпочва с подаване на заявление по образец, но
дори и след отмяната на частта от чл.12, ал.1 от нея, Министърът на
здравеопазването отново не установява в специалния норматив конкретен срок за
произнасяне на органа по такова заявление, което да дава адекватна възможност
за преценка кога, към кой момент се формира мълчалив отказ, съотв. дали е
възможно изобщо да се формира такъв. Въпреки това и отново, като съобрази
посоченото в цитираното по-горе определение на ВАС, този съд следва да
съобразява поведението на ответния орган и на заявителя с постановките на
Директива 2011/24/ЕС, транспонирана съгласно §1 от ДР на наредбата, където се
посочва, че „в
§ 47 от Преамбюла на цитираната директива е посочено, процедурите по отношение
на трансгранично здравно обслужване, установени от държавите-членки, следва да
предоставят на пациентите гаранции за обективност, липса на дискриминация и
прозрачност, така че да гарантират, че решенията на националните органи се
вземат навременно и при пълно зачитане на тези общи принципи и на конкретните
обстоятелства във всеки случай. Това следва да се отнася и за възстановяването
на практика на разходите за здравно обслужване, направени на територията на
друга държава-членка, след като пациентът е получил лечението……...
В нормата на чл. 7, § 1 от Директивата е отразено, че без да се засяга
Регламент (ЕО) № 883/2004 г. и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9,
държавата-членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено
лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако
въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право
на обезщетение в държавата-членка по осигуряване. Следва да се
отчете, че в член 9, §4 от директивата се сочи, че „Държавите-членки
гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на
трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно
обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно
обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да
бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки.“.
Тълкувайки в цялост
нормите от глава Трета от транспонираната в националното ни законодателство Директива
2011/24/ЕС, този състав приема извод, че националният орган /в частност НЗОК/ е
длъжен да се произнася с надлежно мотивирано решение, както в насока ползване
на трансгранично здравно обслужване, така и в хипотезата, когато се иска
възстановяване на направени разходи за такова обслужване, което решение
безспорно следва да се постановява в разумен срок. Макар такъв да няма все още въведен
в националното ни законодателство, то фактът, че Директивата не приема за
допустимо да има постановяване на мълчаливо решение/отказ, то се следва извода,
че за засегнатото лице правото на съдебно обжалване ще се поражда от момента на
съобщаване на надлежно решение на националните органи по подаденото заявление
за възстановяване, от който момент съотв. и ще тече срокът за оспорване пред
съд съобразно на процесуалните срокове, които се установяват в националното
законодателство, като в този случай от данните по делото се удостоверява, че
жалбата до съда е подадена в 14 дневния срок от момента на съобщаването на
решението за отказа да се възстановят направени разходи за трансгранично
лечение, т.е. Съдът приема жалбата за допустима и като подадена в срок.
Допълнителен аргумент в тази насока е и изричната разпоредба на чл.13 от Наредба
№5/2014г., която изрично предписва, че Управителят на НЗОК отказва с мотивирано
решение, което изключва възможността изобщо да се формира мълчалив отказ,
предвид това разрешение в специалния норматив.
Не на последно място
допустимостта се обуславя и от факта, че е налице обективиран акт, който има
качеството на индивидуален административен акт, засягащ негативно и пряко
законни интереси на оспорващия и поради това годен за съдебен контрол.
Оспорването е и пред местно компетентния съд.
Разгледана по съществото
си, същата се явява напълно основателна.
Съдът е длъжен да
подложи на проверка валидността и законосъобразността на процесното решение на
всички основания по чл.146 от АПК, независимо от наведените в жалбата доводи.
Относно валидността
на решението – съдът го намира за валидно, като постановено от Управителя на
НЗОК, който съгласно чл.13 от наредбата притежава правомощието да постановява
отказ по подадено заявление за възстановяване на направени разходи за
трансгранично здравно обслужване при наличие на изрично посочените в тази норма
хипотези.
Въпреки извод за
валидност на процесното решение, Съдът го намира за незаконосъобразно, като
съобрази следното:
По делото няма спор,
че наследодателят на жалбоподателя е бил с непрекъснати здравно осигурителни
права в България по време на получаване на медицинското обслужване във ФРГ. Не
е спорно и че през периода 03.09.-26.09.2018г. същият е получил здравно
обслужване в другата държава – членка, а именно стационарно лечение на злокачествено
новообразувание на черния дроб. Установява се, че ползвателят на тази здравна
услуга е починал на 09.10.2018г.
За да откаже
възстановяване на направените разходи за това трансгранично лечение, ответникът
възприема, че пред него се установява хипотезата на чл.13, т.3 от наредбата,
т.е. лечението било проведено в планов порядък, което подлежало на
предварително разрешение от Управителя на НЗОК, а липсвало дадено такова
разрешение за лечение в друга държава – членка от ЕС. Самата наредба в този текст
препраща към чл.19 от нея, към който текст има създадено Приложение, в което се
съдържа т. I, която от своя страна препраща към Приложение №5 на член единствен от
Наредба №40/2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК.
В процесния отказ
обаче липсва каквато и да е ясна обосновка коя от медицинските дейности по
проведеното във ФРГ лечение на починалия С. Б. попада в обхвата на това
приложение №5 от Наредба № 40/2004г. и поради това нему се следва получаване на
такова предварително разрешение, на второ място липсва и обосновка, кои
обстоятелства от изследваната медицинска история на заболяването на починалия
пациент сочат, че лечението в другата държава – членка е проведено в планов
порядък, а не по спешност. Данните по делото сочат /вж. свидетелските показания/,
че основното заболяване е диагноцистирано късно, едва след установяване на метастазни
проявления в черния дроб и по мнения на българските медицински специалист било с
агресивен характер на развитие. Факт, който за съжаление животът потвърждава,
предвид безспорното обстоятелство, че само две седмици след проведеното лечение
във ФРГ С. Б. умира, което е допълнителен и силен аргумент в полза на тезата на
оспорващата страна, че лечението във ФРГ е било по спешност.
Съдът не е длъжен сам
да издирва фактите, неговата проверяваща дейност се заключава в това да провери
дали се удостоверява пред него проявлението на релевирани в правна норма
обстоятелства от обективната действителност, които следва надлежно да се
визират в контролирания административен акт на власт имащия орган. Ето защо и на
плоскостта на горе приетото, Съдът намира, че има допуснато нарушение на общите
и специалните изисквания за мотивираност и обоснованост на административния акт,
което следва да се определи в този случай за съществено такова, като водещо не
само до невъзможност да се извършва адекватен съдебен контрол върху решението
на ответника, но и до ограничава правото на защита на засегнатото лице.
На второ място, Съдът
намира и че отказът, макар и формално да съдържа правна обосновка, то той не е
съобразен с установеното в приложимото европейско законодателство. Така в съображение
38 от Преамбюла на Директива 2011/24/ЕС се предвижда, че „предвид съдебната
практика на Съда /СЕС/, обуславянето на поемане на разходите за здравно
обслужване, предоставено в друга държава-членка от законоустановената система
за социална или национална система на здравеопазването от
|
наличието на предварително разрешение, е ограничаване
на свободното движение на услуги. Следователно, като общо правило,
държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за
предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване,
предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна
територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната
законоустановена система за социална сигурност или национална система на
здравеопазване.“. В контекста на това общо правило в Директивата, че
държавите – членки на следва да установяват изискване за предварително
разрешение за поемане на разходите за трансгранично здравно обслужване, в
съображение 42 от същия Преамбюл на Директивата на държавите-членки има
предоставено право /правна възможност/ да решават дали има необходимост от
въвеждане на система за предварително разрешение, но това следва да е в
съответствие с критериите, определени в тази директива и при отчитане на
практиката на Съда /СЕС/, като такава информация /относно това здравно
обслужване/ следва да бъде предварително публично оповестена и това е с оглед
изискванията за обективност и предвидимост. Самата
административна преписка е показателна, че решението е произнесено при липса
на каквато и да е адекватна преценка на релевантните факти, вкл. и тези касаещи
медицинската страна на спора. По преписката не се представят никакви данни за
извършване на преценка на същността на проведеното медицинско обслужване във
ФРГ, нито се коментира това в решението, ведно с липсата на обосновка по
горепосочените факти, защо ответникът приема, че за медицинското обслужване
на С. Б. във ФРГ се следва разрешение и че същото не е било в спешен порядък.
Ответникът не удостоверява да има и предварително огласена информация за
критериите, по които за определените медицински дейности ще се изисква
предварително разрешително, т.е. дали за всяка от тези дейности, включени във
въпросното приложение, ще се изисква такова предварително разрешение,
независимо от конкретните особености на заболяването, процеса на развитието
му и състоянието на пациента. Това
обаче се следва за необходимо предвид приетото в съображение 31 от Преамбюла,
според което „пациентите следва да не бъдат лишавани от по-благоприятните
права, гарантирани от регламентите на Съюза за координация на системите за
социална сигурност, когато има условия за това. Следователно на всеки
пациент, който поиска разрешение за получаване на подходящо за състоянието му
лечение в друга държава-членка, следва винаги да се дава такова разрешение
съгласно условията, предвидени в регламентите на Съюза, когато въпросното
лечение е измежду обезщетенията, предоставени от законодателството на
държавата- членка на пребиваване на пациента и когато на пациентът не може да
бъде осигурено подобно лечение в рамките на оправдан от медицинска гледна
точка срок, като се имат предвид настоящото здравословно състояние на лицето
и вероятното му развитие…..“. Т.е. при
условие, че проведеното конкретно трансгранично здравно обслужване се доказва
и то е извършено по отношение на лице, което е здравно осигурено в държавата
– членка по престой, то това лице принципно има право да иска възстановяване
на направените от него разходи, като изцяло в този смисъл е член 7, § 1 от
Директивата. Това не се опровергава и от следващите постановки на текста и
особено по арг. на §8, според който „Държавата-членка по осигуряване не може
да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване
от предварително разрешение, освен в случаите по член 8.“. Т.е. само и
единствено при условията на член 8, § 2 може съотв. държава – членка да
изисква предварително разрешение за
здравно обслужване и тези рамки се установяват в следните три хипотези :
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|