Р Е Ш Е Н И
Е
№ …….
Гр. В. Търново,
14.07.2020 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Великотърновския районен съд, първи състав, в публично заседание на първи юли през две хиляди и двадесета година, в състав:
Районен съдия: Явор Данаилов
при секретаря Ваня Иванова, като разгледа докладваното от съдията Данаилов гр. Д № 441 по описа за 2020г., за да произнесе, взе предвид следното:
Предявен е иск с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД.
Ищецът МБАЛ „Св. Иван Рилски
Горна Оряховица“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, чрез пълномощника си се позовава на
разпоредбите на чл. 79 от ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 47 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО), вр. с чл. 1, ал. 1, чл. 20 и чл. 40, ал. 1 от
Договор № 040459/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
(Договора/ът), сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с
Национален рамков договор за медицинските дейности между Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 г.
(НРД за МД 2015 г.). Счита и третира за нищожна, като противоречаща на закона,
разпоредбата на чл. 40, ал. 2 от Договора, в частта, с която заплащането за
извършените и отчетени от изпълнителя дейности по Договора се извършва от
възложителя в рамките на стойностите по Приложение № 2 „Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болнична медицинска помощ". Сочи, че доколкото
в тази си част разпоредбата, чрез съответното Приложение № 2, въвеждащо общи месечни
стойности - лимити, в рамките на които следва да се заплаща на изпълнителя
оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица, то тази клауза е
нищожна, поради противоречие с новелата на чл. 35, ал. 1 от ЗЗО, съобразно
която всяко здравноосигурено лице има право да получи медицинска помощ. Твърди,
че същата тази разпоредба от индивидуалния договор, страна по който е ищецът, е
в нарушение и на задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска
помощ. Застъпва, че лимитирането /размера/ на подлежащите на заплащане средства
за лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК за извършване
на медицински дейности по ЗЗО през 2016 г. намира фактическото си основание в
т.2 и т.З от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорният съвет на НЗОК.
Сочи обаче, че с Решение № 5750/29.08.2016 г. по адм.дело № 7527/2015 г. на
Административен съд-София, град, II отделение, 27-ми състав, Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорният съвет на НЗОК, в частта на т.2 и т.З е
прогласено за нищожно. Твърди, че така постановения съдебен акт влязъл в сила,
доколкото и потвърден с Решение № 493/12.02.12018 г. по адм.дело № 11702/2016
г. по описа на ВАС, VI отделение. Изяснява, че водещите мотиви на съдилищата
при постановяването на въпросните две решения, е че стойността на разходите за
болнична медицинска помощ е определена на законодателно ниво, чрез Закона за
бюджета на НЗОК за 2015 г., като НЗОК има правото да приема правила за
годишните общи стойности на разходите на всяка РЗОК, но не и материална
компетентност да определя обема на финансовите средства, които ще се
разпределят по реда на болничната медицинска помощ. Сочи, че положението е
същото и при действието на Закон за бюджета на НЗОК за 2016 г., който действа в
процесния период. Твърди, че фактически претендираната сумата от 1420 лв.,
представлява разликата между заявената от дружеството с писмо изх. №
А-209/11.04.2016 г. и вх. № 29-02-31/11.04.2016 г. при РЗОК – Велико Търново
извършена дейност на стойност 379 985 лв. за месец март, и реално извършените
плащания от НЗОК. Сочи, че от попълнените спецификации по чл. 28, ал. 1, вр.
чл. 32, ал. 11 от Договора, първоначално потвърдената от НЗОК дейност за
заплащане (лимит) е в размер на 348 594 лв.,
като впоследствие съгласно споразумение № 32/22.04.2016 г. лимитът е увеличен
до 362 148 лв., за които е издадена на НЗОК фактура № 35984/11.04.2016 и
спецификация до размера на увеличения лимит. Сочи, че от цялата сума в размер
на 379 985 лв. 7372 лв. представляват отчетена и заплатена стойност на акушерска
помощ по чл. 82, ал. 1, т.2 от Закон за здравето (6380 лв.), както и отчетена и
заплатена сума за лечение на чужденци съгласно чл. 83, ал. 1 от ЗЗО (992 лв.),
като те не попадат в пределните стойности по Раздел 1 от Приложение 2 към
Договора (лимитите). Така се получавала разликата в размер на 10 465 лв.
между предоставените медицински услуги от ищеца, които попадат в лимитите, в
размер на 372 613 лв. до установената граница (лимит)
от 362 148 лв. За тази разлика в размер на 10 465 лв., която е следвало
да се плати през м. април 2016 г., била издадена фактура 35986/11.04.2016 г., и
на 22.04.2016 г. от НЗОК платила 9045 лв. Останалите неплатени 1 420 лв. се
претендирали в настоящото производство. Сумата от 1 420 лв. е сбор от
стойността на проведени в лечебното заведение 4 броя хоспитализации, като
индивидуализиращите белези на всяка една дейност, като рег.№, данни за пациент,
ИЗ, код, дата на хоспитализация и единична стойност на лечението, е видна от
Справка от информационната система на НЗОК за неплатени случаи от НЗОК за месец
март на 2016 година. Ищецът предявява против ответника иск с
правно осонвание чл.79, ал.1 от ЗЗД за заплащане на сумата 1 420 лв. дължима по
НРД за МД 2016 г. между НЗОК и БЛС, както и иск по чл.86 от ЗЗД за заплащане на
законна лихва от подаване на исковата молба до окончателното й изплащане.
Претендира разноските по делото.
Ответникът НЗОК гр. София – РЗОК гр. В.Търново, чрез упълномощения си процесуален представител оспорва исковете по допустимост и основателност. Счита, че спорът не е подсъден на ВТРС, тъй като последният не е компетентен по правилата на подведомствеността, доколкото договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ са особен вид договори – административни договори, и компетентни са административните съдилища. Сочи в условията на евентуалност, че искането е неоснователно, тъй като претендираната сума е погасена по давност, защото за нея се прилага 3-годишната погасителна давност съгласно чл. 111, т. „в“ от ЗЗД. Твърди, че давността била започнала с издаване на фактурата на 11.04.2016 г., като съгласно чл. 35 от Договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетения, поради което давността е изтекла на 01.05.2019 г. Твърди също така, че между страните действа договор № 040459/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, неразделна част от който са описаните от ищеца допълнителни споразумения и приложения към него. Сочи, че задължението на НЗОК да заплаща осъществената медицинска дейност е ограничено по стойност, определена на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки/амбулаторни процедури в Приложение № 2 към Договора. Навежда доводи, че при действителност на тези клаузи, извършването на медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Твърди, че ищецът свързва отговорността на ответника със сключения между тях договор, но е безспорно, че заявената сума е над определената с договора стойност за месец март 2016 г. (лимит), а това представлява една от шестте абсолютни предпоставки за отказ на НЗОК да извърши плащанията съгласно чл. 20 от Договора. Сочи, че извършване на плащания извън определените месечни стойности по договора би било нарушение не само на договора и на нормите на Закона за бюджета на НЗОК, но може да доведе до търсенето на дисциплинарна/административно-наказателна/наказателна отговорност на Директора на РЗОК, ако последният разпореди извършване на плащания, за които липсва правно основание. Това било така, тъй като липсва една от предпоставките за плащане – извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. Твърди също така и, че претендираната от ищеца дейност за заплащане не е навременно и надлежно фактурирана по правилата на чл. 28, ал. 1 и 2 от Договора. Сочи и, че претендираната от ищеца сума не е безспорна по основание и размер. Моли на същите основание и акцесорната претенция за мораторна лихва да бъде отхвърлена. Претендира разноски.
Съдът, като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид становищата на страните, приема за установено от фактическа страна следното:
Страните не спорят, че между тях е сключен договор № 040459 от 23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица, сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2015 г. Неразделна част от договора са приложение № 2 – „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. По силата на чл. 1 от Договора, ищецът се е задължил да оказва на здравно-осигурените лица, на здравно неосигурените лица, на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. НЗОК се е задължил да заплаща стойността на дейностите по предмета на Договора, съгласно нормативните правила за остойностяването им и методиката – чл. 40, ал. 1 от Договора. Според чл. 40, ал. 2 от Договора заплащането се извършва в рамките на стойностите по приложение № 2.
Медицинските дейности за едно денонощие, извършени от лечебното заведение, се отчитат ежедневно по електронен път по утвърден от НЗОК формат – чл.32 от договора. По силата на чл. 21, ал.7 от Постановление № 57/16.03.2015 г., стойностите на финансово отчетните документи не следва да надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в Приложение №2 към индивидуалния договор. За месец март 2016 г. стойността на извършената дейност от ищеца надвишава лимита за този месец по Приложение №2 към договора – 348 594 лв., като от ищеца са предоставени медицински услуги на обща стойност 372 613 лв., попадащи в установените лимити. Съгласно споразумение № 32/22.04.2016 г. първоначалният лимит е увеличен до 362 148 лв., като така ищецът надвишава лимита с 10 465 лв. За общия размер на извършената дейност, включително и въпросните 10 465 лв., представляващи надлимитна стойност, ищецът е уведомил РЗОК – В. Търново с писмо изх. № А-209/11.04.2016 г. и вх. № 29-02-31/11.04.2016 г. при РЗОК – В. Търново. На 22.04.2016 г. НЗОК отпуска на ищеца сумата от 9 045 лв., които се явяват надлимитни стойности, след която е останала неизплатена сумата от 1 420 лв., сбор от стойността на проведени в лечебното заведение 4 броя хоспитализации.
От заключението на допуснатата по делото съдебно-икономическа експертиза, заключението на което съдът кредитира като безпристрастно и компетентно изготвено, и което не е оспорено от страните, се констатира, че процесните 4 броя хоспитализации на стойност 1 420 лв., попадат в предметния обсег на сключения между страните договор. Също така се установява, че остойностяването на всяка една от хоспитализациите е извършено и отчетено съгласно чл. 32 от Договора.
Ответникът не оспорва извършените в МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД гр. Горна Оряховица 4 хоспитализации, описани от ищеца в 4-те клинични пътеки в електронния формат до НЗОК и в писмото до РЗОК В.Търново
Предвид
установената фактическа обстановка, съдът намира, че претенцията на ищеца за
сумата от 1 420 лв. представляваща стойността на извършени от болничното
заведение разходи за лечение по клинични пътеки за месец март 2016 г.,
надвишаващи заложените в Приложение №2 от договора стойности за месеца, е
основателна.
На първо място, що се отнася до възражението на ответника за неподведомственост на спора на общите съдилища, тъй като става въпрос за спор въз основа на административен договор, въпросът е решен безпритиворечиво в съдебната практика. С Определение № 16 от 28.02.2019 г. на смесен 5-чл. с-в на ВКС и ВАС е прието, че споровете по изпълнение на договорите за оказване на болнична помощ, сключени преди влизане в сила на чл.45а ЗЗО (ДВ, бр. 77 от 2018 г.) се разглеждат по реда на ГПК пред гражданските съдилища. В този смисъл е преходната разпоредба на §149, ал. 4 ЗИД на АПК. В процесния случай договора между МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД и НЗОК е сключен на 23.02.2015 г., от което следва, че настоящия спор следва да се гледа от гражданските съдилища, което води до неоснователността на възражението на ответника.
Що се отнася до същността на спора, съдът намира, че разпоредбите, на които се позовава ответникът за отказа си да заплати извършените от ищеца болнични дейности, а именно разпоредбите на чл. 42 от сключения между страните договор, уреждащи месечен лимит за тези дейности, са нищожни, като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26, ал.1, пр. 1 от ЗЗД, и като такива не произвеждат правно действие. Осъществената болнична помощ следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити. След като е сключен договор между болницата и здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки, и дейности в рамките на лимитите за тях.
Процесната материя има конституционна основа, доколкото в чл. 52, ал. 1 от КРБ е предвидено, че „Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.“ Съгласно Решение № 32 от 1998 г. по к.д. № 29/1998 г. на КС това „означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението“, а съгласно Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. дело № 12/2006 г. на КС конституционната разпоредба „гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата“. Както и ответникът правилно посочва, на разпоредбата на чл. 52 от КРБ не е придаден абсолютизъм, но от неговото тълкуване следва, че ограничаването на здравните дейности чрез регламентиране на обхват от здравни дейности при задължителното здравно осигуряване със закон следва да се прилага еднакво спрямо всички. Това не би било така ако въз основа на въпросните лимити се ограничи достъпа на здравноосигурените граждани до медицинска помощ, като за това ограничаване не биха се прилагали предвидими и ясни фактори, а то би зависело единствено от потока пациенти в дадено лечебно заведение.
Въпросните разпоредби от Договора, предвиждащи т.нар. „лимити“, са в противоречие и с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор. Следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица – чл. 5 от Договора, т. 1 и т. 2, както и изрично в т. 8 е посочено да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти; в т. 9 – да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на здравно-осигурени лица, съобразно лимита на договорените средства. В чл. 5, т. 10 изрично е посочено, че не следва да се изисква заплащане или доплащане от здравно-осигурени лица за дейност, предмет на настоящия Договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 към Договора следва да бъде заплатена от възложителя. Противното разрешение би довело до един от два еднакво неприемливи резултата – или лечебното заведение да поеме лечението на здравноосигурените лица със свой средства над лимитите, което би довело до неснователно обогатяване на НЗОК за сметка на изпълнителя на болнична помощ, или да откаже полагащата се безплатна медицинска помощ, в рамките на предвиденото, на здравноосигурените лица. От друга страна, духът на закона е в насока предоставяне на НЗОК всички възможности, така да планира, организира и пренасочва предоставения му финансов ресурс в рамките на бюджета на НЗОК, че да изпълни надлежно законово вменените му задължения по гарантиране на свободен достъп на здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по чл.45 от ЗЗО. А това е и в съответствие с основния принцип за уреждане обществените отношения, свързани с опазване здравето на гражданите, прокламиран в чл. 2 от ЗЗО. В тази посока в разпоредбата на чл.23 ал.2 от ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът предвижда задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен и резерв за непредвидени и неотложни разходи – чл.25 от ЗЗО.
Дори и да се приеме, че претенцията на лечебното заведение срещу НЗОК не би могла да бъде на договорно основание, поради съществуващите клаузи, ограничаващи обема на дължимото парично плащане, то тогава претенцията би могла да се квалифицира по чл. 59 ЗЗД. При липса на друг иск, с който лицето да се защити (ако приемем, че ограничаващата клауза на чл. 42 от Договора не е нищожна), то биха били налице и другите предпоставки за субсидиарния иск – 1) обедняване – престирана здравна услуга в полза на трето лице, което води до намаляване на актива и/или увеличаване на пасива на лечебното заведение; 2) обогатяване – въз основа на лимитите би се стигнало до положението НЗОК да се освободи от своето задължение да заплати предоставената медицинска помощ на лечебните заведения по сключените между тях договори, доколкото това е така, тъй като държавата е задължена да обезпечи конституционното право на „достъпна медицинска помощ“, като това е делегирано на НЗОК; 3) връзката между обогатяването и обедняването също е налице, като тя не е причинно-следствена, а двете произтичат от един общ факт – оказаната болнична помощ; 4) липсата на основание също би се проявила ако лечебните заведения осъществят медицинска помощ извън възложеното им с индивидуалните договори, което би довело до неоправдано разместване на блага между ищец и НЗОК. Подобно разрешение съответства на принципите на добросъвестност и справедливост, както и на духа на закона.
Що се отнася до възражението за изтекла погасителна давност въз основа на 3-годишния срок, предвиден в чл. 111, б „в“ от ЗЗД, същото се явява неоснователно. Съгласно ТР № 3 от 18.05.2012 г. на ОСГТК, ВКС понятието „периодични плащания” по смисъла на чл.111, б.”в” от Закона за задълженията и договорите се характеризира с изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни и плащанията да са еднакви. Съгласно чл.35 от договора, плащанията на изпълнителя се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Макар че е визиран период на изпълнение, касае се за определяне начин на изпълнение на неделимо задължение. Разпоредбата на чл.111 б. „в“ от ЗЗД се отнася за изключение и тя не може да се тълкува разширително. Тя трябва да се прилага само за такива периодични плащания, които са подобни на наемите и лихвите. Тук не се касае за правоотношение, аналогично на примерно посочените в ТР №3/2012 г. Касае се за частични плащания на годишна стойност на дванадесет части, без стойността им да е предварително определена или дори определяема, с оглед специфичния предмет на договора. С оглед на изложеното, 5-годишната давност за процесното вземане би изтекла едва на 01.05.2021 г., поради което възражението на ответника се явява неоснователно.
Съдът не споделя и възражението за ненавременно и ненадлежно фактуриране на претендираната сума, доколкото съгласно заключението на допуснатата съдебно-икономическа експертиза, всяка от 4-те хоспотализации, които общо възлизат на търсената сума от 1420 лв., е остойностена и отчетена съгласно чл. 32 от Договора и утвърдени от НЗОК формати.
Предвид изложеното следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение в изпълнение на неговите задължения по Договора. Поради това и лечебното заведение се явява изправна страна по същия Договор и следва да бъде възмездено за извършената престация – предмет на исковата претенция. Ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата 1 420 лв. дължима по НРД за МД от 2015 г., заедно със законната лихва по чл.86 от ЗЗД от подаване на исковата молба до окончателното й изплащане.
На основание чл. 78, ал.1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата от 176.80 лв. разноски за държавна такса и вещо лице и 100 лв. юрисконсултско възнаграждение.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА гр. София, ул. Кричим № 1 ЕИК *********, да заплати на МБАЛ „Д-р Стефан Черкезов Горна Оряховица” ЕООД гр. Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72, ЕИК *********, сумата 1420 лева /хиляда четиристотин и двадесет лева/, дължима по НРД за МД от 2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска - 11.02.2020 г. до окончателното изплащане на сумата; както и сумата от 176.80 лева /сто седемдесет и шест лева и осемдесет стотинки/ направени разноски по делото и 100 лв. /сто лева/ юрисконсултско възнаграждение/.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Великотърновския окръжен съд в двуседмичен срок, считано от връчването му на страните.
Районен съдия: