Р Е Ш Е Н И Е
№
115/ гр.Варна, 10.05.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН
СЪД, търговско отделение, в открито съдебно
заседание на 24.04.2019 год. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АНЕТА БРАТАНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ
МАГДАЛЕНА НЕДЕВА
При
секретаря Е.Тодорова като разгледа докладваното от съдия
А.Братанова в.т.д. № 101
по описа за 2019
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 258 и сл. ГПК, образувано по въззивна жалба на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр. София (НЗОК) срещу решение № 933/04.12.2018
год., постановено по т.д. № 878/2018г. по описа на ОС – Варна, с което съдът е
осъдил НЗОК на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, гр. Варна, сумата от
26 000 (двадесет и шест хиляди) лева, представляваща стойността на 13 бр.
извършени през мес. май 2015 год. и отказани за плащане позитронно-емисионни
томографии с компютърна томография (ПЕТ/КТ) и сумата от 20 000 (двадесет
хиляди) лева, представляваща стойността на 10 бр. извършени през мес. юни 2015
год. и отказани за плащане позитронно-емисионни томографии с компютърна
томография (ПЕТ/КТ) по Договор № 031598/25.02.2015 год. за извършване на
процедури на осн. чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал.1 от ЗЗО, вр. чл. 29,
ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., ведно със
законната лихва върху претендираните суми, считано от датата на депозиране на
исковата молба до окончателното заплащане на сумите, както и сумата от 931,74
лева, представляваща обезщетение за забавено изпълнение върху сумата от 26
000лева за периода от 30.01.2018 год. до 07.06.2018 год. и сумата от 716,72
лева, представляваща обезщетение за забавено изпълнение върху сумата от 20
000лева за периода от 30.01.2018 год. до 07.06.2018 год. на осн. чл. 86, ал. 1
от ЗЗД.
Въззивникът НЗОК
-гр. София
счита обжалва решението за неправилно, като постановено в
нарушение на материалния закон и необосновано.
В законоустановения срок е депозиран писмен отговор от
насрещната страна, с който се излагат подробни съображения за неоснователността
на въззивната жалба на НЗОК.
Настоящият
съдебен състав намира, че жалбата е подадена в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК,
от легитимирана страна, чрез надлежно упълномощен процесуален представител,
срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, при наличие на правен интерес от
обжалването и отговаря на изискванията на чл. 262 ГПК,, поради което се
преценява от въззивния съд като процесуално допустима и редовна и следва да се
разгледа по същество.
Съдът, след преценка на представените
по делото доказателства, доводите и възраженията на страните в производството,
намира за установено следното от фактическа и правна страна:
Предявените
искове са с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. Процесната претенция има за предмет възмедяването на
надлимитни дейности през м.май и юни 2015 год., свързани с медицинска дейност –
клинични процедури по клинична пътека 13 – позитронно-емисионна
томография /ПЕТ/КТ/, осъществени от Клиника по нуклеарна медицина и метаболитна
терапия към УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД.
Между
страните не се спори, че с Договор за извършване на процедури №
031598/25.02.2015 г., сключен между НЗОК в качеството на възложител и УМБАЛ
"Света Марина" ЕАД като изпълнител, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО
и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между
НЗОК и Български лекарски съюз за 2015 г., изпълнителят се задължил да оказва
на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за
2015 г. и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. медицински дейности по
приложение № 12, 13 и 15 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, в това число процедури за нуклеарномедицинско компютър-томографско
образно изследване по приложение № 15 Наредба № 40/24.11.2004 г.: процедура №
13 „Позитронно-емисионна томография – компютърна томография (РЕТ/СТ)“.
Действащата нормативна уредба, относима
към процесния период, дефинира следната правна рамка на обществените отношения
във връзка с възлагането и заплащането на болнична медицинска помощ от бюджета
на НЗОК:
I.
Според чл.
2, ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление
и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2
на чл. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния
рамков договор / НРД /и сключените въз основа на него индивидуални договори
между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно
чл. 4а от ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има действие за
територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55,
ал.2, б.3а ЗЗО НРД определя обемите, цените и методиките за остойностяване
и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; Приложим към
процесното правоотношение е Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане
на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз /обн. ДВ, бр. 5 от 20.01.2015 г., в сила от
1.01.2015 г./ НРД предвижда, че Управителният съвет
на БЛС съгласува Методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, както и правилата по чл. 3, ал. 2 и чл. 4,
ал. 4, т. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. /така чл. 4, ал.5 НРД/
Бюджетът
на НЗОК е основния финансов план за набиране и разходване на паричните средства
на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО /, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус
касае престирана болнична помощ за 2015 год.,
приложим е ЗБНЗОК за 2015 год. Съгласно ЗБНЗОК за 2015
г. в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка
РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци / чл. 4, ал. 1, т. 1 /,
а РЗОК определя стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК
Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и
корекции по ал. 3 и за използване на средства от резерва по чл.
1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Относимите
Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. са представени по делото /л.95/. Правилата са
приети в съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК и регламентират подробно условията и реда за определяне стойностите на
дейностите на болнична медицинска помощ. На основание чл. 5, ал.1 всяка РЗОК
определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с
изпълнителите. Утвърдените стойности са задължителни /чл.7, ал.2/.
Съвкупното
тълкуване на всички относими законови норми, сочи, че отношенията във връзка с разходването
на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на
изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани
бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено,
строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително
фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е
намерило отражение и в процесния договор с
ищеца. Същият има за предмет престирането на болнична
помощ, но само в определени стойностни рамки . Изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности дейности,
надвишаващи утвърдената стойност в
приложение № 2 за съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е
основание за отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане на извършена и
отчетена дейност, но само в рамките на определени договорноопределени стойности
/лимити/.
Съобразно
правните изводи на съда, договорно въведените ограничения относно обемите на
заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива.
Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител
на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието
на посоченото законодателно разрешение с Конституцията на РБългария е изрично
признато в РЕШЕНИЕ № 2/22 февруари 2007
г. по к.д.№ 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007 г.)/.
В
заключение, определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното
ограничаване на паричната престация на
възложителя е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която
императивно предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и
плащане.
II. Законодателното
разрешение на проблемите във връзка с лимитираното заплащане на изпълнителите,
допуска корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на
медицинската услуга, но по специален ред и в специална процедура. Приложимите
Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със
законовата делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК изрично визират, че при извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи, надхвърлящи
месечните стойности и касаещи спешна диагностика и лечение, същият има право да
подаде писмено заявление. В този
случай изпълнителят има право на
увеличение до 5% от стойността на съответното тримесечие или до 5% от
утвърдените стойности за следващото тримесечие /така чл.8, ал.1/.
Страните не спорят относно спешния характер на
извършените процедури, които се предприемат
при особени обстоятелства и по особен ред, предвиден в чл. 19 от
договора. Същите са надлежно обективирани в ежедневните електронни отчети по
чл. 29 от договора и са определени като
„надлимит“. В този смисъл е и заключението на неоспорената ССЕ. Включването на
надлимитните суми в ежедневните отчети обективира имплицитно искане за корекция
на определените месечни стойности и следва да се квалифицира като писмено
заявление по чл. 8, ал.1 от Правилата.
Ответникът не е предприел действия по анализ на описаните надлимитни
случаи. Ответникът не е навел и конкретни възражения за нецелесъобразни и
търпящи отлагане процедури. Не са
наведени и възражения за надхвърляне на 5% праг за изменение на стойностите за
тримесечие съобразно изискванията на чл.
8, ал.1 от Правилата.
При съвкупната преценка на гореизложеното, съдът приема,
че възлагането и заплащането на болнична помощ по договорите с изпълнителите се
осъществява в рамките на валидно установени лимити. Действащата нормативна
регулация обаче регламентира и правото на изпълнителя за заяви искане за
корекция на месечно определените лимити, на което право кореспондира
задължението на възложителя да извърши такава, в случате по чл.8 от Правилата.
Насрещните права и задължения по договорите с изпълнители
на БМП се осъществяват при условията на равнопоставеност на правните субекти.
На основание чл. 80 ЗЗО споровете по договорите се разглеждат от гражданските
съдилища с изключение на случаите на наложени финансови санкции – чл. 59, ал.13 ЗЗО. Следователно – отказът на РЗОК не
притежава характеристиките на индивидуален административен акт по смисъла на
чл. 21 АПК. Същият подлежи на инцидентен съдебен контрол от гражданските
съдилища във връзка и по повод на
повдигнат спор за изпълнение по сключен договор с подизпълнител.
За пълнота, следва да бъде
посочено, че процесните суми са претендирани и с последващо писмо на ищеца от
30.01.2018 год, описано в изходяща от насрещната страна кореспонденция – л. 32.
Възраженията за липса на своевременно представени
първични счетоводни документи пред РЗОК се квалифицират от съда като
неоснователни. Фактурата не е документ с правопораждащо действие, отделно –
изискването към счетоводното оформление на престираните услуги касае единствено
осъществените лимитни процедури /арг. чл. 31 от договора/.
Въз основа на изложеното, съдът приема, че постановеният
първоинстанционен акт следва да бъде потвърден. Формулираните изводи за
основателност на претенцията правят ненужно изследването на останалите доводи
на ищеца за дължимост на претендираните суми, обосновани с постановяването на решение
№ 5750 от 29.08.2016 г. по адм.дело №
7527/15г. по описа на АС – София – град.
Основателността на главните претенции обуславя
основателност и на акцесорните претенции по чл. 86 ЗЗД, срещу които не са
наведени конкретни въззивни доводи за ревизия.
Разноски: В полза на въззиваемата страна следва да бъде присъдено юрисконсултско
възнаграждение по чл. 78, ал.8 ГПК в размер на 300 лева.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение №
933/04.12.2018 год., постановено по т.д. № 878/2018г. по описа на ОС – Варна.
ОСЪЖДА Национална
здравно осигурителна каса, ЕИК *********, гр. София, да заплати на „УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД, ЕИК *********, гр. Варна, сумата 300 лева
разноски в настоящото производство на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчването му на страните пред
ВКС.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:
/с особено мнение/
Особено мнение на
съдия А.Братанова
Претендира се заплащане по договор, чието съдържание се определя от
множество нормативни актове с публичноправен характер.
Редът за заплащане на надлимитна дейност е уреден в Правила
за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със
законовата делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК.
Анализът на коментирания нормативен
акт сочи, че принципно, престираната медицинска помощ подлежи на ежедневно
отчитане и отделно – на месечно отчитане в договорно и законовофиксирани
срокове.
Осъществената надлимитна дейност (каквато е процесната) се отчита с
ежедневни отчети по електронен път, но подлежи на писмено заявяване по чл.8, ал.1 от Правилата. По арг. от ал.2
писменото заявяване следва да се осъществи в срока за отчитане на лимитната
дейност. Изключение от соченото правило е допустимо единствено в хипотезата на
ал.3, т.е. при дейност, осъществена в първото календарно тримесечие на 2015
год.
Сочените разпоредби имат публичноправен характер, а приемането и
изпълнението им обезпечава изпълнението
на ЗБНЗОК за 2015 год. Извънредното заплащане на лечебни услуги по необходимост
налага преразпределение на бюджетни средства, поради което искането за това
следва да се осъществи в срокове, даващи
възможност за планиране на последващите разходи в рамките на тримесечие.
Ищецът не е осъществил действия, които могат да се квалифицират като
писмено заявление по чл. 8, ал.1 от Правилата. Писменото зявление е различно от
ежедневното електронно отчитане на дейността. Представеното писмо от 16.07.2015
год. е депозирано сред сроковете по Правилата и касае отчетена медицинска
дейност за м.юли, която не е предмет на настоящия спор.
Последващото заявление е от 2018 год. т.е. след изтичане на няколко
бюджетни години.
Поради липса на надлежно заявяване на надлимитната дейност, предявените
искове са неоснователни. Липсата на надлежно заявяване съобразно изискванията
на чл. 8, ал.1 от Правилата съставлява изрично въведен довод за въззивна ревизия
в предявената въззивна жалба.
Ищецът твърди и дължимост на
надлимитно заплащане с позоваване на решение № 5750 от
29.08.2016 г. по адм.дело № 7527/15г. по описа на
АС – София – град. С това решение са обявени за нищожни две решения по т.2 и
т.3 на НС на НЗОК № РД-НС-04-9 от
27.01.2015г. поради липса на компетентност на органа, издал решенията. Прието е
от съда, че с тези решения се определят обеми на финансови средства за
заплащане на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен
механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г.
Посочено е в решението, че стойността на разходите за БМП е определена на
законодателно ниво със ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва
да се извърши в рамките на приетите със закона стойности. С решението на съда е
отхвърлена жалбата за обявяване за
нищожни на приетите по т.1 от същото решение на НС
на НЗОК „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2
ред 1.4 от ЗБНЗОК“.
Условията
и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК за болнична
медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията и реда за
определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към договорите
с изпълнителите на болничната медицинска помощ са дефинирани в действащите
към процесния период Правила, приети от НС на НЗОК, които не са обявени за
нищожни. Обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение
от 27.01.2015г. на НС на НЗОК не касаят индивидуално определените месечни
стойности по сключения между страните договор, тъй като същите са определени по
реда на Правилата. Обявените за нищожни решения на НС на НЗОК не са основание
за определяне на месечните стойности в индивидуалните договори. Следва да се отбележи и че в исковия период, правоотношението, вкл. и в
частта по Приложение № 2 е било регулирано от допълнително сключени анекси, въз
основа на конкретно посочени същите последващи Решения на НС, които не са
ревизирани чрез съдебно обжалване.
По изложените съображения предявените искове са неоснователни.
Съдия: