Р Е Ш
Е Н И Е
№ _____
гр. Варна,
_______2021г.
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в публично
съдебно заседание на двадесет и четвърти март през две хиляди и двадесета и
първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ : АНЕТА БРАТАНОВА
ЧЛЕНОВЕ :
МАГДАЛЕНА НЕДЕВА
МАРИЯ Х.
при секретаря Десислава
Чипева, като разгледа докладваното от съдия А.Братанова в.т.д.№ 576 по описа за
2020 г. на ВнАС, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е с правно основание чл. 258 и следв. ГПК.
Образувано е по постъпила въззивна жалба от НЗОК против Решение №
260020/20.10.2020 год., постановено по т.д.№ 22/2020 год. по описа на СОС, с
което е
осъдена НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с БУЛСТАТ ********* да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение”
АД, град Силистра с ЕИК *********, сумата 27 451.00 лева /двадесет и седем
хиляди четиристотин петдесет и един лева/ - главница представляваща стойността
на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. февруари 2017 г.
ведно със законната лихва върху тази сума считано от предявяване на иска до
изплащането й, както и сумата от 8 128.55 /осем хиляди сто двадесет и осем лева
и петдесет и пет стотинки/ мораторна лихва за забава върху главницата от 27 451.00
/двадесет и седем хиляди четиристотин петдесет и един/ лева за периода от
30.03.2017 г. до 28.02.2020 г.
Основателността
на предявената въззивна жалба се оспорва в писмен отговор на насрещната страна.
Предявената
въззивна жалба е редовна и надлежно администрирана.
Съдът,
след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията
на страните в производството, намира за установено следното от фактическа и
правна страна:
СОС
е бил сезиран с обективно кумулативно съединени искове с правно основание чл.
79 вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.
Ищецът
е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ). В това си качество, същият е сключил с Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) договор
за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/,
на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За този
договорен предмет е налице легална дефиниция съгласно § 1 от ДР на Наредба 40
от 24.11.2004 г., съгласно която клинична пътека е система от изисквания и
указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични
и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи
хоспитализация в лечебни заведения със стационар.
Възникналото правоотношение се регулира още
от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., ПМС №57/16.03.2015 г.,
Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНОЗК
за 2017 год.
Съгласно чл. 4 т. 1 от договора
изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и
отчетена дейност при условията, в
сроковете и по реда, определени в Решение № РД –НС – 04-24-1/29.03.2016 год. на
НЗОК и договора /така допълнително
споразумение № А 1905-47/30.05.2016 год./. Възложителят определя стойности на
дейностите на болнична медицинска помощ съобразно Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите и Изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената за съответния месец.
Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането.
Възложителят дължи плащане на извършена и отчетена дейност, но само в рамките
на определени стойности /лимити/.
С Решение № № 169/16.02.2021 г.,
постановено по т.д.№ 1916/2019 г. на
Второ ТО, ВКС по реда на чл. 290 ГПК е прието, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ
договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не
се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи
стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на
възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и
спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са
нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като противоречащи на
императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО
/редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ и чл. 35, т. 1 /редакция
преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО.
В решаващите си
мотиви, след анализ на приложимата материално-правна уредба, ВКС е приел, че предвидените
в типовия договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки клаузи, с
които се ограничава заплащането от НЗОК/РЗОК на извършените и отчетени
медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложението
към договора стойности, представляват стойностна рамка за определен времеви
период, предвид лимитирания финансов ресурс за здравеопазването. Дейността по
управление и разходване на средствата от задължителните здравноосигурителни
вноски за заплащане /закупуване/ на здравни дейности, осъществявана от НЗОК, е
бюджетно обезпечена, поради което е необходимо планиране и контрол за ефикасно
и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Лимитираният
финансов ресурс за здравеопазването налага оптимизиране на разпределението,
разходването и контрола на наличните средства за провеждането на здравната
политика. Поради това законодателно регламентираното държавно финансиране на
здравеопазването, бюджетът на НЗОК, правилата за изпълнение на неговата
разходна част, разпределените на РЗОК за съответния период разходи и уреждането
в индивидуалните договори, сключени между РЗОК и изпълнителите на болнична
медицинска помощ, на заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ в
рамките на стойностите на приложение № 2 в определен срок дават възможност за
прогнозиране и регулярно заплащане на медицинската помощ и вложените медицински
изделия в рамките на бюджетната година. Изпълнителите на медицинска помощ са
длъжни да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на
договорената и имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор. Уговорената в сключения между
РЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор клауза, съгласно
която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични
пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не е нищожна на
основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на
императивни разпоредби на ЗЗО и съответства на ЗБНЗОК за 2017г. Посочената
договорна клауза обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската
дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от
бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности.
От една страна, бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен
финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната
медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно
осигуряване. От друга страна, здравноосигурените лица не са страна по НРД за
медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности,
както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и
чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата
на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил
медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на
извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за
съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да
се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния
изпълнител.
Включването на пациент –
здравноосигурено лице в листа на чакащите за съответната клиника или отделение
на лечебното заведение поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации
води до нарушаване на правата на пациента за своевременно и качествено лечение
/чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ/ или до отказ от страна на пациента от направения избор
на изпълнител на медицинска помощ, с което се нарушава гарантираната на
здравноосигуреното лице свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ /чл.
4, ал. 1 ЗЗО/. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица
в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и
съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не
може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и
вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен
пакет здравни дейности.
Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска
помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и
свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на
средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените
в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са
прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение
медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит.
Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите
по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при
избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на
хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в
листата на чакащите по чл. 21, т. 4 от Методиката. Във всеки от посочените
случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ,
доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни
дейности, като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и
корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 26, ал. 2 ЗЗО, ЗБНЗОК и
приложимите Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3
от ЗБНЗОК за 2017 год. Предоставянето на своевременна и качествена медицинска
помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска
помощ в превишение на установената бюджетна рамка за съответната година не
представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по
сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от
заплащане на извършената дейност.
Възприетите изводи в постановеното
решение на ВКС се възприемат изцяло от настоящия състав.
Следва да се има и предвид, че претендираното
заплащане касае престирана медицинска помощ, която преобладаващо съставлява
спешна такава, подробно индивидуализирана
с индекс „С“ в справка за неизплатена надлимитна дейност – л.13.
Обстоятелството, че претенцията за престирана медицинска помощ обхваща
обслужени спешни случаи в исковия период, не се оспорва от НЗОК. Ответникът не
е оспорил фактическото извършване и спешния характер на медицинска помощ в
разглежданата част. Не се спори, че сочените дейности са надлежно отчетени,
респ. за тях е подадено заявление по чл.16, ал.2 от Правилата за увеличение на
месечните стойности. По отношение на останалата престирана медицинска дейност с
планов характер е подадено уведомление вх.№ 2902192/13.03.2017 год., с което са
посочени основателни причини по смисъла на чл.16, ал.2 от Правилата за
допуснатите хоспитализации, а именно – „прием и лечение на пациенти с
предварително определена дата за планов прием“, включени в листа на чакащите.
Действащата нормативна регулация регламентира правото на изпълнителя за заяви
искане за корекция на месечно определените лимити при престирана спешна помощ,
на което право кореспондира задължението на възложителя да извърши процедурата
по чл. 16, ал.3 и следв. от Правилата, вкл.
да сезира НС на НЗОК за извършване на корекции. По делото е представен
Доклад до управителя на НЗОК за промяна
в утвърдените месечни стойности на МБАЛ „Силистра“ АД. По делото няма данни за
последващо решение на НС на НЗОК, нито за релевантните обстоятелства - че
общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности надхвърля бюджета
на НЗОК, включително резерва, т.е. че е налице бюджетен недостиг.
При съвкупната преценка на гореизложеното, съдът
приема, че претенцията за заплащане на надлимитни дейности в процесния период е
основателна и следва да бъде уважена, ведно с предявеното акцесорно вземане.
Самостоятелни доводи за въззивна ревизия по иска с правно основание чл. 86 ДДС
не са наведени.
Постановеното
решение на първостепенния съд следва да бъде потвърдено.
Разноски: В полза на въззиваемата страна следва да
бъдат присъдени сторените разноски във въззивното производство в размер на 1920
лева, съставляващи заплатено адвокатско възнаграждение.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Решение №
260020/20.10.2020 год., постановено по т.д.№ 22/2020 год. по описа на СОС.
ОСЪЖДА НЗОК с
адрес: гр.София, ул.“Кричим“ 1 ДА ЗАПЛАТИ на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ - СИЛИСТРА“ АД със седалище и адрес на управление
гр.Силистра, ул.“Петър Мутафчиев“ № 80,
ЕИК ********* сумата от 1920 лева –
разноски за въззивното разглеждане на
спора.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчването на страните пред ВКС при
условията на чл. 280, ал.1 и ал.2 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: