№ 118
гр. София, 31.01.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 4-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на шести декември през две хиляди двадесет и първа година в
следния състав:
Председател:Нели Куцкова
Членове:Яна Вълдобрева
Мария Яначкова
при участието на секретаря Валентина Игн. Колева
като разгледа докладваното от Нели Куцкова Въззивно гражданско дело №
20211000500059 по описа за 2021 година
С решение от 12.08.2020 г., постановено по гр. дело № 6 706/2013 г.,
Софийският градски съд, Гражданско отделение, I-16 състав, е осъдил ответниците
СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ДЕТСКИ БОЛЕСТИ
„ПРОФ. ИВАН МИТЕВ“ ЕАД и д-р Е. И. П. да заплатят солидарно на ищците С. Х. К.
и А. К. К. по 40 000 лева обезщетение за неимуществени вреди, претърпени поради
смъртта на сина им К. А. К. и на осн. чл.45 и чл.49 от ЗЗД, ведно със законната лихва,
начислявана от 16.05.2010 г. до окончателното изплащане на обезщетенията.
В останалата им част исковите претенции, предявени срещу посочените
ответници в размер на 100 000 лева от всеки един от ищците, са отхвърлени като
неоснователни.
По отношение на ответниците М. П. Ж., Р. Х. Ж. /конституирани като
наследници на първоначалния ответник д-р Х. Ж. Ж./, както и по отношение на
ответника д-р Д. И. И. исковете са отхвърлени изцяло като неоснователни.
С определение от 26.10.2020 г., постановено по реда на чл.248 от ГПК,
градският съд е оставил без уважение исканията на ответниците Д. И. И., М. П. Ж. и Р.
Х. Ж., както и СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО
ДЕТСКИ БОЛЕСТИ „ПРОФ. ИВАН МИТЕВ“ ЕАД за изменение на решението в частта
за разноските.
1
Недоволни от първоинстанционния съдебен акт са останали както ищците, така
и ответниците, спрямо които е постановено осъдително решение. Същите са подали
въззивни жалби.
Ищците С. Х. К. и А. К. К. обжалват решението в тази негова част, с която
исковете им са отхвърлени – частично срещу болница „Проф. Иван Митев“ и д-р П. и
изцяло срещу останалите ответници.
Във въззивната жалба, в писмената защита и в уточнението към писмената
защита на ищците се излагат подробни писмени съображения в подкрепа на
оплакванията им, които могат да бъдат обобщени както следва: В резултат от
противоправното поведение на ответниците д-р П. и д-р И., както и на завеждащия
клиниката по гастроентерология д-р Ж. не са били предприети необходимите действия
за своевременно диагностициране и адекватно лечение на сина на ищците, което е
довело до неговата смърт. Горното обуславя и отговорността на ответната болница
като възложител на работата на ответниците лекари за обезщетяване на
неимуществените вреди, настъпили като последица от действията и бездействията на
ответниците физически лица, довели до смъртта на детето на ищците.
Относно отговорността на д-р Е.П. се споделят изводите на СГС, че е доказано
нейно противоправно поведение, което се изразява в следното: не е извършено никакво
изследване на стомашно-чревния тракт на сина на ищците при наличие на данни за
основното заболяване на детето – „Болест на Крон“; по предписание на д-р П. е
прилаган медикаментът „Династат“, който е противопоказен за деца;
Относно отговорността на д-р Д.И. жалбоподателите не споделят изводите на
градския съд. Сочат, че след като синът им в силно влошено състояние е бил преведен
в „Интензивен медицински сектор“, д-р И. не е предприел никакви реални и значими
действия по изследване, оценка и самостоятелно медицинско решение за спасяване на
живота на детето, включително за спиране на вътрешния кръвоизлив.
Освен горното, ищците излагат и подробни оплаквания за нарушение на чл.52 от
ЗЗД при определяне на размера на обезщетението като излагат доводи, че страданието
им по време на прогресиращото влошаване на състоянието на детето им и болката от
неговата загуба са несправедливо ниско оценени.
Иска се отмяна на решението в неговата обжалвана част и уважаване на
исковете изцяло срещу всички ответници, както и присъждане на направените
разноски за двете съдебни инстанции.
Ответницата д-р Е. И. П. обжалва решението в тази негова част, с която тя е
осъдена солидарно с ответната болница да заплати на всеки един от ищците по 40 000
2
лева обезщетение за неимуществени вреди. Излага съображения, че при постановяване
на решението е нарушен материалният закон – чл.45 от ЗЗД, тъй като от събраните по
делото доказателства не се доказва наличие на противоправно поведение на д-р П., а
направеният от първоинстанционния съд краен извод е в противоречие с практиката на
ВКС за пълен анализ на доказателствата и достигане до еднозначност за наличие на
увреждащо деяние и неговата причинна връзка с настъпилите вреди.
Обръща внимание на обстоятелтвото, че през периода 2005-2008 г. не са
спазвани дадените препоръки от лекуващия лекар, а К. е бил лекуван с хомеопатични
средства и се е явил в болницата едва през 2008 г., когато заболяването е в напреднала
фаза. Твърди, че след приемането му в болницата през месец май 2008 г. д-р П.
ежедневно е осъществявала наблюдение на пациента, извършени са необходимите
изследвания, проведени са прегледи и консултации – специално с оглед оплакванията
на детето от болки в гърба.
В писмената защита на жалбоподателката се цитират резултати от изследванията
с ЯМР, извършени на 27.05.2008 г. в УМБАЛ „Александровска“. Жалбоподателката се
позовава и на заключението на вещото лице доц. К., прието от въззивната инстанция,
съгласно което болките в гърба се дължат на преразтягане на окологръбначните
мускули след физически натоварвания, които са непрепоръчителни при диагноза
„Болест на Крон“. Твърди се, че д-р П. е положила достатъчно грижи и е извършила
всички необходими действия при приема на К. в лечебното заведение със симтоми
„болки в гърба“, като се има предвид и „Болестта на Крон“.
Посочва се, че влошаването на детето е настъпило около 23 часа, когато за
жалбоподателката е било обективно невъзможно да предприеме каквито и да било
действия предвид нормираното работно време и липсата на задължение да предвиди
едно непредвидимо събитие.
Относно приложението на медикамента „Династат“ се твърди, че по делото няма
никакви данни в медицинската документация, това да е било извършвано по
предписание на д-р П., а същото е било закупувано от близките на детето. Цитира се и
заключението на вещото лице доц. К., съгласно което приемането на „Династат“ не е
причина за настъпилия вредоносен резултат.
Излагат се съображения, че не е налице елементът „противоправност“, за да се
направи извод, че е налице деликт като се посочва, че причината за един
неблагоприятен изход на лечение, довел до смърт, може да се дължи на
неблагоприятната закономерност и конкретната реакция на лекувания, на негови
физиологични особености, включително на непредвидимост и невъзможност за
противодействие. А ищците, които носят тежестта на доказване, че от д-р П. не е било
осъществено дължимото, очаквано от добрата медицинска практика и медицинските
стандарти поведение, не са го доказали.
3
Оспорват се изводите на първоинстанционния съд, че е налице нарушение на
медицинските стандарти, които не са конкретно посочени от съда, а последният се е
позовал на неотносими към случая правни норми. Твърди се също, че съдът не е
изследвал наличието на причинно-следствена връзка между действията на д-р П. и
настъпилите вреди, както и че не е обсъдено обстоятелството, че инвагинацията е
протичала без характерните за това състояние симптоми, а именно – повръщане и
перитонеално дразнене.
Излагат се доводи, че от събраните по делото доказателства категорично се
установява липсата на каквато и да било причинно-следствена връзка между
настъпилата инвагинация и действията на д-р П..
Относно размера на присъденото обезщетение за неимуществени вреди се
твърди, че същите не са доказани поотделно за всеки един от ищците, като се излагат и
подробни съображения за наличие на съпричиняване, изразяващо в неспазване на
лекарските указания за лечение на детето и прилагане на хомеопатични средства.
С доводи за необоснованост и незаконосъобразност се иска отмяна на
решението в обжалваната му част и присъждане на разноски за двете съдебни
инстанции.
Освен доводите в писмената защита, от жалбоподателката П. е подадена и
„реплика“ във връзка с изложеното в писмената защита на ищците.
Във въззивната жалба на ответника СБАЛДБ „ПРОФ. ИВАН МИТЕВ“ АД, в
писмена защита и допълнително представени писмени бележки се поддържа на първо
място, че по делото е установено, че приложението на медикамента „Династат“ няма
никаква причинна връзка с увреждането, поради което този извод на
първоинстанционния съд е необоснован. Цитира се заключението на доц. К., прието от
въззивния съд, според което това лекарство по никакъв начин не е допринесло нито за
влошаване на пациента, нито за невъзможността за откриване на високата тънкочревна
инвагинация.
На второ място се твърди, че няма нарушение в приложимия диагностичен
алгоритъм, доколкото допълнителни изследвания се назначават, само ако са налице
съмнения, че такава инвагинация може да е налице, докато в случая с К. не е имало
никакви признаци и съмнения. Посочва се, че подобно рядко усложнение не се търси
при всеки пациент с „Болест на Крон“, а само при тези, които проявяват характерните
за нея симптоми. Обосновава се извод, че лекарите биха били виновни, че не са
предприели действия по отхвърляне или потвърждаване на вероятната диагноза
„инвагинация“ само ако са разполагали с обективни данни за поставяне на тази
вероятна диагноза. Поради това се оспорва изводът на първоинстанционния съд, че
4
неизвършването на рентгеново изследване е противоправно, тъй като е било обективно
невъзможно да се направи такова изследване на К., а и че то не би спасило живота му.
В отговор на писмената защита на ищците са излагат допълнителни
съображения, че са неверни твърденията относно причината за болничния прием на К.
и направените му изследвания, като се посочва, че поводът е бил неговите оплаквания
от болки в гърба, а изследвания на червата не са правени, защото той не е проявил
каквито и да е индикации за налични към момента усложнения в тази зона. Цитира се
обяснението на вещото лице д-р Г., дадено в съдебно заседание на 24.02.2020 г., че
образни изследвания при пациенти с „Крон“ не се правят с цел да се провери дали има
инвагинация, а да се изследва какво е общото състояние на храносмилателната система
и евентуалните изменения по хода на червото.
Оспорва се твърдението на ищците, че инвагинацията е могла да бъде
установена на 27.05.2008 г., тъй като вещите лица са единодушни, че тя е настъпила в
порядъка на 6 до 12 часа преди смъртта. Цитира се КСМЕ, в която е прието, че за такъв
кратък период от 3-4 часа е било невъзможно една илео-илеална инвагинация сама по
себе си да предизвика летален изход.
Оспорват се и твърденията на ищците, че даденото лекарство „Нифедипин“ е
замъглило картината на инвагинацията – с оглед на обстоятелството, че вещите лица
не са изразили такова становище.
Възразява се също и срещу твърдението на ищците, че в интензивния сектор на
болницата не са предприети адекватни мерки. Заявява се, че към момента на приема му
в този сектор К. не е имал балониран корем. Оспорва се и твърдението, че д-р И. не е
извършил кръвопреливане с довода, че такова не се е налагало.
Прави се заключение, че в случая не поведението на лекарите, а съвкупността от
множество обективни обстоятелства, които са извън контрола на медицинския екип, е
виновник за фаталния изход, поради което не може да бъде обосновано наличието на
деликт.
Иска се оставяне на жалбата на ищците без уважение и уважаване на тази,
подадена от СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД, както и присъждане на разноски.
Срещу въззивните жалби са подадени отговори от насрещните страни, в които
оплакванията на жалбоподателите се оспорват.
Срещу определението на СГС /ръкописно на л. 1241/, постановено по реда на
чл.248 от ГПК, са подадени частни жалби от ответниците Д. И. И., М. П. Ж. и Р. Х. Ж.,
както и от СБАЛДБ „ПРОФ. ИВАН МИТЕВ“ ЕАД.
В тях се твърди, че незаконосъобразно СГС е отказал да измени решението си в
5
частта за разноските, като не е изложил мотиви за отказа си. Иска се отмяна на
определението и присъждане на разноски съразмерно на отхвърлената част от
исковете.
Срещу частните жалби са подадени отговори от процесуалния представител на
ищците, в които оплакванията на жалбоподателите се оспорват.
Софийският апелативен съд, след като обсъди събраните пред двете съдебни
инстанции доказателства и като взе предвид доводите и възраженията на страните,
намира следното:
Производството е образувано по исковата молба на С. Х. К. и А. К. К., с която се
иска солидарното осъждане на ответниците д-р Е.П., д-р Х. Ж., д-р Д.И. и
Специализираната болница за активно лечение на детски болести „Проф. Иван Митев“
ЕАД за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди, които ищците твърдят, че
са претърпели от смъртта на сина им К. А. К.. Посоченото правно основание на
исковете е чл.45 и чл.49 от ЗЗД, обосновано с твърдения за неправомерно поведение на
ответниците физически лица, които са служители на ответната болница и което е
довело до смъртта на сина на ищците. Исковете са предявени в размер на 100 000 лева
за всеки един от ищците.
С исковата молба като ответник е посочена и Клиника по детска
гастроенетерология към СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД, но по отношение на нея
производството е прекратено поради липса на правосубектност на клиниката.
Видно от представеното удостоверение за наследници, синът на ищците К. К. е
роден на *** г. и е починал на *** г.
В исковата молба подробно са описани обстоятелствата, при които е бил приет
за изследване и лечение синът на ищците, приложената спрямо него медикаментозна
терапия, настъпилото рязко влошаване на състоянието на К. и настъпилата смърт.
Твърди се, че през 2008 г. К. е бил приет първоначално през месец април в Клиниката
по детска гастроентерология, където му била поставена диагноза „Болест на Крон“. На
08.05.2008 г. в болницата била направена протеинограма по нареждане на лекуващата
лекарка д-р П.. Бил насрочен контролен преглед за месец юни 2008 г., но по
настояване на д-р П. К. постъпил в болницата по-рано – на 26.05.2008 г. Тъй като при
постъпването в болницата К. имал оплаквания от болки в гърба, била направена
консултация с ревматолог, били приложени обезболяващи.
Тъй като болките продължавали, д-р П. указала приложение на медикамента
„Династат“ – на три пъти, въпреки че ищцата С.К. обърнала внимание на лекарката, че
употребата на това лекарство е противопоказно за лица под 18 г. и при болни от
6
„Болест на Крон“.
Болката при детето се усилвала, по кожата му се появило хеморагично акне,
появил се задух и пулсиращ корем. Но вместо да бъде изследван стомашно-чревният
тракт, били предписвани обезболяващи и слабителни. Персоналът не предприел
адекватни действия, когато на 28.05.2008 г. детето започнало да изхожда кръв, вечерта
дежурната лекарка д-р Т. дори не минала на задължителна вечерна визитация.
Около 22.30 ч. на 28.05.2008 г. К. пребледнял и се наложило майка му да извика
дежурната лекарка д-р Т.. Тогава се установило, че кръвното налягане на детето е
критично ниско и по настояване на д-р Т. то било преведено в интензивния сектор,
където дежурен бил д-р И..
При извършените кръвни изследвания било установено, че хемоглобинът в
кръвта на К. е спаднал с 22 единици, но този признак на кръвозагуба не бил оценен и
не били предприети мерки. В продължение на 3 часа д-р И., вместо да предприеме
някакви животоспасяващи мерки, провеждал безсмислени телефонни консултации. На
К. била включена само система. Когато заявил, че не може да диша и поискал
кислород, се оказало, че такъв не може да бъде доставен, защото маркучът е спукан.
Детето било с балониран корем, с повици за повръщане, с оплаквания за пареща силна
болка от главата до тестисите, но никой не давал обяснения на майката и не предприел
действия във връзка със здравето му.
След последната консултация на д-р И. с проф. Б. от „Пирогов“ било
предприето транспортиране на детето в УМБАЛСМ „Пирогов“. Лекарите в „Пирогов“
нямали дори време да опитат да направят нещо за К. поради излищното бездействие на
лекарите в ответната болница. К. починал през нощта на 29.05.2008 г. в шокова зала на
„Пирогов“. В исковата молба се цитира становище на „медици“, че е допусната
безразсъдна лекарска небрежност.
С оглед на горните твърдения ищците обосновават отговорността на
ответниците за настъпване на смъртта на К. К. за заплащане на обезщетение за тежките
неимуществени вреди, които неговите родители са претърпели както поради загубата
на детето си, така и поради преживяното от тях по време на влошаващото се състояние
на К. в ответната болница.
По отношение на ответницата д-р Е.П. се твърди, че неправомерното й
поведение се изразява в прилагане на забранен и противопоказен лекарствен препарат
„Династат“ спрямо 16-годишния К., за който изрично е било записано, че не следва да
се прилага спрямо лица, ненавършили 18 години и при пациенти, страдащи от „Болест
на Крон“. Излагат се съображения, че след предписването на рисковото лечение д-р П.
не е осигурила надеждно и адекватно лечение над пациента, че след приемането му в
болницата не е предприела никакви изследвания и конкретни мерки, свързани с
7
водещото заболяване, заради което е бил хоспитализиран К., че след прилагането на
медикамента „Династат“ не е предприела никакви действия за диагностициране и
противодействие на влошаващото му се състояние.
По отношение на ответника д-р Д.И. се твърди, че в качеството му на дежурен
лекар в Интензивен сектор, в който бил настанен К. след влошаването му, не извършил
никакви действия по диагностициране, не направил правилна преценка по отчитане на
физикалните и лабораторни констатации спрямо детето на ищците, не могъл да вземе
самостоятелно решение за медицинско действие, а само провеждал телефонни
разговори, които не са част от медицинската и лечебна дейност.
По отношение на ответника доц. д-р Х. Ж. се твърди, че същият в качеството му
на завеждащ Клиниката по детска гастроентерология не е осигурил необходимото
взаимодействие между лекуващия лекар и дежурния медицински персонал, както и
адекватното дължимо на пациента внимание, диагностициране и своевременно
лечение.
Отговорността на ответната болница е ангажирана на осн. чл.49 от ЗЗД в
качеството й на работодател на лекарите ответници.
Срещу исковата молба ответниците са подали отговори, в които оспорват
твърденията на ищците относно проявени бездействия и некомпетентност от страна на
лекуващите лекари.
Д-р Е.П. е описала в отговора предисторията на заболяването на детето К. от
„Болестта на Крон“, провеждените през годините изследвания и терапия. Конкретно за
последната хоспитализация в края на месец май 2008 г. подробно са посочени
извършените изследвания с оглед на оплакваията на пациента от болки в гърба и
свързаността на тези оплаквания с хроничното заболяване; проведените консултации с
други специалисти и назначеното лечение. Относно приложението на медикамента
„Династат“ в отговора се твърди, че назначаването на този медикамент не е извършено
от д-р П., а от дежурния лекар д-р М. К., когато д-р П. не е била на смяна. Освен това
се излагат доводи, че приложението на „Династат“ не е в причинна връзка със смъртта
на детето.
Д-р Д.И. също е оспорил исковете. В отговора на исковата молба подробно са
описани превеждането на К. К. в интензивния сектор, където ответникът е бил
дежурен, предприетите действия по изследване на състоянието на пациента,
проведената терапия за противодействие на хеморагията. Отричат се твърденията на
ищците за проявени бездействие и неспособност за вземане на решения. Твърди се, че
предприетите действия от лекарите в болницата са били своевременни, адекватни и
компетентни. Изразява се становище, че смъртта на детето е настъпила в резултат от
8
настъпило изключително рядко и непредотвратимо усложнение на основното тежко
хронично заболяване от „Болестта на Крон“, а именно – висока тънкочревна
инвагинация.
Доц. д-р Х. Ж. също е оспорил исковете. В отговора на исковата молба е
посочил, че съмнения за заболяването на детето от „Болест на Крон“ е било налице още
към 2005 г., когато К. е бил двукратно хоспитализиран в ответната болница – в
клиниката по гастроентерология, а пред месец април 2008 г. диагнозата е потвърдена и
е започнало лечение по протокол. Тогава е определен индекс на заболяването 242,9 –
умерена до висока степен на активност. Отречени са твърденията на ищците за
неизвършване на необходимите изследвания по време на последния престой на К. в
болницата. Относно употребата на медикамента „Династат“ е посочено, че д-р Ж. няма
пряко отношение към назначаването му, а на сутрешния рапорт на 27.05.2008 г. е бил
запознат с еднократното му приложение. Този ответник изразява становище, че
приемът на „Династат“ не е погрешно лекарско решение и не е в причинна връзка със
смъртта на детето. Същите доводи са посочени и за употребата на „плацебо“. Що се
отнася до случилото се в интензивния сектор на болницата, който е част от Клиниката
по пулмология, се посочва, че д-р Ж. не е началник на тази клиника.
/По време на първоинстанционното производство д-р Ж. е починал и съдът е
конституирал като ответници наследниците му М.Ж. и Р.Ж./
Представителят на СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД е оспорил исковете с
твърдение, че не са налице предпоставките на чл.49 от ЗЗД за ангажиране на
отговорността на болницата, тъй като никой от останалите ответници не е действал
противоправно. В отговора подробно се описва основното заболяване на К. К.,
неговата фамилна обремененост, както и извършените при предходна хоспитализация
през месец април 2008 г. изследвания. Твърди се, че поведението на медицинския
персонал не е било в разрез с установените правила и по никакъв начин не е поставило
началото на причинен процес, довел до неблагоприятния изход. Сочи се, че
непоследствената причина за смъртта на К. е остра кръвозагуба, която е резултат от
фудроаянтно /мълниеносно/ усложнение на основното му заболяване от „Болест на
Крон“, а именно инвагинация, което усложнение не е било провокирано от действията
на медицинския персонал, нито е могло да бъде предвидено и предотвратено в
конкретната ситуация. Според този ответник, леталният изход е настъпил вследствие
на проявлението на съвкупност от независещи от човешка намеса фактори и обективно
протичащи процеси.
За установяване на спорните по делото факти, градският съд е допуснал до
разпит свидетели.
Свидетелката В. К. – дъщеря на ищците, е разказала пред съда, че през месец
9
май 2008 г. била студентка в София. На 25 май брат ѝ и родителите ѝ също пристигнали
от *** в София поради насрочен контролен преглед от д-р П.. К. бил във видимо добро
състояние, вечерта били на разходка, нямал оплаквания. На сутринта на 26 май
постъпил заедно с майка си в детската клиника. Междувременно свидетелката научила
за появилата се лека болка в гърба, което е наложило прегледа му и от травматолог. Не
било открито нищо, но К. останал за наблюдение в болницата. Чула се с майка си
късно вечерта на 26 май и ищцата съобщила, че отива да близката аптека, понеже
трябвало да закупи лекарство „Династат“, което било предписано по телефона от д-р
П.. По-късно отново се чули и ищцата този път била разтревожена, понеже прочела
листовката на лекарството, в която пишело, че това лекарство е забранено за употреба
от лица под 18 години и за болни от „Крон“.
От майка си свидетелката знае, че ищцата е споделила притеснението си с
дежурната сестра, била проведена телефонна консултация с д-р П. и последната
успокоила С.К., че изследванията на К. са добри, че той е в ремисия и няма опасност от
прилагането на това лекарство. При последващ телефонен разговор ищцата споделила
с дъщеря си, че след прилагане на лекарството болките на К. в кръста вместо да
намалеят, се увеличили. Стигнало се до прилагане на друго болкоуспокояващо
лекарство, което било от типа на наркотичните вещества – два пъти до сутринта. Това
обезболяващо имало временен ефект.
Рано сутринта на 27 май свидетелката отново се чула с майка си. Тя плачела,
защото болките на К. станали нетърпими, той крещял от болка. Около 8 часа
свидетелката отишла в болницата и заварила К. наистина да крещи от болка. Малко по-
късно той със сълзи на очи помолил д-р П. да му сложи упойващо вещество, за да
може поне за миг да си почине от болката, която изпитвал цяла нощ. На три пъти
такава „упойка“ му била поставяна в присъствие на д-р П. и на дежурната сестра. След
втората К. заспал за около 45 минути, но се събудил с изключително силни болки. След
третата заспал за около 15 минути. Според свидетелката, упойката се нарича
„дормикум“.
По настояване на ищцата, д-р П. се съгласила да бъде проверено, дали болката
не е от бъбреците и бил направен ехограф. Било констатирано само като факт, че
мехурът му е пълен, а междувременно К. се оплаквал, че не може да ходи по малка
нужда. За констатирания факт на било предприето никакво действие.
Последвал преглед от доц. Ц. – детски хирург, който прегледал К. с оглед
търсене на болката в областта на кръста – дископатия, , дискова херния и остеопороза.
За по-голяма сигурност било назначено изследване с ядрено-магнитен резонансн, което
обаче трябвало да бъде направено в съседна болница. Поради липса на носилка К. бил
свален да чака линейка с помощта на инвалидна количка, което било много мъчително,
тъй като поради силните болки не можел да се движи. След като било направено ЯМР-
10
изследването, се върнали в детската болница. Тогава ищцата отишла в амбулаторната
стая и помолила за болкоуспокояващо. Било й казано, че трябва да се постави
инжекцията на д-р П., написали на „хвърчащ лист“ името на лекарството и
свидетелката била изпратена да го купи от съседната аптека. От майка си научила, че
лекарството му е поставено за втори път.
По-късно по телефона ищцата казала на дъщеря си, че няма никакъв
болкоуспокояващ ефект, а в късния следобед на К. са му се появили малки мехурчета,
пълни с вода по цялото тяло. От дежурния персонал обяснили, че това се дължи на
употребата на кортикостероиди.
Откакто постъпил в болницата, К. имал проблеми с дефекацията и му били
давани свещички за разхладване, които не подействали. От майка си разбрала, че
дежурните сестри подхвърляли, че болките на К. най-вероятно са на психическа
основа, на което може да се дължат и оплакванията от задух, които се появили на 27
май сутринта.
По-късно свидетелката разбрала, че вечерта на 27 май на брат била поставена
трета инжекция „Династат“. На 28 май свидетелката отново посетила брат си в
болницата. Заварила го освен с предишната симптоматика и с изстинали крайници,
които били обяснени от медицинските лица отново с употребата на кортикостероиди.
Мехурчетата по кожата се били увеличили и започнали да се пълнят с кръв. К. се
оплаквал от тежест в стомаха и от пулсираща болка в корема. Понеже бил голичък на
леглото, се виждало как коремът му пулсира.
След обяд на 28 май в тоалетната К. изходил „немалко количество кръв“,
майката отново подала сигнал до дежурната сестра и дежурната лекарка. Било
направено кръвно изследване, от което се установило, че тромбоцитите му са
занижени, което отново било обяснено с употребата на кортикостероиди.
Свидетелката помни и за конфликтна ситуация, възникнала по обяд на 28 май.
Тогава, след като излезли резултатите от ЯМР, д-р П. казала, че оттук нататък К. остава
само на „Парацетамол“, което предизвикала реакцията на ищеца, че „ако е за един
парацетамол, той може да си го пие и в ***“. От своя страна д-р П. казала на
родителите и сестрата на К., „Ако искате, подписвайте и напускайте болницата“. Но те
не взели думите ѝ под внимание и останали в болницата.
Свидетелката знае, че няколко дни преди хоспитализацията К. се е набирал на
лост, но никога не се е занимавал с някакъв активен спорт.
Свидетелката К. Н. е близка приятелка със семейството на ищците. Познава К.
като умно, будно възпитано дете. Знае, че семейството е дошло в София с нагласа да се
направи контролен преглед на детето. Семейството било видимо спокойно, а К. – здрав
и жизнен. Преди хоспитализацията свидетелката се видяла с ищците няколко дни
преди да заминат за София. Никой не споменал за болки в кръста, детето изглеждало
11
много добре. Знае, че К. се е лекувал от „Болестта на Крон“ и следвал режима,
предписан му от лекарите.
Свидетелката поддържала ежедневна връзка с ищцата С.. По същото време и
ищецът бил на сериозно лечение в София. Още от самото начало на пребиваването в
болницата С. била тревожна. Сутринта, когато й се обадила по телефона, С. неистово
изплакала, за да съобщи най-тежката новина. Близките приятели на семейството се
заели да организират погребението, защото майката не била в състояние да се погрижи
. Следващите седмици били много травмиращи, на ищците продължава да им е много
тежко, загубата е непрежалима. Родителите на К. вече не могат да се веселят дори на
празници, не могат да си отпуснат душите.
Свидетелят Х. Т. – първи братовчед на ищеца А.К., е заявил, че отношенията му
със семейството на ищците са освен роднински, и приятелски. Преди К. да постъпи в
болницата семействата били на излет в Тетевен. Тогава К. се оплаквал от леки болки в
кръста, но си го обяснявал с това, че предният ден направил набиране на лист. Друг
път детето не се е оплаквало от такива болки. В деня на излета /на 25 май/ вървяли
пеша около 7 км., но К. нямал някакви други оплаквания.
Непосредствено след това К.и заминали за София, където А.К. постъпил за
коронография в Трета градска болница. Свидетелят знае за заболяването на К. и знае,
че заради това заболяване и детето е постъпило по същото време в болница. За
състоянието на детето се осведомямал по телефона от С.. Тя изразила опасения, че на
К. му се дава лекарство, което не е за неговото заболяване и за неговата възраст и била
притеснена от това. В следващите дни му споделила, че състоянието на Д. /К./ се
влошава, че болките му се увеличават.
След смъртта на К. свидетелят бил непрекъснато с родителите му и видял как те
преживяват. Било трагедия, припадъци. А., който е със слабо сърце, постоянно бил на
някакви успокоителни инжекции, за да може да издържи. Оттогава родителите са
непрекъснато под въздействието на тази смърт.
Свидетелката Р. А. към 2008 г. е работила като анестезиолог в СБАЛ на детски
болести, Клиниката по гастроентерология. В този период са работили заедно с д-р П..
По случая с К. К. помни, че д-р П. се обадила късно вечерта по повод на това дете. Д-
р П. не била дежурна, но на нея се обадила дежурната лекарка и ответницата била
загрижена за детето, поради което се обадила на свидетелката за консултация. Двете
коментирали какво може да се направи за болката, след като рутинните средства се
били изчерпали. Свидетелката препоръчала включване на малка доза бензодиазепинов
препарат /с търговско наименование „Дормикум“/, тъй като много често при децата
острата болка отключва един психоелемент, получава се едно „зацикляне“. В такива
случаи малки дози предварително титриран бензодиазепинов препарат поне временно
12
предотвратява болката и може да се прецени дали реално болката остава или се
потиска. Свидетелката помни, че д-р П. разказала, че болката е много нетипична, че
са били провеждани консултации и с неврохирурзи, и с невролози. Били направени
всякакви изследвания, ехографии и рентгени и всичко, за което се били сетили. Били
изчерпани всички нестероидни препарати, които могат да се приложат. Спомня си, че
било прилагано и „плацебо“ с положителен ефект, което накарало свидетелката и д-р
П. да приемат, че има психосоматична компонента и да помислят и за прилагане на
бензодиазепини.
Д-р А. не е поставяла първата доза „дормикум“ на детето, тъй като вечерта не
била на работа. На другия ден тя и ответницата били заедно, когато му бил поставен за
втори път „Дормикум“. Имало положителен ефект, детето било спокойно.
Двукратното приложение на „Дормикум“ станало по лекарското предписание на д-р П.
и по съвет на свидетелката.
Свидетелката Н. Д. – медицинска сестра в ответната СБАЛДБ, си спомня, че по
време на последния престой на К. в болницата имала едно дневно и едно нощно
дежурство. Помни, че по време на дневното й дежурство К. имал оплаквания от болки
в кръста и му бил направен ЯМР някъде извън болницата. Сигурна е, че след
извършването на ЯМР К. се върнал без болки /понеже и тя има подобен проблем и след
движение в линейка болката я отпуска/. Не знае да е имал оплаквания, че не може да
ходи по малка нужда.
Нощното й дежурство започнало от 19.30 ч., тогава свидетелката минала при
всички пациенти, провела разговор с майката на К., двете обсъдили дали от употреба
на кортикостероиди се появяват такива субективни оплаквания. В момента К. нямал
оплаквания.
През нощта, като минала по коридора, свидетелката видяла през остъклената
стена на стаята, че К. го няма в леглото. Майката обяснила, че е в тоалетната. В
клиниката е практика за деца, които са имали болки, да не затварят вратата на
тоалетната, защото ако им прилошее, трябва да има достъп до тях. П. накарала К. на
отключи вратата на тоалетна и да не пуска водата, за да види какво е изходил. Видяла в
тоалетната чиния тънка струя чиста кръв – около 1-2 супени лъжици. Колежка на
свидетелката от дневната смяна й съобщила, че и по време на нейното дежурство К. е
изходил кръв.
Понеже детето било пребледняло, свидетелката му премерила кръвното, което
било ниско – 80/40. Извикала дежурната д-р Т., която също му премерила кръвното
налягане и веднага взела решение, детето да бъде свалено в интензивния сектор.
Свидетелката е заявила пред съда, че като сестра в гастро-клиниката не е видяла
признаци или симптоми, сочещи на инвагинация. Притеснило я пребледняването му и
ниското кръвно налягане. Пред нея той не се е оплаквал от болка в стомаха или корема,
13
а само в областта на гърба и кръста. Не е чувала от него крясъци или викове от болка,
но е знаела, че го боли, пред нея не се е оплаквал от задух.
Свидетелката е обяснила, че приложеното лечение се вписва, но по принцип
медикаментите се отразяват в история на заболяването и в температурния лист.
Свидетелката А. Т. – М., е детски ревматолог, спомня си много добре случая на
К. К.. Била извикана като консултант, за да се уточни болката в кръста. Установила, че
има спазъм на паравертебралната мускулатура, което я насочило към две неща –
евентуална дискова херния, с оглед на данни за физическо натоварване на детето или
начална остеопороза във връзка с провеждано преди това кортикостероидно лечение.
Това била първата й среща с К..
Втората среща била по време на дежурство през нощта, когато превела детето в
интензивния сектор. Била извикана от дежурната сестра Н. Д., която я уведомила, че
след като излязло от тоалетната, на детето му прилошало. Веднага му премерили
кръвното налягане, което било много ниско, детето било пребледняло, което накарало
д-р Т. да предприеме действия към превеждането му в интензивен сектор.
Свидетелката и д-р И. извършили преглед, при който се установило, че има
динамика в състоянието – коремът е балониран и вече няма перисталтика, „нещо,
което при огледа при превеждането беше налице и това вече са индикации за остър
хирургичен корем“. Това наложило да се свържат с хирурзите и да преведат детето по
спешност в „Пирогов“.
Свидетелката е заявила, че при превеждането в гастро-клиника детето нямало
симптоматика за остър хирургичен корем, а бил преведен в интензивния сектор заради
циркулаторно смущение, предколапсно състояние. Към този момент нямало индикации
за хирургично лечение, а детето било индицирано за вливания. Д-р И. говорил с проф.
Б., обадил се на Спешна помощ, за да поиска реанимобил. Свидетелката не помни
колко време са чакали до пристигането на реанимобила, през това време тя и д-р И.
изготвяли епикризата с цел превеждане на детето в „Пирогов“. Помни, че К. с бил в
съзнание, когато се качил в реанимобила, но бил много зле – отпаднал и блед.
Свидетелката си спомня също, че д-р И. пуснал по спешност изследване за
пълна кръвна картина. Не знае да е бил спукан маркучът за кислорода, но дори и да е
било така, това не би било проблем.
На въпроси на страните д-р Т. е уточнила, че към момента, в който е бил
преведен в интензивния сектор, К. не е бил с балониран корем. Остър хирургичен
корем бил констатиран може би около половин час или 45 минути преди превеждането
на детето в „Пирогов“. Според свидетелката, не се е налагало кръвопреливане, а на
детето са извършени вливания с физиологичен разтвор.
След изготвяне на протокола от съдебното заседание, в което е била разпитана
14
д-р Т. /24.06.2014 г./, ответната болница е поискала поправка на протокола с
твърдението, че свидетелката е казала: „нещо, което при огледа при превеждането НЕ
беше налице и това вече са индикации за остър хирургичен корем“, а не цитираното
по-горе. Съдът е открил производство по поправка на протокола, назначил е вещо
лице, което е изготвило заключение, изразяващо се в пълно възпроизвеждане на
хартиен носител на звукозаписа от заседанието на 24.06.2014 г. След като е било
установено, че не е налице грешка в протокола относно показанията на д-р Т. и
искането за поправката му е оставено без уважение от съда, е допуснат повторен
разпит на същата свидетелка.
В съдебно заседание на 05.10.2015 г. тя е заявила „Коремът не беше балониран,
имаше перисталтика при превеждането на детето от гастроенетерологична клиника в
интензивния сектор. Коремът на детето не беше балониран“.
Свидетелката Н. П. през месец май 2008 г. е работила като медицинска сестра в
гастро-отделението на педиатрията. Помни пациента К. К., който е бил с „Болестта на
Крон“. Била дежурна на 28 май 2008 г. от 07.30 до 19.30 часа. Сутринта на рапорта й
било предадено, че детето е в добро състояние, без оплаквания, но в предишните дни е
бил с болки в кръста и ако отново има оплаквания, ще се направи „плацебо“. До обяд
К. нямал оплаквания, на обяд се оплакал от болки в кръста и свидетелката заедно с д-р
Б. направили „плацебото“. След около 10 минути К. казал, че е добре и няма повече
болки в кръста. Следобяд го заболяла главата, дежурният лекар му премерил кръвното
и му било дадено по-малко от таблетка „Нифедипин“.
На сутринта К. изявил желание да си ходи, но майка му не била съгласна.
Свидетелката не е присъствала на разговор между ищците и д-р П. на тема напускане
на болницата от К..
В края на дневното дежурство К. имал позиви за дефекация и изходил ясна
кръв около 1 супена лъжица. П. уведомила дежурната д-р С., която е хематолог.
Хеморагичното акне се появило около 16 ч. Д-р С. дошла, била взета хемостаза, кръв
за изследване. Резултатите били нормални.
Градският съд е допуснал и приел комплексна съдебно-медицинска
експертиза, изготвена от вещите лица проф. д-р Н. В. – специалист по хирургия и
трансплантология, доц. д-р М. Д. - Г. – педиатър, детски гастроентеролог, доц. д-р М.
Г. – специалист по съдебна медицина и деонтология, д-р Ю. Й. – специалист по
хирургия, коремен хирург, д-р М. М. – специалист по вътрешни болести и клинична
токсикология. Експертизата е представена като основна на л. 1008-1055 и допълнена с
отговори на допълнително поставени въпроси – на л. 1083-1112 от
първоинстанционното производство.
15
Д-р А. П. – клиничен фармаколог е изготвил отделна еспертиза относно
приложението на медикамента „Династат“ /парекоксиб/ при деца, в която обсъдил и
представени по делото научни публикации /л.931-934/.
В заключението му е посочено, че съгласно кратката характеристика на
продукта, безопасността и ефикасността му не са установени при деца на възраст под
18 г., поради което употребата му не се препоръчва при тези пациенти. Цитирани са
публикации, в които е обсъждано приложението му и при деца, което е дало добър
обезболяващ ефект като не са наблюдавани странични ефекти. В базата данни, налични
в Европейската агенция по лекарствата и в Световната здравна организация няма
описан подозиран страничен ефект, терминологично класифициран като „тънкочревна
инвагинация“ при употребата както на лекарствени продукти, съдържащи активно
вещество „парекоксиб“, така и на лекарствени продукти с активно вещество
„диклофенак“.
Заключението на д-р П. е, че „Династат“ /парекоксиб/ не се препоръчва за
приложение при деца, но в ограничен брой научни публикации съществуват данни за
неговото използване. Лекарството е било ефективно и с добра поносимост в
определени клинични ситуации, но представените данни за ефективност и безопасност
не могат да бъдат отнесени конкретно към случая на К. К..
В комплексната експертиза /основна и допълнена/, изготвена от останалите
пет вещи лица, поотделно е отговорено на въпросите, поставени предварително
писмено от представителите на страните и от съда. По-долу отговорите ще бъдат
възпроизведени систематизирано и обобщено за всеки един от спорните въпроси,
включително и отговорите, дадени устно в съдебното заседание на 24.02.2020 г. От
заключението на експертите, в което подробно е възпроизведено съдържанието на
епикризите, съставени в ответната болница, се установява следното:
В епикризата към история на заболяването /ИЗ/ № 2411/26.05.2008 г. е отразено,
че 16-годшиният К. К. е бил приет в ответната болница на 26.05.2008 г. за контролни
изследвания и лечение в Клиниката по детска гастроентерология по Клинична пътека
29. Записано е, че при предходна хоспитализация през 2005 г. му е била поставена
диагноза „Болест на Крон“ – системна форма с висока активност. За втори път е
постъпил в клиниката през месец април 2008 г. с оплаквания от болки в перианалната
област, дълбока, кървяща фисура, ректорагия и фебрилитет с продължителност 1
месец. Посочено е, че дотогава детето е било лекувано с хомеопатични средства,
поддържало е висока възпалителна активност и желязодефицитна анемия. Третата
хоспитализация е от 08.05.2008 г. с цел проследяване на състоянието и адаптиране на
лечението. Проведени са изследвания, назначено е лечение.
16
Последната хоспитализация в ответната болница е от 26.05.2008 г. В епикризата
е отразено, че пациентът постъпва в увредено общо състояние и се оплаква от болки в
поясната област. Подробно са описани извършените изследвания на кръвта,
ехографско изследване на коремните органи, както и проведените консултации с
детски ревматолог и детски неврохирург – с оглед на анамнестичните данни за болки в
лумбалната област и липса на данни за спонтанна болка в корема. В съдебно заседание
на 24.02.2020 г. вещите лица са обяснили, че на К. е извършено и ЯМР-изследване, но
това е направено на гръбнака на детето по предписание на неврохирурга с оглед на
болката в кръста.
Описано е състоянието на детето на 28.05.2008 г. и приложеното лечение.
Отразено е, че по данни на дежурния лекар около 15.30 ч. в поясната област на К. са се
появили 2 „сини петна“, които са били преценени като хеморагични. Назначена е ПКК,
измерено е кръвното налягане, даден е нифедипин. Около 23 ч. детето съобщава за
коремни болки, чувство на тежест в епигаструма, тенезми, двукратно отделяне на ясна
кръв при дефекация. В епикризата е записано „Хеморагичният обрив се засилва,
отбелязва се балониране на корема и белези на интоксикация – бледост, изострени
черти на лицето, хипотония, по повод на което е преведено в Интензивния сектор на
болницата. В 0.30 ч. е проведена телефонна консултация с доц. Ж., който предвид
описаното състояние на детето препоръчва превеждане в Детска хирургия „Пирогов“.“
В епикриза от Клиника по пулмология с интензивен сектор е записано, че
поради тежките силни болки през нощта на 26 срещу 27.05.08 г. е направена една
ампула Династат – 40 мг., както и Дормикум. Консултирано е по телефона с доц. Ж.,
доц. А., доц. Б.. Записано е дословно „До 29.05.08 г. болките в областта на гърба не се
успокояват, едновременно с това се наблюдава и кървене от ануса при дефекация и
поради спадане на кръвното налягане и предколапсно състояние с вече данни за остър
корем е преведен в интензивния сектор на болницата и след спешните консултации по
телефона по съвет на доц. Б. детето се изпраща за по-нататъшно проследяване в
МБАЛСМ „Пирогов“ поради съмнението за перфорация или фистулизация на базата
на основното заболяване.“ Смъртта е настъпила в Детска шокова зала на УМБАЛСМ
„Пирогов“ на 29.05.2008 г. около 02.30 – 03.00 ч.
Тук съдът счита за необходимо да посочи, че е налице противоречие между
отразеното в горната епикриза и свидетелските показания на д-р Т., която е заявила
пред съда, че при превеждането на К. в интензивния сектор той не е бил с балониран
корем, а остър хирургичен корем бил констатиран може би около половин час или 45
минути преди превеждането на детето в „Пирогов“. Самата д-р Т. е свидетелствала, че
епикризата е изготвена от нея и д-р И..
От направената аутопсия се установява, че непосредствената причина за смъртта
на К. К. – 16 г., е острата кръвозагуба, довела до развитието на кръвозагубен шок. При
17
аутопсията е установен кръвоизлив в стомашно-чревния тракт, резултат от развилата се
инвагинация на тънко-чревната примка. Това е настъпило усложнение на основното
заболяване – „Болест на Крон“.
„Болестта на Крон“ и хеморагичният улцеро-хеморагичен колит са хронични
възпалителни заболявания на червата, които засягат предимно младата възраст и имат
най-вероятно автоимунен характер. Заболяването може да се развие във всяка част на
храносмилателния тракт. Характерни оплаквания са диария и коремни болки. Поради
сегментния характер на възпалението и образуването на чревни стенози може да се
развие остра чревна непроходимост /илеус/ и остър хирургичен корем. Заболяването
протича на тласъци с различна честота на рецидивите. Болките най-често се
локализират в дясната долна част на корема, но при засягане на друга част от червата
може да се почувства болка и с друга локализация, включително и в гърба.
Заболяването се лекува медикаментозно, хирургично лечение се провежда
единствено при настъпили усложнения: остър хирургичен корем поради перфорация
на чревната стена, илеус, перитонит или в планов порядък.
Според вещите лица, основното заболяване на К. – „Болест на Крон“, е лекувано
правилно. Терапията е адекватна според стандартите на ЕССО. До настъпване на
тежкото състояние, довело до приемането на детето в интензивното отделение,
резултатите не са били животозастрашаващи.
При „Болест на Крон“, известна още и като „терминарен илеит“ се наблюдава
засягане на крайната част на тънкото черво /илеум/ в 30 % от случаите.
„Инвагинацията“ представлява телескопическо вмъкване на спастичен участък
на червото в последващия сегмент, в резултат от което може да настъпи нарушаване на
кръвоснабдяването, а впоследствие и некроза на червата. При аутопсията на К. К. е
констатирано „В началото на тънките черва след дванадесетопръстника се установява
инвагинация на чревната бримка, като в този участък стената на тънките черва е с
тъмно червен цвят, некротична. Луменът е изпълнен с кръв“. Илео-илеалната
инвагинация /каквато е констатирана при К./, е типична за големите деца и при нея на
преден план са явленията от чревна непроходимост, като некроза на червото може да се
появи в напреднала фаза след 12-24 часа. Инвагинацията настъпва бързо, но
клиничните прояви не са светкавични. Те започват като болкови синдром малко след
нарушаване на кръвоснабдяването, като до некротизирането на червото и развиване на
перитонит са необходими 4-8 часа.
Типични симптоми за инвагинация са коремни болки, усилващи се във времето;
гадене, повръщане; липса на дефекация; кървене от долния храносмилателен тракт,
спадане на хемоглобина, покачване на левкоцити и възпалителни маркери. При
пациенти като К., които са с тежко увреждане, с компрометиран имунитет, с прилагана
мощна терапия /вкл. кортикостероиди, имащи болкоуспокояващ ефект и много
18
странични ефекти/, симптомите могат да се развият за по-кратък или по-
продължителен период и да са по-нетипични.
Ясната кръв при дефекация е по-обяснимо да бъде свързана с основното
заболяване – „Болестта на Крон“. При тънкочревна инвагинация не се отделя ясна
кръв, отделената е или тъмна, или с характеристиката на малиново желе.
При клинични данни за илеус не се прилагат слабителни медикаменти през
устата. В случая с К., поради липса на дефекация, но също така и при липса на клиника
за остър хирургичен корем, на 28.05.2008 г. сутринта при сравнително спокойно
състояние е даден „мек“ лаксатив „Дуфалак“ и е поставена свещичка „Бизалакс“.
Според експертите, резултатите от изследванията, направени на детето в
периода 26.05.-28.05.2008 г. не са достатъчни за поставяне на диагнозата „висока
тънкочревна инвагинация“
На въпроса, какви действия е следвало да бъдат предприети при констатирания
от д-р Т. балониран корем и коремни болки в 23 ч., експертите са отговорили, че
изследването за инвагинация има няколко етапа. Първият е рентгенография в право
положение. Втората стъпка е ирография с въздух /пневмоколоскопия/, но това
изследване е показателно само при илео-колична, а не при тънкочревна инвагинация.
Трета стъпка е ехографията, но тя също е препоръчителна при данни за илеоколична
инвагинация, а тънкочревна такава се улавя по-трудно с ехограф. В такива случаи се
препоръчва изследване със скенер или ЯМР. Специално при пациенти с „Болест на
Крон“ и внезапна проява на коремни болки се препоръчва спешен скенер. В случая с К.
едно обзорно рентгеново изследване на корема би дало диагностична насока.
В експертизата е посочено, че сутринта на 28.05.2008 г. детето е било много по-
спокойно, а силните болки започват около 23 часа. За краткия период от 3-4 часа е
невъзможно една илео-илеална инвагинация сама по себе си да предизвика летален
изход. Вещите лица предполагат, че на базата на хроничното заболяване, локалното
дразнене на червото е предизвикало инвагинацията като при К. е налице хронично
увреден организъм с възпалителна компонента и силно понижена имунна защита. Тези
патологични фактори многократно са ускорили процесите, довели до фаталния изход.
На въпроса какви са задължителните изследвания, които би следвало да бъдат
направени при наличната при К. симптоматика и по-специално, един ядрено-магнитен
резонанс дали би довел до по-голяма медицинска яснота, експертите са отговорили, че
ЯМР е изследване, което се провежда за продължително време и изисква пълна
неподвижност на изследвания /което е трудно осъществимо при дете с болки/ и
диагностичната стойност в конкретния случай би била спорна. Една банална обзорна
рентгенография на корем би била ориентираща за диагнозата. Експертите са посочили,
че при приемането на К. в болницата на 26.05.2008 г. е била проведена ехография на
коремните органи и е констатирано „не се визуализират патологични образи по хода на
19
червата“. По принцип болковият синдром е признак на основното заболяване. В
съдебно заседание на 24.02.2020 г. проф. В. е обяснил, че ехографията е
ориентировъчен метод, той не е сто процента диагностичен.
Явлението „балониран корем“ само по себе си не е индикация за хирургично
лечение. Дали се касае за чревна непроходимост или за перитонит, оперативната
намеса следва да се извърши след диагностично изясняване на патологичния проблем.
В комплексната експертиза вещите лица са изразили мнение, че д-р И. е
осигурил максимум наблюдение и грижа спрямо детето веднага след приемането му в
интензивното отделение по стандарта за шок: мониториране на пациента, консулти с
водещи и отговорни специалисти, уговаряне за превеждане в детска хирургия.
Експертите изрично са записали „За съжаление, организацията на работа в
интензивното отделение към дата 28.05.2008 г. видно не е позволявала адекватност и
скорост за получаване на кръвни продукти, изследвания и най-вече спешен превоз до
др. лечебно заведение при необходимост“.
Вещите лица са посочили, че Интензивният сектор на педиатрията в нощта на
28/29 май 2008 г. по време на нощното дежурство не е разполагал с необходимия
набор диагностични средства /рентген, опитен ехографист, скенер/, нито разположен в
съседство хирургичен екип, който да предприеме адекватни диагностични и
оперативни мерки. Тъй като насоката е към търсене на хирургично усложнение,
правилно са предприети стъпки към превеждане на детето в хирургията на „Пирогов“.
Експертите изрично са отбелязали, че при това катастрофално развитие на
симптоматиката даже и една спешна операция в рамките на 6-8 часа не би могла да
спаси детето.
В съдебно заседание на 24.02.2020 г. вещото лице доц. Г. е обяснила, че при
превеждането на К. в интензивния сектор д-р И. и колегата му са чули перисталтика,
което означава, че няма съмнения за остър хирургичен корем, основният проблем е
шокът. Затруднената дефекация също не е признак на такова усложнение. Според доц.
Г., много е тънка преценката, дали е остър хирургичен корем или е само шок. Когато е
спрял да чува перисталтика, което вече е „ясен сигнал, че има коремна драма“, той е
извикал линейка, която обаче е дошла късно. А не е възможно пациентът веднага да
бъде сложен на хирургичната маса, необходимо е време дори за минимални
изследвания. Докато е чакана линейка, пациентът е бил реанимиран. Д-р Й. е
допълнил, че в това състояние К. е следвало да бъде преведен в „Пирогов“ само с
реанимобил, а не с всяка линейка на „Бърза помощ“, тъй като пациентът трябва да бъде
непрекъснато реанимиран и рискът е огромен.
Относно употребата на препарата „Династат“ и неговото евентуално отражение
върху състоянието на К. К. в комплексната експертиза е посочено, че според кратката
характеристика на продукта, неговото приложение не се препоръчва за деца под 18 г. и
20
при болни от „Болест на Крон“. Това лекарство е предназначено за лечение на
радикуларна и вертеброгенна болка; болка при ревматични заболявания; остатъчна
болка след неврохирургични операции. Вещите лица, въпреки че са направили
уговорката, че „не е налице абсолютно противопоказание за прилагането му“ при деца
и при „Болест на Крон“, са изразили мнение, че „поради наличие на противопоказания
и неповлияване на болковата симптоматика от Neodolpasse, Dynastat 40 mg не би
следвало да е лекарство на пръв избор в конкретната ситуация.“
На въпроса за нежелани лекарствени реакции при употреба на „Династат“
вещите лица са посочили, че често такива реакции са промяна в кръвното налягане
/понишаване или повишаване, както и учестен пулс. В кратката характерика на
продукта не е описано като възможно усложнение инвагинация, а фармакологичният
механизъм на действие на „парекоксиб“ не може да бъде пряко свързан с инвагиниране
на тънките черва.
В случая причинно-следствена връзка между споменатите реакции и
медикамента „Династат“ трудно може да се направи поради наличието на прием и на
другти лекарства, наличието на основното заболяване и на неговото развитие. При
употребата на „Династат“ са наблюдавани усложнения в горния стомашно-чревен
тракт като перфорации, язви или кървене. Но в случая рискът от такова усложнение е
бил намален чрез приложение на гастропротектор – „Ранитидин“.
При съмнение за остър хирургичен корем за лечение на силна болка
категорично е забранено приложение на опиати, а „Династат“ не е опиат, а е
алтернатива на опиатите като сила и продължителност на обезболяване.
В отговор на конкретен въпрос вещите лица са посочили, че при наличие на
основно заболяване със съответното усложнение и при данните от аутопсионния
протокол, категорична причинно-следствена връзка между чревния кръвоизлив при К.
и съчетанието на „Династат“, „Неодолпасе“ и високите дози кортикостероиди не може
да бъде направена. Причинно-следствена връзка между приложението на „Династат“ и
високата тънкочревна инвагинация е много малко вероятна и практически може да
бъде изключена.
Относно прилагането на медикамента „Дормикум“ експертите са обяснили, че
същият е сънотворно лекарство с кратко действие, което е приложено на К. във връзка
с превъзбуденото му състояние и трудното му заспиване. „Плацебо“ е приложено с
оглед на съмненията, че усещането за болка може да се дължи на влиянието на
кортикостероидите върху психиката на детето. Тези препарати водят и до развитие на
акне, но появата на хеморагична компонента /кръв в акнето/ може да е във връзка със
започващ хеморагичен/ендотоксичен шок. Хеморагичното акне не е свързано с
тънкочревната инвагинация.
В заключението е посочено, че лечението на всеки един болен е екипен процес и
21
вещите лица нямат задължение да определят и сочат конкретните лекари какви точно
действия са извършили.
Комплексната експертиза е подписана с особено мнение от вещото лице доц. д-
р М. Г. – и то само относно употребата на препарата „Династат“ и неговото отражение
върху леталния изход за пациента. В особеното си мнение д-р Г. категорично е
посочила, че прилагането на „Династат“ спрямо пациента К. К. е напълно неправилно
и в противоречие с медицинската етика и добрата педиатрична практика с оглед на
неговата възраст и основното му заболяване. Изразила е становище, че неправилно са
били давани болкоуспокояващи препарати, които са допринесли до потискане на
клиничната картина, владяна основно от болковия синдром, което е пряка причина за
тежките промени на инвагинираните черва и настъпването на шоково състояние.
Инвагинацията е настъпила в срок не по-малко от 24-30 часа.
В съдебно заседание на 24.02.2020 г. доц. Г. е заявила, че детето рязко се е
влошило около 12 часа в последния ден, това е наложило да търсят доц. Ж.. Клиниката
се е развила в продължение на 12 часа, което отговаря и на описаното при аутопсията.
Изразила е мнение, че е било възможно детето да бъде отведено в „Пирогов“ по-рано и
да не съществува проблемът с оборудването на болницата.
Софийският градски съд, след като е обсъдил събраните в първата съдебна
инстанция доказателства, е приел, че лекуващият лекар на К. К. – д-р Е.П., е допуснала
противоправно бездействие, изразяващо се в непоставяне своевременно на правилната
диагноза. За да достигне до този извод, съдът се е позовал на особеното мнение на доц.
М. Г.. Като допълнителен фактор, допринесъл за смъртта на К. К., съдът е отчел
тежкото заболяване на червата, каквото е имал синът на ищците и е определил
обезщетение за претърпените от тях вреди в размер на 40 000 лева за всеки.
Ответницата П. е осъдена да заплати обезщетенията солидарно с болницата, с която е в
трудови правоотношения и на осн. чл.49 от ЗЗД.
Относно останалите ответници – физически лица, съдът е приел, че не е
доказано тяхно противоправно поведение и е отхвърлил исковете изцяло.
Пред въззивната инстанция по искане на жалбоподателката Е.П. е допусната
съдебно-медицинска експертиза от вещо лице патолог. В заключението си вещото
лице доц. д-р М. – специалист по Обща и клинична патология, е отговорила на
поставените въпроси както следва:
Инвагинацията е извънредно рядко усложнение. Продължителността на
тънкочревната инвагинация при К. се определя от клиничната картина в рамките от
появата на силна болка в корема или малко преди нея, т.е., около 15.30 ч. на 28 май до
22
2.30 ч. на 29 май 2008 г., когато настъва смъртта – а именно, в продължение на 12 часа.
/Аритметичната грешка в заключението, където е записано „23 часа“, е коригирана от
вещото лице в съдебно заседание/.
В началото болката не е съпроводена с други клинични признаци, насочващи
към коремна драма, още по-малко към инвагинация. Клинична картина на остра чревна
непроходимост се е проявила около 23.30 часа, когато е и началото на некротизирането
на чревната стена и е настъпило около 8 часа след началото на инвагинацията. Когато
инвагинираното черво остава трайно в подлежащото черво възниква механично
запушване на червата /механичен илеус/, към което се добавят некротично-
възпалителни процеси в лигавичния слой – между 5-тия и 8-мия час.
Хеморагичното пропиване на чревната стена води до чревен кръвоизлив, който
при илео-илеалната инвагинация обикновено следва острата чревна непроходимост и
се проявява след 12-тия до 24-тия час. Вследствие на възпалението и некрозата
настъпва интоксикация на организма и ендотоксичен шок. Ако некротичното черво не
се отстрани оперативно, смъртта е неизбежна, т.е. за 8-12 часа след клиничните прояви
на механичен илеус или чревен кръвоизлив може да настъпи всеки момент. При К. има
безспорни аутопсионни доказателства за хеморагичен шок /червата са изпълнени с
кръв/ и хистологични белези за ендотоксичен шок. При това състояние оперативната
намеса не гарантира благоприятен изход, защото шокът често необратимо уврежда
всички органи.
Аутопсията не е показала развитие на перитонит. Но инвагинацията е
достатъчно силен фактор, за да се получи кръвоизливът. При тънкочревната
инвагинация преобладава кръвоизливът, а при високата тънкочревна – илеусът. При К.
се наблюдават и двата процеса.
Причините за поява на болки в гърба са многобройни, в случая са правени
изследвания поради наличие на данни за болки в гърба след набиране на лост.
„Болестта на Крон“ може също да бъде причина за болки в гърба, тъй като всички
автоимунни заболявания могат да причинят болки в гърба и в други костноставни
области, включително и възпаление на гръбначните прешлени.
При постъпването в клиниката К. не е имал клинични и ехографски данни за
тънкочревна инвагинация и други патологични промени в корема, а болката е
съществувала. Това означава, че е трябвало да се търсят други причини за
възникването й.
Относно употребата на „Династат“ и последиците от неговия прием доц. К.
изразява становище, че причина за кръвоизлива в червата е инвагинацията, а не
даването на това лекарство. „Династат“ не е предизвикал масивния кръвоизлив в
червата, нито инвагинацията. Посочва, че има публикации, че „Династат“ се
предпочита при опасност от кървене. Позовавайки се на научни изследвания и научни
23
публикации, доц. К. обосновава становище, че приложението на този препарат при
деца не е вредно. Факт е, че не е разрешен от производителя за употреба на деца под 18
г., но не защото е вреден, а защото няма достатъчен брой проучвания на деца.
На въпроса, защо е бил приложен „Династат“ вещото лице отговаря, че мотивът
е дълбоко хуманен, тъй като К. е имал силни болки в гърба, предшестващи коремните,
които не са били повлияни от други НПВС /нестероидни противовъзпалителни
средства/, а телесните му килограми са доближавали теглото на възрастни индивиди,
поради което лекарите са поели риска да облекчат страданията му, без да му навредят.
Доц. К. споделя становището, че двукратното приложение на „Династат“ представлява
нарушение на правилото, но няма доказателства за вредно въздействие на лекарството
върху протичане на заболяването.
Според доц. К., ходът на заболяването е непредвидим предвид изключителната
рядкост на това усложнение при „Болестта на Крон“ и липсата на характерни клинични
белези до острото възникване на коремната симптоматика. Разпознаването на
причината за смъртта е било обективно възпрепятствано от невъзможността за
извършване на МРТ /магнитно-резонансна томография/, което би могло да докаже
наличие на тънкочревна инвагинация, макар че и това изследване не може да гарантира
благоприятен изход.
В съдебно заседание пред настоящата инстанция доц. К. е обяснила, че при
болка не се дават опиати, защото могат да замъглят силно клиничната картина. Но
„Династат“ не е опиат, той се прилага като болкоуспокоително средство.
В отговор на въпрос, поставен от пълномощника на ищците, вещото лице
обяснява, че хеморагичното акне не е признак на инвагинация, както и нарушената
дефекация. Медицинските признаци на това усложнение са: изразен болков синдром
/обикновено локализиран на мястото на инвагинацията/, гадене и повръщане,
кръвоизлив, може и замайване. Изхождането на кръв започва след 12-тия час от
началото на инвагинацията, но ясната кръв не е проява на инвагинация. При
показатели за нисък хемоглобин, еритроцити и хематокрит на долната граница е било
по-спешно детето да се реанимира и да се преведе в детска хирургия, а там да се
прецени. Ако се прелива кръв при продължаващ кръвоизлив, може дори да има
негативни реакции върху организма.
При приемането на К. в ответната болница са извършени пълни кръвни
изследвания, но това е първично изследване и не е достатъчно, когато се налага
кръвопреливане.
Ако усложнението не е протекло така мълниеносно и детето е било
своевременно оперирано, тогава би могло да се преодолеят и последиците от
инвагинацията – конкретно некрозата и ацидозата. Инвагинацията и кръвоизливът са се
развили на един много тежък патобиологичен терен, така че те са съдействали за
24
бързото протичане.
Невъзможността да се извърши МРТ се дължи на това, че в болницата не
разполагат нито с магнитен резонанс, нито със скенер, а и към 2008 г. не е имало
инструкция за извършване на МРТ. Изясняването на причината за острия корем или за
острата чревна непроходимост трябва да се извърши преди провеждане на операцията
със скенер, чрез МРТ или с ехограф.
По делото е представено и копие от решение на Софийския градски съд, НО,
постановено на 10.12.2018 г. по НЧД № 4638/2018 г. Делото е било образувано по
жалба на ищците по настоящото дело, порадена срещу постановлението на прокурор
от СГП за прекратяване на наказателното производство по прокурорска преписка №
6569/2008 г. Видно от подробните мотиви към това решение, по случая за смъртта на
К. К. е било образувано досъдебно производство срещу „неизвестен извършител“,
което нееднократно е било прекратявано от прокуратурата, след което постановленията
за прекратяване са отменяни от съда по жалба на ищците и делото е връщано с
подробни указания за продължаване на следствените действия. В последното
постановление прокурорът е прекратил производството на осн. чл.24, ал.1, т.1 от НПК
/когато деянието не е извършено или не съставлява престъпление/, както и на осн.
чл.24, ал.1, т.3 от НПК /когато наказателната отговорност е погасена поради изтичане
на предвидената в закона давност/.
Наказателният съд не е възприел изводите на прокурора, че смъртта на К. не се
дължи на престъпно бездействие, на незнание или на немарливо изпълнение на
дейностите в хода на диагностично-лечебния процес, но се е съгласил със
заключението му за изтекла давност. Поради това съдът е отменил постановлението за
прекратяване на досъдебното производство на осн. чл.24, ал.1, т.1 от НПК, но го е
потвърдил на осн. чл.24, ал.1, т.3 от НПК.
С оглед на горните доказателства, въззивният съд намира следното:
За да се ангажира деликтната отговорност на лекуващия лекар, е необходимо по
делото да се установи, че същият чрез действие или бездействие е причинил на
пациента вреда, както и че неговото поведение е противоправно, като
противоправността може да се изразява и в небрежност. Следва да бъде установена и
причинната връзка между противоправното поведение и настъпилата вреда. По силата
на чл.45, ал.2 от ЗЗД, вината се предполага до доказване на противното.
За да се ангажира гаранционно-обезпечителната отговорност на ответната
болница по реда на чл.49 от ЗЗД, по делото следва да бъде доказано, че лице, на което
болницата е възложила извършването на определена законно регламентирана дейност,
25
е причинило непозволено увреждане при изпълнение на възложените му задължения.
По делото не се спори, а и от представените доказателства се установява, че към
процесния период ответниците лекари са били в трудовоправни отношения с ответната
болница.
В съдебната практика се приема, че по начало медицинската дейност е рискова,
породи което сам по себе си негативният резултат не е основание за търсене на
отговорност от деликт. За да установи противоправността на деянието, ищецът трябва
да докаже, че тези правила са нарушени или не са достатъчно стриктно спазени от
медицинския персонал, за да бъде сведен до минимум съществуващият риск.
По основните твърдения за противоправни действия, съответно бездействия от
страна на лекарите в СБАЛДБ, въззивният съд намира следното:
Относно прилагането на медикамента „Династат“: Настоящият съдебен състав
не споделя извода на първоинстанционния съд, основан на особеното мнение на доц.
Г., че противоправно д-р П. е предписала приема на този медикамент, което е един от
факторите, довел до потискане на клиничната картина и в крайна сметка е в причинна
връзка с настъпилия летален изход.
Основателно е оплакването на ответницата П., че в медицинската документация
няма данни, именно тя да е назначила приема му от детето. По този въпрос и
свидетелските показания не са категорични. Съдът обаче не приема за обосновано
твърдението й, че това се е случило по инициатива на ищците. Относно това
обстоятелство показанията на свидетелката В. К. са съвсем достоверни, че от
болницата са я изпратили да го купи от аптеката, а майка й е имала притеснение, че
това лекарство не е подходящо за 16-годишния й брат, страдащ от болест, посочена
като противопоказна. Поради това съдът приема за установено, че лекар от ответната
болница /независимо кой/, е предприел поставянето на този медикамент.
С оглед на така установеното, подлежи на преценка, доколко инжектирането на
„Династат“ е било правомерно и дали е допринесло за настъпване на усложненията,
довели до смъртта на К. К..
Цитираните по-горе вещи лица са съобразили характеристиката на медикамента,
съгласно която приложението му се забранява при деца под 18 г. и при пациенти,
болни от „Болестта на Крон“. Становището им за неговата употреба не е категорично
положително. Но всички експерти са единодушни, че това лекарство, което е
обезболяващо, не е причинило и не може да причини инвагинация и хеморагия.
Поради това въззивният съд намира, че приложението на „Династат“, макар и
спорно от медицинска гледна точка в конкретния случай, не представлява
противоправно поведение, което да е причинило увреждането с летален изход.
Относно останалите действия на ответницата д-р Е.П.: На първо място, следва
26
да се посочи, че към 2008 г. още не са били приети стандартите в медицината по
отделните специалности. Поради това нейните действия следва да бъдат преценявани с
оглед изискванията за качество, своевременност и достатъчност, въведени в чл. 81,
ал.2, т.1 от ЗЗ – действащ към 2008 г. и с изискванията, които се поставят към
здравните заведения в утвърдените клинични пътеки, които след обнародването им
придобиват силата на подзаконов нормативен акт.
Видно от съдържанието на официално публикуваната клинична пътека,
действаща към 2008 г. – „ КП 29 Болест на Крон и улцерозен колит“, клиничната
пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум пет основни
диагностични процедури. Кодовете на процедурите с цифри са посочени в раздела
„изискване“ на КП 29.
В приложения на л.23 от първоинстанционното дело Документ 1 –
„Регистриране на процедури по клинична пътека № 29“, по отношение на К. К. са
отчетени за приложени четири диагностични процедури: 90.59 /изследване на кръв/;
89.29 /изследване на урина/; 88.76 /диагностичен ултразвук на корем и
ретроперитонеум, включващ задължително конвенционална ехография и/или „доплер“
ехография/ и 89.52 /електрокардиограма/; В цитираното „изискване“ на КП 29 като
задължителна процедура е посочена „ендоскопска или рентгенологична“, каквато в
документа не е отразена.
А в заключението на комплексната експертиза е посочено, че тънкочревна
инвагинация се улавя по-трудно с ехограф, че ехографията е ориентировъчен метод,
той не е сто процента диагностичен и в случая на К. едно обзорно рентгеново
изследване на корема би дало диагностична насока. Вярно е, че в конкретния случай
пациентът към датата на изследванията – 27 май 2008 г., не е проявил характерните за
инвагинацията признаци – диария и коремни болки. Вещите лица са посочили, че при
инвагинация болките най-често се локализират в дясната долна част на корема, но при
засягане на друга част от червата може да се почувства болка и с друга локализация,
включително и в гърба.
В писмената защита, изготвена от процесуалния представител на д-р П., се
цитира нейната длъжностна характеристика, съгласно която тя – като лекуващ лекар, е
длъжна „своевременно да назначи и извърши консултативни прегледи, диагностични
изследвания и процедури, отговарящи на всички правила за добра медицинска
практика“.
В случая по инициатива на д-р П. са извършени множество допълнителни
изследвания, включително ЯМР на гръбначния стълб, проведени са консултации с
други специалисти – ревматолог и хирург, които очевидно са преценени като
необходими заради болката в гърба. Не са били предприети обаче действия, с които да
бъде изключена възможността за инвагинация и то при положение, че пациентът е
27
диагностициран преди години именно с тежко хронично заболяване на червата, при
което в 30 % от случаите се наблюдава засягане на крайната част на тънкото черво. Не
случайно в дигностичния алгоритъм на клиничната пътека за „Болест на Крон“ като
задължително изследване е предвидено изследването на червата чрез рентген. Т.е.,
нарушено е изискването за достатъчност при извършването на диагностичните
процедури.
Освен това съдът намира, че не е спазено и изискването за своевременност.
Както е посочено в комплексната експертиза, некроза на червото може да се появи в
напреднала фаза на инвагинацията след 12-24 часа. При аутопсията на К. е
констатирана такава некроза. А данни за хеморагия по кожата са се проявили по-рано.
Според свидетелката В. К. кървави връхчета в акнето на брат й са се е появили още
преди обяд на 28 май, а според свидетелката Н. П. – около 16 ч. При кредитирането на
показанията на двете свидетелки съдът отчита тяхната евентуална заинтересованост
съобразявайки разпоредбата на чл.172 от ГПК.
По данни на дежурния лекар, около 15.30 часа в поясната област на К. са се
появили две „сини петна“, които са били преценени като хеморагични. Очевидно сами
по-себе си тези явления не могат да обосноват извод за настъпване на инвагинация и
хеморагия, но както са посочили и вещите лица, появата на хеморагична компонента
/кръв в акнето/ може да е във връзка със започващ хеморагичен/ендотоксичен шок.
От доц. К. е посочено, че хеморагичното пропиване на чревната стена води до
чревен кръвоизлив, който при илео-илеалната инвагинация обикновено следва острата
чревна непроходимост и се проявява след 12-тия до 24-тия час. Горното води до
извода, че ако своевременно са били изследвани всички евентуални причини за
силните болки в гърба на К. и по-точно, ако е била назначена обзорна рентгенография
на стомаха и червата, възможностите за предотвратяване на хеморагичния и
ендотоксичен шок биха били значително по-големи.
Съдът счита за необходимо да подчертае, че съвсем не само от страна на д-р П. е
налице неспазване на изискванията за своевременност и достатъчност. Във времето, по
което същата не е била на работа в отделението, дежурните лекари също са подценили
опасността от една постоянно протичаща, нетипична болка, неповлияваща се от
многократно приложени обезболяващи медикаменти, както и „плацебо. Не са
предприети своевременни действия за изключване и на други причини за оплакванията
на К. освен болката в гърба. Тази небрежност, проявена и от други лица от екипа на
болницата, които не са конституирани като ответници, също са основание за
ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност на СБАЛДБ.
Относно действията на д-р Д.И.: Въззивният съд приема, че не е доказано по
делото, неговото поведение да е допринесло за настъпилата смърт на детето на ищците.
Както беше посочено по-горе, К. е бил преведен в интензивния сектор на болницата в
28
тежко състояние, с „вече данни за остър корем“. В заключението на комплексната
експертиза е посочено, че по време на нощното дежурство интензивният сектор на
педиатрията не е разполагал с необходимия набор от диагностични средства –
обстоятелство, за което дежурният лекар не би могъл да носи отговорност и което е
било задължение на болницата. Не би могло да се приеме като основателно и
оплакването на ищците, че този ответник не е предприел действия за спиране на
вътрешния кръвоизлив на детето. Както е посочила и доц. К., ако се прелива кръв при
продължаващ кръвоизлив, може дори да има негативни реакции върху организма.
Дори да се приеме за установено, че д-р И. до някаква степен се е забавил при
вземане на решението К. да бъде преведен в детската хирургия на болница „Пирогов“,
не може да се обоснове причинна връзка между това забавяне и настъпилата смърт.
Вещите лица от комплексната експертиза са посочили, че при това катастрофално
развитие на симптоматиката даже и една спешна операция в рамките на 6-8 часа не би
могла да спаси детето.
Тъй като по отношение на този ответник ищците не са доказали такова негово
противоправно действие или бездействие, което да е в причинна връзка с настъпилата
смърт на детето им, законосъобразно съдът е отхвърлил исковете, предявени срещу д-р
И..
Относно отговорността на д-р Х. Ж.: Обосновано СГС е отхвърлил субективно
съединените искове и срещу този ответник /съответно срещу неговите наследници/. Не
е доказано по делото твърдението на ищците, че в качеството си на завеждащ на
Клиниката по детска гастроентерология не е осигурил необходимото взаимодействие
между лекуващия лекар и дежурния медицински екип.
И в тази му част обжалваното решение следва да бъде потвърдено.
Относно отговорността на СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД: Тя е
гаранционно обезпечителна и на осн. чл.49 от ЗЗД възниква при посочените по-горе
предпоставки. Тъй като съдът приема, че от страна на служители на болницата е
допуснато противоправно бездействие, довело до вредоносен резултат, възложителят
на работата следва да отговаря за обезщетяване на настъпилите вреди солидарно с
прекия причинител, конституиран като ответник.
Относно справедливия размер на обезщетението: Съдът споделя становището,
че не съществува справедлив паричен еквивалент, който може да обезщети мъката на
едни родители от загубата на обичаното им 16-годишно дете. От показанията на
свидетелите К. Н. и Х. Т. се установява, че родителите са дошли в София с
оптимистична нагласа, считайки, че К. постъпва само за контролен преглед и заради
29
болките в гърба, че смъртта му била за тях трагедия. По време на последния престой на
К. в болницата те са съпреживели и страданията на детето си, и тревогата от
постоянното влошаване на състоянието му, приключило със смърт.
С времето мъката им не е отслабнала, продължават да живеят по въздействието
на тази смъртта.
При съобразяване на съдебната практика за сходни случаи, както и на социално-
икономическата обстановка към 2008 г., въззивният съд приема, че справедливото
обезщетение за всеки един от родителите е 100 000 лева – както са оценили вредите си
и самите ищци. Съдът счита за неприемлив доводът на жалбоподателката П., че е
следвало всеки един от родителите ищци поотделно да доказва своите неимуществени
вреди.
Съдът намира обаче за основателни аргументите, че вредата – смъртта на К., не
се дължи единствено на действията на лекарския екип. В случая не става въпрос за
„съпричиняване“ по смисъла на чл.51, ал.2 от ЗЗД, а за обективно съществуващи
обстоятелства, допринесли за леталния изход. А в случая такива обстоятелства са били
налице. Детето е постъпило в болницата с тежко хронично заболяване, засягащо
стомашно-чревния тракт; първоначалните симптоми не са били типичните за
инвагинация и анамнестичните данни са заблудили лекарите относно вероятната
причина за болката; инвагинацията и кръвоизливът са се развили на тежък
патобиологичен терен, което е съдействало за бързото протичане на смъртоносните
усложнения. Поради тези независещи от действията на лекарите обстоятелства съдът
приема, че 60 % от причините за настъпване на смъртта са обективни, а 40 % се дължат
на недостатъчните и несвоевременни действия на лица от екипа на болницата.
Поради това решението на СГС, с което на всеки един от ищците е присъдено
обезщетение в размер на 40 000 лева, следва да бъде потвърдено, макар и по
съображения, относително различни от тези на първоинстанционни съд, но съвпадащи
като краен извод.
Относно основателността на частните жалби: Исковете са предявени срещу
всички ответници солидарно. Съгласно чл.122, ал.1 от ЗЗД, в случаите на солидарна
отговорност ищецът кредитор може да иска изпълнение на цялото задължение от
когото и да е от длъжниците. В случая всеки един от ответниците е отговарял за цялата
претенция, поради което и всеки ответник има право на защита в обем, съответстващ
на целия иск.
Градският съд не е присъдил разноски в полза на ищците, тъй като е приел, че
представеният договор за правна защита и съдействие е нечетлив. Ищците не са
поискали изменение на решението в тази му част.
30
Ответната болница е представила списък по чл.80 от ГПК за 8 947,60 лева
разноски, от които 8 097,60 лева за адвокатско възнаграждение. Процесуалният
представител на ищците е направил възражение за прекомерност на адвокатското
възнаграждение. СГС въобще не е присъдил разноски в полза на този ответник – нито
с решението, нито с определението по чл.248 от ГПК.
Съдът намира, че възражението за прекомерност е неоснователно. При цена на
исковете от 100 000 лева за всеки един от ищците, минималното адвокатско
възнаграждение, изчислено по реда на чл.7, ал.2, т.5 от Наредба № 1/2004 г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения, възлиза на 3 530 лева, а общо
– на 7 060 лева. Като отчете фактическата и правна сложност на спора, предприетите
действия по събиране на доказателства и защита, продължителността на
първоинстанционното производство, в което редовно се е явявал пълномощник на
болницата, въззивният съд не намира основания за редуциране на адвокатското
възнаграждение. При приетата частична неоснователност на исковете /за 60%/, на този
ответник следва да се присъдят 5 368,56 лева.
Частната жалба на СБАЛДБ е основателна.
На ответника Д.И. СГС е присъдил 250 лева разноски за експертиза, а е отказал
присъждане на адвокатско възнаграждение с довода, че не са представени
доказателства за заплащане на договореното такова.
Видно от договора за правна защита и съдействие /л.74 от първоинстанционното
дело/, в него е записано, че д-р И. е заплатил 2 000 лева адвокатско възнаграждение на
адв. П. С., поради което тази сума следва да му бъде присъдена.
И тази частна жалба е основателна.
На ответниците М.Ж. и Р.Ж. също са присъдени 250 лева за изготвяне на
експертиза, тъй като въпреки представянето на фактура, не е удостоверено заплащане
на адвокатско възнаграждение. Видно от приложените към фактурата извлечения от
банкова сметка /л.1120 и 1121/ д-р Ж. е превел по банков път на два пъти
възнаграждение в размер на общо 8 040 лева, колкото е отразено и във фактурата. С
оглед цената на исковете, възнаграждението не е прекомерно по съображенията,
изложени по-горе.
Частната жалба следва да бъде уважена.
Относно разноските за настоящата инстанция: Поради неоснователността на
31
жалбата на ищците, както и на ответниците д-р Е.П. и СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“,
направените от тях разноски за настоящата инстанция следва да останат в тежест на
тези страни така, както са направени.
Ответникът д-р Д.И. е заплатил 3 000 лева адвокатско възнаграждение и 20 лева
държавна такса за частната жалба. Възражение за прекомерност на адвокатското
възнаграждение не е направено, а и заплатеното е под минималното съгласно чл.7,
ал.2, т.5 от Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения. Поради неоснователността на въззивната жалба и основателността на
частната жалба, на него следва да му се присъдят разноски в документирания размер.
Ответниците М.Ж. и Р.Ж. не са представили списък по чл.80 от ГПК за
направени разноски за настоящата инстанция. Заплатили са 15 лева държавна такса за
частната жалба.
Воден от горното, Софийският апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решението на Софийския градски съд, Гражданско
отделение, I-16 състав, постановено на 12.08.2020 г. по гр. дело № 6 706/2013 г.
ОТМЕНЯ определението на Софийския градски съд, Гражданско отделение, I-
16 състав, постановено на 12.08.2020 г. по гр. дело № 6 706/2013 г. И ВМЕСТО НЕГО
ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА С. Х. К. с ЕГН ********** и А. К. К. с ЕГН ********** – двамата от
гр. ***, ЖК „***“, бл.42, вх.6, ет. 2, ап. 5 да заплатят на СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ДЕТСКИ БОЛЕСТИ „ПРОФ. ИВАН
МИТЕВ“ ЕАД с ЕИК ********* разноски за производството пред Софийския градски
съд в размер на 5 368,56 /пет хиляди, триста шестдесет и осем лева и 56 ст./
ОСЪЖДА С. Х. К. с ЕГН ********** и А. К. К. с ЕГН ********** – двамата от
гр. ***, ЖК „***“, бл.42, вх.6, ет. 2, ап. 5 да заплатят на Д. И. И. със съдебен адрес гр.
***, ЖК „***“, бл.4, вх.А, ап.12 – адв. П. С., разноски за производството пред
Софийския градски съд в размер на 2 000 /две хиляди/ лева.
ОСЪЖДА С. Х. К. с ЕГН ********** и А. К. К. с ЕГН ********** – двамата от
гр. ***, ЖК „***“, бл.42, вх.6, ет. 2, ап. 5 да заплатят на М. П. Ж. и Р. Х. Ж. – двете със
съдебен адрес гр. ***, ул. „***“ № 16, адв. Б. Н., още 8 040 /осем хиляди и
четиридесет/ лева разноски за производството пред Софийския градски съд.
32
ОСЪЖДА С. Х. К. с ЕГН ********** и А. К. К. с ЕГН ********** – двамата от
гр. ***, ЖК „***“, бл.42, вх.6, ет. 2, ап. 5 да заплатят на Д. И. И. със съдебен адрес гр.
***, ЖК „***“, бл.4, вх.А, ап.12 – адв. П. С. разноски за производството пред
Софийския апелативен съд в размер на 3 020 /три хиляди и двадесет/ лева.
ОСЪЖДА С. Х. К. с ЕГН ********** и А. К. К. с ЕГН ********** – двамата от
гр. ***, ЖК „***“, бл.42, вх.6, ет. 2, ап. 5 да заплатят на М. П. Ж. и Р. Х. Ж. – двете със
съдебен адрес гр. ***, ул. „***“ № 16, адв. Б. Н., разноски за производството пред
Софийския апелативен съд в размер на 15 /петнадесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния
касационен съд на Република България в едномесечен срок от връчването му, при
спазване на изискванията на чл.280 и чл.284 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
33