Р Е Ш Е Н И Е
№ 759 / 14.10.2022г.
гр. Пазарджик
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд – Пазарджик, V състав, в открито
съдебно заседание на четиринадесети септември, две хиляди двадесет и втора
година в състав:
|
Председател: |
Георги Видев |
|
|
|
|
при секретар |
Димитрина Георгиева |
и с участието |
|
на прокурора |
|
изслуша докладваното |
|
от съдия |
Георги Видев |
|
|
по адм. дело № 77 по описа на съда за 2022 г. |
||
Производството е по повторно разглеждане на делото от
първоинстанционния съд, след отмяната от ВАС на първоначално постановеното
решение от Административен съд – Пазарджик.
Образувано е по реда на чл. 145, ал. 1 от АПК във връзка с
чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, по жалбата на „МБАЛ - Пазарджик“ АД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано
от д-р К. М. Т. против Заповед за налагане на санкции № РД – 253С –
179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София,
с която са наложени финансови неустойки както следва:
1.
За ИЗ № 17938/1985
по КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал.
3 от НРД за медицински дейности 2018 г.;
2.
За ИЗ № 18967/2104 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г;
3.
За ИЗ № 16089/1752 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
4.
За ИЗ № 1124/137 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
5.
За ИЗ № 18621/2069 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
6.
За ИЗ № 18188/2028 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
7.
За ИЗ № 17716/1955 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
8.
За ИЗ № 15867/1755 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
9.
За ИЗ № 18157/2012 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
10. За ИЗ № 363/40 по КП
№ 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД
за медицински дейности 2018 г.
В жалбата се твърди, че обжалваната заповед е неправилна
и незаконосъобразна, поради което моли съда да постанови съдебно решение, с
което да я отмени.
Оспорващият поддържа жалбата си чрез процесуални
представители в проведените съдебни заседания при първоначалното и повторното
разглеждане на делото и в представени писмени становища. Претендира присъждане
на разноски.
Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез
процесуалния си представител и при двете разглеждания на делото, излага
съображения за законосъобразност на обжалвания административен акт, поради
което моли да бъде отхвърлена подадената жалба. На свой ред претендира заплащане
на разноските пред всички инстанции, съгласно представен списък.
Административен съд –
Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност
и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа
страна:
Със Заповед № РД-25-181/03.09.2019 г. Управителят на НЗОК
е наредил да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ – Пазарджик“ АД по
изпълнение на индивидуален договор № 13/РД-29-421/30.05.2018 г. и Допълнително
споразумение № 37 към договор № 13/РД-29-421/30.05.2018 г. от 25.02.2019 г. за
оказване на БП по клинични пътеки, със задача: 1. Контрол по изпълнение на договорите
на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2018 г.; 2. Внезапен контрол по време на оказване на
болнична медицинска помощ.
Съставен е Протокол от 04.09.2019 г. за резултатите от
проверката, в който са констатирани нарушения по изпълнение на договора, а
именно: нарушение на чл. 286, т. 6, б.
„б“ и чл. 286, т. 8, във връзка с чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. и чл. 55,
ал. 2 и 3 от ЗЗО, както и нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 286, т. 6 „а“,
във връзка с чл. 347, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3
от ЗЗО. Издаден е и Протокол за неоснователно получени суми от 12.11.2019 г.
Последвало е издаване на оспорената Заповед № РД – 253С –
179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София,
с която са наложени финансови неустойки, с която на „МБАЛ Пазарджик“ АД са
наложени 10 санкции „Финансова неустойка“ по 300 лв. Посочената заповед е
връчена редовно на 26.11.2019 г. като в законоустановения срок жалбоподателят е
упражнил правото си на жалба пред Административен съд Пазарджик.
Нарушенията по т. 1, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 8 и т. 10
от обжалваната заповед са квалифицирани правно по чл. 286, т. 6, б. „б“, във
връзка с чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 и се изразяват неспазване на диагностично-лечебния
алгоритъм и незавършване на клиничната пътека предвид липсата на отразено
решение за вида реваскуларизация, въпреки че пациентите са страдали от
триклонова коронарна болест. Това е в противоречие с изискванията на алгоритъма
на КП № 20, залегнали в Приложение № 17А от НРД 2018 а именно: „...При пациенти
с три и/или многоклонова коронарна болест, както и при съпътстващи оперативки клапни
лезии, решението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски
ръководни правила…/. Нарушенията по т. 2 и т. 7 имат друга правна квалификация
и описват и други нарушения но в тях също е описано нарушението „липса на отразено решение
за вида реваскуларизация“.
За изясняване на значимите
за спора обстоятелства по делото бяха допуснати две съдебно-медицински експертизи,
чиито заключения съдът възприема като компетентно изготвени. И двете вещи лица
констатират, че в историите на заболяванията на всички пациенти с изключение на
пациентката А. С. (т. 10 от заповедта) са налице протоколи (налични и по
делото) от кардиохирургична среща на сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен
кардиолог и кардиохирург, от които е видно, че са взети решения за
интервенционално лечение. И двете вещи лица са категорични, че решението за
интервенционално лечение представлява и решение за реваскуларизация. Съгласно
поясненията на вещото лице А. реваскуларизациите биват два вида –
интервенционална (нехирургична) реваскуларизация и хирургично лечение. Съществуват
различни методи, които се прилагат при интервенционалното лечение (балонна
ангиопластика, инплантиране на стент и т.н.). Прилагането на всеки един от тези
методи зависи от конкретния случай и от анатомията на пациента, като конкретното
решение се взема в хода на извършването на самата интервенционална процедура.
От тези категорични
разяснения на вещите лица, следва безспорния извод, че при всички истории на
заболявания с изключение на това на пациентката А. С. липсва нарушение, тъй
като сърдечният тим всъщност е посочил вида реваскуларизация, а именно
интервенционално лечение. По-детайлно посочване (на метода на интервенционално
лечение) не следва да се прави от сърдечния тим, тъй като решението за този
конкретен метод (балонна ангиопластика, инплантиране на стент и др.) се взема в
момента на извършването на процедурата и дори може да се променя в нейния ход в
зависимост от това доколко е успешна тя, (както беше разяснено от вещото лице А.).
В подкрепа на извода, че взетите решения за интервенционално лечение
представляват и решения за вида реваскуларизация е и липсата в нормативната
уредба (потвърдена и от вещите лица) на утвърден образец на протокол на
сърдечния тим, в който да бъдат описани различните видове реваскуларизация,
които следва да бъдат сочени от сърдечния тим.
В тази връзка е
неоснователно възражението на ответника за евентуалната неактуалност на
протоколите на сърдечния тим, тъй като във всички случаи датата на протокола
съвпада с датата на извършената интервенционална процедура.
Следователно във всички
описани в обжалваната заповед случаи, с изключение на пациентката А. С. не е налице нарушението „липса
на решение за вида реваскуларизация“.
Напротив, в случая с А.
С., т. 10 от заповедта, липсва протокол на сърдечния тим, следователно е налице
нарушението „липса на решение за вида реваскуларизация“. Не следва да се
кредитира в тази му част заключението на вещото лице Д., който сочи наличието
на протокол но от предишна хоспитализация на пациентката, който очевидно е
неотносим към процесната хоспитализация. Неоснователно е и възражението на
жалбоподателя, че случаят е бил спешен, тъй като няма такова ограничение в
нормативната уредба, т.е. изискването за наличието на решение за вида
реваскуларизация, взето от сърдечен тим се прилага в пълна степен и при спешни
случаи.
В т. 2 от заповедта,
отнасяща се до пациента Г. Б., страдащ от двуклонова коронарна болест и с
умерена аортна стеноза, хоспитализиран по спешност на 02.12.2018 г. и проведена
инвазивна процедура СКАГ – имплантирани стентове (наред с нарушението „липса на
решение за вида реваскуларизация“) е описано и нарушението ненасочване на
пациента за изясняване или наблюдаване на Ао стеноза. Нарушението е
квалифицирано правно по чл. 286, т. 8, във връзка с чл. 347, ал. 1 от НРД за МД
2018. Тези разпоредби предвиждат следното:
Чл. 286. Клиничните пътеки
се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения:
8. дехоспитализация при определяне
на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП;
Чл. 347. (1) При КП, АПр и
КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински
изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената
на КП и АПр.
Тоест без да е посочено
изрично от административния орган би могло да се предположи, че според същия е
извършено нарушение, тъй като Г. Б. е дехоспитализиран на 04.12.2018 г. по КП №
20, без да бъде насочен за изясняване или наблюдаване на аортната стеноза.
Вещите лица са
категорични, че в случая с епикризата е била насрочена нова хоспитализация за
07.01.2019 г. за преценка на планова регуларизация на ритъма, при която е
задължително провеждането на нова ехокардиография. Последната е основен елемент
от наблюдението и проследяването на болен с клапен порок и при синусов ритъм
ехокардиографската оценка на аортната стеноза е по-точна, отколкото в условията
на предсърдно мъждене, каквото е било налично при процесната хоспитализация.
Следователно, липсва
нарушение, тъй като пациентът всъщност е бил насочен за изясняване или
наблюдаване на аортната стеноза, посредством насрочената за след месец нова
хоспитализация.
Нарушенията, описани в т.
7 (наред с нарушението „липса на решение за вида реваскуларизация“) и т. 8 от
заповедта са квалифицирани по чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 286, т. 6 „а“, с чл.
347, ал. 1 от НРД за МД 2018. Разпоредбите предвиждат следното:
Чл. 272. (1) За да бъде хоспитализиран/приет
пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни
права и да са налице следните обстоятелства:
1. индикациите за хоспитализация/лечение,
включени КП, АПр и КПр;
Чл. 286. Клиничните пътеки
се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения:
6. индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, включващи:
а) индикации за хоспитализация,
включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани
и аргументиращи необходимостта от хоспитализация;
Чл. 347. (1) При КП, АПр и
КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински
изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената
на КП и АПр.
Без да е словесно описано
в двете точки и предвид цитираната правна квалификация може да се предположи,
че нарушенията се състоят в неспазване на индикации за хоспитализация по КП №
20.
Пациентката Елена Илиева
(по т. 7 от заповедта) е хоспитализирана по спешност на 10.11.2018 г. с
поставена диагноза Едноклонова коронарна болест, Тежка митрална стеноза,
Умерена аортна стеноза и други придружаващи заболявания. Пациентката е отказала
кардиохиругично лечение на тежката митрална
стеноза и е взето решение за интервенционално лечение, при което са
имплантирани стентове. Описанието на нарушението в обжалваната заповед е: „Няма
ЛВГ, РСI нa РDI
без да е ясно има ли исхемия“.
Според вещото лице Д. са
налице ЕКГ промени, характерни за миокардна исхимия. Освен това пациентката е
имала клапни пороци, подлежащи на оперативно лечение, което е отказала. Налична
е била и високостепненна коронарна стеноза. Според вещото лице А. от ЕХОКГ е
видно, че пациентката има и ASD тип 2 – с ляво-десен шънт,
което заболяване не е посочено в окончателната диагноза. И двете вещи лица са
категорични, че всички тези заболявания и най-вече високостепненна коронарна
стеноза, при направения от нея отказ от хирургично лечение са представлявали
безспорни индикации за хоспитализация.
Съдът кредитира
заключенията на вещите лица, като компетентно изготвени от специалисти, които
ежедневно извършват хоспитализация и осъществяват лечение на пациенти с
посочените заболявания. Следователно е безспорно, че в случая са били налице
данни за исхемична болест на сърцето и сигнификантно засягане на коронарен съд
(стеноза), които са индикации за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП №
20, поради което пациентката правилно е хоспитализирана, за да ѝ бъде
приложено интервенционално лечение, доколкото тя изрично е отказала хирургично
такова.
Видно от т. 8 от
заповедта пациентката Г. Т. е хоспитализирана в кардиологично отделение в
планов порядък на 09.10.2018 г., като е починала на 14.10.2018 г. с поставена
окончателна диагноза кардиогенен шок, пристъпно ПМ, с придружаващо заболяване
ХСБ I ст. Описанието
на нарушението в обжалваната заповед е: „БТЕ с фибринолиза. Преди 17 дни
оперирана ортопедично след счупване на бедрената шийка – относителна контра
индикация за фибримолиза. Д-димер – няма. Няма тромбаспирация. Летален изход“.
Вещите лица описват
по-различна фактическа обстановка от тази посочена в обжалваната заповед. Видно
от ИЗ пациентката Т. всъщност е хоспитализирана в Отделение по физикална
терапия и рехабилитация (ОФТР) за провеждане на рехабилитация след
физиологичната операция. Ортопедичната операция е проведена на 27.09.2018 г.,
като на 09.10.2018 г. е изписана от Отделението по ортопедия и травматология и
същия ден е хоспитализирана в ОФТР. Поради клинична картина на масивна
белодробна емболия, развила се внезапно на 14.10.2018 г. пациентката Т. е
приведена незабавно в Кардиологично отделение. След извършените изследвания е
проведена многократна тромбаспирация, описана в Катетеризационния протокол и
локално фибринолитично лечение с общо 30 мг фибринолитик. Според вещото лице Д.
при наличие на шоково състояние и при убедителни данни за масивна белодробна
емболия Д-димер не служи като критерий за диагноза. Той намира, че при болната
е направен добре прецизиран опит за спасяване на живота ѝ. При действие
на витални индикации се допуска отхвърляне на относителните контрадикции, още
повече, че в случая, при локална фибринолиза, използваната доза фибринолитик е
по-малка, отколкото използваната доза при системна фибринолиза. Точно такъв е
смисълът на проведеното интервенционално лечение с локална фибринолиза.
Вещото лице А. също
намира, че са били налице условията за привеждане на болната в Кардиологично
отделение за осъществяване на спешна диагностика и лечение на едно от най-често
настъпващите усложнения след хирургично лечение на долни крайници. Методиката
за осъществяване на локална фибринолиза е предпочитан метод при пациенти
претърпели скорошна оперативна интервенция, тъй като действително са налице
относителни контрадикции за осъществяване на системна фибринолиза. В случая е
приложена доза 30 мг фибринолитик, което е съобразено с обективното състояние
на пациентката, очакваните усложнения се минимализират, поради факта, че фибринолитикът
се доставя директно до тромба.
Изводите на вещите лица
са логични и аргументирани. Относимите към настоящия случай индикации за
хоспитализация, предвидени в алгоритъма на КП № 20 са наличието на клинични и
параклинични данни за настъпващ белодробен оток/кардиогенен шок, вследствие
миокардна исхемия (за коронарна интервенция) и наличието на клинични и
параклинични данни за кардиална форма на белодробен тромбемболизъм. От
събраните по делото писмени доказателства и експертни заключения безспорно се
установи, че при пациентката Т. е
настъпил внезапен кардиогенен шок и масивна
белодробна емболия, които състояния несъмнено представляват индикации за
хоспитализация. Затова тя правилно е хоспитализирана спешно в Кардиологично
отделение, като е осъществено и адекватно лечение с локална фибринолиза и
механична тромбаспирация, макар и завършило безуспешно.
От гореизложеното е
видно, че по делото се установи наличието на извършено нарушение еднинствено по
т. 10 от обжалваната заповед, за което е наложена санкция финансова неустойка в
размер на 300 лв. Тази санкция е в размер близък до минималния, които е 200 лв.
при максимум 500 лв., съгласно относимата санкционна разпоредба на чл. 400 от
НРД, поради което е справедлив.
С оглед изхода на делото
са частично основателни претенциите на страните за разноски в съотношение 1 към
10 в полза на жалбоподателя. Претендираните и направените от жалбоподателя
разноски за различните инстанции са в общ размер на 2 200 лв., а тези – на
ответника 2 780 лв. Затова ответникът следва да бъде осъден да заплати на
жалбоподателя 1 980 лв., а жалбоподателят – на ответника 278 лв., като
след прихващането дължимата сума от ответника на жалбоподателя е 1 702 лв.
По
изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, пр. второ от АПК,
Административен съд – Пазарджик
Р Е Ш И:
отменя отчасти Заповед
за налагане на санкции № РД – 253С – 179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната
здравноосигурителна каса гр. София, с която на „МБАЛ - Пазарджик“ АД, с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ №
15, представлявано от д-р К. М. Т. са наложени финансови неустойки, а именно отменя посочената заповед в
следните ѝ части (точки):
1.
За ИЗ № 17938/1985
по КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал.
3 от НРД за медицински дейности 2018 г.;
2.
За ИЗ № 18967/2104 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г;
3.
За ИЗ № 16089/1752 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
4.
За ИЗ № 1124/137 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
5.
За ИЗ № 18621/2069 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
6.
За ИЗ № 18188/2028 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
7.
За ИЗ № 17716/1955 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
8.
За ИЗ № 15867/1755 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.;
9.
За ИЗ № 18157/2012 по
КП № 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.
Отхвърля жалбата на „МБАЛ - Пазарджик“ АД против Заповед за налагане на
санкции № РД – 253С – 179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна
каса гр. София, с която на „МБАЛ - Пазарджик“ АД, с ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано от д-р
К. М. Т., в частта на жалбата, насочена
против т. 10 от посочената заповед за ИЗ № 363/40 по КП № 20, с която е
наложена финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от
НРД за медицински дейности 2018 г.
Осъжда Националната здравноосигурителна каса да заплати
на „МБАЛ - Пазарджик“ АД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявано от д-р К. М. Т., разноски по
делото в размер на 1 702 /хиляда седемстотин и два лева/.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на
Република България в 14-дневен срок от съобщението на страните, че е изготвено.
Съдия:
/п/