Решение по дело №2277/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145-178 от АПК, във връзка с на чл.76, ал.5 от ЗЗО.

Жалбоподателят УМБАЛ Дева Мария ЕООД, ЕИК *********, [населено място], [жк], [улица], представляван от д-р Х. К. Я. е оспорил Заповед № РД-25-1647/15.11.2023 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.

В жалбата се излагат възражения, според които констатациите, посочени в заповедта касаят абсолютно незначителни пропуски. Излагат се съображения в подкрепа на възраженията. Иска се заповедта да бъде отменена. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител.

Ответникът, чрез представител по пълномощие, оспорва жалбата. Представя административната преписка и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки, в които подробно мотивира възраженията за неоснователност на жалбата.

Факти:

Между НЗОК, чрез директора на РЗОК Бургас и УМБАЛ Дева Мария е сключен договор № 020903/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.46).

Със заповед № РД-25-1271/14.09.2023 г. на зам. директора на РЗОК – Бургас (л.7), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО било разпоредено извършване на проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, със срок на проверката до 15.10.2023 г., вид и обхват на проверката – тематична, със задачи:

1. Контрол по отчетните ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност м. август 2023 г.

2. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. август 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.

3. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиника по хирургия.

4. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение.

5. Контрол по справки от РЗОК-Бургас.

В изпълнение на заповедта, контрольор от отдел ДКБМП в РЗОК – Бургас извършил проверката, резултатите от която описал в нарочен протокол № 1213/04.10.2023 г., който бил връчен на управителя (срещу подпис) на 04.10.2023 г. (л.8-12).

В т.2.1. от протокола проверяващите описали следното:

Констатирано нарушение при работа ИЗ на ЗОЛ с [ЕГН] хоспитализирано по КП № 218 от 17.08.2023 г. до 28.08.2023 г. с ИЗ № 8026. В титулната страница на ИЗ липсва номер на стая и номер на легло, съгласно изискванията на Указание за попълване на ИЗ – приложение № 2Б Първични медицински документи към НРД за медицинските дейности 20-22 г.

Проверяващите приели, че е налице нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО и чл.380, чл.384 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., вр. с §74 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.22 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.

В т.2.2. от протокола проверяващите описали следното:

Констатирано нарушение при работа ИЗ на ЗОЛ с [ЕГН] хоспитализирано по КП № 218 от 17.08.2023 г. до 28.08.2023 г. с ИЗ № 8026. В титулната страница на ИЗ липсва придружаващо заболяване Артериална хипертония I 11.9 видно от Епикриза, съгласно изискванията на Указание за попълване на ИЗ – приложение № 2Б Първични медицински документи към НРД за медицинските дейности 20-22 г.

Проверяващите приели, че е налице нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО и чл.380, чл.384 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., вр. с §74 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.22 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.

В т.2.3. от протокола проверяващите описали следното:

Констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ – Направление за хоспитализация към ИЗ № 8026 на ЗОЛ З. Х. Х., хоспитализирана от 17.08.2023 г. до 28.08.2023 г. Съгласно ИЗ пациентът страда от придружаващо заболяване Артериална хипертония I 11.9, което не е вписано в част Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара на Направление за хоспитализация, съгласно изискванията на Указание за попълване на направление за хоспитализация – приложение № 2А към НРД за медицинските дейности 20-22 г.

Проверяващите приели, че е налице нарушение на чл.380, чл.384, т.1 и чл.385, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.

В т.2.4. от протокола проверяващите описали следното:

Констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ – Направление за хоспитализация към ИЗ № 8100 на ЗОЛ П. Т. А., хоспитализиран от 20.08.2023 г. до 22.08.2023 г. Съгласно ИЗ пациентът страда от придружаващи заболявания – дислипидемия, мозъчно-съдова болест, хронична обструктивна белодробна болест, които не са вписани в част Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара на Направление за хоспитализация, съгласно изискванията на Указание за попълване на направление за хоспитализация – приложение № 2А към НРД за медицинските дейности 20-22 г.

Проверяващите приели, че е налице нарушение на чл.380, чл.384, т.1 и чл.385, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.

След връчване на протокола лечебното заведение депозирало писмени възражения (л.13), в които посочило, че костатациите са неправилни. Сочи се, че се касае за технически пропуск за вписване на посочените реквизити в съответните медицински документи.

По повод постъпилото възражение, директорът на РЗОК – Бургас сезирал председателя на БЛС – Бургас с искане за определяне на членове за арбитражна комисия (л.18). По делото няма данни за сформиране на арбитражна комисия.

Проверяващият изготвил доклад до директора на РЗОК – Бургас (л.17-21).

С процесната заповед, на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.473, ал.5 и §9 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., директорът на РЗОК – Бургас наложил на проверяваното лечебно заведение „финансова неустойка” в размер по 200 лв. на основание чл.416, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за всяко едно от описаните нарушения. Общ размер на финансовата неустойка – 800 лв. В мотивите на заповедта са възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно установените нарушения.

Правни изводи:

Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол – чл.76, ал.5 от ЗЗО и от лице – адресат. Според известие за доставяне (л.24) заповедта е получена от болничното заведение на 17.11.2023 г., а жалбата депозирана чрез административния орган на 27.11.2023 г., което е в законоустановения срок. По тези съображения жалбата е допустима за разглеждане.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен административен орган – директор на РЗОК – Бургас, в обхвата на неговите правомощия, съобразно чл.76, ал.4 от ЗЗО, в писмена форма и съдържа фактически и правни основания за издаването. Спазено е изискването на чл.74, ал.3 от ЗЗО за съставяне на протокол за констатациите от проверката. В протокола е указана възможността, лечебното заведение да подаде писмено становище до директора на РЗОК – Бургас по направените констатации в 7-дневен срок от връчването. След подаване на писмени възражения от лечебното заведение, административният орган сезирал председателя на БЛС – Бургас с искане за определяне на членове за арбитражна комисия (л.18). След като комисия не била сформирана, директорът на РЗОК – Бургас пристъпил към издаване на акт по реда на чл.76, ал.4 от ЗЗО.

Предвид изложеното съдът намира, че не са допуснати съществени нарушения в производството по издаване на обжалвания акт.

1. По отношение нарушенията описани в т.1.1 и т.1.2 от заповедта:

В тази част, при идентични факти, административният орган дал идентична правна квалификация на установените нарушения – чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.380, чл.384 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. вр. с §74 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.22 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.

Съгласно чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.

НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е сключен на 23.12.2019 г., след което е бил многократно изменян. Договорът и всички изменения са достъпни на https://www.nhif.bg/bg/nrd/2020-2022/medical#docs_section1 .

Според чл.380 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл.294, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

С договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на НРД за 2020 – 2022 г. бил изменен чл.384 както следва: 1. Досегашният текст става ал.1 и се създават т. 8, 9 и 10: „8. „История на заболяването“; 9. „История на бременността и раждането“; 10. „История на новороденото“ (стр.23 от договора за изменение и допълнение).

С посоченото изменение, „История на заболяването“ бил установен като първичен медицински документ, чието попълване се извършва според указанията на приложение № 2Б. Приложението е достъпно на https://www.nhif.bg/bg/nrd/2020-2022/medical#docs_section1, като на стр.68 от същото са описани задължителните вписвания в началната страница от „История на заболяването“. В част I, блок История на заболяването, в последна точка е указано, че се вписва името на отделението, в което се приема пациента, стая №, легло №, както и името на лекуващият лекар. В блок Диагноза, последна точка е указано, че се вписват придружаващи заболявания – отбелязва се наличието на придружаващи заболявания, както и МКБ кодовете. Диагнозите се изписват без съкращения.

С административната преписка е приложена ИЗ № 8026, ведно с медицинска документация на пациент З. Х. Х., [ЕГН] (л.27 и сл.). От титулната страница (л.27) е видно, че липсват вписани № стая, № легло и придружаващи заболявания. Придружаващи заболявания на пациента са описани в епикризата на л.29.

Предвид изложеното съдът намира, че в частта относно нарушенията описани в т.1.1 и т.1.2 от заповедта, административният орган приложил правилно относимите материалноправни разпоредби.

3. По отношение нарушенията описани в т.1.3 и т.1.4 от заповедта:

В тази част, при идентични факти, административният орган дал идентична правна квалификация на установените нарушения – чл.380, чл.384, т.1 и чл.385, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г.

Съгласно чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.

НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е сключен на 23.12.2019 г., след което е бил многократно изменян. Договорът и всички изменения са достъпни на https://www.nhif.bg/bg/nrd/2020-2022/medical#docs_section1 .

Според чл.380 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл.294, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

Съгласно чл.384, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., Първичните медицински документи са: 1. „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7);

Съгласно чл.385, ал.1, предл. първо от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) … се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2.

На стр. 38-41 от Приложение № 2б към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. са указани реквизитите и начинът на попълване на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7). Посочено е, че в част Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара се вписват придружаващи заболявания и усложнения – на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с „*“ в МКБ10 (стр.40).

С административната преписка са приложени Направления за хоспитализация ведно с медицинска документация на пациенти З. Х. Х., [ЕГН] (л.28-38) и П. Т. А., [ЕГН] (л.39-45), от които е видно, че не са вписани придружаващи заболявания и усложнения. Такива са вписани в епикризите, както следва: З. Х. Х. на л.29 и П. Т. А. на л.40.

Предвид изложеното съдът намира, че в частта относно нарушенията описани в т.1.3 и т.1.4 от заповедта, административният орган приложил правилно относимите материалноправни разпоредби.

Неоснователни са възраженията, според които се касае за „абсолютно незначителни пропуски”, както и за липса на мотиви в оспорения акт. В тези, а и във всички подобни случаи, медицинската документация се изготвя съгласно посочените в заповедта и мотивите на това решение нормативни актове и националните рамкови договори за медицинските дейности. Медицинската документация съдържа данни за здравния статус на пациента от установяване на заболяване, начало на лечение, хоспитализация, дехоспитализация, вкл. движението на пациента в различните отделения в лечебно заведение и за извършваните медицински процедури. В този смисъл и доколкото реквизитите и съдържанието на медицинксите книжа е точно, изчерпателно и конкретно установено, то съдът намира, че липсата на който и да е реквизит или невписване на медицински данни не може да се тълкува като незначителен пропуск, тъй като би могло да се отрази негативно върху курса на лечение на пациента.

Съгласно чл.408, ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., за маловажни случаи на нарушения наказващият орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция. Според §1, т.4.2 от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., „маловажни случаи“ по смисъла на чл.408, ал.4 са: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата.

Горното дава основание на съда да приеме, че конкретните нарушения, предмет на оспорената заповед не са маловажен случай.

Съгласно чл.416, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. В конкретния случай наложените санкции са в установения минимум.

Липсата на вписани задължителни реквизити в процесните медицински документи се установява безспорно по делото, поради което съдът намира, че при издаване на обжалваната заповед, административният орган приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и жалбата следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора, направеното от ответника искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение на основание чл.143, ал.3 от АПК е основателно и оспорващото дружество следва да бъде осъдено да плати на РЗОК Бургас сума в размер на 100 лв. – юрисконсултско възнаграждение.

Предвид горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – Бургас, II-ри състав

Р Е Ш И

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, ЕИК *********, [населено място], [жк], [улица], против Заповед № РД-25-1647/15.11.2023 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.

ОСЪЖДА УМБАЛ Дева Мария ЕООД, ЕИК *********, [населено място], [жк], [улица], да плати на Районна здравноосигурителна каса – Бургас сума в размер на 100 лв. – юрисконсултско възнаграждение.

Решението може да бъде обжалвано пред ВАС в 14 – дневен срок от съобщаването.