Р Е Ш Е Н И Е
Номер 1685 03.11.2021г.
гр.Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд– Бургас, XVI-ти състав, на седми октомври две хиляди двадесет и
първа година, в публично заседание, в следния състав:
Председател: ДАНИЕЛА ДРАГНЕВА
Членове: ВЕСЕЛИН ЕНЧЕВ
ДИМИТЪР ГАЛЬОВ
Секретар: Г. С.
Прокурор: Христо Колев
като разгледа докладването от съдията Д.Гальов
КАНД № 1691 по описа за 2021 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл.63, ал.1,
изр.2 от Закона за администра-тивните нарушения и
наказания (ЗАНН), вр. чл.348 от
Наказателно-процесуалния кодекс (НПК), вр. чл.208-228
от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на М.Х.Ч., с
адрес: ***, чрез пълномощника- адвокат М.П. от САК, против Решение № 260275 от
26.03.2021г. на РС-гр.Бургас, с което е потвърдено НП № 27-337 от 07.11.2018г.
на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ /с
правоприемник Изпълнителна агенция „Медицински надзор“- гр.София/. С посоченото НП на касатора
е наложена глоба в размер на 300 лева, на основание чл.229, ал.1, вр. с чл.86, ал.1, т.3, вр. с
чл.79 от Закона за здравето. Според заявеното в жалбата, решението е
постановено в нарушение на материалния закон, както и при съществено нарушение
на съдопроизводствените правила, а наложеното
наказание е явно несправедливо. Оспорва се наличието на административно
нарушение, за което се налага наказанието. Сочи се, че БРС е потвърдил НП без
да са установени и доказани обективните и субективните елементи на нарушението.
Лекарят Ч. не работи в „Спешно отделение“, а към 16.03.2018г. от представените
графици в административната преписка било видно, че същата не е и „дежурен
лекар“. Въпреки това съдът приел безкритично, че д-р Ч. е дежурен лекар в
спешно отделение. В актът за установяване на нарушение липсвало описание на съставомерни признаци, като лекарят не разбирала с какви
действия или бездействия е нарушила чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ, като в издаденото
наказателно постановление липсвало описание на твърдяното за установено
нарушение. Липсвали констатации за извършено нарушение, самоличността на
нарушителя и неговата вина. Нито административнонаказващият
орган, нито съдът посочил кои са тези „допълнителни изследвания“, които не били
извършени. Оспорва се констатацията, че оказаната помощ на пациента не покрива
изискването за „качествена помощ“, защото не били предприети „допълнителни
изследвания“. Не ставало ясно защо именно касаторът е
посочен като нарушител на правото на пациента след като диагнозата „двустранна
пневмония“ е била поставена близо 72 часа след като пациентът е посетил лекарят-
д-р Ч.. Липсва нормативно установено задължение за обема изследвания, които
следва да се извършат, спрямо който и да е болен. Позовава се на чл.190, ал.1
от Закона за здравето, предоставят свобода на действия и решения, които
лекарите осъществяват съобразно своята професионална квалификация, медицинските
стандарти и етика. Не може да се вменява вина на д-р Ч. за събития и факти
независещи от нея, като влошаване състоянието на пациента, последвала
ненавременна хоспитализация при индикация за спешност в лечебното заведение,
настъпилата смърт на пациента три дни след прегледа, след като е бил връщан и
бавен в други лечебни заведения. Позовава се на констатациите на вещото лице по
прието по делото СМЕ, според което заключение „двустранна пневмония“ може да са
развие в рамките на 72 часа, а по време на прегледа на 16.03.2018г. такива
оплаквания и симптоми не е имало, според заявеното в касационната жалба. Според
касатора, същата е извършило основните нужни
изследвания според оплакванията на пациента на 16.03.18г., а поставената от нея
диагноза е на база анамнеза, т.е. разпит на болния за оплакванията му, проведен
физикален преглед и при необходимост изследвания.
Сочи се, че липсва нормативно установено задължение за обема на изследванията.
Вземането на адекватно и целесъобразно решение за конкретно лечение на пациента
според моментното му състояние не може да съставлява нарушение на чл.86, ал.1,
т.3 от ЗЗ. Липсата на анамнестични данни и клинична
находка за заболяването „двустранна пневмония“ към момента на осъщественият от
д-р Ч. преглед не може да се приеме като задължителна предпоставка за
извършването на допълнителни изследвания на пациента, които според касатора „освен да го подложат на допълнително лъчение и
риск, нямаше да доведат до различна диагноза“. Вещото лице подробно обяснила в
заключението си тази възможност. Липсвала причинна връзка между поведението на
д-р Ч. и настъпилите впоследствие резултати. Изтъква приетото в съдебната
практика относно съдържанието на понятието „добра медицинска практика“, а
именно всеки пациент да получи адекватно за състоянието му лечение, по време на
които да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани на пациента права.
Съдът в мотивите си приел без доказателства, че поставената от касатора диагноза е била неправилна, като аргументирал това
с недоказаните съждения на актосъставителя и е
възприел това като административно нарушение, въпреки липсата на факти и
доказателства в тази посока. Позовава се на констатации на вещото лице, които
не били съобразени от съда. Според касатора, вещото
лице красноречиво сочи в заключението си, че „липсват анамнестични
и физикални данни, диагнозата двустранна
бронхопневмония да е била налична и правилна на 16 март, а съдът възприел точно
обратното. Съдът неправилно приложил закона и по повод коментара на
евентуалното неспазване на някакъв наръчник ПУЛСС, издаден по европейска
програма на МЗ, т.е. че този наръчник може да вмени задължение за извършване на
конкретно диагностично-терапевтични дейности на пациент, а съдът въобще не
съобразил, че лекарят няма качеството на работещ в Отделение по спешна помощ,
респективно няма задължение да спазва наръчник в тази насока. Неправилно е
приложен от съда чл.6 от Закона за лечебните заведения, както и останалите
законови разпоредби- чл.86, ал.1, т.3, вр. с чл.79 от
Закона за здраветокакви допълнителни изследвания не
са назначени от лекаря. Съдът не е приложил и чл.80 от ЗЗ, както и чл.81 от ЗЗ.
Тези цитирани норми указвали, че за да се приеме оказаната медицинска помощ за
„некачествена“, същата следва да противоречи на нормативно установени
задължения за качество, които са регламентирани в медицинските стандарти и
правилата за добра медицинска практика. Липсвал и субективният елемент- вина,
изискуем за осъществяване състав на административно нарушение, което също е
абсолютно основание за отмяна на НП. В хода на производството са допуснати и
съществени процесуални нарушения, изразяващи се в липса на мотиви. Счита, че
актът не отговаря на изискванията на чл.42 от ЗАНН. Съдът изобщо не обсъдил и
наличието на съществено нарушение, изразяващо се в съставяне на акта в
присъствието само на един свидетел. В акта липсвало описание на съставомерни признаци. В акта изобщо не било описано къде
са вменени задължения за конкретни изследвания, които да се извършат на 16 март
при осъщественият преглед от д-р Ч., дали въобще имало медицински стандарти
указващи подобни задължителни изследвания, както и кои от тях са „основни“,
съответно кои са „допълнителни“.Сочи се, че с тези пороци на акта е нарушено
правото на защита на подведеният под отговорност лекар.Изтъква се и че съдът е
направил опит да мотивира приложението на чл.28 от ЗАНН, като се изразява
несъгласие с направената от решаващият състав преценка за неприложимост на този
институт. Съдът неправилно е изложил в съдебният си акт несъществуващи и
неверни твърдения преписвайки ги на вещото лице, въпреки, че такива липсвали в
приетото и неоспорено заключение на вещото лице. Описват се и факти относно
начина на призоваването на жалбоподателя, подадени молби, които въобще не били
приети и обсъдени от съдебния състав, както и се отрича наличието на
призоваване по телефона, които са изтъкват в подкрепа на упрека за
„повърхностния подход на съда и нарушеното право на защита“, но не се твърди,
че за конкретно съдебно заседание жалбоподателя не е била редовно уведомена, по
предвидения процесуален ред. Сочи се и явна несправедливост на наложеното
наказание, тъй като касаторът не е извършила
административно нарушение.
Иска се отмяна на решението и отмяна изцяло на
атакуваното наказателно постановление.
Ответната страна, редовно уведомена, не
изпраща представител в съдебно заседание. В писмена молба депозирана преди
съдебното заседание оспорва касационната жалба като неоснователна и се иска
решението на съда да бъде оставено в сила, като правилно и законосъобразно.
Претендира се юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Окръжна прокуратура гр.Бургас
дава мотивирано заключение за основателност на касационната жалба. Счита, че
оспореното решение на РС-гр.Бургас е неправилно, поради което следва да се
отмени. Сочи, че било постановено не въз основа на установените по делото факти,
доколкото д-р Ч. не е била дежурен лекар и не е работила в спешното отделение
на съответната болница в деня на прегледа, както приел съдът. На следващо
място, не било доказано безспорно извършеното административно нарушение, тъй
като е налице предположение, че с действията си не е спазила необходимите
медицински стандарти, не е провела необходимото допълнително лечение и
консултации, а според прокурора от събраните по делото доказателства не може да
се направи обоснован извод, че поставената диагноза не е била правилна, защото
и съдебно-медицинската експертиза не била категорична по този въпрос.
Административен
съд –гр.Бургас намира, че касационната жалба е процесуално ДОПУСТИМА, като
подадена в срока по чл.211 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от
обжалването, тъй като постановеният съдебен акт е неблагоприятен за тази страна.
При разглеждане на касационната жалба по
същество, съдът съобрази следното:
Делото се разглежда за втори път от настоящата инстанция, след като с Решение № 682 от
17.06.2020г. на Административен съд-Бургас по КАНД № 447 от 2020г. е отменено
Решение № 1451 от 26.11.2019г. по НАХД № 3099 от 2019г. на РС-гр.Бургас и е
върнато за ново разглеждане от друг състав на съда. Дадени са задължителни
указания при новото разглеждане, а именно назначаване на съдебно-медицинска
експертиза, доколкото за преценката относно съставомерността
на деянието са необходими специални знания от областта на медицината.
Образувано е АНД № 2386 от 2020г. по описа
на РС-гр.Бургас, в хода на което е назначена изискуемата експертиза, с
протоколно определение от 10.08.2020г. В първото проведено заседание са
присъствали пълномощниците и на двете страни, които
са редовно призовани, а и видно от съставения протокол не са имали възражения
по хода на делото. С определение от о.з. на 05.10.2020г. съдът е отменил
частично постановеното предходно определение за назначаване на СМЕ, досежно указанието за внасяне на депозит от страна на
жалбоподателя.
На
09.11.2020г. по делото е постъпило писменото заключение на вещото лице д-р Ф.Ф..
На 12.11.2020г. не е даден ход на делото,
поради нередовно призоваване на вещото лице. Страните са били редовно призовани
за това заседание, а видно от съставения протокол съдът е докладвал постъпилите
писмо от представителя на АНО, вкл. молба от адвокат П., подадена по ел. поща,
в която моли да се даде ход на делото. Изрично се заявява, че страната няма
възражения относно неспазения срок за депозиране на заключението преди съдебно
заседание, заявява, че няма възражение по изслушване на експерта, няма въпроси
към вещото лице и моли да се приеме изготвената експертиза. Изрично се сочи, че
няма да сочи други доказателства и няма
искания за събиране на нови доказателства. В молбата е обективирано
и становище по съществото на спора. Същото е прието по делото в открито
заседание на 04.03.2021г.
Въпреки така направените изявления, в о.з.
на 12.11.2020г. не е даден ход на делото, поради нередовното призоваване на
вещото лице д-р Фархат, която и не се е явила.
На 07.12.2020г. отново не е даден ход на
делото, въпреки явяването на вещото лице. На страните е указано да депозират
писмено до датата на следващо заседание евентуални въпроси към вещото лице,
което работи в Ковид-отделение и не може да се яви в
съдебното заседание, съответно разглеждането на делото е отложено за
21.01.2021г., за която дата жалбоподателят е призован редовно.
На 21.01.2021г. съдът отново не е дал ход на
делото, позовавайки се на молбата на адвокат П.. Насрочено е о.з. на
04.03.2021г., като отново е предоставена възможност на страните да зададат
евентуални въпроси към вещото лице писмено, предвид факта, че вещото лице
работи в Ковид- отделение. Двете страни са били
редовно призовани за това заседание, като съдът е докладвал постъпилата до
момента молба от представител на АНО, с която се иска отлагане на делото, но
предвид констатацията, че наказващият орган има повече от един упълномощени
представители на делото, съдът не е намерил пречки за даване ход в съдебно
заседание на 04.03.2021г. Констатирано е, че въпреки предоставената възможност
за допълнителни въпроси към вещото лице такива не са постъпили, прочетено е
заключението на вещото лице и същото е прието по делото. При липсата на нови
искания по доказателствата, съдът е счел делото за изяснено и след прочит и
приемане на приложените по делото доказателствени
материали, БРС е обявил, че ще се произнесе с решение в законния срок.
На 05.03.2021г. по делото е постъпила молба
от пълномощника на жалбоподателя, в която е заявено, че адвокат П. не може да
се яви в о.з. на 04.03.2021г. поради внезапна ангажираност по друго дело, моли
да се даде ход на делото, няма въпроси към вещото лице и моли съдебната
експертиза да бъде приета. Изрично се заявява, че страната няма да сочи нови
доказателства и няма други искания по доказателствата.
С обжалваното решение Районен съд Бургас е потвърдил
изцяло наказателно постановление № НП-27-337 от 03.05.2019г.,
с което на М.Х.Ч. за нарушение по чл.86, ал.1, т.3 вр. с чл.79
от Закона за здравето (ЗЗ) и на основание чл. 229, ал.1 от ЗЗ е наложено
административно наказание „глоба“ в размер на 300 лева.
От фактическа страна
по делото е установено, че на 16.03.2018 г. пациентът Венцислав Владимиров
Добрев е потърсил медицинска помощ в „МБАЛ „Бургасмед“
ЕООД и е бил прегледан от касатора д-р Ч.- лекар в
лечебното заведение, която е била дежурен лекар. Поставена е диагноза „Остър
ларингит“ и е изписана терапия, без да са назначени допълнителни изследвания.
Прегледът е отразен в амбулаторен лист № 42 от 16.03.2018г. Два дни по-късно,
на 18.03.2018 г. около 20:00 часа, пациентът Добрев е посетил спешното
отделение на същото лечебно заведение - МБАЛ „Бургасмед“
ЕООД и е бил прегледан от дежурния лекар д-р Владимир Македонски. След клиничен
преглед, лабораторни и образни изследвания е поставена диагноза „Двустранна
пневмония“ и изписана съответна терапия и медикаменти. На 19.03.2018 г. в 11:12
часа същият пациент е хоспитализиран
спешно в Отделение по вътрешни болести на МБАЛ „Бургасмед“
ЕООД с приемна диагноза: „Двустранна пневмония- неуточнена“ с направление за
хоспитализация. Диагностично-лечебният процес е отразен в ИЗ № 2780 от
19.03.2018г., извършени са изследвания и е назначена терапия.
Около 05:00 часа на
20.03.2018 г. пациентът е открит в безпомощно състояние от дежурната медицинска
сестра, съответно е извикат дежурният лекар, но в 05.13 часа е констатирана
смъртта на пациента Венцислав Добрев.
Резултатите от
извършената патологоанатомична експертиза са отразени в Аутопсионен
протокол № 9 от 20.03.2018 г., са констатирани: „Мозъчен оток. Тежък кръвен
застой в мозъчните обвивки и във вътрешните органи. ХОББ. Хроничен бронхит със сквамозна метаплазия на
бронхиална мукоза, емфизематозни
участъци. Насложена бронхопневмония двустранно с дегенеративно- хеморагичен характер и смесеноклетъчен
възпалителен инфилтрат в интерстициум и в алвеоларни
пространства; участъци с преобладаване на белодробен оток. Остра бъбречна
недостатъчност от хипоксемичен тип- некроза на проксималните тубулни епителии“.
По повод случилото
се е изпратено искане от Окръжна прокуратура- Бургас, за предоставяне на данни
относно диагностиката, лечението и смъртта на
пациента Венцислав Владимиров Добрев, починал на 20.03.2018 г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, на 40 годишна възраст. Във връзка с така
постъпилото искане и в изпълнение на заповед № РД 27-337/09.08.2018 г. на
изпълнителния директор ИА „Медицински одит“, е извършена през периода от
13.08.2018 г. до 17.08.2018 г. проверка от служител на изпълнителната агенция.
Проверяващото лице е констатирало, че при извършения на 16.03.2018 г.
медицински преглед на пациента Добрев, д-р Ч. не е назначила допълнителни
изследвания, в т. ч. образни такива, за пълно и точно определяне на диагнозата,
респ. евентуална хоспитализация за клинично лечение на болния, и е формирало
извод, че последната не е изпълнила диагностично-лечебния процес в пълен обем и
достатъчно качество, и не е осигурила качествена здравна помощ на пациента, в
нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 3, вр. чл. 79 от
Закона за здравето. За това нарушение е съставен акт за установяване на
административно нарушение, въз основа на който е било издадено обжалваното
наказателно постановление.
Съдът е констатирал формална законосъобразност на съставения акт за
установяване на нарушение и издаденото НП, като отговарящи на изискванията,
съгласно чл.42 и чл.57 от ЗАНН. В тази връзка, съдът е посочил, че нарушението
е описано изчерпателно и се съдържат обстоятелствата, при които е извършено, а
възраженията на жалбоподателя за допуснати процесуални нарушения съдът е счел
за неоснователни. Тези изводи се споделят и от настоящият съдебен състав.
Неоснователно е възражението, че наличието на един свидетел вписан в
съставеният акт за установяване на административното нарушение е съществено
нарушение на процесуалните правила, поради което не е налице формално основание
за отмяна на наказателното постановление.
В оспореното пред настоящата
инстанция съдебно решение, районният съд е възприел изцяло изводите на
наказващия орган. Приел е, че не е оказана качествена медицинска помощ, защото
на пациента не са извършени необходимите допълнителни изследвания, за да бъде
поставена точна диагноза и евентуално да се предприеме болнично лечение, с цел
възстановяване на здравословното му състояние. Отбелязал е, че тези констатации
се потвърждават от приетата по делото СМЕ, изготвена от пулмолог-
д-р Ф.Ф.. Решаващият състав е изтъкнал, че според
заключението на вещото лице, диагнозата поставена на пациента Добрев след
прегледа му на 16.03.2018г., е неправилна, предвид факта, че не са били
извършени нужните изследвания. Уточнява се, че не са извършени допълнителни
изследвания, които да отхвърлят алтернативни на острия ларингит други диагнози.
Изводите на вещото лице кореспондират на останалите гласни и писмени
доказателства /показания на актосъставителя, както и
приложения протокол за извършена проверка/. Съдът е обсъдил приложените правни
норми и при коментар относно предвиденото в закона административно наказание,
респективно възможният размер на глобата, обосновал извод за съответствие на
така индивидуализираното в НП административно наказание със спецификите на
случая и като обсъдил и липсата на предпоставките за прилагане чл.28 от ЗАНН съдът
потвърдил НП, като законосъобразно.
Съгласно чл.63 от ЗАНН решението на районния съд подлежи на обжалване
пред административния съд на основанията предвидени в НПК по реда на глава ХІІ
от АПК.
Съгласно чл.218 от АПК съдът обсъжда само
посочените в жалбата пороци, като за валидността, допустимостта и съответствието
на обжалваното решение с материалния
закон, съдът следи служебно.
Според
настоящият касационен състав, съдебното решение е съобразено с материалноправните разпоредби и процесуалните правила и е
ПРАВИЛНО.
При новото
разглеждане съдът е изпълнил дадените от предходния касационен състав
задължителни указания, като в хода на производството е назначена
съдебно-медицинска експертиза, извършена от лекар-пулмолог.
Заключението е прието по делото, като е предоставена многократна възможност на
страните да депозират и евентуални допълнителни въпроси към вещото лице,
работещо в Ковид- отделение към момента, респективно са
били съблюдавани процесуалните правила на жалбоподателя и на АНО да ангажират
доказателства в процеса в условието на равнопоставеност.
При
разглеждането на делото не са допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. Страните са били редовно призовавани в съдебните заседания, като
съдържанието на обсъдените в протоколите молби на жалбоподателя по хода на
делото и относно изслушването на вещото лице сочат, че не е имало процесуални
пречки за приемане на заключението, нито е възпрепятствана възможността на
страните да зададат допълнителни въпроси, като делото е отлагано с изрично
указване за тази възможност. Изрично е заявено становището и на жалбоподателя,
че няма възражения относно приемане на заключението, в проведеното последно
открито заседание по делото- състояло се на 04.03.2021г.
Съдът е
обсъдил установените по делото факти и е обосновал изводите си въз основа на
съвкупния анализ на доказателствата, като е интерпретирал и установеното от заключението
на вещото лице.
Според
описаното в заключението на вещото лице, при първия преглед на пациента, на
16.03.2018г. не е посочена необходимостта и не са направени допълнителни
изследвания, освен медицински преглед.
От една
страна, в заключението се сочи, че според медицинската документация и
по-конкретно съставеният амбулаторен лист за прегледа от д-р Ч. липсват анамнестични и физикални данни
диагнозата „двустранна бронхопневмония“ да е била налична и правилна към 16
март. Обаче, вещото лице сочи, че нейното наличие може да се обективира с провеждане на рентгенография на белите дробове, каквото по делото е
безспорно, че не е извършено при първия преглед на 16.03.2018г. В този смисъл,
заявеното от вещото лице ясно сочи, че е съществувала вероятност увреждане на
дихателните пътища да е било налице и към датата на първия преглед, но не е
било обективирано, предвид липсата на назначена
образна диагностика, нито са проведени клиниколабораторни изследвания. Действително, вещото лице
формално не е заявило, че поставената на пациента диагноза не е правилна, т.е.
че още към 16 март е налице „двустранна бронхопневмония“, но според изтъкнатото
и в заключението на СМЕ, при липсата на проведена образна диагностика на белите
дробове, както и на клинико-лабораторни изследвания
на пациента назначени при прегледа му от д-р Ч. следва извода, че не би могло
да се обективира подобно състояние към онзи момент.
Вярно е, че
вещото лице е описало в заключението си и известни на медицината случаи, в
които при „фудроянтно протичащи пневмонии“
състоянието на пациента се влошава с часове, но в обстоятелствената част на
заключението /стр.1/ се изтъква, че диагнозата „остър бронхит“ обикновено се комбинира с „ларингит“,
каквато е посочена в документа изготвен от д-р Ч., тъй като процесът най-често
започва в носоглътката и се спуска надолу в средните и дълбоките дихателни
пътища. Следователно, въпреки наличието на констатирания от д-р Ч. „Остър ларингит“, при така описаните
факти от вещото лице, не може да се изключи наличието на друго увреждане „надолу в средните и дълбоките дихателните
пътища“, което при липса на проведена образна диагностика /рентгенография
на белите дробове/, както и клиниколабораторни
изследвания обективно не може да се диагностицира към
съответния момент.
В
амбулаторният лист съставен от д-р Ч. е записано, че при осъщественият от нея
медицински преглед, е описана „Анамнеза“
по данни на пациента: „Оплаква се от ВТОРНИК
с болки в гърлото, температура, която трудно се повлиява от прием на
симптоматични“. Като се вземе предвид датата на която е осъществен
прегледа- 16.03.2018г. /календарен ден-
петък/ описаното от пациента състояние сочи, че единият от симптомите /повишената
температура/ се проявява вече 4-ти ден /вторник,
сряда, четвъртък, петък/, а пациента изрично е заявил, че приемът на
симптоматични препарати трудно я повлияват.
В
обстоятелствената част на заключението на вещото лице /стр.2-ра/ относно
протичането на бронхопневмонията експертът изтъква, че „в началото оплакванията
са свързани с основното заболяване- вирусна инфекция и дълго може да не се
открие бронхопневмоничния процес. Бронхопневмонията
започва постепенно „с повишена
температура 38-39 градуса, студени тръпки…“ Следователно, при така
заявените симптоми, при положение, че четвърти ден пациентът е с повишена
температура, която трудно се повлиява от прием на симптоматични препарати, е
бил налице един от симптомите на това заболяване. Вярно е, че в изготвеният при
прегледа от д-р Ч. амбулаторен лист не е отразено наличието на „кашлица“, но следва да се отбележи, че в
съставеният при прегледа от друг лекар /д-р Вл.Македонски/
амбулаторен лист, при прегледа на същия пациент два дни по-късно /на 18.03.2018г./
е записано следната „анамнеза“ снета
по данни на пациента: „постъпил с
оплаквания от 4-5 дена с
мъчителна кашлица, болка в гърдите при закашляне, отпадналост и фебрилитет“.
При
съпоставката на датата на втория преглед и заявеният от пациента период, се
обосновава извода за наличие и на други симптоми, дори дни преди първия преглед
на 16 март 2018г. Дори да се приеме, че пациентът не е заявил на лекаря д-р Ч.
част от симптомите, като не е посочил наличието на мъчителна кашлица и болки в гърдите, които според описаното във
втория амб. лист следва да са давност два или повече
дни преди първия преглед, за така описаното от вещото лице протичане на
болестния процес при пневмониите е имало индиции след
като 4-ти ден пациентът приема симптоматични препарати поради повишената си
телесна температура, които обаче трудно я повлияват.
Заключението
на вещото лице следва да бъде кредитирано с доверие, а видно от описаното в
последният абзац при изготвяне на експертизата са използвани медицински
литературни източници- „Пневмология“ на проф.Раданов, „Вътрешни болести“ на проф.
Ч.Начев, ръководство по Пневмология и фтизиатрия на доц. З.Янкова и др. Следователно, така
направените констатации и изводи се базират на съществуващата добра медицинска
практика при диагностиката на пневмониите.
Всички факти
и обстоятелства относно вмененото на лекаря нарушение са изложени детайлно от актосъставителя при изготвения АУАН на 07.11.2018г., както
и издаденото НП на 03.05.2019г., като изрично е посочено, че нарушението е установено
на 17.08.2018г. по време на извършена проверка в лечебното заведение, където е
проведен прегледа от д-р Ч.. Както актът за установяване на нарушение, така и
издаденото НП са съставени в предвидените законни срокове и съдържат
изискуемите реквизити. Вярно е, че при описание на действията на лекаря, които
съставляват т.нар алгоритъм на поведение е цитирано изданието „Наръчник от
протоколи за клинично поведение в спешната медицина“, издадено от МЗ. Противно
на изложеното в касационната жалба, на лекарят не са вменени нарушения на
алгоритъм от наръчник в лечението на спешни състояния, но е посочено, че
диагностичните действия при настъпило болестно състояние са описани в специализираната медицинска литература, в това число и
цитираното издание. Следователно, не са вменени задължения, които да
съществуват изолирано само по отношение на лекарите от спешна помощ или които
да са описани само и единствено в това издание. Напротив, както вече бе
посочено и във връзка с обсъденото заключение на вещото лице и медицинската литература
на която същото се позовава, наличието
на диагноза „бронхопневмония“ може
да се обективира с провеждане на рентгенография на белите дробове. Безспорно е по
делото, че такава не е назначавана на 16.03.2018г., нито са предприети други клиниколабораторни изследвания описани конкретно и в акта и
в НП, които биха спомогнали за подобна диагностика.
Съгласно
чл.86, ал.1, т.3 от Закона за здравето, като
пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ.
Разпоредбата
на чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ сочи, че
правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните
принципи: 1.своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и 4.зачитане правата
на пациента.
Вмененото
на касатора нарушение е именно в частта „качествена“, във връзка с чл.79 от
Закона за здравето, съгласно който „Медицинската
помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от
медицинската наука и практика методи и технологии“. След като в обсъденото
заключение на вещото лице ясно се сочи, че диагностицирането,
т.е. обективирането на тази болест се основава и на рентгенографско изследване, каквото не се и твърди да е
проведено. Според изложеното в СМЕ, сред първоначалните симптоми на
бронхопневмонията са именно повишена телесна температура, а пациентът е бил с такава 4-ти
пореден ден, при положение, че дори с прием на симптоматични препарати същата
трудно се е повлиявала, с оглед съблюдаването на неотменимото право на пациента
за качествена медицинска помощ и за предприемане на необходимото своевременно
лечение е следвало да се извършат тези изследвания.
Касаторът не е подведена под отговорност за други действия или за състояние
възникнало след датата на прегледа, поради което обсъждане на подобни въпроси е
извън предмета на делото. Дали са предприети действия срещу други медицински
лица за дейности извършени след датата 16.03.2018г. или не, е извън предмета на
настоящото дело, предвид факта, че съдът в това производство не може да
проверява дали са инициирани подобни производства от компетентните органи, нито
да се произнася по постановени други актове.
Както
се сочи и в НП, качество на медицинската помощ е предоставяне на всеки пациент
на достатъчно видове диагностично и
терапевтични дейности, които да осигурят най-добър резултат по отношение на
здравето, съобразен с актуалното състояние на медицинската наука, при най-добра
цена за същия резултат, при минимален ятрогенен /вследствие на медицинско или хирургическо
лечение/ риск и достигане на най-голямо удовлетворение по отношение на
процедури, резултати и хуманно отношение.
Изрично
е посочено, че тези изследвания са били необходими не само за поставяне на
съответната диагноза, а и за изключване на такава. Нарушението се
изразява именно в бездействието на
задълженото лице да назначи изследвания, в това число образни такива,
за пълно и точно определяне на диагнозата, респективно за изключване на
диагнозата бронхопневмония към датата 16.03.2018г. е следвало тези изследвания
да бъдат извършени.
Не
може да се сподели виждането на касатора, че подобни
изследвания само биха поставили пациента „на
допълнително лъчение и риск“, при положение, че съвременната медицина използва образните
изследвания за обективиране на диагнозата
„бронхопневмония“, както се сочи категорично и в заключението по СМЕ, а при
липсата на подобни изследвания не може да се предполага до каква диагноза би довело обсъждане на резултатите от
такива изследвания.
Касаторът е била „дежурен лекар“,
който факт се установява недвусмислено от приетия като доказателство в хода на първоинстанционното дело график на лекарите за месец март
2018г., представен от лечебното заведение МБАЛ „Бургасмед“
ЕООД, като на датата 16.03.2018г. д-р Ч. е била на работа дневна смяна, видно
от отразеното уточнение на графика. Процесният
преглед на пациента е осъществен на 16.03.2018г. около 13.40 часа.
Субект на
нарушението несъмнено може да бъде всеки лекар- осъществил медицински преглед в
рамките на своята професионална компетентност, като не се изисква наличието на
друго специално качество, а именно да работи в „Спешно отделение“, както
неправилно сочи касатора.
Към
16.03.2018г. д-р М.Ч. е заемала длъжността „лекар
в отделение по вътрешни болести“ в МБАЛ „БУРГАСМЕД“ ЕООД. Съгласно
представената по делото длъжностна характеристика освен посочените задължения
относно провеждане на лечение на настанените болни в отделението, лекарят
осъществява консултации на пациенти в Приемно-консултативния кабинет към
отделението, а това отделение включва и структура по ПНЕВМОЛОГИЯ. Изрично е
записано в длъжностната характеристика, че лекарят в посоченото отделение носи
отговорност и за организацията и качеството
на осъществяваната от него медицинска дейност в отделението, а несъмнено
прегледът на пациенти и диагностиката е част от тази
медицинска дейност. Коректно, в НП е описано, че отговорността й е вменена
именно като дежурен лекар в посоченото отделение по вътрешни болести, поради
което твърденията за неустановеност на извършителя на вмененото нарушение и
неговата самоличност са несъстоятелни.
По въпроса
за вината:
Както е
известно, съгласно чл.7, ал.2 от ЗАНН непредпазливите деяния не се наказват
само в предвидените от закона случаи. В настоящият казус, формата на вина на
нарушителя е непредпазливост, в
по-леката и форма- небрежност, тъй
като деецът не е предвиждала общественоопасните
последици на нарушението, т.е. при неизпълнение на задължението си да осъществи
качествено изпълнение на медицинската
дейност при прегледа на пациента и осъществяване на точна диагностика, с достатъчно видове диагностични дейности,
от чието правилно осъществяване зависи ефективността на лечението, но въпреки
това е могла, с оглед професионалната си компетентност и заеманата длъжност и е
била длъжна да ги предвиди. При прегледа на 16.03.2018г. не е назначила образно изследване на белите дробове на
пациента В.Добрев, с оглед обективиране на евентуално
налична към тази дата диагноза „двустранна бронхопневмония“ /или изключване на
такава/, съответно предприемане на адекватно лечение при такава констатация,
при положение, че именно с подобно изследване според приетото в съществуващата медицинска
практика може се обективира такова състояние.
Съгласно
чл.229, ал.1 от Закона за здравето, който наруши разпоредбите на този закон или
нормативните актове по прилагането му извън случаите по чл.209-228в, се наказва
с глоба от 100 до 600 лв., а при повторно извършване на същото нарушение - от
500 до 3 000 лв. Процесното наказание „глоба“ в
размер на 300 лева е определено при спазване принципите на законоустановеност
и индивидуализация, като е съобразено и с тежестта на нарушението и противно на
изложеното в касационната жалба не е явно несправедливо.
Не може да
се приеме, че процесното нарушение се отличава с
по-ниска степен на обществена опасност, за да се прилага чл.28 от ЗАНН както
правилно е посочил и първоинстанционния съд.
Предвид
изложеното, на основание чл.221, ал.2, предл.първо от
АПК, във връзка с чл.63, ал.1, изр.второ от ЗАНН, решението на районния съд
следва да се остави в сила, като валидно, допустимо и правилно.
При
този изход на спора, в полза на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“-
гр.София при МЗ следва да се присъди дължимото юрисконсултско
възнаграждение за процесуално представителство пред настоящата инстанция,
поискано своевременно от упълномощения юрисконсулт на ответната страна, което
съдът определя на 80 /осемдесет/ лева, на основание чл.27е от НЗПП, вр. с чл.63, ал.5, вр. с ал.3 от
ЗАНН /съгласно действащата към настоящият
момент редакция/, вр. с чл.37 от ЗПП, респективно
касаторът следва да бъде осъден да ги заплати.
Мотивиран
от горното, Административен съд гр.Бургас, ХVІ-ти състав
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ
В СИЛА Решение № 260275 от 26.03.2021г. по НАХД № 2386 по описа за 2020г. на
Районен съд-гр.Бургас.
ОСЪЖДА М.Х.Ч., с
адрес: ***, да заплати на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“- гр.София към
Министъра на здравеопазването, сумата от 80.00 /осемдесет/ лева, юрисконсултско
възнаграждение за процесуално представителство пред настоящата касационна
инстанция.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване и
протестиране.
Председател: Членове:
1.
2.