Р Е Ш Е Н И Е
№ 659/1.8.2022г.
гр. Пазарджик
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд
– Пазарджик – VІІ – административен състав, в открито съдебно заседание на първи юли две
хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ХУБЧЕВА
при участието на
секретаря Димитрина Георгиева, изслуша докладваното от съдия Хубчева адм. дело
№ 165 по описа на съда за 2022 год. и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76б,
ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН
ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД с ЕИК *********, представлявано от
управителя д-р В. Г. Г. срещу Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
13/РД-25ПП-36/17.12.2021 год.
на директора на Районна здравно осигурителна каса – гр. Пазарджик, с която
дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в
размер на 6344,45 (шест хиляди триста четиридесет и четири лева и четиридесет и
пет стотинки) лева по договор № 13/РД-29-815/10.10.2020 год. за оказване на дентална помощ.
В жалбата се твърди, че оспореният административен акт е неправилен, като
издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и
материалноправните разпоредби на ЗЗО, НРД за денталната дейност 2020 год.-2022
год. Също така сочи, че поканата е издадена при явно
несъответствие с целта на закона. Жалбоподателят счита, че не са събрани достатъчно доказателства в производството, както и че
констатациите в оспорения административен акт и описаната фактическа обстановка
са формални. В жалбата се сочи, че са налице допуснати нарушения на
административнопроизводствените правила и по-конкретно няма никакви данни
възражението на жалбоподателя да е било насочено за решаване от арбитражна комисия
по чл. 75 от ЗЗО. Моли се за отмяната на
административния акт.
В съдебно заседание жалбоподателят се
представлява от адв. Г., която поддържа жалбата и моли същата да бъде уважена. Излага
подробни съображения в писмени бележки. Претендира присъждане на направените по делото
съдебно-деловодни разноски, възлизащи общо в размер на 1100,00 (хиляда и сто)
лева, обективирани в списък по чл. 80 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК.
Ответникът – директорът на Районна
здравно-осигурителна каса гр. Пазарджик, редовно призован не се явява,
представлява се от юрисконсулт М.. Счита,
че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване
на процесуалния и материалния закон. Моли за отхвърляне на жалбата. Излага
подробни съображения в писмени бележки. Претендира
присъждане на сторените по делото разноски, обективирани в списък по чл. 80 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК. Изразява становище за прекомерност на
разноските, претендирани от жалбоподателя.
Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото
доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за
установено следното от фактическа страна:
Жалбоподателят е страна по индивидуален договор № 13/РД-29-815/10.02.2020
год. сключен с НЗОК. Договорът е сключен на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в
съответствие с НРД за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2020-2022 год.
На основание
Заповед № 13/РД-09-664/27.08.2020 год. на директора на НЗОК - Пазарджик, на
27.08.2020 год. е извършена проверка на лечебно заведение за ДП - „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА
ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД. За резултатите
от проверката са съставени Протокол
№ 282/11.09.2020 год. и Протокол за неоснователно получени суми №
53/11.09.2020 год. Проверката е
била извършена с оглед отчитане на дейност в период, през който е ползван отпуск поради временна
неработоспособност. При извършената проверка на жалбоподателя, на проверяващия
екип били предоставени 112 бр. амбулаторни листа за м. май 2020 год. и м. юни
2020 год. При проверката им е установено, че амбулаторните листа съдържат
подпис на пациента, както и печат и подпис на ЛДМ. Във връзка с проверката са
поискани обяснения от страна на управляващия дружеството – д-р В. Г., който в
обяснение с вх. № 13/29-06-713/02.09.2020 год. посочва, че в периода 14.05.2020
год.-30.06.2020 год. е бил в отпуск поради временна неработоспособност, но в
кабинета е продължил да извършва лечебна дейност д-р Г. В. Г., който е назначен
на трудов договор в „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО
ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД от 01.10.2013 год. Към
обяснението си д-р В. Г. е приложил документи, които доказват това твърдение.
След извършена проверка е установено, че в индивидуален договор №
13/РД-29-815/10.02.2020 год. с НЗОК/РЗОК Пазарджик, д-р Г. В. Г. не е включен
като наето лице към денталната практика. За обстоятелството, че за периода на
временна неработоспособност, д-р В. Г. ще бъде заместван от д-р Г. Г. - лекар
по дентална медицина, в РЗОК-Пазарджик не е изпратено уведомление от
представляващия ЛЗ за ИДП в срок до 5 (пет) работни дни от началото на
заместването.
Във връзка с горепосоченото е установено
нарушение, извършено на 22.05.2020 год., изразяващо се в неуведомяване за
промяна в обстоятелствата по сключения ИД №13/РД-29-815/10.02.2020 год., а именно
д-р В. Г. Г., представляващ „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА
ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД, не е уведомил РЗОК
Пазарджик, че дейността ще се извършва от заместник, в лицето на д-р Г. В. Г. –
ЛДМ.
Прието е, че е нарушена разпоредбата на чл. 90,
ал. 2 от НРД за ДД за 2020-2022 год. и е установена неправомерно получена
сума от жалбоподателя в размер
на общата стойност на отчетената в периода от 14.05.2020 год. до 30.06.2020 год.
дейност от „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН
ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“
ЕООД, а именно сума в размер на 6344,45 лева (шест хиляди триста четиридесет и четири
лева и четиридесет и пет стотинки).
В Протокола за
неоснователно получени суми № 53/11.09.2020 год. е отразено, че се дължи
възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76б от ЗЗО,
по договор №13/РД-29-815/10.02.2020 год. за оказване па първична извънболнична
дентална помощ.
Срещу Протокол
за неоснователно получени суми № 53/11.09.2020 год. е подадено възражение с вх.
№ 13/29-06-737 от 18.09.2020 год., в което са изложени идентични съображенията на
тези представени и в даденото обяснение с вх. № 13/29-06-713/02.09.2020 год.
Предвид
констатациите от извършената тематична проверка е издадена Заповед за налагане
на санкция № 13/РД-09-1050/23.11.2020 год. от директора на РЗОК – Пазарджик, с
която на жалбоподателя за нарушение чл. 90, ал. 2 от НРД за ДД за 2020 год.-2022 год. на основание чл. 152,
ал. 1 от НРД 2020 год.-2022 год. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на
50,00 (петдесет) лева. Заповедта за налагане на санкция е оспорена по съдебен
ред. С Решение № 288/08.04.2021 год. по адм. дело № 1422/2020 год. по описа на
Административен съд – Пазарджик, оставено в сила с Решение № 11816 от
18.11.2021 год. на Върховния административен съд по адм. дело № 6823/2021 год.,
е отхвърлена жалбата на „ДЕНТАЛ-Д-Р
ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА“ ЕООД срещу Заповед за налагане на санкция № 13/РД-09-1050/23.11.2020
год. от директора на РЗОК – Пазарджик.
С обжалваната писмена покана директорът на
РЗОК – Пазарджик е поканил жалбоподателя да заплати доброволно неправомерно
получената сума в размер на 6344,45 лева (шест хиляди триста четиридесет и четири
лева и четиридесет и пет стотинки). Поканата е връчена на жалбоподателя на 20.12.2021 год. по пощата с
обратна разписка, като в законоустановения срок, същият е упражнил
правото си на жалба пред Административен съд – Пазарджик.
Описаните по-горе
писмени доказателства са приети като доказателства по делото и не са оспорени
от страните.
В хода на съдебното производство са представени следните писмени
доказателства заверени „вярно с оригинала“:
-
Писмо до Регионалната колегия на Българския
зъболекарски съюз изх. № 13/62¬02-13/04.11.2020 год., с приложен Протокол № 282/11.09.2020
год.;
-
Известие за доставяне № ИД PS 4400 0195С1 Н;
За изясняване на значимите за спора обстоятелства по делото е допусната
съдебно-икономическа експертиза. Заключението на вещото лице съдът възприема
като компетентно изготвено. В отговор на поставените му въпроси експертът е
констатирал, че всички описани в процесните амбулаторни листове дейности са
включени в Справка № 1 от Протокол за неоснователно получени суми и съответно в
Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Експертът изразява становище, че е налице съответствие между посочените
суми в Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, сумите,
посочени в Справка № 1 от Протокол за неоснователно получени суми, и стойността
за описаните дейности за всеки един от амбулаторните листове.
Вещото лице е констатирало случаи, при които има разминаване между код
дейност, дата на дейност и код зъб, където данните от един амбулаторен лист са
записани на друг номер амбулаторен лист в справка № 1 от Протокол за
неоснователно получени суми, както и четири случая на грешки в имената на ЗОЛ. В
данните от таблицата в писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, са констатирани два случая на несъответствие в код зъб,
спрямо отразеното в амбулаторния лист.
Експертът е констатирал несъответствие по отношение на допуснато
разминаване между номер на амбулаторен лист и отразени срещу него данни за вид
дейност, дата на дейност, код зъб и в един случай име и ЕГН на ЗОЛ в данните,
описани в Справка № 1 от Протокол за неоснователно получени суми, както и два
случая на различен код зъб между издадения амбулаторен лист и отразеното в
покана за възстановяване на суми получени без правно основание.
Съгласно заключението на вещото лице, издадените от лечебното заведение
амбулаторни листове за отчетените лечебни дейности, за които е установено, че
подлежат на възстановяване, съдържат данни за вид дейност, код дейност, код
зъб, дата на дейност, ЕГН и име на ЗОЛ.
В съдебно заседание вещото лице поддържа заключението си.
Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът излага
следните изводи:
Жалбата, подадена от „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА
ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД срещу процесната покана
на директора на директора на РЗОК - Пазарджик, е процесуално допустима като
подадена в законоустановения срок, от лице имащо правен интерес от оспорването
и е срещу индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол по
отношение на неговата законосъобразност.
Съгласно разпоредбата чл. 168, ал. 1 от АПК съдът следва да се произнесе по
законосъобразността на обжалвания административен акт към момента на издаването
му, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма,
спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването
му и съобразен ли е с целта, която преследва законът. Преценявайки фактическите
обстоятелства, релевантни за правния спор, както и след проверка на
административния акт, съобразно критериите, визирани в разпоредбата на чл. 146
от АПК, съдът приема жалбата за неоснователна. Съображенията за това са
следните:
Разпоредбата на чл. 76б ЗЗО предвижда, че в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми
без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на
НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно
платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този
закон или в НРД. След влизане в сила на наказателното постановление и/или на
заповедта за налагане на санкция управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание. Преценката дали претендираната с процесната покана сума за
възстановяване е неоснователно получена от жалбоподателя, следва да бъде
извършена въз основа на съпоставка на установеното по делото и съответствието
му с нормативните изисквания.
Съобразно посоченото по-горе съдът приема, че
оспореният акт е издаден от компетентен административен орган – директора на
РЗОК гр. Пазарджик, в
рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност.
Актът е издаден в предписаната писмена форма,
посочени са фактическите и правните основания за издаването му, както и съдържа
разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и
срока на изпълнението им. При издаване на
процесната покана съдът приема, че са спазени административнопроизводствените
правила – в съответствие с чл. 76б, ал. 2 ЗЗО. поканата е издадена след влизане
в сила на Заповед
за налагане на санкция № 13/РД-09-1050/23.11.2020 год. от Директора на РЗОК –
Пазарджик.
С оглед установената от
съда фактическа обстановка се установи, че заповедта за налагане на санкция е
влязла в законна сила след оспорване по съдебен ред. Със съдебното решение е
прието, че от страна на изпълнителя по ИД №13/РД-29-815/10.02.2020 год. не е изпълнено задължението по чл. 90,
ал. 2 от НРД за ДД за 2020 год.-2022 год.
След влизане в сила на
цитираната по-горе заповед, издадена от директора на РЗОК-Пазарджик, следва да
се приеме, че нарушението действително е било извършено и спорът в тази връзка
е окончателно решен. Това е така, защото касационното решение е окончателно и е
влязло в законна сила от деня на постановяването му от Върховния
административен съд. Настоящото производство пред Административен съд -
Пазарджик е между същите страни и има за предмет покана, която съдържа същите
фактически основания, които са изложени и в цитираната заповед. От това следва,
че приетото за установено във връзка с нея, не подлежи на ново оспорване,
съответно доказване. С издадената Покана № 13/РД-25ПП-36/17.12.2021 год. административният орган претендира възстановяване на
сумите, получени без правно основание, предвид доказаното нарушение, предмет на
цитираната заповед.
С оглед изложеното и
забраната за пререшаване на спор, разрешен с влязло в сила решение, следва да
се приеме, че процесната покана е издадена в приложимия за случая ред на чл.
76б, ал.2 ЗЗО и е съобразена с характера на нарушението - нарушаване на
разпоредбите на чл. 90, ал. 2 от
НРД за ДД за 2020 год.-2022 год.
В процесната покана са
описани всички факти и обстоятелства от значение за издаването ѝ. Видно
от фактическите и правни основания за издаването на административния акт, както
и от документите по преписката, поканата е издадена, защото е установено, че в
периода от 14.05.2020 год. до 30.06.2020 год. д-р В. Г. е бил в отпуск поради
временна неработоспособност, за което не е уведомил възложителя по договор №
13/РД-29-815/10.02.2020 год., каквото задължение е имал съгласно чл. 90, ал.2
от НРД за ДД за 2020 год.– 2022 год. Видно от доказателствата по делото като
извършител на дейността през този времеви период е посочен д-р В. Г.. Това
нарушение е довело до обстоятелството, че възложителят е приел и заплатил
дейност, извършена през периода от 14.05.2020 год. до 30.06.2020 год. без да е
наясно, че тя е била извършена от лице, което не е било вписано нито като нает
лекар, нито като заместник на изпълнителя. Следователно не са били налице
фактическите основания за нейното заплащане.
Видно от приетото писмено
заключение на допуснатата по делото съдебно-икономическа експертиза сумите,
търсени за възстановяване с Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № 13/РД - 25ПП - 36/17.12.2021 год., съответстват на тези
посочени в Протокол за неоснователно получени суми №
53/11.09.2020 год., както и на стойността на дейностите, описани в
приетите по делото амбулаторни листа.
Заплащането от бюджета на
НЗОК на дентални дейности, осъществени от „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА“ ЕООД, е извършено недължимо в нарушение на материалноправните предпоставки. Ето
защо, с оглед извършените нарушения, получените без правно основание суми,
свързани с тях, подлежат на възстановяване от изпълнителя на извънболнична
дентална помощ на основание чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.
Настоящият съдебен състав
не споделя възражението на жалбоподателя досежно допуснати нарушения на административнопроизводствените правила и
по-конкретно относно липсата на информация възражението на жалбоподателя срещу Протокол за
неоснователно получени суми № 53/11.09.2020 год. да е било насочено за решаване от арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО.
Видно от разпоредбата на чл. 75, ал.1 от ЗЗО,
във връзка с чл. 74, ал. 4 и ал. 3 от същия закон на разглеждане от арбитражна
комисия подлежат възраженията срещу протоколи, с които са били констатирани
извършени нарушения, а не протоколи за суми, получени без правно основание.
Видно от събраните по делото доказателства възражение вх. №
13/29-06-737/18.09.2020 год. е подадено срещу Протокол за неоснователно
получени суми № 53/11.09.2020 год.,
с който са установени суми, получени без правно основание. Следователно разпоредбата
на чл. 75 от ЗЗО не намира приложение в настоящия случай.
От изложеното се налага изводът, че
оспорената покана е издадена от компетентен орган, в установената от закона форма,
като при издаването ѝ не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните
разпоредби, поради което жалбата на „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА
ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД с ЕИК *********, представлявано от
управителя д-р В. Г. Г. срещу Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
13/РД-25ПП-36/17.12.2021 год.
на директора на Районна здравно осигурителна каса – гр. Пазарджик следва да
бъде отхвърлена.
Предвид изхода на делото, основателна се
явява претенцията на ответника за присъждане на съдебно-деловодни разноски в настоящото
производство, поради което оспорващото дружество следва да бъде осъдено да
заплати в полза на НЗОК сумата в размер на 100,00 (сто) лева, представляваща юрисконсултско
възнаграждение пред настоящата инстанция.
Воден от горното и на основание чл. 172, ал.
2, предложение последно от АПК, Административен съд – Пазарджик, VII-ми състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ДЕНТАЛ-Д-Р ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА
МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от
управителя д-р В. Г. Г., с адрес: гр. Пазарджик, ул. „К. Величков“ № 10, ет. 2,
срещу Покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 13/РД-25ПП-36/17.12.2021
год. на директора на Районна здравно осигурителна каса – гр. Пазарджик.
ОСЪЖДА „ДЕНТАЛ-Д-Р
ВАЛЕНТИН ГАГОВ-АМБУЛАТОРИЯ ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА-ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА“ ЕООД с ЕИК *********, представлявано от управителя д-р В. Г. Г., с
адрес: гр. Пазарджик, ул. „К. Величков“ № 10, ет. 2, да заплати на Национална здравноосигурителна каса, гр.
София, ул. „Кричим“ № 1, сумата в размер на 100,00 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за
настоящата съдебна инстанция.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република
България в четиринадесетдневен срок от съобщаването на страните.
СЪДИЯ: /п/
гр. София 1407, ул. “Кричим” №1