Р Е Ш Е Н И Е
№ 1069
06.10.2022г. гр.
Бургас
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаският
административен съд ХХ-ти състав, в публично заседание на дванадесети септември
две хиляди двадесет и втора година, в състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ
при
секретаря И.Л., като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов административно
дело № 1067 по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а,
ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото е образувано по жалба от „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. ”Стефан Стамболов” № 73,
представлявано от изпълнителния директор д-р Б.Г.М., против Писмена покана за
възстановяване на суми получени без правно основание с № РД – 25 – 314 -
9/27.05.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас, в частта по т. 2, т. 3, т. 4, т.
5, т. 9, т.10, т.11, т. 12 и т.13, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО
лечебното заведение се приканва в 14-дневен срок от получаване на поканата да
възстанови доброволно неоснователно получената сума общо в размер на 11 498.40
лева.
Иска се отмяната на писмената
покана, като незаконосъобразна, издадена при нарушения на материалноправните
разпоредби и в несъответствие с целите на закона и в несъответствие с чл.35 от АПК. Претендира се присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение.
В съдебно заседание жалбоподателят „УМБАЛ Бургас“ АД се
представлява от юрисконсулт П., която поддържа жалбата съобразно изложените в
нея аргументи и доводи. Претендира присъждане
на направените по делото разноски включително юрисконсултско
възнаграждение. Представя по делото писмена защита с допълнителни съображения
за незаконосъобразността на оспорения акт.
Ответната страна Директорът на
РЗОК - Бургас се представлява от главен юрисконсулт Д., която оспорва жалбата
като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, като взе предвид
разпоредбата на чл. 168 от АПК и прецени
събраните по делото доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
В изпълнение на заповед № РД-25-314/02.03.2022
г. на директора на РЗОК – Бургас /л. 61 от делото/ в периода от 17.03.2022 г.
до 20.04.2022 г. била извършена тематична проверка на лечебно заведение за
болнична медицинска помощ „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение - Бургас“ АД – жалбоподател по настоящото дело. Проверката била
извършена от д-р Атанас Александров Баев и Атанас Николов Димитров и двамата на
длъжност контрольор от отдел „ДИОКМДПА” в РЗОК – Бургас, със задачи: 1. Контрол
относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. и
ЗЗО по отношение на дейности месец януари 2022 г. с вложени медицински изделия,
заплащани от НЗОК извън цената на КП.; 2. Контрол по спазване на изискванията
на НРД за медицинските дейност 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност месец
януари 2022 г. по клинична пътека /КП/ № 104.; 3. Контрол по писма от Изпълнителния
директор на лечебното заведение. и 4. Контрол по доклади и справки от РЗОК –
Бургас.
За резултатите от извършената
проверка бил изготвен Протокол № 408/20.04.2022 г. /л. 64 - 69 от делото/, с
който било установено заплащане на КП в нарушение на разпоредбите на НРД за
медицинските дейност 2020-2022 г., а именно - при повторно хоспитализиране на ЗОЛ по една и
съща КП, лечебното заведение е получило парични средства от НЗОК неоснователно,
тъй като когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи
нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК
заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП
е предвидено друго, както и че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по
която са извършени диагностично – терапевтични процедури и доказаната диагноза
в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение , на изпълнителя на
БМП се заплаща само хирургичната КП.
Посочено е, че на основание чл. 76а
от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 410/20.04.2022 г.
/л. 70 - 73 от делото/.
С протокола е констатирано, че в
13 пункта от установеното с Протокол № 408/20.04.2022 г., а именно по точки:
2,3,4,5,7,13,14,15,16,17,18,19 и 20, лечебното заведение е извършвало повторно
дейности по КП, поради което е получило неоснователно суми от НЗОК общо в
размер на 14332,00 лева, а именно:
1. Съгласно т. 2. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с
ЕГН *********, хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от 31.10.2021г. до 02.11.2021г. по КП № 208
..Консервативно лечение при леки и среднотежки мозъчни травми“ с ИЗ № 20743, с
окончателна диагноза Мозъчно сътресение, без открита вътречерепна травма; \
- от 02 до
05.11.2021г. по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и
горния крайник с голям обем и сложност“', с ИЗ № 20899, с окончателна диагноза:
Фрактура клавикуле синистри.
Видно от медицинската документация на ИЗ № 20743,
пациентът постъпва в лечебното заведение след падане от стълба с травма на
гръден кош и лява ключица и глава /от фиша на ЦСМП/. Установена е закрита
фрактура на лява ключица и мозъчно сътресение. Назначени и проведени са
консултация с хирург и травматолог. Пациентът е изписан от отделението на
02.11.2021г. и веднага след това е приет за оперативно лечение на фрактура на
лява ключица по КП № 220.1. В случая се касае за една хоспитализация, отчетена
по две клинични пътеки.
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода
на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
На основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 20743 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 20743 по КП № 208 на стойност 478.50
лева /четиристотин седемдесет и осем лева и 50 ст./, заплатена с фактура №
**********/07.12.2021 г.
2. Съгласно т. 3. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с
ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от
29.11.2021 г. до 03.12.2021г. по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно
лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над 18-годишна
възраст“, с ИЗ № 22501, с окончателна диагноза: Са на малка кривина на стомаха;
- от 04 до
23.12.2021г. по КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и
дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“, с ИЗ №
22823, с окончателна диагноза: Са на малка кривина на стомаха, неуточнена
локализация.
Видно от медицинската документация на ИЗ № 22501,
пациентът постъпва в лечебното заведение по повод астеноадинамия и изхождане на
черни изпражнения. След проведено лечение пациентът е изписан на 03.12.2021г. и
е насочен за амбулаторно проследяване с препоръка за оперативно лечение.
Същия ден вечерта след прилошаване пациентът е изходил
отново черни изпражнения и е приет в ХО, където е осъществено оперативно
лечение на Са на малка кривина на стомаха.
При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се
заплаща само хирургичната КП.
На основание чл. 356 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 22501 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 22501 по КП № 171 на стойност 807.40
лева /осемстотин и седем лева и 40 ст./, заплатена с фактура №
**********/11.01.2022г.
3.Съгласно т. 4. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН
********** е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения" както следва:
- от 27.11 до
16.12.2021г, с ИЗ № 22403, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус, с придружаващо заболяване Вирусна пневмония;
- от 19 до
26.12.2021 г., с ИЗ № 23831, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус
Видно от медицинската документация на ИЗ № 22403
пациентката постъпва с оплаквания от задух, кашлица, отпадналост и температура.
Доказана е инфекция с Covid - 19 вирус. Изписана е на 16.12.2021г. в добро общо
състояние и на 19.12.2021г. е
хоспитализирана отново в същото отделение, със същата диагноза по същата
клинична пътека. Изписана е на 26.12.2021г. в добро състояние по настояване на
близките.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
ИЗ № 23831 е заплатено неоснователно на
лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 23831 по КП № 104 на стойност 1400.00
лева /хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура №
**********/11.01.2022г.
4.Съгласно т. 5. от Протокол № 408/20.04.2022г. . ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от 04. до
11.12.2021 г по КП № 98 „Диагностика и лечение
на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“, с ИЗ №
22828, с окончателна диагноза: Ентероколит, предизвикан от Клостридиум
дифициле;
- от 15 до
21.12.2021 г, по КП № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни
инфекциозни болести с диаричен синдром“, с ИЗ № 23602, с окончателна диагноза:
Ентероколит, предизвикан от Клостридиум дифициле;
Видно от медицинската документация на ИЗ № 22828, пациентката
постъпва с оплаквания от разстройство от 2 седмици. След проведено лечение е
изписана с подобрение на 11.12.2021 г.
Видно от медицинската документация на ИЗ № 23602, на 14.12.2021г. пациентката е получила
температура и многократни диарийни изпражнения и на следващия ден е
хоспитализирана отново в същото отделение, със същата диагноза по същата
клинична пътека.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 23602 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 23602 по КП № 98 на стойност 891.00 лева
/осемстотин деветдесет и един лева/, заплатена с фактура №
**********/11.01.2022г.
5.Съгласно т. 7.
от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано по КП №
104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявалия -
остро протичащи, с усложнения“ както следва:
- от 22.11.
до 04.12.2021г. в "Комплексен онкологичен център-Бургас" ЕООД, с ИЗ №
80678, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран вирус
- от 10 до
15.12.2021 г., в "Университетска многопрофилна болница за активно лечение
-Бургас" АД, с ИЗ № 23299, с окончателна диагноза: Covid — 19 —
идентифициран вирус.
Видно от медицинската документация - анамнеза на ИЗ №
23299, пациентът е дехоспитализиран на 04.12.2021г. от „КОЦ - Бургас“ ЕООД с
окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран вирус след лечение по КП №
104. На практика още при приема в „УМБАЛ - Бургас“ АД на 10.12.2021г. е била
налична информацията за предхождаща хоспитализация по КП № 104 в рамките на 30
дни и с оглед на нормата на чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. : Когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото ши в друго лечебно заведение. НЗОК заплаща само един от случаите по КП,
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго “ от самото
начало е било ясно, че НЗОК не може да заплати повторно хоспитализация по КП №
104.
ИЗ № 80678/2021г. на "Комплексен онкологичен
център-Бургас“ ЕООД е проверено и констатациите са отразени в Протокол №
177/25.02.2021 г.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 23299 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 23299 по КП № 104 на стойност 1400.00 лева
/хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура № **********/11.01.2022г.
6.Съгласно т. 13. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с
ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от 01. до
06.01.2022г. по КП № 198 „Хирургично лечение
при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, с ИЗ № 7, с
окончателна диагноза: Флегмона крурис декстра;
- от 06 до
11.01.2022г. по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен
диабет", с ИЗ № 380, с окончателна диагноза: Неинсулинозависим захарен
диабет, без усложнения;
Видно от медицинската документация на двете ИЗ,
пациентката е изписана от II ХО след оперативно лечение на флегмон на десния
крак на 06.01.2022г. и веднага след това на същата дата е приета за лечение с
диагноза: Неинсулинозависим захарен диабет в Отделение по Ендокринология. В
случая се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки.
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода
на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
На основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 380/2022г. е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
На основание чл. 76а от 330 се състави Протокол за
неоснователно получени суми № 410/20.04.2022г. за ИЗ № 380/2022г. по КП № 78.1.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 380 по КП № 78.1 на стойност 794.20 лева
/седемстотин деветдесет и четири лева и 20 ст./, заплатена с фактура №
**********/11.01.2022г.
7.Съгласно т. 14. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с
ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от 05. до
10.01.2022г. по КП № 208 „Консервативно лечение при леки и среднотежки мозъчни
травми, с ИЗ № 299/2022г. с окончателна диагноза: Мозъчно сътресение, без
открита вътречерепна травма;
- от 11 до
13.01.2022г. по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно¬съдови
заболявания", с ИЗ № 681/2022г„ с окончателна диагноза: Сегментни
пристенни тромбози на тибиалните артерии;
Видно от медицинската документация на ИЗ № 299/2022г„
пациентът постъпва в лечебното заведение поради замайване , нестабилна походка
и главоболие след травма на главата. Установена е закрита фрактура на лява
ключица и мозъчно сътресение. Пациентът е изписан от отделението вечерта на
10.01.2022г. и на 11.01.2022г. сутринта е приет за лечение по повод болка и
тръпнене на долните крайници с давност от няколко месеца, но се засилили в
последните дни - по време на хоспитализацията с ИЗ № 299/2022г. по КП № 208. В
случая се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки - няма
ден в периода 05-13.01.2022г„ в който пациентът да не е на болнично лечение в
„УМБАЛ - Бургас" АД.
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода
на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
На основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. ИЗ № 299/2022 г. е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 299/2022г. по КП № 208 на стойност
479,50 лева, заплатена с фактура № **********/11.01.2022 г.
8.Съгласно т. 15. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с
ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от 04. до
08.01.2022г. по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със
среден обем и сложност“, с ИЗ № 214/2022г„ с окончателна диагноза: Фрактура
перипротезис феморис декстри;
- от 08 до
17.01.2022г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на
таза и долния крайник“, с ИЗ № 492/2022г„ с окончателна диагноза Фрактура
перипротезис феморис декстри;
Видно от медицинската документация на ИЗ № 214/2022г„
пациентът постъпва в лечебното заведение поради травмиране на десен долен
крайник в тазобедрената област. Проведено е оперативно лечение - закрито
наместване на фрактура без вътрешна фиксация. Пациентът е изписан от ООТ на
08.01.2022г. в 14.32 часа в добро общо състояние, спокоен локален статус, суха
превръзка и след 2 часа е приет отново в същото отделение за оперативно лечение
с отложена спешност с външно ротиран десен крайник, абдуциран и скъсен,
невъзможни движения в дясна ТБС, рентгенови данни за перипротезна фрактура на
дясна бедрена кост.
В случая се касае за една хоспитализация, отчетена по две
клинични пътеки.
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода
на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
На основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 214/2022г. е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 214/2022г. по КП № 219 на стойност
1082.40 лева /хиляда осемдесет и два лева и 40 ст./, заплатена с фактура №
**********/11.01.2022г.
9.Съгласно т. 16. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с
ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика
и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения“както следва:
- от 11 до
18.01.2022г, с ИЗ № 719, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус;
- от 30.01 до
07.02.2022г, с ИЗ № 1923, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус,
Видно от медицинската документация на ИЗ № 22403,
пациентката постъпва с оплаквания от задух, отпадналост и виене на свят.
Доказана е инфекция с Covid - 19 вирус. Изписана е на 18.01.2022г. в добро общо
състояние и на 30.01.2022г. е хоспитализирана отново в същото отделение, със
същата диагноза по същата клинична пътека.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 719 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 719 по КП № 104 на стойност 1400.00 лева
/хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура № **********/11.01.2022г.
10.Съгласно т. 17.
от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения“ както следва:
- от 25.01 до
28.01.2022г, с ИЗ № 1614, с окончателна диагноза Covid - 19 идентифициран
вирус;
- от 30.01.
до 04.02.2022г., с ИЗ № 1917, с окончателна диагноза Covid – 19 идентифициран вирус,
Видно от медицинската документация на ИЗ № 1614,
пациентката постъпва след проведен антигенен тест за Covid - 19 вирус с
положителен резултат и с рентгенови данни за двустранна пневмония. Изписана е
на 28.01.2022г. в добро общо състояние по нейно желание и на 30.01.2022 г. е
хоспитализирана отново в същото отделение, със същата диагноза по същата
клинична пътека.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 1614 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 1614 по КП № 104 на стойност 1400.00
лева /хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура №
**********/11.01.2022г.
11.Съгласно т. 18. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение на
контагиозии вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“
както следва:
- от 19.01.
до 28.01.2022г, с ИЗ № 1257, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус, с придружаващо заболяване Вирусна пневмония;
- от 02.02.
до 18.02.2022г., с ИЗ № 2165, с окончателна диагноза: Covid - 19 -
идентифициран вирус, с придружаващо заболяване Вирусна пневмония.
Видно от медицинската документация на ИЗ № 1257,
пациентът постъпва в отделението след проведен антигенен тест за Covid - 19
вирус с положителен резултат и с данни за вирусна пневмония. Изписан е на
28.01.2022г. в добро общо състояние и на 02.02.2022г. е хоспитализиран отново в
същото отделение, със същата диагноза по същата клинична пътека.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 2165 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 2165 по КП № 104 на стойност 1400.00
лева /хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура №
**********/14.03.2022г.
12.Съгласно т. 19. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение на
контагиозии вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“
както следва:
- от 21.12.
до 27.12.2021г„ с ИЗ № 23962, с окончателна диагноза: Covid - 19 -
идентифициран вирус, с придружаващо заболяване Вирусна пневмония;
- от 03.01.
до 09.01.2022г„ с ИЗ № 124, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус, с придружаващо заболяване Вирусна пневмония.
Видно от медицинската документация на ИЗ № 23962
пациентът постъпва в отделението след проведен антигенен тест за Covid - 19
вирус с положителен резултат и с данни за вирусна пневмония. Изписан е на
27.12.2021 г. в добро общо състояние и на 03.01.2022 г. е хоспитализиран отново
в същото отделение със същата диагноза по същата клинична пътека.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализация на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 124 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 124 по КП № 104 на стойност 1400.00 лева
/хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура № *********/10.02.2022г.
13. Съгласно т.
20. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в
лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“ както следва:
- от 11.12.
до 23.12.2021г., с ИЗ № 23334, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус, Остра дихателна недостатъчност, Двустранна пневмония;
- от 01.01.
до 10.01.2022г., с ИЗ № 10, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран
вирус, Двустранна пневмония.
Видно от медицинската документация на ИЗ № 23962.
пациентката постъпва в КО след проведен антигенен тест за Covid - 19 вирус с
положителен резултат и с данни за двустранна пневмония. Изписана е на
27.12.2021г. в добро общо състояние и на 01.01.2022г. е хоспитализирана отново
в същото отделение, със същата диагноза по същата клинична пътека.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. ИЗ № 10 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.
Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 10 по КП № 104 на стойност 1400.00 лева
/хиляда и четиристотин лева/ заплатена с фактура № **********/10.02.2022г.
Неоснователно получена е сума в общ размер 14332,00 лева,
която изпълнителят е длъжен да възстанови.
Протоколът от проверката 408/20.04.2022
г. и протоколът за неоснователно получени суми № 410/20.04.2022 г. били връчени
на представител на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение -
Бургас“ АД д-р Светослав Тодоров – зам. Директор на 05.05.2022 г. Лечебното
заведение подало възражение с вх.№ 02/29-02-718/12.05.2022 г. срещу ПНПС №
410/20.04.2022 г. ./л. 77 - 79 от делото/.
Във връзка с извършената проверка
бил изготвен доклад от д-р Атанас Александров Баев и Атанас Николов Димитров до
директора на РЗОК – Бургас с № 02/РД-25-3148/20.05.2022 г. /л. 45 – 49 от
делото/ и становище от Тодорка Савова - началник отдел „ДИОКМДПА“ при РЗОК –
Бургас с вх.№ 02/259-130/19.05.2022 г. /л. 74 - 76 от делото/.
На основание извършената проверка
и съставените протоколи, директорът на РЗОК – Бургас д-р Лъчезар Томов издал
оспорената, частично, Писмена покана за възстановяване на суми получени без
правно основание с № РД – 25 – 314 - 9/27.05.2022 г. на директора на РЗОК –
Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се
приканва в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно
неоснователно получената сума в размер на 14 332,00 лева.
Поканата била връчена на
представител на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение -
Бургас“ АД с известие по пощата на 02.06.2022 г. /л. 375 от делото/. Лечебното
заведение подало жалба срещу нея до Административен съд Бургас, чрез
административния орган с вх. № 02/29-02-813-2/16.06.2022 г.
По делото е представен Договор № 020607/18.02.2021 г. / л. 342 – 374
от делото/, сключен между жалбоподателя „Университетска многопрофилна болница
за активно лечение - Бургас“ АД и НЗОК, както и медицинската документация за
проведеното лечение на пациентите по КП, предмет на проверката, по отношение на
което е издаден процесният административен акт.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право
и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна поради
следните съображения:
Предмет на оспорване в настоящото
съдебно производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, № РД – 25 – 314 - 9/27.05.2022 г. на директора на РЗОК –
Бургас, в частта по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 9, т.10, т.11, т. 12 и т.13, с
която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се приканва в
14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в размер на 11 498,40 лева, в обжалваната част.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган - директора на РЗОК - Бургас д-р Лъчезар
Томов, в кръга на неговите правомощия,
съобразно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в съответната писмена форма и съдържа
необходимите реквизити, което го прави валиден. Спазено е и изискването
на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС,
надлежно връчен, като жалбоподателят се е възползвал от правото си на
възражение.
Същевременно съдът намира, че оспореният
административен акт е издаден при допуснато съществено нарушение на
процесуалните правила и материалните разпоредби на закона, при наличие на
отменителни основания по чл. 146, т. 2, т. 3 и т. 4 от АПК.
За да издаде поканата по т. т. 3,
5, 9, 10, 11, 12 и 13, административният орган се е позовал на нормата на чл. 357,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., съгласно която когато в
срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация
по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Аналогичен
текст е включен и в чл. 49, ал. 1 от Договор № 020607/18.02.2021 г. между
жалбоподателя „Университетска многопрофилна болница за активно лечение -
Бургас“ АД и НЗОК.
По т. 5 от поканата се
установява, че административният орган е констатирал нарушение при проведено
лечение на пациент по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи с усложнения“. Пациента е бил лекуван
от 22.11.2021 г. до 04.12.2021 г. в „Комплексен онкологичен център - Бургас“
ЕООД, с ИЗ № 80678, с окончателна диагноза : Covid 19 - идентифициран вирус.
След това е бил лекуван от 10.12.2021г. до 15.12.2021г. в „УМБАЛ - Бургас“ АД,
с история на заболяването /ИЗ/ №23299, с окончателна диагноза: Covid 19 -
идентифициран вирус. Контролните органи на РЗОК са приели с аргумент
поредността на хоспитализацията, че за проведеното лечение на пациента в „УМБАЛ
- Бургас“ АД е неоснователно заплатена проведената хоспитализация на осн. чл.
357 от НРД за 2020 - 2022г. Не са констатирали нарушение при оказване на
медицинската помощ и по изпълнението на алгоритъма на КП № 104 при проведеното
лечение на пациента в „УМБАЛ - Бургас“ АД.
Анализът на цитираните по – горе норми
обосновава извод, съгласно който, при констатиране на последваща
хоспитализация, каквато има в настоящия случай, административният орган дължи
извършване на проверка и в двете лечебни заведения. Целта на тази проверка и в
двете лечебни заведения е необходимостта от извършване на обективна преценка, в
кое от двете заведения - при първоначалната хоспитализация или при последващата
такава е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде
заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено
само на едното лечебно заведение.
В настоящия случай, в доказателствата по делото не се
съдържат данни, а и от страна на ответника не е заявено твърдение за извършена
проверка и в другото лечебно заведение „Комплексен онкологичен център - Бургас“
ЕООД. В този смисъл, административният орган е формирал извод за наличие на
недължимо платени суми на „УМБАЛ - Бургас“ АД при неизяснена фактическа
обстановка.
Този извод следва и от анализа на другата приложима в настоящия случай разпоредба на
чл. 15, ал. 1
в Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., според която
действително се заплаща само едно лечение, но това не е по избор на
административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в
качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, както е в
настоящия случай при проверката на „УМБАЛ - Бургас“ АД.
Липсата на извършена проверка на
лечебното заведение по втората хоспитализация съставлява съществено нарушение
на административно-производствените правила, обосноваващо незаконосъобразността
на оспорената покана доколкото същото лишава съда от възможност да извърши
преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза.
Няма нормативно основание да се
приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на
30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата
на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата, респ. втората
хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви
на административния орган, че е налице нарушение при „УМБАЛ - Бургас“ АД, дори
доказателствата са в обратната посока, то няма основание да се приеме, че
именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното
заведение, в което съответният пациент е хоспитализиран повторно. Фактът, че е второ
лечебно заведение в хипотезата на повторно наложила се хоспитализация, не е
достатъчно основание за подобно действие, след като преценката на кое от двете
лечебни заведения да бъде отказано заплащане на извършените дейности, не почива
на ясни и точни критерии и не е обоснована. В конкретния случай липсват
критерии за преценка коя от двете хоспитализации трябва да бъде заплатена. В
обжалваната покана липсват мотиви защо административният орган е избрал да
бъдат възстановени именно сумите по втората хоспитализация.
Изложените аргументи са валидни и
при анализ и преценка на законосъобразността на оспорената Покана, в частта й
по т. т. 3, 9, 10, 11, 12 и 13, където е констатирано отново наличие на
неоснователно получени суми от страна на лечебното заведение – жалбоподател.
Разликата от т. 5 се състои в това, че при тези случаи първото и второто лечение
на пациентите е извършено в едно и също болнично заведение -
„УМБАЛ - Бургас“ АД. Липсата на извършена проверка при кое от двете
проведени лечения за евентуално установяване на допуснати нарушения в
качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, води до липса
на обективна преценка, при кое от двете лечения – първото или повторното, са
налице неоснователно получени суми. Следва да се отбележи, че по т. т. 9 и 10
от Поканата контролните органи на РЗОК – Бургас, са посочили, че „УМБАЛ - Бургас“ АД е получило неоснователно
заплащане на КП по първоначалната хоспитализация, а по т. т. 3, 11, 12 и 13 –
неоснователно получените суми от лечебното заведение са за повторната
хоспитализация. Административният орган отново не е изложил никакви съображения
за решението си да избере за коя от двете хоспитализации е налице неоснователно
заплащане, респективно да мотивира своето решение.
С оглед изложеното настоящата съдебна инстанция
намира, че оспореният административен акт в тази му част е издаден при
допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, при наличие на
отменителни основания по чл. 146, т. 2 и т. 3 от АПК. В същия не са изложени в
пълен обем фактическите основания, които да обосноват издаването му. Съществена
част от формата, в която следва да бъде издаден един административен акт е
излагането на фактическите и правните основания съгласно чл.59, ал.2, т.4 от АПК. Неспазването на това изискване има за последица издаването на
административен акт, постановен при съществено нарушение на закона. Изискването
за обосноваване на административния акт е една от гаранциите за
законосъобразност на същия, които законът е установил за защита на правата и
законните интереси на гражданите и организациите в административното
производство. Тази гаранция се проявява в две насоки. От една страна с
излагането на мотивите за административния акт се довеждат до знанието на
страните съображенията, които са дали основание на административния орган за
издаването му, което дава възможност да осъществят в пълен обем правото си на
защита, а от друга наличието на ясно формулирани мотиви прави възможен контрола
върху законосъобразността и правилността на акта, упражняван при оспорването му
по административен ред и пред съда. В този смисъл липсата на мотиви или
излагането им в недостатъчна степен и пълнота представлява съществено нарушение
на процесуалните правила за издаване на административния акт и е основание за
неговата отмяна съгласно чл. 146, т. 2 и т. 3 от АПК.
В настоящия случай, с оглед събраните в рамките на
проведеното административно производство доказателства, съдът намира, че
административният орган в нарушение на чл. 35 от АПК не е изяснил в пълен обем
фактите и обстоятелствата от значение за случая, не е изпълнил задължението си
по чл. 36, ал. 1 от АПК да събере служебно всички доказателства относими към
конкретния казус, в резултат на което е нарушил основен принцип в
административното производство, залегнал в чл. 9, ал. 2 от АПК – да събере
всички необходими доказателства, независимо дали има искане на страните за
това.
Настоящият съдебен състав намира за
незаконосъобразен оспореният административен акт и по отношение на частта му по
т. 2 и т. 4, по следните съображения:
По точка 2 според проверяващите от РЗОК Бургас
неоснователно е получена сума от „УМБАЛ Бургас“ АД, представляваща заплатена 1
бр. хоспитализация по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро
кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над 18-годишна възраст“, история
на заболяването/ ИЗ/ №22501, на стойност 807,40лв., с оглед проведено лечение
на пациент от 29.11.2021 г. до 03.12.2021 г., на основание чл. 356 от НРД за МД
за 2020-2022 г.
Според посочената разпоредбата: „При постъпване
на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично терапевтични
процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира
оперативно лечение, на изпълнителят на БМП се заплаща само хирургичната КП“.
В случая пациентът е бил лекуван първо в периода
от 29.11.2021 г. до 03.12.2021 г. по терапеветична КП № 72.1. Същият е бил
изписан на 03.12.2021 г. с подобрение, за амбулаторно проследяване с препоръка
за оперативно лечение. Втората хоспитализация на пациента от 04.12.2021 г. до
23.12.2021 г., по КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и
дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица на 18 години“ с ИЗ
№22823 е извършена след като е бил изписан от лечебното заведение /ЛЗ/, с оглед
влошаване на състоянието му, което е наложило и оперативна интервенция.
Решаващо в конкретния случай е обстоятелството, че пациентът е бил опериран
едва при повторното му приемане за лечение, а не в периода, когато е бил на
лечение по терапевтичната КП, т. е. не следва да се приеме, че е налице
хипотезата на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г. В противен случай би
следвало, че не би имало значение в какъв срок от изписването му след
първоначалното лечение, пациентът ще бъде опериран.
По т. 4 от оспорената
Покана като нарушение от
длъжностните лица на РЗОК Бургас е отчетено, че лечебното заведение е получило
неоснователно сума, тъй като в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент,
му се е наложила нова хоспитализация по същата КП в същото лечебно заведение.
Според административния орган неоснователно е получена сума от „УМБАЛ Бургас“
АД, представляваща заплатена 1 бр, хоспитализация по клинична пътека /КП/№ 98
„Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен
синдром“, на стойност 891, 00лв., с оглед проведено лечение на пациент от
15.12.2021 г. до 21.12.2021 г., с история на заболяването /ИЗ/ № 23602. В
случая пациентката е била хоспитализирана от 04.12.2021 г. до 11.12.2021 г. по
КП № 98, с история на заболяването /ИЗ/ № 22828, с диагноза:ентероколит,
предизвикан от клостридиум дифициле. След това е била хоспитализирана от
15.12.2021г. до 21.12.2021 г., с история на заболяването ИЗ № 23602, по КП № 98,
с диагноза - енетероколит, предизвикан от клостридиум дифициле.
Основанието за този извод е разпоредбата на 357, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022 г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая обаче, административният
орган не е съобразил, че съгласно алгоритъма на КП № 98 раздел II,
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим - т. 4 Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим - „При наличие на активен диариен синдром с
дехидратация II-III степен и различен етиологичен причинител: салмонела,
шигела, кампилобактер, клостридиум, когато той може да бъде установен, се
допуска повторна хоспитализация в рамките на един отчетен период.“ Разпоредбата предвижда изключението да е не по-вече от
1% от общия брой за същото лечебно заведение и за същия отчетен период, което
обаче не е било предмет на проверка от страна на административния орган. Т. е. следва да се
приеме, че в случая е било налице изключението предвидено в 357, ал. 1 от НРД
за МД за 2020-2022 г., а именно това, че в самата КП № 98 е предвидена
възможност за повторна хоспитализация, при определени обстоятелства, които в
случая са били налице.
В този смисъл съдът
намира, че оспореният
административен акт, в частта му по т. 2 и
т. 4 е незаконосъобразен поради противоречие с материалните разпоредби
на закона.
По изложените
съображения, съдът намира оспорената писмена покана за постановена при
съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до неправилно
приложение на материалния закон. С оглед на това, жалбата се явява основателна
и като такава следва да бъде уважена, а издадената писмена покана, като
неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.
С оглед изхода на делото и
предвид направеното от процесуалния представител на жалбоподателя искане за
присъждане на разноски за внесена държавна такса и минимално възнаграждение за
юрисконсулт, съдът го намира за основателно, съгласно чл. 143, ал. 1 от АПК. чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК и следва да бъде уважено. Съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на
правната помощ, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и с оглед
фактическата и правна сложност на делото, размерът на възнаграждението следва
да е 100.00 лева.
Водим от горното и на основание
чл. 172, ал. 2 от АПК, Бургаският административен съд, двадесети състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми получени без
правно основание с № РД – 25 – 314 - 9/27.05.2022 г. на директора на РЗОК –
Бургас, в частта по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 9, т.10, т.11, т. 12 и т.13, с
която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се приканва в
14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно
получената сума общо в размер на 11 498.40 лева.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. Бургас, бул. ”Стефан Стамболов” № 73, направените разноски общо
в размер на 150 /сто и петдесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: