Р е ш е н и е
№ 524/18.7.2019г.
гр. Пазарджик
в името на народа
Административен съд – Пазарджик, ІV-ти състав, в
открито заседание на осемнадесети юни, две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВАСКО НАНЕВ
при секретаря Димитрина Георгиева, като разгледа
докладваното от съдия Нанев административно дело № 783, по описа на съда за
2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 от АПК.
Делото е образувано по жалба на д-р В. К. В., в
качеството му на Изпълнителен директор на МБАЛ „Пазарджик“ АД, със седалище и
адрес на управление гр. П., ул. „Б.“ № .., подадена чрез адв. М., против
Писмена покана № РД-25ПП-14/29.06.2018 г., издадена от управителя на НЗОК гр.
София за възстановяване на суми, получени без правно основание.
С обжалваната писмена покана дружеството е поканено,
на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във връзка с чл. 24, ал. 7 от Инструкция №
РД-16-31/23.06.2017 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, в 14-дневен срок от получаване на същата,
да възстанови доброволно сума, получена без правно основание, в размер на
48 716 лева.
Поканата се обжалва само в частта по т. V, по КП № 57
– „Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни,
микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити“, за общо
14 040 лева и по т. VІ, по КП № 145 – „Ендоскопски процедури при
обструкция на горните пикочни пътища“, за общо 5208 лева.
В жалбата се развиват съображения за
незаконосъобразност на писмената покана в обжалваната й част, като освен
нарушения на материалния закон, се сочат и нарушения на
административно-производствените правила. Иска се от съда да постанови решение,
с което да обяви поканата за нищожен административен акт, алт. да я отмени като
незаконосъобразна. Претендират се разноските по производството.
Ответникът – управителят на НЗОК, редовно призован,
заявява чрез процесуалния си представител юрк. М. в съдебно заседание и в
писмени бележки, становище за неоснователност на жалбата. Претендират се
разноските по производството, вкл. и юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като се запозна със събраните по делото
доказателства и със становищата на страните, намира от фактическа страна следното:
Административното производство е започнало със Заповед
№ РД-25-122/04.04.2018 г. на управителя на НЗОК. Със същата заповед, на
основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция №
РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
70, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, Глава Дванадесета и Глава Двадесет и първа
на НРД за МД за 2017 г. и във връзка с § 11 от НРД за МД за 2017 г.,
управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена самостоятелна проверка на МБАЛ
„Пазарджик“ АД. Задачите на проверката се състоят в следното: контрол по
изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в
съответствие с НРД за МД за 2017 г. и внезапен контрол по време на оказване на
болнична медицинска помощ. Определени са длъжностните лица, които следва да
извършат проверката. Определен е и срок за извършване на проверката – от
10.04.2018 г. до 13.04.2018 г. вкл. На 11.05.2018 г. на процесуалния
представител на проверяваното лечебно заведение е връчен протокол за неоснователно
получени суми. Със същия протокол е установено, че по отделни КП, вкл. и КП №
57, по 8 ИЗ е нарушено задължително изискване за изпълнение на алгоритъма на
КП. Тези случаи на хоспитализация по КП № 57 не отговарят на условията за
заплащане, съгласно чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2017 г. и съгласно чл.
346, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. Установено е, че описаните случаи на
хоспитализация са отчетени и платени на МБАЛ „Пазарджик“ АД по фактури, описани
в протокола. Прието е, че на основание чл. 76а от ЗЗО и чл. 399, ал. 1 от НДР,
МБАЛ „Пазарджик“ АД следва да възстанови на НЗОК/РЗОК неоснователна получената
сума по отделните ИЗ. По КП № 145, по 7 ИЗ е прието, че е нарушено
задължителното изискване за индикации за хоспитализация и лечение. Тези случаи
на хоспитализация не отговарят на условията за заплащане, съгласно чл. 344, ал.
1, т. 3 от НРД за МД за 2017 г. и съгласно чл. 346, ал. 1 на НРД за МД за 2017
г. дейността не подлежи на заплащане. Тези хоспитализации са отчетени и
заплатени на МБАЛ „Пазарджик“ АД по описани в протокола фактури. На 19.04.2018
г. е депозирано писмено становище по чл. 393 от НРД за МД 2017 г. от
зам.-директора по медицинските дейности – упълномощено лице на ИД на МБАЛ
„Пазарджик“ АД. Към това становище е приложено становище на началника на
„Инфекциозно отделение“ по КП № 57 и възражение от „Урологично отделение“ по КП
№ 145, ведно с протоколи за ехографско изследване при хоспитализация на
пациентите. Въз основа на съставения протокол, е издадена оспорената писмена
покана, с която е разпоредено, че по всяка от ИЗ по КП № 57, на основание чл.
76а, ал. 1 то ЗЗО и чл. 399, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г., МБАЛ „Пазарджик“ АД
следва да възстанови на НЗОК/РЗОК неоснователно получена сума в размер на 1755
лева, или общо 14 040 лева. По КП № 145 е прието, че на същите основания,
МБАЛ „Пазарджик“ АД следва да възстанови на НЗОК/РЗОК неоснователно получена
сума за всяка една от ИЗ в размер на 744 лева, или общо 5208 лева.
Съдът, след като е преценил, че за изясняване на
обстоятелствата по делото са необходими специални знания, е допуснал
изслушването на съдебномедицинска експертиза от лекар – уролог и
съдебномедицинска експертиза от лекар – специалист по инфекциозни болести.
Задачата на вещото лице – специалист по инфекциозни
болести, е била, след като се запозна с всяка от ИЗ по КП № 57 да даде отговор
на следните въпроси: Изпълнени ли са индикациите за хоспитализация по КП № 57,
както и алгоритъмът за лечение при пациента изпълнен ли е в пълен обем? За
всички 8 ИЗ вещото лице е посочило, че са изпълнени индикациите за
хоспитализация, а за 2 ИЗ е посочило, че алгоритъмът за лечение при пациента не
е изпълнен в пълен обем. В съдебно заседание вещото лице е посочило, във връзка
с последните 2 ИЗ, че са налице абсолютно обективни причини, за да не се
изпълни този алгоритъм, първата от които е, че не е формулирана третата
диагностична процедура – клинико-серологично потвърждение на диагнозата. Не е
направено серологичното изследване точно поради причина, че е в условията на
епидемична обстановка.
Задачата на вещото лице – уролог е била да отговори:
изпълнени ли са индикациите за хоспитализация по КП № 145? Вещото лице е
отговорило, че при шест от седемте ИЗ, индикациите за хоспитализация са
изпълнени.
Въз основа на така описаната фактическа обстановка
съдът приема от правна страна следното:
Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес
от оспорването, в предвидения от закона срок и следователно се явява допустима.
Разгледана по същество, същата е основателна, поради
следните съображения:
Съгласно чл. 72 от ЗЗО, управителят на НЗОК упражнява
цялостен контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване.
Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица, служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК
или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди
извършването на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители от
НЗОК. От изложеното следва, че оспорваната покана е издадена от компетентен
орган, във връзка с неговите правомощия да оказва контрол по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ.
Видно от разпоредбата на чл. 334, ал. 1, т.3 от НРД за
МД за 2017 г., НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична медицинска помощ, за
всеки отделен случай по КП, при наличие на следните условия, между които по т.
3 е „спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния
алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП“. При КП, която
не е завършена, индикациите за хоспитализация или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП.
Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случая е съставен протокол за
неоснователно получени суми, лицето, обект на проверката, е представило писмено
възражение пред управителя на НЗОК, съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.
Процедурата по издаване на оспорената покана е
спазена, като са изпълнени разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО. Спорът се състои в
това, били ли са налице материалните предпоставки на чл. 346, ал. 1 от НРД за
МД за 2017 г. за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно
получени суми.
Видно от заключенията на вещите лица, индикациите за
хоспитализация и по посочените ИЗ са били налице и лечебният алгоритъм е
изпълнен, с изключение на една ИЗ по КП № 145 и две ИЗ по КП № 57, но видно от
заключенията на вещите лица и от изложеното от тях в съдебно заседание, и по
тези ИЗ неизпълнението се дължи на обективни обстоятелства.
Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че
оспореният административен акт е нищожен, тъй като не е била изпълнена
разпоредбата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО за отнасяне на спора за решаване от
арбитражната комисия. Това е така, тъй като производството по чл. 76а от ЗЗО за
издаване на покана за възстановяване на неоснователно получени суми не
предвижда произнасяне на арбитражната комисия, вследствие на което съдът
намира, че не е налице основание за обявяване на оспорения акт за нищожен, а
същият, поради изложените по-горе съображения, следва да бъде отменен като
незаконосъобразен.
С оглед изложеното, съдът намира, че обжалваният
административен акт е незаконосъобразен и са налице отменителните основания на
чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. По изложените съображения писмената покана следва
да бъде отменена в обжалваната й част.
С оглед изхода на делото, основателно е искането на
процесуалния представител на дружеството жалбоподател за присъждане на
сторените по делото разноски в размер на 1250 лева, от които 50 лева платена
държавна такса и 1200 лева платен адвокатски хонорар.
Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2, предл.
второ от АПК, Административен съд – Пазарджик, ІV-ти състав,
Р Е Ш И:
Отменя Писмена покана № РД-25ПП-14/29.06.2018 г., издадена
от управителя на НЗОК гр. София за възстановяване на суми, получени без правно
основание в частта й, относно възстановяване на суми по КП № 57 – „Диагностика
и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и
паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити“, за общо 14 040 лева и
по КП № 145 – „Ендоскопски процедури при обструкция на горните пикочни пътища“,
за общо 5208 лева.
ОСЪЖДА управителя на НЗОК гр. София да заплати от
съответния бюджет на МБАЛ „Пазарджик“ АД, със седалище и адрес на управление
гр. П., ул. „Б.“ № .., представлявано от д-р В. К. В., разноски по делото в
размер на 1250 (хиляда двеста и петдесет) лева.
Решението
подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния
административен съд на Република България.
Съдия:/П/
Решение
от 22.4.2020г. по Административно дело 9988/2019 Върховен административен съд
Решение № 4678 от 22.04.2020 г. на ВАС
София, Шесто отд. по адм. д. № 9988/2019 г. - ОТМЕНЯ решение № 524 от
18.07.2019 г., постановено по адм. д. № 783/2018 г. по описа на Административен
съд – Пазарджик, ІV състав, в частта му, с която са отменени т. V.1, т. V.2 и
т. VІ.3 от писмена покана изх. № РД-25ПП-14 от 29.06.2018 г. на временно
изпълняващата длъжността Управител на Националната здравноосигурителна каса
общо за сумата 4254 лв. И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ – Пазарджик” АД със седалище и адрес на управление в
гр. П.. против т. V.1, т. V.2 и т. VІ.3 от писмена покана изх. № РД-25ПП-14 от
29.06.2018 г. на временно изпълняващата длъжността Управител на Националната
здравноосигурителна каса общо за сумата 4254 лв.
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 524 от 18.07.2019 г., постановено по адм. д. № 783/2018
г. по описа на Административен съд – Пазарджик, ІV състав в останалата му част.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса гр. София, ул. „К.” № . да заплати
на „МБАЛ – Пазарджик” АД със седалище и адрес на управление в гр. Пазарджик,
ул. „Болнична” № 15 сумата 328 лв. разноски.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.