Р Е Ш Е
Н И Е
№ 106
01.04.2021 г., град
Добрич
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен
съд - Добрич, в публично заседание на девети март, две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Нели Каменска
при участието на секретаря Стойка
Колева разгледа докладваното от председателя адм. дело № 565 по описа на съда за
2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл.74,
ал.5 и чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по
жалба на ЕТ „ИППМПДМ – Д-р Е.З.“, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр.Добрич, жк“Дружба“, ,
представлявано от д-р Е.П.З.-П. срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-175/24.07.2020г., издадена
от д-р б. – директор на Районна здравноосигурителна каса – Добрич.
В жалбата
са изложени съображения за незаконосъобразност на издадената заповед. Оспорват
се фактическите констатации на административния орган. Жалбоподателят счита за неправилни
и недоказани доводите на административния орган. В съдебно заседание, чрез адв.О.,
заявява, че поддържа жалбата и моли заповедта да бъде отменена. Претендира
присъждане на разноските в съдебното производство.
Ответната
страна - Директора на РЗОК -Добрич, чрез процесуалния си представител -
юрисконсулт А.В., оспорва жалбата като неоснователна. Поддържа, че оспорения
акт е издаден при спазване на материалния и процесуалния закон. Излага съображенията
си с подробно писмено становище от 07.12.2020г. (л.118) и в съдебно заседание.
Добричкият
административен съд, като прецени доказателствата по делото, доводите и
възраженията на страните, приема за установено от фактическа и правна страна
следното:
Жалбата е
допустима, подадена е срещу годен за оспорване административен акт, от надлежна
страна, в преклузивния 14-дневен срок по
чл. 149, ал. 1 от АПК.
Разгледана
по същество, жалбата е основателна.
Лечебното
заведение за дентална помощ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ
по дентална медицина – д-р Е.З.“ ЕТ, управлявано от д-р З., има сключени с НЗОК
Договор № 086017/03.05.2018г., за оказване на първична извънболнична дентална
помощ, Допълнително споразумение към договора от 06.02.2019г. и Договор №
086017/05.02.2020г.
Във връзка
с правата на възложителя по договорите, НЗОК, да извършва проверки за
изпълнението на договорените дейности, със Заповед № РД-09-175/23.06.2020 г.,
издадена на основание чл. 72, ал. 3 във вр. чл. 20, ал. 1 т. 2 от ЗЗО, директорът
на РЗОК-Добрич в изпълнение на Заповед № РД-25-234/18.06.2020 г. на управителя
на НЗОК, е разпоредил да се извърши тематична, съвместна с НЗОК проверка на
лечебно заведение (ЛЗ) за първична извънболнична дентална помощ ЕТ “ИППМПДМ –
д-р Е.З.“ със задача: Контрол по изпълнението на Договор № 086017/03.05.2018г.
и ДС № 1 към договора и Договор № 0860217/05.02.2020г.
Заповедта е
връчена на управителя на ЛЗ на 24.06.2020 г., на която дата е извършена и
проверката и е съставен Протокол № 2906-17-4/24.06.2020г.
В Протокол
№ 2906-17-4/24.06.2020 г. са описани четири нарушения, всички квалифицирани
като неправилно отчетени дентални дейности, извършени на три здравноосигурени
лица (ЗОЛ).
С т.1.1 от
протокола е направена констатация, че в амбулаторен лист № 000146/07.08.2019 г.
д-р З. е снела орален статус на ЗОЛ, Желю Г. Желев, при първото посещение на
пациента за 2019 г. като е отбелязала зъб с код 44 като липсващ зъб (Е). При
последващо посещение на същия пациент с амбулаторен лист № 000001/06.01.2020 г.
д-р З. е отчела за зъб с код 44, определен като липсващ зъб (Е) при първия
преглед, извършена една дейност с код 509 „Екстракция на постоянен зъб,
включително анестезия“.
С т.1.2 от
протокола е направена констатация, че в амбулаторен лист № 000169/29.08.2019 г.
е снет орален статус на ЗОЛ, Златка Атанасова Славова, при първото й посещение
за 2019 г. като зъб с код 35 е отбелязан като изкуствен зъб (X). Впоследствие
за същия пациент е съставен амбулаторен лист № 000006/13.01.2020 г., в който д-р
З. е отчела, че на изкуствения зъб с код 35 е извършена дейност с код 509 „Екстракция
на постоянен зъб, включително анестезия“.
Горепосочените
несъответствия на статуса на зъбите на пациентите, отразен при първото им
посещение, с вида на извършените за тези зъби дейности при повторното посещение
на лечебното заведение, са определени от контролните органи като отчетена
дентална дейност в нарушение на изисквания на чл. 128 от НРД за 2020-2022г. за
денталните дейности.
При
проверката контролните органи са установили още две подобни несъответствия,
квалифицирани от тях в т.2 от протокола като отчетена дентална дейност в
нарушение на § 6 от Преходните и заключителни разпоредби на НРД за денталните
дейности за 2020-2022 г. на изисквания на чл. 128 от НРД за 2018г. за
денталните дейности.
В т.2.1. от
протокола се сочи, че в амбулаторен лист № 000168/28.08.2019 г. е снет орален
статус на ЗОЛ, Славка Добрева Тонева, през 2019 г. като зъб с код 25 е
отбелязан като изкуствен зъб (X). При последващия преглед на същия пациент с
амбулаторен лист № 000215/25.11.2019 г. д-р З. е отчела за същия зъб с код
25-изкуствен една дейност с код 301
(Обтурация с амалгама или химичен композит).
И в т.2.2 от протокола е посочено, че с амбулаторен
лист № 000146/07.08.2019 г. е снет орален статус на ЗОЛ, Желю Г. Желев, като зъб с код 13 е отбелязан като липсващ зъб (Е).
А с последващ амбулаторен лист № 000194/23.10.2019 г. на същия пациент д-р З. е
отчела една дейност с код 509 (Екстракция на постоянен зъб, включително
анестезия).
За всички
отчетени при вторите посещения на пациентите дейности с код 509 и с код 301 в протокола е
посочено, че са заплатени от бюджета на НЗОК чрез РЗОК-Добрич. За всяко
нарушение е посочено, че здравноосигулрените лица не са открити за становище по
извършените дентални дейности.
Към
протокола няма данни и доказателства, че контролните органи са правили опити за
намиране и изискване на становище от пациентите Желю Г. Желев, Златка Атанасова
Славова и Славка Добрева Тонева, т.е. няма данни да са събирали доказателства
дали отчетените дейности с код 509 и с код 301 са реално извършени.
Протоколът
е връчен на управителя на лечебното заведение на 24.06.2020г. На същата дата е
съставен и протокол за неоснователно получени суми № 2906-17-5, също връчен на
д-р З. на 24.06.2020г.
На
30.06.2020г. управителят на ЛЗ е подала възражение срещу констатациите в т.1.1,
т.2.1 и т.2.2 от протокола (л.65), в което е посочила, че е допуснала
техническа грешка при снемане на оралния статус на пациентите при
първоначалното им посещение в ЛЗ през 2019г., но при вторите посещения на
същите пациенти са извършени процедури, дейности, които са правилно отчетени.
Към възражението д-р З. е приложила амбулаторните листи и рентгенови снимки.
На
03.07.2020г. директорът на РЗОК –Добрич е уведомил с писма Арбитражната комисия
и председателя на РК на БЗС, д-р Д. за протокола от проверка и постъпилото
срещу него възражения.
На
09.07.2020г. арбитражната комисия в състав, определен със Заповед №
РД-09-23/07.02.2020г. е разгледала преписка с вх. № 62-02-04/03.07.2020г.,
касаеща д-р З. и постъпилото възражение по отношение на констатациите в т.1.1,
т.2.1 и т.2.2 от Протокола от проверка. Видно от съставения Протокол №
1/09.07.2020 г. при проведеното явно гласуване с три гласа „за“ и три гласа
„против“ арбитражната комисия не е достигнала до решение по констатациите в
протокола.
Въз основа
на Протокол № 2906-17-4/24.06.2020 г. от извършената проверка и при липса на
решение на арбитражната комисия, на основание чл.74, ал. 5 и чл.76, ал.3 от ЗЗО
директорът на РЗОК- Добрич е възприел изцяло констатациите при проверката и е издал
оспорената Заповед № РД-09-175/24.07.2020 г., в която
е посочил, че лечебното заведение е представило неверни данни за две ЗОЛ в
отчетите, изискуеми по Договор № 086017/05.02.2020г. и е представило неверни
данни в отчетите за две ЗОЛ, изискуеми по Договор № 086017/03.05.2018г. и
споразумение към договора от 06.02.2019г. Посочено е, че за деянията се
прилагат разпоредбите на чл.128 от НРД за ДД за 2020-2022 г. и чл.128 от НРД за
ДД за 2018г.
Със
заповедта на „ИППМПДМ – д-р Е.З.“ ЕТ са наложени финансови неустойки, както
следва: за нарушенията по т.1.2 и по т.1.2 – финансова неустойка по 50 лева за
всяко, на основание чл.150, ал.1 от Националния рамков договор за дентални
дейности 2020-2022 г., за нарушенията по т.2.1 и т.2.2. - финансови неустойки
по 50 лева за всяко на основание § 6 от ПЗР на НРД за МД за 2020-2022 във вр. с чл.148а, ал.1 от
Договор № РД-НС-01-2-3 от 29.01.2019г.
Заповедта е
получена на 28.10.2020г., видно от отбелязване върху нея. Жалбата срещу
заповедта е подадена на 10.11.2020г. в РЗОК-Добрич
По делото
като свидетел бе разпитан д-р Е. Христов Д., член на арбитражната комисия и
председател на РК на БЗС. Според показанията на д-р Д. от представените рентгенови
снимки се установява, че спорните зъби са налични в устата на пациента, затова грешката
на д-р З. е при първоначалния преглед през 2019г., когато неправилно е
отбелязала зъбния статус. Според свидетеля допуснатото нарушение е за дейност с
код 101 „Обстоен преглед със снемане на зъбен статус“. Според свидетеля, ако
нарушението е било квалифицирано за дейност с код 101, вместо неправилната
дейност 509, то представителите на БЗС са щели да подкрепят констатациите в
протокола от проверка.
От показанията
на разпитания по делото втори свидетел, Н.В. - служител на РЗОК Добрич, се
установява, че проверката е била извършена основно от контрольорите на НЗОК.
Съдът
кредитира показанията на свидетелите, като обективни и достоверни,
съответстващи на представените по делото писмени доказателства
При така
установената фактическа обстановка, съдът намира заповедта за
незаконосъобразна.
Оспорената
заповед е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 76, ал. 2 и 3 от ЗЗО е
възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол по чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица-служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от длъжностни лица от РЗОК - контрольори.
Предметът на проверките е уреден в чл. 73 от ЗЗО като проверяваното лице може
да изрази писмено становище след връчване на протокола от проверката - чл. 74, ал.
3 и ал. 4 ЗЗО. При липса на възражения срещу констатацията директорът на РЗОК
издава заповед, с която налага санкция - чл. 74, ал. 5 ЗЗО. Когато има
възражение по констатациите спора се решава от арбитражна комисия, но според
чл.76, ал.3 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение
в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е
налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.
В случая за
нарушението, описано в т.1.2 в протокола от проверка, заповедта в частта й по
т.1.2 е издадена по реда на чл.74, ал.5 от ЗЗО, тъй като д-р З. не е възразила
срещу констатациите на контрольорите, видно от възражение (л.65). В тази част
заповедта е издадена при условията на обвързана компетентност. Разпоредбата на
чл.74, ал.5 от ЗЗО определя, че когато лицето - обект на
проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не
съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която
налага санкция.
А за
нарушенията, описани в т.1.1, т.2.1 и т.2.2 в протокола от проверка, заповедта
в частта й по т.1.,1 т.2.1 и т.2.2 е издадена по реда на чл.76, ал.3 от ЗЗО,
тъй като д-р З. е възразила срещу констатациите, арбитражната комисия е
обсъдила възраженията, но не е достигнала до решение, поради равен брой
гласове. Нормата на чл.76, ал.3 от ЗЗО определя, че когато не е налице прието решение от арбитражната
комисия компетентният орган издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите, т.е. в този случай ответникът разполага с оперативна
самостоятелност.
Относно
нарушенията по т.1.1, т.2.1 и т.2.2 от
заповедта:
Деянието, описано
в т.1.1 от заповедта е квалифицирано като нарушаване на чл.128 от НРД № РД-НС-01-3/23.12.2019г. за денталните
дейности между НЗОК и Българския зъболекарски съюз за 2020 – 2022 г. като то е санкционирано
по реда на чл.150, ал.1 от същия нормативен акт. Според чл.128 от НРД за ДД
2020-2022г., за представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат
разпоредбите на глава осемнадесета и глава деветнадесета. Според нормата на
чл.150 ал.1 от НРД за ДД 2020-2022г., когато изпълнител на дентална помощ
представи неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 50 до 150 лв.
Деянията,
описани в т.2.1 и т.2.2 от заповедта са
санкционирани по реда на § 6 от ПЗР на
НРД за МД за 2020 – 2022 г. във
вр. с § 12 и чл.148а, ал.1 от Договор № РД-НС-01-2-3/29.01.2019г., според
която, когато изпълнител на дентална помощ представи неверни данни в отчетите,
изискуеми по договора, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.Относно
нарушенията, описани в т.1.1, т.2.1 и т.2.2 в протокола от проверка и
оспорената заповед:
От данните
по делото, включително изложените съображения на членовете на арбитражната
комисия и представените рентгенови снимки се установява, че по отношение на
нарушенията по т.1.1, т.2.1 и т.2.2., няма спор между страните, че отчетените
през 2020г. дейности ( дейност с код 509 на зъб 44 на ЗОЛ Ж.Желев, дейност с
код 301 на зъб 25 на ЗОЛ Славка Тонева и дейност с код 509 на зъб 13 отново на
ЗОЛ Ж.Желев) са извършени реално от д-р З.. Спорът е правен и се изразява в
това кога д-р З. е извършила нарушението – дали при първоначалните посещения на
пациентите или при вторичните им посещения, когато е отчела извършени дсейности.
Съдът
намира, че в тази част заповедта е незаконосъобразна, тъй като изложените в нея
мотиви са противоречиви логически необосновани, което е довело до неправилно
прилагане на материалния закон, действал към момента на извършване на
нарушението.
От мотивите
на заповедта е видно, че по отношение на нарушението по т.1.1 ответникът признава
извършена медицинска дейност през 2020 г. на пациента Ж.Ж., отчетена за зъб 44
с амбулаторен лист № 000001/06.01.2020г., тъй като това е категорично прието на
стр.3 от заповедта, първи и втори абзац. В заповедта се сочи също, че при
отчитането на оралния статус на ЗОЛ Ж.Ж. с амбулаторен лист №
000146/07.08.2019г. е допуснато несъответствие (грешка) на информацията през
2019г. като зъб 44 е бил наличен, а е отбелязан като липсващ.
По същия
начин за нарушенията по т.2.1 и т.2.2 в мотивите на заповедта от една страна е
прието, че при отчитането на оралния статус на ЗОЛ Славка Тонева с амбулаторен
лист № 000168/28.08.2019г. е допуснато несъответствие (грешка) на информацията
като зъб 25 е бил наличен, а е отбелязан като изкуствен и че при отчитането на
оралния статус на ЗОЛ Ж.Ж. с амбулаторен лист № 000194/23.10.2019г. е допуснато
несъответствие (грешка) на информацията като зъб 13 е бил наличен, а е
отбелязан като липсващ.
След като директорът
на РЗОК Добрич е приел за установено, че грешката е допусната от д-р З. при първоначалното
посещение на пациентите през 2019 г. при снемане на оралния им статус,
необосновано в мотивите на заповедта лечебното заведение е санкционирано за представяне на неверни отчети при вторичните
посещения на пациентите, когато лечебното заведение е извършило реални дейности
след правилно установяване на оралния статус.
Затова
съдът приема, че заповедта в частта й по чл.76, ал.3 от ЗЗО (т.1.1, т.2.1 и
т.2.2) е незаконосъобразна и следва да се отмени. По делото се установи
безспорно, че нарушението се изразява в грешка, допусната от д-р З. при
първоначалното посещение на пациентите при снемане на оралния статус чрез погрешно отбелязване в
медицинската документация като липсващи или изкуствени на налични зъби или зъб
с корен. Неправилно административният орган е санкционирал лечебното заведение
за представяне на неверни отчети, свързани с извършените от д-р З. дейности,
свързани с лечението на пациентите, с код 509 и код 301, извършени при
вторичното им посещение и съответно вярно и правилно отчетени.
При
правилно установени факти, ответникът е приложил неправилно материалния закон
като е наложил финансови санкции за деяния, които не са извършени. Затова в
тази част заповедта следва да се отмени.
Относно
нарушението, описано в т.1.2 в протокола от проверка и оспорената заповед:
В мотивите
на заповедта е посочено, че в амбулаторен лист № 000169/29.08.2019 г. д-р З. е
снела орален статус на ЗОЛ, Златка Атанасова Славова, при първото й посещение
за 2019 г. като зъб с код 35 е отбелязан като изкуствен зъб (X). Впоследствие
за същия пациент е съставен амбулаторен лист № 000006/13.01.2020 г., в който
д-р З. е отчела, че на изкуствения зъб с код 35 е извършена дейност с код 509
„Екстракция на постоянен зъб, включително анестезия“.
Административният
орган е квалифицирал горепосоченото деяние, подобно на останалите, като
представяне на неверни данни за здравноосигуреното лице, изискуеми по договор №
086017/05.02.2020г. и е санкционирал
извършването му с финансова неустойка от 50 лева на основание чл.150, ал.1 от
НРД за ДД за 2020-2022г.
В писмените
си обясненията пред контролните органи д-р З. е възразила, че е посочила грешен
код на зъбите, за които е отчела дейност.
По делото
жалбоподателката представя заверено копие на амбулаторен лист №
000052/09.05.2018г., издаден от д-р Р. С. (л.35), от който се установява, че
зъб 35 на пациента Златка Славова е отбелязан с коронка (К), т.е. доказва твърденията
си в жалбата, че верният орален статус на този пациент е отразеният през
2020г., а не през 2019г.
Ответникът
е наложил финансова санкция по реда на чл.74, ал.5 от ЗЗО, без да събере
необходимите доказателства и да обсъди всички доводи и възражения на
санкционираното лечебно заведение за допусната грешка, макар и
изложени единствено пред контрольорите. Независимо, че в хипотезата на чл.74,
ал.5 от ЗЗО директорът на РЗОК действа в хипотезата на обвързана компетентност,
той е длъжен да обоснове акта си с надлежни доказателства. В случая в нарушение
на чл.35 от АПК административният орган не е изяснил фактите и обстоятелствата
от значение за случая, като не е събрал необходимите доказателства. Не е
изяснено обстоятелството дали действително д-р З. е извършила дейност с код 509
на зъб 35 на ЗОЛ Златка Славова. В мотивите на заповедта не се съдържа и твърдение,
че дейността не е реално извършена. А изясняването на този факт е необходимо,
тъй като за него няма констатации в протокола от проверката. Към този протокол няма и доказателства, че пациентите са
търсени, но не са били открити. В протокола са изложено единствено необосновани
твърдения в този смисъл.
Ако в хода
на административното производство бяха събрани необходимите доказателства, щеше
да се установи, че д-р З. е отразила неправилно оралния статус на пациента Славова
при първоначалното й посещение през 2019г., а не е допуснала нарушение, изразяващо
се в представяне на неверни отчети през
2020г., с които е удостоверила реално извършени дейности по лечението на
пациента.
Неизясняването
на всички правно-релевантни факти за ангажирането на отговорността е съществено нарушение на административнопроизводствените
правила, съгласно чл. 146, т. 3 от АПК. Административният орган дължи конкретно
и точно описание на нарушението, съответно посочване на правната му
квалификация, от което да бъде направен несъмнен извод за единство на описаните
факти и съответствието им с приложимото право, а това в случая не е налице,
което е видно от мотивите на т.1.2 от оспорената заповед.
По
изложените съображения съдът приема, че заповедта е незаконосъобразна, като
издадена при противоречиви мотиви и неправилно прилагане на материалния закон в
частта й по т.1.1, 2.1 и 2.2, и при съществени процесуални нарушения и в
нарушение на материалния закон в частта й по т.1.2. Заповедта следва да се
отмени на основанията по чл.146, т.2, т.3 и т.4 от АПК.
При този
изхода на спора и по правилото на чл. 143, ал. 1 от АПК, на оспорващия следва
да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер общо на 200 лева, от
които 50 лева държавна такса и 150 лева –адвокатско възнаграждение.
Водим от
гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по
жалба на ЕТ „ИППМПДМ – Д-р Е.З.“,
представлявано от д-р Е.П.З.-П., ЗАПОВЕД за налагане на санкции № РД-09-175/24.07.2020г., издадена
от директора на Районна здравноосигурителна каса – Добрич.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса – Добрич да заплати на ЕТ „ИППМПДМ – Д-р Е.З.“,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Добрич, жк“Дружба“, бл.66,
вх.Б, ап.7, представлявано от д-р Е.П.З.-П. сумата от 200 (двеста) лева –
разноски по делото за държавна такса и адвокатско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва с касационна жалба в 14 /четиринадесет/ дневен срок от
съобщаването му на страните пред Върховен административен съд на РБ.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: