РЕШЕНИЕ
№ 4139
гр. Пловдив, 08.12.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XV ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на единадесети октомври през две хиляди двадесет и
втора година в следния състав:
Председател:Христо Г. Иванов
при участието на секретаря Елица Ч. Колибаровска
като разгледа докладваното от Христо Г. Иванов Гражданско дело №
20215330102623 по описа за 2021 година
Производството по делото е образувано по искова молба подадена от В. П. В. срещу
ЗК „Метлайф Юръп Десингнейтид Активити Къмпани“, чрез „Метлайф Юръп“ Д. А. К.,
клон България, с която се предявяват обективно-кумулативно съединени осъдителни искове
с правно основание чл. 427, ал. 1 от КЗ вр. чл. 405 ал. 1 КЗ, с които се претендира ответното
дружество да заплати на ищцата сумата от 7650 евро, представляваща сбор от
застрахователно обезщетение по Застрахователна полица № ******* за застрахователен
пакет Медик Асист и застрахователно обезщетение по застрахователна полица № *****
застраховка Живот, разпределени както следва:
Застрахователно обезщетение в размер на 5175 евро, дължими съгласно
застрахователната поцица № ******* за застрахователен пакет МедикАсист за
застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на ***** г. в
отделението по ****** на МБАЛ П. АД, ведно със законната лихва от ***** г.- датата на
постановяването на незаконосъобразен отказ за изплащане на застрахователното
обезщетение от страна на застрахователя посредством Писмо с изх. № ********г., до
окончателното изплащане на претендираните суми.
Застрахователно обезщетение в размер на 2475 евро, дължими съгласно
застрахователната полица № ******* за застраховка Живот, за застрахователно събитие,
настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на ****** г в клиниката по ***** към
УМБАЛ С. град П., ведно със законната лихва от ***** г. - датата на постановяването на
незаконосъобразен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение от страна на
1
застрахователя посредством писмо с изх. № ******* г. до окончателното изплащане на
претендираните суми.
Ищцовата страна излага подробни съображения относно основателността на
претенциите си, като представя и множество писмени доказателства, поради което моли
съда за уважаване на исковите претенции. Претендира разноски.
В срока за отговор е постъпил такъв от ответника, в който се излагат твърдения за
неоснователност на исковете и се моли съда да ги отхърли. Претендира разноски.
Съдът, като съобрази доводите на страните и събраните по делото писмени
доказателства и доказателствени средства, поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно
правилата на чл.235, ал.2 ГПК, счита за установено следното от фактическа и правна
страна:
По делото е безспорно, че между В. П. В. и Застрахователна Компания „МЕТЛАЙФ
ЮРЪЛ ДЕСИГНЕЙТИД АКТИВИТИ КЪМПАНИ", чрез клона й в България "МетЛайф
Юръп д.а.к. - клон България" е била сключена Застрахователна полица № ******** за
застрахователен пакет „МедикАсист“, като Застрахователна полица № ******* за
застраховка Живот /свързана с инвестиционни фондове и Допълнителни договори към нея,
както е посочено в полицата- (i) ежедневно обезщетение при хоспитализация, вследствие на
злополука или заболяване и (ii) хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на
злополука или заболяване , както и в приложенията към нея са били посочени покритите
рискове, както и размерът, условията и сроковете за получаване на застрахователно
обезщетение е случай на настъпило застрахователно събитие.
По делото е установено, /от приложената Епикриза и. з.№*******/, че на ******г.
застрахованата е бил приета по спешност е ******* отделение към МБАЛ П. АД с
оплакване от болки в ********, като е поставена диагноза „*************". След
безрезултатното медикаментозно лечение на ******** г. на ищцата е била извършена
хирургическа интервенция за *********, кояро се състояла в следното:
*********************. На ****** г. е проведена повторна хирургическа интервенция, с
която е поставила *********, която впоследствие е била ******* (*******) от В. П. В., а на
******* г. В. П. В. е била изписана, като са й били насрочени 2 контролни прегледа - на 10-
тия и 20-тия ден след изписването й. От приетите по делото писмени доказтелства/
Направление за хоспитализация/Лечение по амбулаторни процедури № ******** г.,
Епикриза и. з. № ******* г. от клиниката по ****** към УМБАЛ С., гр. П******, История
на заболяването, Предоперативна епикриза , Оперативен протокол, Анестезиологичен лист,
Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, Декларация за
информирано съгласие за оказване на болнична помощ и прилагане на диагностични и
лечебни процедури , Декларация за информирано съгласие за извършване на хирургични
интервенции, прилагане на обща анестезия, инвазивни и други терапевтични методи, които
водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна е
съзнанието, Анамнеза, Обективно състояние), ЕКГ, Температурен лист, Резултати от
клинична лаборатория, Ултразвуково изследване, ведно с резултати от находката,
Декларация зо информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки, Лист зо
преглед на пациент в КДБ/СО, Лист за наблюдение на болния, се установява, че на ******г.
В. П. В. е била приета в Клиниката по ******* към УМБАЛ С.и, гр. П., с анамнеза -
„*************" и диагноза: „*************".Установено е, че след провеждането на
необходимите меддицински изследвания на *******г. е извършена хирургическа
2
интервенция, изразяваща се ************, описана подробно в приетия по делото
Оперативен протокол, като впоследсвие В. П. В. е била изписана и са й били насрочени 2
контролни прегледа.
По делото е безспорно, че ищцата е предявила застрахователните си претенции пред
ответника, който от своя страна е постановил отказ да извърши плащането им, който съдът
намира за незаконосъобразен. От приетата медицинска документация и сключените
застрахователни полици се установява безспорно, че проведеното медицинско лечение
спрямо ищцата представлява покрит застрахователен риск и съответно ответникът дължи
изплащането на обезщетение.
Не са основателни възраженията на ответника, че представената медицинска
документация не установявала извършените терапии, тъй като част от документите не били
в оригинал.
Относно реалното извършване на медицински дейности, за които се търси плащане,
по делото са приети множество медицински документи. Епикризата, направлението за
хоспитализация, историята на заболяването, представляват официални писмени документи,
изготвени от длъжностни лица, в кръга на службата им, удостоверяващи факти с правно
значение по смисъла на чл. 179, ал. 1 ГПК, респ. имащи обвързваща формална
доказателствена сила за съда /вж. Решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. на ІІІ
г.о. на ВКС/. Материалната такава не е оспорена. Официалният свидетелстващ документ
доказва с обвързваща съда доказателствена сила, че фактите, предмет на удостоверителното
изявление на органа, издал документа, са се осъществили така както се твърди в документа -
чл. 179, ал. 1 ГПК. Посоченото се потвърждава и от изготвената по делото
съдебномедицинска експертиза. От изложеното следва, че пациентът е получил медицинска
помощ в пълен обхват и обем, като са спазени изискванията на медицинските стандарти.
Освен това Чл. 107. (1) от КЗ гласи следното „За установяване на застрахователното събитие
и на вредите, причинени от него, застрахователят, лицето, което претендира обезщетение,
Гаранционният фонд по чл. 518 или Националното бюро на българските автомобилни
застрахователи по чл. 506 имат право да получат необходимата информация, съхранявана от
органите на Министерството на вътрешните работи, разследващите органи, другите
държавни органи, личния лекар, лечебните и здравните заведения и от лицата, които имат
право да удостоверяват настъпването на обстоятелства, както и заверени преписи от
документи, което означава, че ако застрахователят има съмнение в автентичността или
съдържанието на някой от притетите медицински документи, той е имал всички
възможности да се сдобие с необходимата му за справка или проверка информация от
лечебните заведние. По делото липсват каквито и да са данни, че ответникът е сторил и най-
малки усилия да извърши това, а са налични единствено претенции към ищцата да
представя в оригинал.
С оглед тези доказателства, анализирани поотделно и в съвкупност, съдът приема
иска за доказан по основание и размер. Последният се установява по категоричен начин от
застрахователна полица № ****** за застрахователен пакет „МедикАсист, и наличните към
нея Приложение № 1 - Таблица на застрахователните обезщетения, суми и премии,
Приложение № 2 - Таблица на операциите и хирургическите интервенции, като от
аритметичният сбор на извършените медицински дейности/представляващи покрит
застрахователен риск/ застрахователят дължи изплащане на застрахователно обезщетение
общо в размер на 5175 евро, а съгласно приложената застрахователна полица
застрахователна полица № ********за застраховка Живот, както и приложената Схема на
обезщетенията/плащанията при хирургическа намеса - Таблица № 3 към Допълнителен
договор за обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на
3
злополука или заболяване към застраховка Живот/ответникът дължи изплащане на
застрахователно обезщетение общо в размер на 2475 евро за застрахователното събитие,
настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на ******г.
Обезщетение за забава се дължат от датите на незаконосъобразните откази за
изплащане на съответните застрахователни обезщетение, а именно *********г/ по
застрахователна полица № *******/ и ******* г/по застрахователна полица № ********/
Предвид изложеното, съдът приема, че предявеният иск следва да бъде изцяло
уважен.
По отговорността за разноски:
С оглед изхода на спора при настоящото му разглеждане, разноски се дължат на
ищеца на основание чл. 78, ал.1 ГПК. Направено е искане, представени са списък по чл. 80
ГПК и доказателства за сторени такива в размер на: 599 лева – ДТ; платен депозит за СМЕ –
100 лева и 2372.61 лева - платено адвокатско възнаграждение. Дължат се общо 3071,61 лева.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ „МЕТЛАЙФ ЮРЪП ДЕСИГНЕЙТИД
АКТИВИТИ КЪМПАНИ", дружество с ограничена отговорност, регистрирано в Република
Ирландия, номер на регистрация: 415123, чрез клона му в България - "МетЛайф Юръп д.з.к.
- клон България" КЧТ, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. София
1404, бул, „България" № 51Б, представлявано от Джудит Золнай, ДА ЗАПЛАТИ на ищцата
В. П. В., ЕГН **********, с адрес: гр. П., ж.к. Т., бл. ***, вх. **, ап. **, СЛЕДНИТЕ СУМИ:
• застрахователно обезщетение в размер 5175 евро, дължима съгласно застрахователна
полица № **** за застрахователен пакет „МедикАсист" за застрахователно събитие,
настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на ***** г. в Отделението по ****** на
МБАЛ П. АД, ведно със законната лихва от **** г.- датата на постановяването на
незаконосъобразен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение от страна на
застрахователя посредством Писмо с изх. № **********г., до окончателното изплащане на
претенд и раните суми;
• застрахователно обезщетение в размер 2475 евро, дължими съгласно застрахователна
полица № ***** за застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове и Допълнителни
договори към нея, вследствие на злополука или заболяване за застрахователно събитие,
настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на ******г в Клиниката по ***** към
УМБАЛ С., гр. П., ведно със законната лихва от *****г. - датата на постановяването на
незаконосъобразен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение от страна на
застрахователя посредством Писмо с изх. ******** г. до окончателното изплащане на
претендираните суми;
ОСЪЖДА ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ „МЕТЛАЙФ ЮРЪП ДЕСИГНЕЙТИД
АКТИВИТИ КЪМПАНИ", дружество с ограничена отговорност, регистрирано в Република
Ирландия, номер на регистрация: 415123, чрез клона му в България - "МетЛайф Юръп д,з.к.
- клон България" КЧТ, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. София
1404, бул, „България" № 51Б, представлявано от Джудит Золнай, ДА ЗАПЛАТИ на ищцата
В. П. В., ЕГН ********** сумата в размер на 3071,61 лева-разноски в произвоството.
4
Съдия при Районен съд – Пловдив: _______________________
5