Решение по дело №2198/2022 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Производството по делото е образувано след постановяване на решение № 11827/20.12.2022г. по адм.д.№ 1618/2022г. на ВАС, VІ о., с което е отменено решение № 1978/13.12.2021г. по адм.д. № 1824/2021г. на Административен съд - Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав с дадени задължителни указания да се изиска от административния орган да представи преписката по издаване на писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-120 от 09.06.2021г. и да се установи действителната фактическа обстановка.

Предмет на производството жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД (УМБАЛ Бургас АД), ЕИК *********, с адрес гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, подадена чрез изпълнителния директор Б.Г.М., против Писмена покана № РД-25ПП-120/09.06.2021 г., на управителя на Националната здравно осигурителна каса (НЗОК) - София, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 26 024,20 лева. Излагат се доводи за нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон. Иска се прогласяване на нищожността на обжалвания акт, както и отмяната на същия като незаконосъобразен.

В жалбата се налагат доводи за неспазване разпоредбите на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4,5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК и Инструкция № РД-1626/19.05.21 г. за изменение допълнение на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. Прави се възражение, че в оспорената покана УМАЛ Бургас АД е посочена като място за извършване на нарушението, но не е уточнено в което от всички 32 отделения в структурата на лечебното заведение се е случило това, като от тях 24 стационара са били проверени, което пък нарушавало правото на защита на жалбоподателя. Аналогични детайлни разсъждения са изложени и относно „Част ІІ от поканата“. Жалбоподателят сочи също липса на необходими реквизити, тъй като не бил посочен конкретен извършител на нарушенията. В тази връзка твърди, че за да не е налице процесуален порок на административния акт би следвало във всички негови точки да бъдат посочени имената на преките извършители - съответните лекуващи лекари от съответните отделения. Тези реквизити не могат да бъдат извличани по пътя на формалната или правна логика, тъй като това би имало за последица неопределеност на регламентацията на обществените отношения и в сериозна степен би застрашило правото на защита на привлеченото към отговорност лице. Предвид гореизложеното правото на защита на задълженото лице било нарушено поради допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, представляващо основание за отмяна на административния акт. Релевира се възражение, че едновременното връчване на двата протокола – този за резултатите от извършената проверка и този за неоснователно получените суми, обуславя порок на обжалваната покана – тя е издадена при нарушаване на административнопроизводствените правила и при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят счита, че е нарушено правото му на защита, като не му била дадена възможност да подаде възражение срещу направените констатации в 7-дневен сок от връчването на протокола. Счита, че след връчването на единия протокол, административният орган е следвало да изчака 7 дни и едва тогава да връчи следващия протокол. Оспорва позоваването на органа на нормата на чл. 409, ал. 5 НРД МД 2020-2022, като считат, че в случая е приложима нормата на чл. 409, ал. 1 от същия.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрк. Петкова, която в пледоария по съществото на спора и в писмена защита излага доводи във връзка с незаконосъобразност на оспорения акт. Прави искане да бъдат присъдени сторените по делото разноски. Посочва, че обжалваната покана е издадена само на основание констатациите от Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021 г., който не съдържа информация относно цитираните в писмената покана клинични пътеки. Изложени са разсъждения за приложението на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО във връзка с липсата на констатации по КП в Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021 г., въпреки че за посочените ИЗ се дължи възстановяване на суми като неоснователно получени. Сочи се нарушение на изискването на чл. 409, ал. 3, т. 1 НРД МД 2020-2022 относно вписването на обекта на проверката, като жалбоподателя счита, че е налице нарушение, защото не е конкретизирано в кое отделение е извършено съответното нарушение. Въвежда се твърдение, че проверяващите са установили нарушения на чл. 55, ал. 1, т. 2 и т. 3 ЗЗО, поради което е следвало първо да се издаде наказателно постановление или заповед за налагане на санкции, като в конкретния случай такива не са издавани и не са връчвани на жалбоподателя. Изложени са главно доводи и възражения във връзка с необходимостта от издаване на наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкции, а не на писмена покана за възстановяване на суми, които са получени без правно основание.

Ответникът – управител на НЗОК - София, редовно уведомен, се представлява в процеса от надлежно упълномощен процесуален представител – юрк. Д.. Съобразно указанията на съда представя административната преписка по издаване на оспорения административен акт. Иска от съда да отхвърли жалбата, като недоказана и да потвърди издадената писмена покана.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, установи следната фактическа обстановка:

На 18.02.2020г. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и УМБАЛ Бургас АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Със Заповед № РД-25-161/04.03.2021 г. (л. 77), на основание чл. 72, ал. 2, ал. 5 и ал. 6 ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4,5, 6, 7 и 8 ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК; глава 20 и глава 21 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г., (НРД 2020 - 2022, обн. ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.), управителят на НЗОК е разпоредил извършване на планова тематична проверка на УМБАЛ Бургас АД, със срок на проверката от 08.03.2021 г. до 12.03.2021 г. и със задача „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и във връзка с жалба с вх. № 19-03-74/22.02.2021г. на НЗОК.“ Заповедта съдържа само задачи за изпълнение. Посочени са длъжностните лица, които следва да извършват проверката. Определено е същата да приключи с протокол.

Във връзка с така постановената заповед и в определения период, посочените контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021 г. (л. 81). Видно от същия, резултатите от извършената проверка в УМБАЛ Бургас АД са обобщени поотделно относно задача № 1 и задача № 2.

В изпълнение на задача № 1 „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и във връзка с жалба с вх. № 19-03-74/22.02.2021г. на НЗОК.“ е установено, че УМБАЛ Бургас АД притежава следните разрешителни и лицензии:

Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-42/16.12.2016 г., издадено от Министерство на здравеопазването; Разрешение за откриване на аптека на лечебно заведение за болнична помощ и Лицензия за дейности с лекарствени продукти, съдържащи наркотични вещества от Приложение № 2 и № 3 към чл. 3, ал. 2 от Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите, в аптека на лечебно заведение за болнична помощ.

В протокола са отразени проверки на истории на заболяването (ИЗ) на пациенти, хоспитализирани в лечебното заведение в периода октомври – декември 2020 г. по следните клинични пътеки (КП), както следва: КП № 104 – 47 бр.; КП № 145 – 45 бр.; КП № 152 – 4 бр.; КП № 195 – 7 бр.; КП № 2017.1 – 31 бр.; КП № 218 – 7 бр. и КП № 220 – 25 бр. Посочени са номерата на всички проверени ИЗ. При извършената проверка е установено съответствие на назначените по декурзуси и отразени в температурните листи медикаменти с отпуснатите такива от болничната аптека.

На място в лечебното заведение е извършена проверка на предоставената документации и са констатирани нередовности, които представляват нарушение на чл. 294, ал. 1 НРД 2020-2022, както следва:

№ по протокол	ИЗ	име на здравноосигуреното лице	КП №	хоспитализация	дехоспитализация
1	3104	Ивон Николова Калчева	98	05.02.2020	10.02.2020
2	2609	Ивон Николова Калчева	104	31.01.2020	04.02.2020
3	2145	Божидар Пашев Пашев	41.2	25.01.2020	29.01.2020
4	2593	Божидар Пашев Пашев	98	30.01.2020	04.02.2020
5	3623	Белчин Фатинов Белинов	98	11.02.2020	14.02.2020
6	3276	Белчин Фатинов Белинов	41.2	07.02.2020	10.02.2020
7	6377	Мария Димитрова Танева	98	15.03.2020	19.03.2020
8	5967	Мария Димитрова Танева	48	09.03.2020	14.03.2020
9	6910	Найден Донков Атанасов	68.2	26.03.2020	29.03.2020
10	7047	Найден Донков Атанасов	41.2	30.03.2020	03.04.2020

Извършена е проверка на медицинската документация на пациенти, хоспитализирани по КПР 3 и КПР 4, а също и три ИЗ на пациенти, хоспитализирани в лечебното заведение, при които в периода на хоспитализация е регистриран амбулаторен преглед при личен лекар.

В протокола са описани констатираните нарушения по изпълнение на договор с изпълнител на медицинска помощ (чл. 294, ал. 1 НРД МД 2020-2022) и са дадени задължителни предписания - да се спазва нормативната уредба по отношение изпълнение на договора на лечебното заведение. Протоколът е връчен на 23.03.2021 г. на д-р Стелиян Славов - заместник – директор на УМБАЛ Бургас АД съгласно Заповед № VІ-Р-368/10.08.2018 г. (л. 67).

В резултат на констатациите от извършената проверка е съставен и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-101-2/16.03.2021 г. (л. 87) за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ. Отново във връзка със задача № 1 „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и във връзка с жалба с вх. № 19-03-74/22.02.2021г. на НЗОК.“ е установено неспазване на условията по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 278, ал.1, т. 1 и чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „б“ във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 4 НРД МД 2020 - 2022 и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, всички по КП № 195, както следва:

№ по протокол	ИЗ	име на здравноосигуреното лице	хоспитализация	дехоспитализация	сума за възстановяване, лв
1	24227	Сали Метинов Мустафов	29.11.2020	07.12.2020	2 659,80
2	19189	Костадин Стоянов Халачев	17.09.2020	01.10.2020	2 659,80
3	20949	Димитър Петков Василев	10.10.2020	17.10.2020	2 659,80
4	20749	Зейнеб Осман Юсеин	07.10.2020	16.10.2020	2 659,80
5	20956	Фатме Мехмедова Ахмедова	10.10.2020	19.10.2020	2 659,80
6	20024	Неделя Нейчева Кутолова	28.09.2020	04.10.2020	2 659,80
7	23707	Християн Илиев Иванов	20.11.2020	25.11.2020	2 659,80
8	21808	Веселина Стоева Манолова	21.10.2020	07.11.2020	2 659,80
9	24460	Симеон Христов Недялков	03.12.2020	14.12.2020	2 659,80
		всичко:			23 938,20

Установени са нарушения, представляващи неспазени критерии при дехоспитализация при пациенти, хоспитализирани двукратно в лечебното заведение, по различни клинични пътеки, както следва:

1.Относно Улрих Юрген Вермут: ИЗ 24789 - първа хоспитализация от 10.12.2020 г. до 13.12. 2020 г. по КП 155; ИЗ 24942 - втора хоспитализация от 13.12.2020 г. до 17.12. 2020 г. по КП 152. Проверяващите са приели, че предвид анамнестичните данни при втората хоспитализация, клиничното състояние на пациента и във връзка с окончателната диагноза, не са изпълнени критериите за десхоспитализация при първия прием по КП 155 "Оперативни процедури на бъбрека и уретера със среден обем и сложност". В протокола е посочено, че описаното в ИЗ 24789/10.12.2020 г. по КП 155, в деня на изписването (13.12.2020 г.) не отговаря на действителното състояние на пациента при приема му на същия ден в отделението по хирургия, когато той с приет по спешност с прояви на хематурия по повод на цистит. По тази причина е налице подлежаща на възстановяване сума в размер на 1 166 лева.

2. Относно Петър Кирилов Стоев: ИЗ 18519 - първа хоспитализация от 09.09.2020 г. до 16.09. 2020 г. по КП 74.1; ИЗ 19175 - втора хоспитализация от 17.09.2020 г. до 0.10. 2020 г. по КП 187. Проверяващите са приели, че предвид анамнестичните данни при втората хоспитализация, клиничното състояние на пациента и във връзка с окончателната диагноза, не са изпълнени критериите за десхоспитализация при първия прием по КП 74.1 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума на лица над 18-годишна възраст". В протокола е посочено, че описаното в ИЗ 18519/09.09.2020 г. по КП 74.1, в деня на изписването (16.09.2020 г.), не отговаря на действителното състояние на пациента при приема му на другия ден в отделението по хирургия, когато той с приет по спешност с прояви на чернодробен абсцес по повод на гангренозен холецистит. По тази причина е налице подлежаща на възстановяване сума в размер на 920 лева.

Обобщено, на база установените нарушения, в протокола са посочени следните суми за възстановяване:

№ по протокол	ИЗ	име на здравноосигуреното лице	КП №	сума за възстановяване, лв.
1	24227	Сали Метинов Мустафов	195	2 659,80
2	19189	Костадин Стоянов Халачев	195	2 659,80
3	20949	Димитър Петков Василев	195	2 659,80
4	20749	Зейнеб Осман Юсеин	195	2 659,80
5	20956	Фатме Мехмедова Ахмедова	195	2 659,80
6	20024	Неделя Нейчева Кутолова	195	2 659,80
7	23707	Християн Илиев Иванов	195	2 659,80
8	21808	Веселина Стоева Манолова	195	2 659,80
9	24460	Симеон Христов Недялков	195	2 659,80
10	18519	Петър Кирилов Стоев	74.1	920,00
11	24789	Улрих Юрген Вермут	155	1 166,00
		всичко:		26 024,20

В протокола е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО сумата в размер на 26 024,20 лева подлежи на възстановяване от УМБАЛ Бургас АД и е посочена възможността, лечебното заведение да представи възражение в 7-дневен срок от деня на получаването му. Протоколът е връчен на заместник – директора на болницата на 23.03.2021 г.

Проверяваното лечебно заведение е представило Възражение изх. № 3646/25.03.2021 г. срещу констатациите, съдържащи се в Протокол № РД-25-101-2/16.03.2021 г. за неоснователно получени суми (л. 94-95). Представя се структурата на лечебното заведение, както и техническите и кадровите проблеми във връзка с епидемията от COVID 19. Твърди се, че въпреки недостига на персонал, медицинските специалисти, макар и на ръба на физическо, психическо и емоционално изтощение са продължили да лекуват пациенти в условията на спешност. Направен е извод, че по посочените причини, липсата на втора визитация за деня в декурзусите по съответните истории на заболяванията е маловажно нарушение, поради което се иска отмяната на цитирания протокол за неоснователно получени суми.

По повод възражението на лечебното заведение е изготвено становище от д-р В. Григоров, директор на дирекция КАПДЗЗО (л. 103-106), с което след извършен анализ на документацията по проверката и след като е взето предвид изложеното във възражението на жалбоподателя е изложено мнение за неоснователност на възражението и предложение за издаване на писмена покана за възстановяване на сумите.

Въз основа на изготвеното становище управителят на НЗОК не е приел възраженията на дружеството-жалбоподател и постановил оспорената в настоящото производство писмена покана (л. 115 - 122) за възстановяване на неоснователно получени суми № РД-25ПП-120/09.06.2021 г. В мотивите към нея, органът е преповторил обективираните в протокола от проверката с № РД-25-101-2/16.03.2021 г. факти. Основанията за възстановяване на суми са обобщени в две групи, както следва:

І. Неспазени условията по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 278, ал. 1, т. 1 и чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „б“ във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 4 НРД МД 2020 - 2022 и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО при хоспитализации на ЗОЛ по КП № 195.

ІІ. Неспазени условията по чл. 30, т.1 и т. 2 и чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 НРДМД 2020 - 2022 и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО, като за всяка от групите са посочени конкретно засегнатите здравноосигурени лица.

В поканата е посочено, че УМБАЛ Бургас АД дължи възстановяване на следните суми:

№ по протокол	ИЗ	име на здравноосигуреното лице	КП №	сума за възстановяване, лв
1	24227	Сали Метинов Мустафов	195	2 659,80
2	19189	Костадин Стоянов Халачев	195	2 659,80
3	20949	Димитър Петков Василев	195	2 659,80
4	20749	Зейнеб Осман Юсеин	195	2 659,80
5	20956	Фатме Мехмедова Ахмедова	195	2 659,80
6	20024	Неделя Нейчева Кутолова	195	2 659,80
7	23707	Християн Илиев Иванов	195	2 659,80
8	21808	Веселина Стоева Манолова	195	2 659,80
9	24460	Симеон Христов Недялков	195	2 659,80
10	18519	Петър Кирилов Стоев	74.1	920,00
11	24789	Улрих Юрген Вермут	155	1 166,00
		всичко:		26 024,20

Административният орган е приел, че сумата в общ размер от 26 024,20 лева подлежи на възстановяване от УМБАЛ Бургас АД като неоснователно получена. Изложени са подробни мотиви във връзка с постъпилото възражение. Посочено е, че с възражението не се оспорват констатациите, а само се описват обстоятелства защо установената нередност е маловажно нарушение. Решаващият орган се е позовал на § 1, т. 4 от ДР на НРД МД 2020-2022 относно легалната дефиниция на маловажен случай, която обаче се отнася само до случаи, в които се реализира санкционно производство по смисъла на чл. 76б ЗЗО. Обсъдено е, че разглежданият казус се отнася до приложението на чл. 76а ЗЗО, при който са налице недължимо получени суми от изпълнителя на болничната помощ, но това не е свързано с нарушение на ЗЗО или НРД. С оглед на това и на основание чл.76а, ал. 3 ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил изпълнителя „УМБАЛ-Бургас“ АД да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата, неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от следващото плащане по сключения договор. Процесната покана е връчена на УМБАЛ Бургас АД на 23.06.2021 г. (л. 123).

С писмо изх. № 20-02-144/13.07.2021 г. (л. 2 от № 1824/2021 г. на АС Бургас) НЗОК е препратил жалбата до Административен съд - Бургас, като освен описа на приложената административна преписка е посочил, че не може да представи в четлив вид истории на заболяванията, тъй като оригиналите се съхраняват в УМБАЛ Бургас АД.

В хода на съдебното дирене бяха събрани устни доказателства чрез разпита на св. Кирил Чакъров. Същият установява с показанията си, че в болничното заведение визитации се извършвали 3-4 пъти на ден но минимум те са три. Визитациите се отразяват в сестрински дневници, в рапорти и в други документи.

При така изложените фактически данни, които се подкрепят от приложените по делото писмени доказателства, съдът достига до следните правни изводи:

Настоящият съдебен състав намира, че жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, с право и интерес от обжалването.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Съображенията за това са следните:

Съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, като не е обвързан от твърденията на жалбоподателя.

В тази връзка, преди да пристъпи към разглеждането на обжалваната покана на основанията по чл. 146 от АПК, съдът намира за необходимо да посочи следното:

Жалбоподателят УМБАЛ Бургас АД в сезиращата жалба и в представените по делото писмени бележки е изложил подробни възражения за нарушения на административнопроизводствените правила, формата и материалния закон при издаването на оспорения акт.

Оспорената в настоящото производство покана е издадена от административен орган с териториална компетентност. Съгласно чл. 72, ал. 1 ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Нормата на чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО императивно въвежда задължение да организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет. Не се спори между страните, че обжалваната писмена покана е издадена от компетентен орган.

Писмената покана като индивидуален административен акт отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 АПК за форма и съдържание, включително е изготвена по образец - приложение № 6 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г.

Съдът не установи нарушение на административнопроизводствените правила, които да са основание за отмяна на оспорената покана. В текста на чл. 72, ал. 2 ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 ЗЗО длъжностни лица от НЗОК, надлежно определени със Заповед № РД-25-161/14.03.2021 г. Спазено е и изискването на чл. 74, ал. 3 ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен на надлежно упълномощен представител на лечебното заведение.

Противно на твърденията от страна на жалбоподателя, спазени са и изискванията за осигуряване правото му на изслушване в административното производство, като му е осигурена възможност да депозира възражение срещу протокола за неоснователно получени суми, в съответствие с изискването поставено със специалната норма на чл. 76а, ал. 2, изр. ІІ-ро ЗЗО.

Процесната покана е издадена при спазване на материалния закон. Същата е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 с.з, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Разпоредбата на чл. 30, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НРД МД 2020-2022 задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

Така предоставената от изпълнителя помощ се заплаща от НЗОК при императивните условия на чл. 352 НРД МД 2020-2022 – за да се извърши плащане, посочените в правната норма условия трябва да са налице кумулативно.

В конкретния случай за установените по т. 1 – т. 9 случаи е нарушено изискването на чл. 352, ал. 1, т. 4 НРД МД 2020-2022 – изпълнителят не е полагал всички необходими грижи – липсва провеждане на втора визитация през деня.

Според посочената разпоредба на чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2020-2022 изпълнителят на болнична помощ е задължен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, което в случая не е сторено – неизпълнението на задължението за осигуряване на две визитации от лекар през деня е нарушение на изискването за непрекъснатост на болничните грижи.

Според чл. 344, ал. 1, т. 1 буква „б“ НРД МД 2020-2022, НЗОК закупува договорената и извършена дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ за дейностите по КП, които включват задължително медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“). При неизпълнение на това задължение, след като дейността не е извършена, същата не подлежи на плащане. Въпреки указаната му доказателствена тежест жалбоподателят не ангажира доказателства с които да бъде оборена удостоверителната сила на протоколите от проверката и протокола за неоснователно получени суми. С показанията си разпитаният свидетел установи, че по принцип дневните визитации на хоспитализираните пациенти са минимум три, но от същите не се установява, дали за конкретно посочените в протокола от проверката и този за неоснователно получени суми ИЗ е изпълнен законоустановения минимум от две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар.

По отношение на т. 10 (ИЗ № 18519) и т. 11 (ИЗ № 24789) административният орган се е позовал на неспазване условията по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 8 във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 НРД МД 2020-2022 и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, като на практика е направен извод, че пациентите в посочените случаи са дехоспитализирани при първия прием без да са изпълнени критериите за това.

Разпоредбата на чл. 292 НРД МД 2020-2022 посочва основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 8 е предвидена дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Заплащането на реализираната болнична помощ от НЗОК съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 НРД МД 2020-2022 ще се извърши, когато са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и когато са изпълнени условията за завършена КП. Следователно, при установено неспазване на критериите за дехоспитализация, НЗОК не може да извърши плащане, а ако е извършил такова плащане сумите са недължимо платени и следва да бъдат възстановени от извършителя на болничната помощ.

Не може да се приеме за основателно възражението на жалбоподателя, че неправилно в писмената покана (стр. 7, абзац втори отдолу нагоре) ответникът е посочил, че същата е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО и чл. 409, ал. 5 НРД МД 2020-2022. Нормата на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО въвежда изискване след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, което изискване е спазено. Не е налице нарушение и във връзка с позоваването на чл. 409, ал. 5 НРД МД 2020-2022, която е аналогична на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. По така изложените мотиви съдът намира, че обжалваната писмена покана е издадена при правилно приложение на материалния закон.

В рамките на цялостния съдебен контрол за законосъобразност съдът не констатира отменителни основания по чл. 146 АПК – оспорената покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила за издаването й, постановена е в съответствие с нормите и целта на закона, поради което подадената срещу нея жалба е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

С оглед този изход на спора разноски се дължат на ответника, който в съдебно заседание е направил своевременно искане за тяхно присъждане. Съобразно нормата на чл. 143, ал. 3 АПК, вр. с чл. 37 ЗА, вр. с чл. 24 от Наредбата за правната помощ и според материалния интерес, характера и тежестта на производството, в полза на НЗОК – София следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева в настоящото производство, както и на 300 лева в производството по адм.д. № 1618/2022 г. на ВАС. Съдът счита, че въпреки направеното в съдебно заседание от 01.12.2021 г. по адм.д. № 1824/2021 г. на АС Бургас искане на процесуалния представител на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, такова с настоящото решение не следва да се присъжда. Това е така, защото такова не е било присъдено при първоначалното произнасяне на съда с решение № 1978/13.12.2021г. по адм.д.№ 1824/2021г. на Административен съд – Бургас, а страната не се е възползвала от възможността да иска допълване на решението в частта за разноските (чл. 248 ГПК, вр. чл. 144 АПК). Поради това правото да иска присъждане на разноските по това дело се преклудирало.

Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД, ЕИК *********, с адрес гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, подадена чрез изпълнителния директор Б.Г.М., против Писмена покана № РД-25ПП-120/09.06.2021 г., издадена от управителя на Националната здравно осигурителна каса - София.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД, ЕИК *********, с адрес гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73 да заплати на НЗОК – София сумата в размер на 600,00 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за процесуално представителство в производството по настоящото дело и по адм.д. № 1618/2022г. на ВАС

Решението може да бъде обжалвано по касационен ред пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Председател:	СТОЯН КОЛЕВ