Р Е Ш Е Н И Е
№ 2022г., гр. Варна
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ВАРНА, Дванадесети състав, в
публично заседание на единадесети май две хиляди двадесет и втора година,
в състав:
СЪДИЯ :
ДАНИЕЛА НЕДЕВА
при секретаря Светлана
Стоянова, като разгледа докладваното от съдия Д. Недева адм. дело №
1334 по описа на съда за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76, ал.5 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл.145 и следващите от
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
В жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на издадената заповед в частта по т. 1, т. 2, т. 4, т. 5 и т. 6, поради допуснати съществени нарушения на административно
производствените правила, материалния закон и в противоречие с целта на закона,
с оглед на което се претендира нейната отмяна. Жалбоподателят изрично
уточнява, че не оспорва процесната заповед за налагане на санкции по точка 3 -
досежно ИЗ № 243/2021 г., тъй като в тази си част счита същият за правилен и
законосъобразен.
Твърди, че в четири от процесните
случаи по т. 1 - за ИЗ № 270/2021 г., по т. 2 - за ИЗ № 308/2021 г., по т. 4 -
за ИЗ № 243/2021 г. и по т. 5 - за ИЗ № 458/2021 г.) неправилно е приложен
материалния закон, тъй като не е налице съответствие между фактическите
твърдения в индивидуалния административен акт и фактите такива, каквито са се
осъществили в действителността. По т.
6 - за ИЗ № 288/2021 г. счита, че волята на административния орган всъщност е
била да не налага санкция за така описаното в уводната част нарушение, като
същото се дължи на техническа грешка, тъй като и Арбитражната комисия, приема
за основателни направените възражения. В този смисъл счита, че е налице
явно противоречие между мотивите на оспорвания административен акт и неговата
разпоредителна част. В жалбата се релевират доводи за неправилно приложение на
материалния закон по всяко едно от оспорените нарушения. Сочи се, че издаденият индивидуален
административен акт противоречи на принципа на законност, закрепен в чл. 4, ал.
2 от АПК и на съразмерност, закрепен в чл. 6 от АПК.
На основание изложеното се отправя искане
съдът да постанови решение, с което да отмени оспорения административен акт
като незаконосъобразен.
В съдебно заседание жалбоподателят не се
явява, не се представлява и не изразява становище по съществото на спора.
Ответникът, чрез юрисконсулт С., оспорва
жалбата като неоснователна. По същество заявява, че атакувания индивидуален административен акт e правилен и законосъобразен,
издаден при спазване на административно производствените правила и в
съответствие с материално правните норми.
Сочи, че при извършена проверка от контролните органи на РЗОК-Варна е
установено, че лечебното заведение не е осъществило координация между
специалистите, които осъществяват медицинската помощ. По отношение на няколко
лица не е извършен консулт със съдов хирург и по отношение на две
здравноосигурени лица по време на болничния престой не е извършен консулт с
ендокринолог, каквито консулти са преценени, че следва да бъдат направени от
лекуващия лекар оказващ медицинската помощ в лечебното заведение на жалбоподателя.
Във връзка с приетата по делото съдебно-медицинска експертиза и поставените
въпроси от № 1 до 3.5 изследваните факти счита за ирелевантни за спора. По отношение на отговора на въпрос 3.5 сочи,
че е видно от мотивите на процесната заповед, че административнонаказващият
орган е приел възражението за основателно по отношение на този пациент и
лечението му, като не е ангажирана административнонаказателна отговорност.
Отправя искане жалбата да бъде оставена
без уважение с присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
След като разгледа оплакванията, изложени в
жалбата, доказателствата по делото и
становищата на страните, съдът приема за установено от фактическа страна
следното:
Страните по делото не спорят, че между
оспорващото лечебно заведение - „Специализирана Болница
за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД, от една страна и Националната здравно-осигурителна каса от друга страна,
има сключен Договор № 031013/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.
Административното производство е започнало
във връзка със заповед №РД-11-255/15.03.2021г. на директора на РЗОК Варна, с
която на основание чл.72 ал.3 от ЗЗО е възложено да бъде извършена планова,
тематична, първична, самостоятелна проверка от 15.03.2021г. до 07.04.2021г. а
лечебно заведение за БМП „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология
Варна“ ЕАД със задача: контрол на изпълнението на сключения договор във вр. с
чл.369 ал.3 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., чл.14
ал.1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от
ЗБНЗОК за 2021г. приети с решение №РД-НС-04-8 от 20.01.2021г. на НС на НЗОК и
констатирано надвишаване на определените за дейност м.февруари 2021г. месечни
стойности за дейностите извън Приложение №1, като са били определени
проверяващите лица контрольори в отдел ДКБП. Заповедта била връчена на
изпълнителния директор на „Специализирана Болница
за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД на 24.03.2021г. Резултатите от
извършената проверка били обективирани в съставен Протокол
№РД-11-255//31.03.2021г. От същия се установява, че е била проверена медицинската документация на 50 бр. ЗОЛ по 6 КП от Приложение №
17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., при
лечението на които са вложени общо 25 бр. медицински изделия,
стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на
клиничната пътека/амбулаторната процедура. При извършената проверка се констатирали следните
нарушения:
I.
По КП № 17.1 „Инвазивна диагностика
при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“:
1.
Нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. - неосигуряване на непрекъснатост на болничната
помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги
осъществяват:
1.1.
За ИЗ № 270/2021 било прието, че
„СБАЛК-Варна” ЕАД е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ,
определени в НРД - не е осигурила непрекъснатост на болничната помощ и грижите,
както и координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като по
време на болничния престой (03.02 - 04.02.2021 г.) на пациент с ИЗ № 270/2021,
хоспитализиран по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания при лица над 18 години“ от приложение № 17 към НРД за МД между НЗОК
и БЛС за 2020 - 2022 г., не е осигурила консултация със съдов хирург за пациент
с установена Аневризма на абдоминална аорта и Оклузия на а.femoralis
superficialis dextra.
Касае
се за пациент с приемна диагноза Атеросклероза на артериите на долните
крайници, постъпил за диагностична артериография, като е насочен от съдов
хирург, поради данни за съдова артериална недостатъчност. В катетеризационния
протокол (№ 247/2021), както и в декурзуса на дата 03.02.2021 г., 16:00 ч. било
посочено, че пациентът следва да бъде консултиран със съдов хирург. Консултация
със съдов хирург не е осъществена по време на болничния престой на пациента.
В
епикризата било посочено, че пациентът се насочва към съдов хирург за
проследяване и определяне на последващото терапевтично поведение. При справка в
Персонализираната информационна система на НЗОК се установило, че пациентът не
е осъществил преглед при съдов хирург в амбулаторни условия. Било прието, че са
нарушени чл. 278, ал. 1, т. 1 във връзка
с чл. 344, ал. 1, т. 16 и чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.,НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ №
270/2021 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1“ и
„СБАЛК-Варна”ЕАД е получила суми без правно основание за отчетената дейност за
ИЗ № 270/2021 по АПр №99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1“.
1.2.
За ИЗ № 308/2021 било прието, че „СБАЛК-Варна” ЕАД е нарушила условията и реда
за оказване на медицинска помощ, определени в НРД - не е осигурила
непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между
специалистите, които ги осъществяват, тъй като по време на болничния престой (09.02 -
10.02.2021 г.) на пациент с ИЗ № 308/2021, хоспитализиран по КП № 17.1
„Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания при лица над 16 години“
от приложение № 17 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., не е осигурила
консултация с ендокринолог за пациент със захарен диабет тип 2 и регистрирана
хипергликемия. Касае се за пациент с придружаващо заболяване Захарен диабет тип
2, с изчерпани инсулинови резерви, Е11.9, на инсулинотерапия. В деня на
хоспитализацията (09.02.2021 г.) е изследвана кръвна глюкоза - стойности 15,4 mmol/l,
при норма 3,8 - 7,8 mmol/l. На 09.02 и 10.02.2021 г. е проведен КЗП със
стойности на кръвната глюкоза съответно: 12:00 ч. - 9,9 mmol/l, 18:00 ч. - 9,2
mmol/l, 06:00 ч. - 18,7 mmol/l, 12:00 ч. - 11,7 mmol/l. Инсулиновата терапия на
пациента при постъпването е както следва: Инсулин хумулин 26-0-24 Е. Инсулиновата терапия,
приложена на пациента в „СБАЛК - Варна“ ЕАД е както следва: Инсулин хумулин
26-0- 24 Е, т.е. не е коригирана, въпреки високите стойности на кръвната
глюкоза. Пациентът е дехоспитализиран на 10.02.2021 г. без провеждане на
консултация с ендокринолог и без корекция на инсулиновата терапия.
Прието било, че е нарушен е чл. 278, ал.
1, т. 1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 16, чл. 350 и чл. 352, ал. 1, т. 4 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. НЗОК е
заплатила отчетената дейност за ИЗ № 308/2021 по АПр № 99 „Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17.1. „СБАЛК-Варна” ЕАД
е получила суми без правно основание за отчетената дейност за ИЗ № 308/2021 по
АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17,1“.
II.
По КП № 20.1 „Интервенциокално
лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови
заболявания при лица над 18 години“:
1.
Установено било нарушение на
установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.:
1.1.
ИЗ № 243/2021 - на 02.02.2021 г. при извършване на
инвазивно изследване - ЛСК със СКАГ на лява и дясна коронарни артерии и
периферна ангиография, на пациент с ИЗ № 235/2021 „СБАЛК - Варна“ ЕАД издала катетеризационен протокол № 235/2021
г. без собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил
изследването. Прието било, че е нарушен е чл. 295, т.
12 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.
2.
Нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. - неосигуряване на непрекъснатост на болничната
помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги
осъществяват:
2.1. За ИЗ № 243/2021 –
било прието, че „СБАЛК-Варна” ЕАД нарушила условията и реда за оказване на
медицинска помощ, определени в НРД - не е осигурила непрекъснатост на
болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги
осъществяват, тъй като по време на болничния престой (01.02 - 03.02.2021 г.) на
пациент с ИЗ № 243/2021, хоспитализиран по КП 20.1 „Интервенционапно лечение и
свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при
лица над 18 години“ от приложение № 17 към НРД за МД за 2020 - 2022 г., не е
осигурила консултация със съдов хирург за пациент с диагностицирана емболия и
тромбоза на долните крайници.
Касае
се за пациент с основна диагноза Емболия и тромбоза на долните крайници,
постъпил поради оплаквания от болка и изтръпване на в левия крак при изминаване
на по- малко от 10 метра. Извършена била периферна ангиография, като оклузията на
а.femoralis superficialis sinistra била третирана с РТА-дилатация с DЕВ. В
катетеризационния протокол (№ 235/2021) било посочено, че пациентът следва да
бъде консултиран със съдов хирург. Консултация със съдов хирург не била
осъществена по време на болничния престой на пациента.
В
епикризата било посочено, че пациентът
се насочва към рефериращия съдов хирург за уточняване на последващото лечение.
При справка в Персонализираната информационна система на НЗОК се установило, че
пациентът не е осъществил преглед при съдов хирург в амбулаторни условия.
Прието
било, че е нарушен е чл. 278, ал, 1, т. 1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 16,
чл. 352, ал. 1, т. 4 и чл. 361, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ №
243/2021 по КП № 20.1, вкл. и вложеното 1 бр. МИ. „СБАЛК-Варна“ ЕАД е получила
суми без правно основание за отчетената дейност за ИЗ № 243/2021 по КП № 20.1,
вкл. и вложеното 1 бр. МИ.
2.2.
За ИЗ № 458/2021 било прието, че
„СБАЛК-Варна“ ЕАД е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ,
определени в НРД - не е осигурила непрекъснатост на болничната помощ и грижите,
както и координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като по
време на болничния престой (25.02 - 28.02.2021 г.) на пациент с ИЗ № 308/2021,
хоспитализиран по КП 20.1 „Интервенционапно лечение и свързани с него
диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18
години“ от приложение № 17 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., не
е осигурила консултация с ендокринолог за пациент със захарен диабет тип 2 и регистрирана
хипергликемия, както и не е осигурила консултация със съдов хирург при пациент
с диагностицирана емболия и тромбоза на долните крайници.
Касае се за пациент с
основна диагноза Емболия и тромбоза на крайниците и придружаващо заболяване
Захарен диабет тип 2, с изчерпани инсулинови резерви, Е11.9, на
инсулинотерапия. В деня на хоспитализацията (09.02.2021 г.) е изследвана кръвна
глюкоза - стойности 10,5 mmol/l, при норма 3,5 - 6,1 mmol/l. На 25.02 и
26.02.2021 г. е проведен КЗП със стойности на кръвната глюкоза съответно: 20:00
ч. - 8,9 mmol/l, 06:00 ч. - 8,3 mmol/l, 12:00 ч. - 13,0 mmol/l,
18:00 ч. - 20,7 mmol/l. Инсулиновата терапия на пациента при постъпването е
както следва: Инсулин микстард 30 - 20 Е -0-20 Е. Инсулиновата терапия,
приложена на пациента в „СБАЛК - Варна“ ЕАД е както следва: Инсулин микстард 30
- 20 Е - 0 - 20 Е, т.е. не е коригирана, въпреки високите стойности на кръвната
глюкоза. Пациентът е дехоспитализиран на 28.02.2021 г. без провеждане на
консултация с ендокринолог, без корекция на инсулиновата терапия и без
контролно изследване на кръвната глюкоза.
По повод на
периферното съдово заболяване била извършена периферна ангиография, като
оклузията на а. рорlitea sinistra, а.tibialis anterior и аtibialis posterior е третирана с РТА- РОВА и
два DЕВ. В катетеризационния протокол (№ 426/2021), както и в епикризата, било
посочено, че пациентът следва да бъде консултиран със съдов хирург. Консултация
със съдов хирург не била осъществена по време на болничния престой на пациента.
Прието било, че е нарушен чл. 278, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 344,
ал. 1, т. 16, чл. 352, ал. 1, т. 4 и чл. 361, ал. 1 и ал. 2 от НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. НЗОК е заплатила
отчетената дейност за ИЗ № 458/2021 по КП № 20.1, вкл. и вложените 2 бр.
МИ.„СБАЛК-Варна“ ЕАД е получила суми без правно основание за отчетената дейност
за ИЗ № 458/2021 по КП № 20.1, вкл. и вложените 2 бр. МИ.
ІІІ. По КП № 28
„Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на
SТ-сегмент с интервенционално лечение“: 1. Нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. - неосигуряване на непрекъснатост на болничната
помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги
осъществяват:
1.1. За ИЗ № 288/2021 - „СБАЛК-Варна"
ЕАД нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД
- не е осигурила непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и
координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като по време на
болничния престой (06.02 - 10.02.2021 г.) на пациент с ИЗ № 288/2021,
хоспитализиран по КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с
персистираща елевация на SТ-сегмент с интервенционално лечение“ от приложение №
17 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., не е осигурила консултация
с ендокринолог за пациент с многократно регистрирана хипергликемия и новооткрит
захарен диабет.
Касае се за пациент с
новооткрит захарен диабет, при когото по време на болничния престой многократно
са регистрирани стойности на кръвната глюкоза, надвижаващи референтните граници
(3,5 - 6,1 mmol/l): на 06.02 - 6,8 mmol/l, на 07.02 -
7,6 mmоl/l, на 08.02 - 6,6 mmоl/l, на 09.02 - 7,2 mmоl/l. На 06.02.2021
г. е проведен и КЗП със стойности на кръвната глюкоза съответно: 18:00 ч. - 7,4
mmоl/l, 06:00 ч. - 7,2 mmol/l, 12:00 ч. - 8,2 mmоl/l. Съгласно утвърдените
критерии на СЗО, публикувани във Фармако-терапевтичното ръководство по
ендокринология и болести на обмяната, прието с Наредба №-16от 21.11.2019 г. за
приемане на фармако-терапевтично ръководство по ендокринология и болести на
обмяната, обн. в ДВ, брой 95 от 03.12.2019 г., диагнозата захарен диабет се
приема при стойности на плазмената глюкоза на гладно > 7.0 mmol/l. В деня
на дехоспитализацията - 10.02.2021 г. не било проведено
контролно изследване на кръвната глюкоза.
Пациентът бил дехоспитализиран
на 10.02.2021 г. без да е назначена и без да е проведена консултация с
ендокринолог. В епикризата не била документирана препоръка към ОПЛ за
проследяването на високите стойности на кръвната глюкоза. Прието било, че е
нарушен чл. 278, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 16, чл. 350, чл.
352, ал. 1, т. 4, чл. 361, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020- 2022 г. НЗОК
заплатила отчетената дейност за ИЗ № 288/2021 по КП № 28, вкл. и
вложеното 1 бр. МИ. „СБАЛК-Варна“ ЕАД получила суми без правно основание за
отчетената дейност за ИЗ № 288/2021 по КП № 28, вкл. и вложеното 1 бр. МИ.
По
КП № 33 „Диагностика и
лечение на ритъмни и проводни нарушения“: 1. Нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. - липса на „Протокол
за ехографско изследване“:
За ИЗ № 251/2021 - на 02.02.2021 г. при
извършване на ехографско изследване - трансезофагеална
ехокардиография (ТЕЕ) на пациент с ИЗ № 251/2021, „СБАЛК - Варна" ЕАД не
изготвила и не приложила към ИЗ „Протокол за ехографско изследване“, който да
съдържа описанието на находката, дата и час на изследване и име и подпис на
специалиста, осъществил изследването. Към ИЗ били приложени Декларация за
информирано съгласие за трансезофагеална ехокардиография с дата 02.02.2021 г., както и две
изображения от ТЕЕ, като резултатите от изследването били отбелязани в ИЗ и
епикриза. Прието било, че е нарушен чл. 295, т. 8 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.
Протоколът бил връчен на изпълнителният директор проф. Николай
Пенков на 13.04.2021г. В 7 дневен срок
от връчването до Директора на РЗОК било подадено
възражение вх. №РД-11-255/3/15.04.2021г. от „Специализирана Болница за Активно лечение по
Кардиология Варна“ ЕАД. Изготвен бил доклад
вх.№РД-11-255/5/20.04.2021г. от Пепа Кузманова контрольор на отдел ДКБМП до
директора на РЗОК. Постъпилото възражение ведно с административната преписка
било изпратено на Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО по компетентност. С протокол №12 от 27.04.2021г. Арбитражната
комисия за ИЗ №270/2020 и ИЗ №243/2020 не стигнала до решение, поради равен брой
противоположни гласове.
Отразено било, че представителите
на
РЗОК: потвърждават констатациите по протокола като
приемат възражението за неоснователно. За пациент с ИЗ № 270/2020 - с Аневризма
на абдоминална аорта и ИЗ № 243/2020 - с диагностицирана емболия и тромбоза на
долните крайници, установени по време на болничния престой, в ИЗ и в
катетеризационния лротохол е препоръчана консултация със съдов хирург, която не
е осъществена по време на болничния престой на пациентите. В издадената
епикриза на пациента също липсва препоръка за извършване на консултация със
съдов хирург и в ИБМП, с което не е осигурена непрекъснатост.
Представителите на БЛС: отхвърлят констатациите на
протокола, тъй като считат, че липсва неосигуряване на непрекъснатост на БП,
грижите и координацията между специалистите. Пациентите са насочени от съдов
хирург и след извършване на манипулациите следва да продължат лечение от
специалиста, който ги е изпратил, както е
ясно от наличната документация. За ИЗ №308/2020: ИЗ №458/2020 и ИЗ №288/2020г.
представителите на РЗОК:
потвърждават констатациите по
протокола като приемат възражението за неоснователно. За тези пациенти със
захарен диабет тип 2 и регистрирана хипергликемия по време на болничния
престой, ЛЗ не е осигурило консултация с ендокринолог. Представителите на БЛС: отхвърлят констатациите на
протокола, тъй като считат, че ЛЗ е осигурило контрол на кръвната захар видно
от кръвно- захарните профили в представената документация.
Преписката е представена на ответника – Директора на РЗОК –
Варна, който на 28.05.2021 г. постановил оспорената в настоящото съдебно
производство Заповед № РД-11-255/6/28.05.2021г., с която по т. 1, 2, 4 и 5 от
заповедта на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за
2020 - 2022 г. е наложена санкция финансова неустойка в размер на по 200.00 лв. /двеста/ лева за всяко едно от
установените нарушения; по т. 6 от заповедта на основание с чл. 416, ал.
3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. е наложена санкция финансова
неустойка в размер на 200.00 лв.
/двеста/ лева.
От заключението на СМЕ, което съдът кредитира в частта на
фактическите установявания като обективно и компетентно дадено и не кредитира
същото в частта съдържащо правни изводи се установява, че по отношение на
пациентката с ИЗ №
243/01.02.2021 г., хоспитализирана по КП 20.1 предоставената
медицинска документация включва: направление за планова хоспитализация с
насочваща диагноза „Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници" (л.
66); началната страница от история на заболяването (л. 67); епикриза (л. 68 и
л. 69) и катетеризационен протокол № 235/2021 г (л. 70). От епикризата става
ясно, че пациентката е насочена от съдов хирург с алармираща симптоматика,
появяваща се при ходене на много кратко разстояние -10 метра (л. 68).
Артериографията на долните крайници установява запушване на една от артериите
на левия крак, чийто кръвоток е напълно възстановен след провеждане на
терапевтична процедура - разширяване с балон (л. 70). Останалите артерии са с
нормален кръвоток, без стеснения (л.70). В този случай, визуализирането на
добър кръвоток постпроцедурно (л. 70) вещото лице счита, че свидетелства за
постигане на добър терапевтичен резултат и оттук насетне намесата на съдов
хирург е безпредметна в рамките на болничния престой и проследяването от съдов
хирург има смисъл в дългосрочен план.
По отношение на
пациента с И3№270/03.02.2021
г.,
хоспитализиран
по КП 17.1, вещото лице сочи, че е видно (от анамнезата - л. 46, медицинското
направление от съдов хирург от дата 25.01.2021 - л. 24 и направлението за
хоспитализация отличен лекар -л. 23), че той е насочен от съдов хирург в планов
порядък за извършване на образни диагностични изследвания (аортография и
периферна артериография на долни крайници) с оглед уточняване състоянието на
съдовете на долните крайници. Диагнозата на съдовия хирург е „Хронична
артериална недостатъчност на долни крайници ІІ-ра степен", което означава
компенсирано състояние на недостатъчност на кръвоснабдяването, в случая на
десен долен крайник. Допълнително, в документа от съдовия хирург е отбелязано,
като вещото лице цитира „ендопроцедура на дясна бедрена артерия" -
терапевтична процедура за възобновявване на кръвотока на посочената артерия.
Диагностичните образни изследвания са проведени и резултатът е отразен в
катетеризационен протокол № 247/2021 г. (л.29). Установени са фузиформена
аневризма (разширение) на абдоминалната аорта и оклузия на клон на дясната
повърхностна феморална артерия. Посочената по-горе терапевтична процедура
вещото лице констатира, че не е проведена, вероятно, поради установената
аневризма на абдоминалната аорта. Експертът дава заключение, че находката
налага пациентът да се върне с резултатите от изследването при съдовия хирург,
който го е насочил и който е запознат с неговото състояние. С други думи вещото
лице сочи, че консултация със съдов хирург в рамките на болничния престой не е
наложителна, още повече, че пациентът е насочен планово и не са налице критична
исхемия на долните крайници и спешно състояние. Препоръки за амбулаторно
проследяване от съдов хирург са отбелязани в история на заболяването (л. 52) и
в епикризата (л. 28), последната е предоставена на пациента.
По отношение на
пациента с ИЗ № 458/25.02.2021 г., хоспитализиран по КП 20.1 (във въпрос №1 фигурира
ИЗ № 258/2021 г., но такова не е предоставено; в цялата
документация по делото се коментира ИЗ № 458/2021 г. и поради
това вещото лице счита, че в с.д. 14956/13.10.2021 г. е допусната техническа
грешка и вероятно И3№ 258/2021 г. всъщност означава ИЗ № 458/2021
г.), от документацията е видно (направление за хоспитализация - л. 74), че той
е насочен от съдов хирург в планов порядък. В катетеризационния протокол (л.
77) е посочено, че е налице тежко компрометирано кръвоснабдяване на три артерии
на ляв долен крайник, чийто кръвоток е възстановен чрез интервенционални
процедури - раздуване на балон. Според данните от анамнезата и прегледа на
пациента, именно терапевтично интервенирания ляв крак е имал клинична изява и
интервенцията е била наложителна. В областта на десния крайник са установени
значима стеноза на една артерия на десен крак и липса на кръвоток в две артерии
на стъпалото. Последните са преценени за интервенционално лечение на втори етап
в планов порядък. Направена е препоръка за консултация със съдов хирург, която
е отразена в катетеризационния протокол (л. 78) и епикризата (л.77). Вещото
лице дава заключение, че имайки предвид плановия характер на хоспитализацията,
реферирането на пациента от съдов хирург, консултация със съдов хирург в
рамките на болничния престой не са били задължителни.
Вещото лице сочи, че
конкретните клинични пътеки (КП 17.1 и 20.1) не задължават провеждането на
консултация със съдов хирург. Медицинският стандарт по кардиология не предвижда
задължителна консултация със съдов хирург, само в случаите, когато е необходим
съдов достъп за по-големи по размер устройства. От гледна точка на добрата
клинична практика - консултация и проследяване от съдов хирург при
горепосочените пациенти е наложителна. Вещото лице дава заключение, че и при
трите случая, те предварително са консултирани със съдов хирург в амбулаторни
условия и са насочени именно от съдов хирург. От това следва, че пациентите
имат вече изграден път, който да следват и трябва да се върнат отново при
насочилия ги съдов хирург за наблюдение или промяна на терапевтичната
стратегия. От там счита, че принципът за непрекъснатост на медицинската грижа
не е нарушен. Според представената медицинска документация не е имало при тези
пациенти спешно състояние, което да е налагало спешна консултация със съдов
хирург в рамките на болничния престой.
По отношение на
пациент с И3№ 308/09.02.2021 г., хоспитализиран по КП 17.1. Пациентът е с
известен Захарен диабет тип 2 и е провеждал лечение с инсулин. Данните от
кръвно-захарния профил показват задоволителни стойности
(9.9...9.2...18.7....11.7 - л. 57), без контролът на диабета да е идеален. От
медицинска гледна точка, вещото лице сочи, че тези стойности на кръвната захар
не налагат консултация с ендокринолог, тъй като не е налице декомпенсация на
диабета. Добър контрол на диабета се постига обичайно трудно при взаимодействие
и участие, както на доболничния ендокринолог, който познава пациента от години,
така и на самия пациент. Добрият контрол е функция не само на лечението, но и
на стриктния диетичен режим. Обикновено, пациентите нарушават режима си, когато
са извън дома си. Поради това вещото лице счита, че промяна в тяхната терапия
не трябва да се прави само въз основа на няколко стойности на кръвната захар и
от това следва, че консултацията с ендокринолог в болницата при конкретния
пациент би била безпредметна. В изискванията на клиничната пътека по отношение
на задължителните процедури не е заложено повеждането на консултация с
ендокринолог. Счита, че изискванията на клиничната пътека, медицинските
стандарти и добрата клинична практика не налагат консултация с ендокринолог в
конкретния случай.
По отношение на
пациент с И3№ 288/06.02.2021 г., хоспитализиран с
Остър миокарден инфаркт, по КП 28. Стойностите на кръвната захар при пациента
са: леко повишени 6.9...7.6...6.6...7.2 mmol/l (л. 96, л. 97, л.
124) . Тези кръвно-захарни стойности са регистрирани в условията на остро тежко
състояние - Остър инфаркт на миокарда. Вещото лице сочи, че в условията на
такова остро стресово заболяване нерядко са регистрират преходно повишени нива
на кръвната захар и неправилно би било да се постави диагноза Захарен диабет на
такъв ранен етап. Счита, че нивата на кръвната захар при този пациент не
налагат консултация с ендокринолог. Още повече, че в условията на миокарден
инфаркт медицинските препоръки за терапевтично повлияване на кръвно-захарните
нива са при стойности на кръвната захар над 10 mmol. В условията на остър
миокарден инфаркт не се препоръчва стриктен гликемичен контрол, препоръчаните
оптимални кръвно-захарни стойности са между 7.8 и 10 mmol/l. Всеки
лекар има компетенцията да съобрази тези обстоятелства и да препоръча на
пациента диета и проследяване на нивата на кръвната захар след месец, след
преодоляване на острото състояние.
Вещото лице дава
заключение, че и при двамата пациенти в клиничните пътеки, по които са
лекувани, осъществяването на консулт с еднокринолог не е част от задължителните
дейности. От медицинска гледна точка, от гледна точка на добрата медицинска
практика и медицинските стандарти консултацията с енокринолог не е наложителна.
Вещото лице дава
заключение, че консултации с ендокринолог и съдов хирург не са заложени в
задължителните процедури на КП 17.1.
Експертът сочи, че всеки инфаркт на миокарда, дори и без
съпътстващ възпалителен процес е тежко остро заболяване, което може да доведе
до преходно повишаване на стойностите на кръвната захар и при пациенти без
захарен диабет и понякога до много високи стойности далеч надхвърлящи
стойностите, наблюдавани при пациента с ИЗ № 288/2021г. Острият миокарден
инфаркт води до активиране на симпатикусовата нервна система, до освобождаване
в кръвта на редица стресови хормони, субстанции и инфламаторни цитокини, които
противодействат на собствения инсулин на пациента и по този начин водят до
невъзможност за понижаване на кръвната глюкоза - т. нар. стресова
хиперглмкемия. При наличие на съпътстващ възпалителен процес с повишена
температура тези механизми се потенцират. Честотата на поява на диабет след
установена стресова хипергликемия е различна в зависимост от стойностите на
кръвната захар. При леко повишени стойности до 7.8 mmol/l честотата
на изява на диабет впоследствие е ниска - около 7%. При установена стресова
хипергликемия, обикновено, поведението е изчаквателно и ако кръвно- захарните
нива са повишени след овладяване на острото състояние (след около 1 месец),
тогава евентуално може да се пристъпи към лечение.
По отношение на
назначените консултации със съдов хирург, в ИЗ № 270/2021 г. и в
катетеризационния протокол (л. 29) вещото лице констатира, че е отразено, че
пациентът се насочва за консултация със съдов хирург, без да се уточнява, какъв
трябва да бъде срокът - спешен, неотложен или планов. При изписването на
пациента е отразено в история на заболяването (л. 52) и в епикризата (л. 28),
че той се насочва за амбулаторна консултация със съдов хирург. В рамките на
болничния престой консултация със съдов хирург не е проведена. За пациент с ИЗ № 243/2021
г. в катетеризационния протокол (л. 70) е отразена препоръка за консултация със
съдов хирург, без уточняване в какъв порядък да бъде извършена тя - спешен или
планов. В епикризата на пациента е препоръчано амбулаторно проследяване от
насочилия пациентката съдов хирург (л. 68). В рамките на болничния престой
(съдейки по епикризата) такава консултация не е проведена. За пациент с ИЗ №
458/2021 г. отново в катетеризационния протокол (л. 78) и в история на
заболяването (л. 84) е документирана препоръка за консулт със съдов хирург, без
да се уточнява срока за провеждането му. Но е взето и решение, че пациентът
трябва да бъде планиран за втора инвазивна процедура за артериите на десния
крак. В епикризата на пациента е дадена препоръка за консултация със съдов
хирург В рамките на болничния престой не е проведена консултация със съдов
хирург. По отношение на консултациите с ендокринолог за пациентите с ИЗ
308/2021 г. и № 288/2021 г. - консултации с ендокринолог не са назначавани и не
са провеждани.
При така изложените факти съдът достигна до следните правни
изводи:
Съгласно разпоредбата на чл.76, ал.3 от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/, санкциите, наложени по реда на чл.76, ал.2, във вр. с ал.1
от ЗЗО, подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния
кодекс, т.е. пред съответния административен съд и в 14-дневен срок от
съобщаването й, съгласно нормата на чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от
приложените към административната преписка доказателства екземпляр от заповедта е получен от
оспорващата „Специализирана Болница за Активно лечение по
Кардиология Варна“ ЕАД на 31.05.2021 година. Жалбата е подадена на
14.06.2021г. чрез административния орган и е заведена с
вх.№РД-11-255/7/15.06.2021г. Изложеното води на извод, че жалбата е подадена в
законоустановения 14/четиринадесет/ - дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК, по
предвидения в закона ред и от лице – в случая търговско дружество (ЕАД), което
е лечебно заведение и е изпълнител по
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени
интереси са пряко засегнати от оспорения административен акт. Въз основа на
горното съдът приема, че така подадената жалба е допустима – подадена е в срок,
по предвидения в закона ред и от лице, което има правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество е частично основателна.
Оспореният административен акт е издаден от
компетентен орган, зам.директора на РЗОК, въз основа на заповед
№РД-09-1723/11.09.2019г. на Директора на РЗОК-Варна и във връзка с отсъствието
му поради разрешен със заповед №226/23.04.2021г. платен годишен отпуск за 4 дни
считано от 25.05.2021г. до 28.05.2021г.,
в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма- писмена
заповед, поради което не страда от пороци, водещи до неговата нищожност.
В конкретния случай, административното производство е инициирано със
заповед на Директора на РЗОК – Варна, с която е наредено извършването на
тематична/самостоятелна проверка на „СБАЛК-Варна” ЕАД като изпълнител на
болнична медицинска помощ по Договор № 031013/25.02.2020 г.; определена е
задача на проверката, срока за извършването ѝ, както и кръгът на
проверяващите лица. Заповедта е връчена по надлежния ред и е получена лично от
изпълнителния директор на проверяваното лечебно заведение. За резултатите от
извършената проверка е изготвен протокол – в него са обективирани констатациите
от проверката, с които изпълнителният директор на „СБАЛК-Варна” ЕАД е
запознат на 13.04.2021 г. Недоволно от констатациите, контролираното
лице – изпълнител на болнична помощ, е подало възражение, като са оспорени
отразените в протокола констатации с мотиви за неправилно установени от
проверяващия екип факти, което е довело до неправилни правни изводи и
неправомерно санкциониране. В писменото възражение е изложено и становище, че
визираните в протокола нарушения не са допуснати. Възражението е разгледано на
заседание на Арбитражна комисия, проведено на 27.04.2021г. След запознаване с
материалите по преписката и проведеното обсъждане членовете на комисията не
стигат до решение по констатациите на контролния орган поради равен брой
противоположни гласове (три гласа „за“ от представителите на РЗОК и три гласа
„против“ от представителите на РК на БЛС).
Съобразно нормативната уредба, контролът по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори, които могат да извършват проверки на
територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или
на оправомощено от него длъжностно лице (чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО). Текстовете на ал. 3 и 4 от чл. 74 от с.з. предвиждат, че при установяване
на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и
подписва протокол, в който описва установените факти; екземпляр от протокола се
предоставя срещу подпис на лицето – обект на проверката, като последното има
право да даде писмено становище пред директора на РЗОК по направените от длъжностното
лице констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола. Ал. 10 на чл. 72
от ЗЗО указва, че условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, ал.
3, ал. 4, ал. 5, ал. 6, ал. 7, ал. 8 и ал. 9 се определят с Инструкция,
издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба
Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и
реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 вкл. от ЗЗО, която е
публикувана на официалния сайт на НЗОК. В глава втора, раздел II и
следващите от същата детайлно са уредени условията и реда за извършване на
проверки, чиито текстовете са изцяло в синхрон с горните разпоредби, както и с
тези на чл. 75 и чл. 76, ЗЗО, предвиждащи следното: в случаите, когато лицето
оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2,
директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл.
74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия (според ал. 5 на
чл. 75 от ЗЗО създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се
организира от директора на съответната РЗОК и тази комисия осъществява своята
дейност при условията и по реда, определени в НРД); в случай че арбитражната
комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се
прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на
медицинска помощ; санкциите се налагат със заповед на директора на РЗОК, която
се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната
комисия на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното
лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката; в случай,
че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице
равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, директорът на РЗОК
издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. С оглед на
изложеното до тук, следва да се приеме, че оспореният в настоящото производство
административен акт е в изискуемата писмена форма при спазване на
горепосочената законова процедура.
Както се отбеляза по-горе, хипотезите, при които арбитражната комисия
не достигне до решение поради равен брой гласове, както и когато не се
произнесе в законоустановения срок, са уредени в чл. 76, ал. 3 от ЗЗО. Същите предвиждат, че в посочените случаи директорът на РЗОК издава
мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. Предоставената свобода за
преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на всички
доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи
предвидена в НРДМД санкция, сочи, че в този случай директорът на РЗОК действа
при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза производството по
издаване на административния акт трябва да протича при спазване на
общите административнопроизводствени правила, заложени в АПК, тъй
като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде
заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че
изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД,
като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от
проверката, след което да обоснове приложените санкции. Посочената хипотеза се
различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено
становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък
когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи
органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за
него задължение да приложи предвидените санкции (чл. 74, ал. 5 и чл. 76,
ал. 1 от ЗЗО). В настоящия случай лечебното заведение е упражнило правото си да
възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно
това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна комисия, която не е
стигнала до решение, поради равен брой противоположни гласове. При това положение, директорът на РЗОК,
действайки в условията на оперативна самостоятелност е мотивирал акта си, като
е обсъдил направените в хода на административното производство възражения,
изложил е самостоятелни мотиви в заповедта, поради обстоятелството, че Арбитражната
комисия не е стигнала до решение. Издателят на заповедта е обсъдил и изложил
мотиви свързани с възраженията по констатациите на медицинския протокол, след
което е обосновал и приложените санкции съобразно материално
правните норми, в частта по т.1,2,4 и 5. В този смисъл в тази част
ответникът е изпълнил задължението си закрепено нормативно в чл. 34, ал. 3 и
чл. 35 от АПК. В процесната заповед административният орган след запознаване със съдържанието на т. ІІI, т. 1.1 (за ИЗ № 288/2021 по КП № 28) от Протокол №
РД-11-255/1/31.03.2021г., приложените към нея доказателства, постъпилото
възражение в РЗОК-Варна с вх.№ РД-11-255/3/15.04.2021 г. от „СБАЛК - Варна“
ЕАД, срещу констатациите посочени в Протокол № РД-11-255/1/31.03.2021 г. и
Протокол № 12/27.04.2021г. от заседание на Арбитражната комисия, приел за
основателни направените възражения. В оспорената заповед горното е обективирано
в т.6 от същата. Независимо от това в оспорената заповед в диспозитива
административния орган е наложил по т.6 от заповедта санкция финансова
неустойка в размер на 200 лева. Горното съдът приема за съществено нарушение
на административно производствените
правила, поради противоречие между фактическите основания за издаване на акта и
разпоредителната й част. С оглед на това заповедта по т.6 следва да бъде
отменена.
По материалната законосъобразност на акта в
останалата оспорена част:
Съгласно
чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 -
2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ се задължава да осигурява на
пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация
между специалистите, които ги осъществяват.
Нормата
на чл. 30, т.1 и т.2 от НРД предвижда за медицинските дейности между НЗОК и БЛС
за 2020 - 2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да
осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за
добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска
помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Съгласно
чл. 344, ал. 1, т. 1б от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020
- 2022 г., Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и
извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както
следва: за дейностите по КП, които включват: медицински дейности и здравни
грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и
консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес.
Съгласно
чл. 350 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.,
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само
по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявалия и усложнения.
Съгласно
чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 -
2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за
случай по КП при условие, че изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои
задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и
грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение),
координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на
координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА
на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на
лечебния процес.
Съгласно
чл. 361, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020
- 2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща медицински изделия от
списъците по чл. 358, ал. 3 на лечебните заведения, сключили договори за
оказване на болнична медицинска помощ, при наличие на следните условия: вложени
са при изпълнение на КП/АПр/КПр съгласно изискванията на диагностично-лечебните
алгоритми за изпълнение на съответната КП/АПр/КПр и са изпълнени изискванията,
свързани с оказване на болнична медицинска помощ, установени в НРД за МД за
2020 - 2022 г.
От
приобщените по делото доказателства се установява, че в катетеризационния
протокол № 247/2021, както и в декурзуса на дата 03.02.2021 г., 16:00 ч. за
пациент с ИЗ № 270/2021 по КП № 17.1 е посочено, че пациентът следва да бъде
консултиран със съдов хирург. От епикризата се установява, че жалбоподателят
„СБАЛК-Варна“ ЕАД го е насочил за консултация след дехоспитализацията. В ИЗ и
епикризата не е описана твърдяната от жалбоподателя консултация по телефон със
съдов хирург и обсъждането на последващо лечение. От медицинската документация
се установява, че пациентът е насочен за хоспитализация от съдов хирург с
медицинско направление Бл. M3 № 119 98 с Дг. ХАНК гp.II.Obs. AFS dex. с мнение за аортоартериография и ендоваскуларна
процедура на дясна бедрена артерия. Установява се, че специалистът по съдова
хирургия, насочил пациента, работи по договор с НЗОК и в МБАЛ „Св. А. - Варна“
АД, с която „СБАЛК - Варна“ ЕАД има сключен договор, за диагностика и клинични
изследвания вкл. и в отделението по съдова хирургия на ЛЗ, представен в РЗОК-Варна
във връзка с условията за сключване на договор и за изпълнение на КП № 17.1.
В
тази връзка съдът приема, че „СБАЛК - Варна“ ЕАД не е осигурила консултация със
съдов хирург по време на болничното лечение на пациента, независимо, че е била
посочена необходимостта от това. Изводът не се опровергава от заключението на
СМЕ, тъй като вписаната в медицинската документация необходимост е по преценка
на лекуващия лекар и неизвършената консултация със съдов хирург е предмет на
установеното нарушение, а не необходимостта от същата. В заключението вещото
лице констатира липсата на консултация със съдов хирург.
Горното
правилно е определено като неизпълнение на задълженията по чл.30 т.1 и т.2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и
БЛС за 2020 - 2022 г. и нарушение на чл. 278, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 344,
ал. 1, т. 1б и чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК
и БЛС за 2020 - 2022 г.
От
ИЗ № 308/2021 по КП № 17.1 и от медицинската документация за хоспитализацията
на пациента се установява, че „СБАЛК - Варна“ ЕАД не е осигурила консултация с
ендокринолог за пациент със захарен диабет тип 2 с установени изчерпани
инсулинови резерви и регистрирана хипергликемия със стойности до 15,4ммо/л. и
18,7 ммол/л. Пациентът е дехоспитализиран на 10.02.2021 г. без да е проведена
консултация с ендокринолог и без корекция на инсулиновата терапия, независимо,
че това придружаващо заболяване е посочено като е един от рисковите фактори, с
който се мотивира хоспитализацията и лечението му по КП №17.1. Горното не се
опровергава от заключението на СМЕ, доколкото задължителните критерии, по които
да се осъществяват консулти със съответните специалисти, ангажират лечебното
заведение да бъдат проведени. Психическото състояние на пациент не освобождава
от изпълнение на задълженията на ЛЗ, както правилно е приел и органа издал
акта. В този смисъл жалбоподателят е осъществил нарушение на задълженията си по
чл.30 т.1
и т.2 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г., чл. 278, ал. 1, т. 1 във връзка с
чл. 344, ал. 1, т. 1б, чл. 350 и чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.
По
отношение на ИЗ № 243/2021 по КП № 20.1 се установява от медицинската
документация за хоспитализацията на пациента, че „СБАЛК - Варна“ ЕАД не е
осигурила консултация със съдов хирург за пациент с диагностицирана емболия и
тромбоза на долните крайници. В катетеризационния протокол (№ 235/2021) е
посочено, че пациентът следва да бъде консултиран със съдов хирург, но такъв не
е осъществен по време на болничния му престой. Пациентката е насочена за
хоспитализация по КП № 20.1 с диагноза Емболия и тромбоза на артериите на долните
крайници от ОПЛ с НХ/лечение по АПр, а не както се твърди във възражението на
ЛЗ от специалист съдов хирург. Извършена е периферна ангиография, като
оклузията на a.
femoralis superficialis sinistra е
третирана с РТА-дилатация с DEB. В документацията на пациента
липсват данни за проведена консултация по телефона със съдовия хирург. Съгласно
регламентираното в НРД за МД 2020-2022, клиничното проследяване на състоянието
на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ. В ИЗ и
епикризата не е описана консултацията със съдов хирург и обсъждането на
последващо лечение, за които се твърди че са осъществени по телефона. По данни
от епикризата, „СБАЛК - Варна“ ЕАД е насочила пациента за консултация след
дехоспитализацията. Не е спорно, че „СБАЛК - Варна“ ЕАД има сключен договор с
МБАЛ „Св. А. - Варна“ АД, за диагностика и клинични изследвания вкл. и в
отделението по съдова хирургия на ЛЗ във връзка с условията за сключване на
договор и за изпълнение на КП № 20. 1. В епикризата
е посочено, че пациентът се насочва към рефериращия съдов хирург за уточняване
на последващото лечение. Пациентът не е осъществил преглед при съдов хирург в
амбулаторни условия. Горното се установява и от заключението на СМЕ.
Правилно
нарушението е отнесено към нормите на чл.
30, т.1 и т.2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022
г., чл.
278, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1б, чл. 352, ал. 1, т. 4 и чл.
361, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 -2022
г.
За
ИЗ № 458/2021 по КП № 20.1 от медицинската документация за хоспитализацията на
пациента се установи, че жалбоподателят не е осигурил
консултация с ендокринолог за здравноосигурено лица със захарен диабет тип 2 и
регистрирана хипергликемия със стойности на кр. захар до 20,7 ммо/л, въпреки че
това придружаващо заболяване е посочен като е един от рисковите фактори, с
който се мотивира хоспитализацията и лечението му по КП № 20.1. Не се спори, че
при проведената СКАТ е диагностицирана ИБС. Едносъдова коронарна болест при 75%
стеноза на RCA, а при проведената периферна ангиография е
диагностицирана емболия и тромбоза на долните крайници. По повод на периферното
съдово заболяване е извършена периферна ангиография, като оклузията на a. poplitea sinistra, a.
tibialis anterior и a. tibialis posterior e третирана c PTA- РОВА
и два DEB. В катетеризационния протокол (№ 426/2021), както и
в епикризата, е посочено, че пациентът следва да бъде консултиран със съдов
хирург. „СБАЛК - Варна“ ЕАД не е осигурила консултация на пациента със съдов
хирург. В документацията на пациента липсват данни за проведена консултация по
телефона със съдовия хирург. Съгласно регламентираното в НРД за МД 2020-2022
клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни
дейности се вписват в ИЗ. Не е спорно, че
„СБАЛК - Варна“ ЕАД има сключен договор с МБАЛ „Св. А. - Варна“ АД, за
диагностика и клинични изследвания вкл. и в отделението по съдова хирургия на
ЛЗ във връзка с условията за сключване на договор и за изпълнение на КП № 20.1.
Установява
се липсата на данни в медицинската документация, обективизиращи твърденията на жалбоподателя,
изложени във възражението в хода административното производство по отношение на
консулт със съдов хирург, както и неизвършването на консулт с ендокринолог по
време на хоспитализацията, във връзка с регистрираните хипергликемии при
пациент с придружаващо заболяване захарен диабет, тип 2.
Установеното
нарушение се вписва в посочените за нарушени чл. 30, т.1 и т.2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС
за 2020 - 2022 г., чл. 278, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 16, чл.
352, ал. 1, т. 4 и чл. 361, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020 -2022 г.
Правилно
е приложена нормата на чл.414 ал.3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.
според която, когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв. Наложената санкция е в минимално предвидения в разпоредбата
размер, поради което съдът намира, че е недопустимо редуцирането му.
С оглед изложеното и въз основа на доказателствата по делото съдът
приема, че са налице материално правните предпоставки за издаване на процесния
акт, с който по т.1, т.2, т.4 и т.5 от заповедта, са наложени финансови
корекции в размер на 200 лева за всяко едно от посочените нарушения.
Жалбоподателят не претендира разноски, поради което не следва да бъдат
присъждани. Съгласно чл.143 ал.3 АПК, вр. чл.78 ал.8 ГПК, вр. чл.37 ЗПП и чл.25
от НЗПП в полза на РЗОК – Варна следва да бъдат присъдени своевременно
предявените разноски, при съобразяване с частичната отмяна на акта, липсата на
фактическа и правна сложност на спора, в размер на 80 лева юрисконсултско
възнаграждение.
Водим от горното, съдът на основание чл.172 ал.2 предл. трето от АПК
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-11-255/6/28.05.2021г.
на директора на РЗОК – Варна, в частта по т. 6, с което на основание чл. 416,
ал. 3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. е наложена финансова
неустойка в размер на 200 /двеста/ лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата част.
ОСЪЖДА „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология
Варна“ ЕАД, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. Ц.О.№ *,
представлявано от Изпълнителния директор д-р Н.Й.П. да заплати в полза на РЗОК-Варна
сумата в размер на 80 /осемдесет/ лева юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен
административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: