Решение по адм. дело №274/2025 на Административен съд - Силистра

Жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение – Тутракан“ ЕООД, ЕИК *********, моли съда да отмени писмена покана № РД-1309-72 / 12.08.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Силистра, поради нарушения на процесуалния и материалния закон, и да му присъди направените по делото разноски.

Ответникът – директорът на РЗОК – Силистра - оспорва жалбата.

Съдът прие за установено следното:

Между Националната здравноосигурителна каса и жалбоподателя e сключен договор № ДП-1906-3 / 20.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и/или извършване на амбулаторни процедури (АПр) – вж. л. 57 – 89 от делото.

Със заповед № РД-0911-138 / 16.06.2025 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с чл. 72, ал. 2 – 3 ЗЗО, ответникът е разпоредил спрямо жалбоподателя следното: „извършване на проверка по чл. 73, ал. 1, т. 12 от ЗЗО във връзка със заповед на управителя на НЗОК № РД-091123 / 14.10.2024 г.“; проверката е възложена на контрольорите от РЗОК - Силистра М. К. Д. и А. Р. Б. (л. 54 от делото).

Определените с гореспоменатата заповед контрольори са съставили протокол за неоснователно получени суми № РД-1305-61 / 03.07.2025 г., в който са обективирали резултатите от проверката (л. 40 – 42 от делото). Протоколът е бил връчен на 03.07.2025 г. на законния представител на жалбоподателя (л. 42 от делото), който е подал възражение вх.№ 29-02-334 / 09.07.2025 г. срещу протокола (л. 38 – 39 от делото).

Със писмена покана № РД-1309-72 / 12.08.2025 г., на основание чл. 76а. ал. 1 ЗЗО, ответникът е изискал от жалбоподателя възстановяване – по сметка на РЗОК – Силистра – на неоснователно получени суми в общ размер на 3326,40 лв.

В мотивите на гореописаната писмена покана са възприети съдържащите се в протокол № РД-1305-61 / 03.07.2025 г. констатации, а именно: «1. По ИЗ № 788 на пациент Е. Е. Д. с ЕГН *********, хоспитализиран в Детско отделение от 03.03.2025 г. до 08.03.2025 г. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ с окончателна диагноза J18.0 „Бронхопневмония неуточнена“. В част IX от медицинската документация, в която се отразява хода на заболяването, липсва декурзус за състоянието на пациента на дата 07.03.2025 г. Съгласно чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“, предл. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г. – Националната здравноосигурнтелна каса закупува договорената и извършена дейност от изпълнителите на БМП по КП, която включва две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем"). Констатацията не попада в обхвата на чл. 449, ал. 4 за маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4.2, б. „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г., тъй като 07.03.2025 г. е ден петък от седмицата и не е почивен ден. По гореописаният случай е констатирано заплащане в нарушение на чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“, предл. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г., поради което, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 и ал. 5 от НРД за МД 2023 – 2025 г., стойността на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст” по ИЗ № 788 в размер на 1663,20 (хиляда шестстотин шестдесет и трн лева н двадесет стотинки) следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума. Отчетената дейност, която подлежи на възстановяване, е както следва: ИЗ № 788 за м. март 2025 г. – на стойност 1663,20 лв. 2. По ИЗ № 1101 на пациент П. Й. П. с ЕГН **********, хоспитализиран в Детско отделение от 26.03.2025 г. до 31.03.2025 г. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ с окончателна диагноза J18.0 „Бронхопневмония неуточнена“. В част IX от медицинската документация, в която се отразява хода на заболяването, липсва декурзус за състоянието на пациента на дата 28.03.2025 г. Съгласно чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“, предл. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г. – Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършена дейност от изпълнителите на БМП по КП, която включва две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“). Констатацията не попада в обхвата на чл. 449, ал. 4 за маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4.2, б. „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г., тъй като 07.03.2025 г. е ден петък от седмицата и не е почивен ден. По гореописаният случай е констатирано заплащане в нарушение на чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“, предл. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г., поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 и ал. 5 от НРД за МД 2023 – 2025 г., стойността на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ по ИЗ № 1101 в размер на 1663,20 (хиляда шестстотин шестдесет и три лева н двадесет стотинки) следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума.».

В писмената покана са обсъдени също така възраженията на жалбоподателя и е направен извод за тяхната неоснователност.

От всички така изложени факти жалбоподателят оспорва единствено констатацията, че не са извършени визитации съответно на 07.03.2025 г. и на 28.03.2025 г., т.е. всички останали факти, съдържащите се в мотивите на писмената покана, могат да се приемат за установени по делото.

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. Гореописаните процесуални факти сочат, че са спазени административнопроизводствените правила на чл. 76а ЗЗО. Няма данни за отклонение от целта на закона.

Неоснователен е доводът на жалбоподателя за некомпетентност на контрольорите, извършили процесната проверка, с оглед на разпоредбата на чл. 441, ал. 3 от Национален рамков договор (НРД) № РД-НС-01-2 / 01.09.2023 г. за медицинските дейности (МД) между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., която гласи: „Длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО по отношение на съответствието с чл. 59в, т. 4 от ЗЗО“. Защото правилото на чл. 59в, т. 4 ЗЗО касае спазването на утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика, а в случая нарушенията не се отнасят до тези стандарти и правила.

Жалбоподателят се позовава на решение № 1288 / 18.11.2024 г. на Административен съд – Силистра по адм.д. № 203 / 2024 г. Последното разглежда казус, който се свежда до извършване на една визитация вместо две, респ. наличие на един вместо два декурзуса, т.е. става дума за сходен казус; в решението съдът е квалифицирал административния акт като унищожаем поради факта, че проверката е извършена длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен „магистър по медицина“ (лекар). Така описаното решение е оставено в сила с решение № 5556 / 28.05.2025 г. на ВАС по адм.д. № 1015 / 2025 г., VI о., но от мотивите на последното става ясно, че не е възприет аргументът на първоинстанционния съд за компетентността на контрольорите: „... образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) ... е предпоставка за извършване на проверка в хипотезата на чл. 73, ал. 1, т. 7 ЗЗО, която норма регламентира правото на контролните органи по чл. 72, ал. 2 да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, посочени в НРД в съответствие с чл. 59в ЗЗО. В конкретната хипотеза възложената от органа проверка касае законосъобразното водене на медицинската документация във връзка с проведеното лечение на ЗОЛ в писмената покана, поради което изискването за притежаване на образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), не е необходимо за изброените в заповедта длъжностни лица – контрольори“. Следователно съдебната практика не подкрепя тезата на жалбоподателя.

Неоснователен е също така доводът на жалбоподателя, че температурните листове на пациентите доказват извършването на визитациите. Въпросните листове са неподписани документи, в които е отразено единствено, че – неизвестно от кого – е била измерена телесната температура на двама пациенти съответно на 07.03.2025 г. и на 28.03.2025 г. От това не може да се направи извод за две извършени визитации на всяка от тези дати. И след като е недоказано извършването на визитациите, не може да се възприеме аргументът на жалбоподателя, че неправилно ответникът е окачествил нарушението по чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“, пр. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г. вместо по б. „д“ от същата разпоредба.

Налице е обаче непълнота на правното основание на обжалвания административен акт, тъй като в него не е посочена разпоредбата, предписваща връщане на цялата сума, изплатена за дейностите по процесните клинични пътеки, при наличие на частично неизпълнение. Необходимо е било в мотивите на писмената покана да се изпише конкретната хипотеза от чл. 431 от НРД за МД 2023 – 2025 г., в която попада настоящия казус. Като не е сторил това, ответникът е допуснал нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4, пр. 2 АПК. Следователно административният акт страда от порок по смисъла на чл. 146, т. 2 АПК, който обуславя отмяната на акта поради унищожаемост.

При този изход на делото учреждението на ответника дължи на жалбоподателя, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, направените по делото разноски в размер на 50,00 лв. (заплатена държавна такса).

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. 2 АПК, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ писмена покана № РД-1309-72 / 12.08.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Силистра.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Тутракан“ ЕООД, ЕИК *********, направените по делото разноски в размер на 50,00 (петдесет) лв.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен съд.