Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 51
гр. Сливен, 28. 02. 2023 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – СЛИВЕН, в публично заседание
на петнадесети февруари, две хиляди двадесет и трета година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
ГАЛЯ ИВАНОВА
При участието на секретаря Галя Георгиева, като
разгледа докладваното от административния съдия административно дело № 437 по описа на съда за 2022 година, за да
се произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във
връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба от „Многопрофилна болница за
активно лечение /МБАЛ/ „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: *********, със седалище и
адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов“ № 5, представлявано
от у. П.М.П., подадена против Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание № 29-02-21 от 12.10.2021 г., издадена от Директора на
Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Сливен, с която оспорващото лечебно
заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови
доброволно неоснователно получена сума от 702,90 лева.
В жалбата си
оспорващото лечебно заведение твърди, че оспорената писмена покана е
незаконосъобразна. Излага съображения, че: не е получил сумата без правно
основание; неправилно са свързани д. х. на п. с разпоредбата на чл. 356 от НРД;
п. е била х. д. п. в отчетния период, но по повод р. з., за които са неприложими
разпоредбите на чл. 356 от НРД; оспорващият не е нарушил изискванията на чл.
356 от НРД. Моли оспорената писмена покана да бъде прогласена за нищожна. Моли
поканата да бъде отменена като незаконосъобразна. В писмено становище
претендира разноски.
По подадената жалба първоначално е образувано адм. дело
№ 375 / 2021 г. по описа на Административен съд – Сливен. По делото е
постановено Решение № 99 от 09.05.2022 г., с което жалбата е отхвърлена като
неоснователна и оспорващото лечебно заведение е осъдено да заплати на РЗОК –
Сливен, сумата от 100 лева разноски по делото. Първоинстанционното решение е
обжалвано с касационна жалба от МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД и с Решение № 10704 от
24.11.2022 г., постановено по адм. дело № 5664 / 2022 г. по описа на Върховен
административен съд на Република България – Шесто отделение, е отменено и
делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на Административен съд–
Сливен, с указания да се установи налице ли е хипотезата на чл. 356 от НРД за
МД за 2020г.-2022г. при осъществяване на л. по д. к. п., предмет на писмената
покана. Върнатото за ново разглеждане дело е образувано под нов номер - 437 /
2022 г. по описа на Административен съд
– Сливен.
В съдебно заседание
оспорващото лечебно заведение, редовно призовано, се представлява от у. на лечебното
заведение, който изразява становище за основателност на жалбата.
Административният орган,
редовно призован, се представлява в съдебно заседание от упълномощен процесуален
представител, който моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна,
претендира присъждане на направените по делото разноски и юрисконсултско
възнаграждение. В представена писмена защита излага съображения в подкрепа на
твърденията си за законосъобразност на оспорената писмена покана, формулира
изводи и изразява предположения относно с. на п. при п. х.
Административният съд, след като обсъди и прецени
наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото
относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна
следното:
На 20.02.2020 г. в гр. Сливен, между НЗОК,
представлявана от Директора на РЗОК – Сливен, като възложител, и МБАЛ „Хаджи
Димитър” ООД, като изпълнител, е сключен Договор № 200474 от 20.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК, който съгласно
чл. 85 от договора, е за срока на действие на Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2020-2022 г. /НРД за МД за 2020-2022 г./ и е в сила до
приемането на нов НРД, съответно анекс към него или при промяна на действащия
НРД, съответно на анекса към него. НРД за МД за 2020-2022 г. е в сила от
01.01.2020 г. Договорът с лечебното заведение е сключен, на основание чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г. С договора
изпълнителят се е задължил да оказва на здравно осигурени лица /ЗОЛ/ медицинска
помощ по описани
в договора клинични пътеки /КП/, а възложителят се е задължил да заплаща
извършените и отчетени медицински дейности по КП. В договорените клинични
пакети, съгласно чл. 1 от договора, са включени и: КП № ***- Д. и л. н. о. и и.
х. с. н. б. м. в.; и КП № *** - С. о. и. б. с. р. п. б. с. с. з. (т., е., а. и
с.).
Със Заповед № РД-09-1209 от 03.09.2021 г. на Директора
на РЗОК– Сливен, издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО, е наредено
да бъде извършена тематична проверка от 03.09.2021 г. до 30.09.2021 г. на МБАЛ
„Хаджи Димитър” ООД със задача на проверката: контрол върху извършената от
лечебното заведение дейност по КП № *** и КП № *** по отношение на ЗОЛ с ИЗ № *******
и ИЗ № ********, във връзка със спазване изискванията на чл. 356 от НРД за МД
2020-2022 г. Със заповедта проверката е в. на д. л. – с. на РЗОК – С.: д. К. Т.
Б. – к., и С. К. С. – к. Заповедта е връчена на лечебното заведение на 08.09.2021
г. Заповедта е и. от З. д. на РЗОК С. д. Н. Ч., на която със Заповед №
РД-09-283 от 08.03.2021 г. на Директора на РЗОК – Сливен, е в. да з. Д. на РЗОК
– С., по в. на о. му и да и. е. със з. си по д. х. и в. п. и з. на Д., съгласно
действащото законодателство, включително п. съгласно Правилника за устройството
и дейността на НЗОК. Видно от Заповед № 335 от 23.08.2021 г., издадена от
Управителя на НЗОК, на Д. на РЗОК – С. Д. С. В. е разрешено да ползва платен
отпуск, считано от 30.08.2021 г. до 10.09.2021 г.
Въз основа на горепосочената заповед за проверка, от
о. д. л. е извършена възложената проверка, констатациите от която са отразени в
Протокол № РД-13-05-226 от 27.09.2021 г., връчен на лечебното заведение на 27.09.2021
г. В протокола са направени констатации че: За ЗОЛ М. Г. К., за отчетен период ***
- ***, са о. и з. д. х. на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, както следва: ИЗ № ******** - ***/ и ИЗ № ********-
***/; При проверка на документацията на отчетената по КП № *** „Д. и л. н. о. и
и. х. с. н. б. м. в.“ х. - ИЗ № ********- *** ***/ на ЗОЛ М. Г. К., и. н. и. за
х. на п., коректно са извършени всички з. д. и т. п. от д.-л. а., спазени са з.
к. за д. на КП, коректно се води медицинската документация; в ИЗ № ****- к. п.:
с. х.: н. а. п. н. в. п. м., д. за **** на л. д. к. с л. и х. о., в. у. на л.
п. л., с м. д. с. н. к. с. х. с. и., с. п.; При проверка на документацията на
отчетената по КП № *** „С. о. и. б. с. р. п. б. с. с. з. (т., е., а. и с.)“ х.
- ИЗ № ******** *** - ***/ на ЗОЛ М. Г. К., и. н. и. з. х. н. п., коректно са
извършени всички з. д. и т. (о.) п. о. д.-л. а., спазени са з. к. з. д. н. КП,
коректно се води медицинската документация; ИБМП е нарушил изискванията на чл.
356 от НРД за МД 2020-2022, като е о. и п. з. за ИЗ № ********- ***/ по КП № ***,
в х. н. л. п. к. н. д. *** с. и. к. с. с. х. е д. н. о. о. и. Проверяващите са
приели, че са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45 и чл. 46
от ЗЗО; чл. 27, чл. 280, чл. 350 и чл. 356 от НРД за МД 2020-2022; чл. 9, чл.
42 и чл. 48 от ИД № 200474 от 20.02.2020 г.
Неразделна част от протокола са: С. х. на п. по КП от
ИС-ПИС на НЗОК/РЗОК за ЗОЛ М. Г. К.; Копия на ИЗ № ******** и ИЗ № ********.
На лечебното заведение е съставен и Протокол за
неоснователно получени суми № РД-13-05-227 от 27.09.2021 г., връчен на ИБМП на
27.09.2021 г., в който е посочено, че: Констатирани са следните нарушения: ИБМП
е нарушил условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ за заплащане
само на х. КП, когато п. п. н. п. п. т. КП с и. д.-т. п. и д. д. в х. н. л. по
тази КП, и. о. л., на изпълнителя на БМП се заплаща само х. КП, съгласно изискванията
на НРД за МД 2020-2022; Отчетените дейности за ИЗ № ********, които подлежат на
възстановяване, са за дейност *** по КП № ***: 1 х 702.90 = 702.90 лева. Прието
е, че на основание чл. 356 от НРД за МД 2020-2022, лечебното заведение следва
да възстанови неоснователно получена сума в размер на 702.90 лева.
На 12.10.2021 г. от Директора на РЗОК – Сливен, е
издадена оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № 29-02-21, с която оспорващото лечебно
заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови
доброволно неоснователно получена сума от 702,90 лева. В поканата
административният орган се е позовал на извършената, въз основа на Заповед № РД-09-1209
от 03.09.2021 г. на Директора на РЗОК – Сливен, проверка на МБАЛ „Хаджи Димитър”
ООД, както и на съставения за резултатите от проверката Протокол за неоснователно получени суми №
РД-13-05-227 от 27.09.2021 г. В административния акт са възприети констатациите
на п. с., отразени в Протокола за неоснователно получени суми, като е счетено,
че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно
чл.76а от ЗЗО и чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. по договор № 200474 от 20.02.2020 г.
за оказване на БМП, в размер на 702.90 лева.
Оспорената писмена покана е връчена на лечебното
заведение на 12.10.2021 г. Жалбата срещу писмената покана е входирана в
деловодството на административния орган на 25.10.2021 г.
В хода на съдебното дирене са назначени, изслушани и
приети, неоспорени от страните, първоначална съдебно-медицинска експертиза,
изготвена от вещото лице д. М. Г. О. – Г. със с.: „В. б.“, „Б. б.“, „С. м. и з.
м.“, и допълнителна съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице п.
д. В.П.П. със
с.: „О. х.“ и „С. х.“, чиито заключения съдът възприема като изготвени компетентно,
обосновано и кореспондиращи с останалия доказателствен материал по делото.
Вещото лице д. Г. дава заключение, че: По КП № *** п.
е х. с о. д. З. с. н. и Х. с. с. (з.) с. н., като причина довела до х. с. н., с
п. з.: ***. П. п. м., П. с., Я. н. л. п.; По КП № *** п. е х. с о. д. Е. и т.
н. д. у. в., с п. з.: Х. с. с. (з.) с. н.; П. м. и т.; Л. по КП № *** е п.
съгласно д.-л. а. по КП и са изпълнени м. к. за д.; П. о. д. по КП № *** н. и. о. л.
Вещото лице п. д. П. дава заключение, че: По време на п. н. б. в о.
п. к. е и. к. о. с. х., от който к. няма данни за н. н. с. с.-х. з., поради което
т. е н. б. з. п. в с. х. в о. п. с. з. н. л. в к.; Има писмени данни з. р. в а.
и о. с. н. б. о. п. п. о. с. х. и в. р.; И. о. говори, че е и. о. з., и именно то
е н. и. н. в. р., но дали с. н. п. е б. с. к. п. в. н. п. в к. или не, няма как
да бъде установено по данните от наличната документация.
Въз основа на установената по делото фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е допустима. Подадена е в предвидения в чл.
149, ал. 1 от АПК преклузивен срок, от надлежна страна, при наличие на правен
интерес, и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен
контрол за законосъобразност.
Разгледана по същество, жалбата е основателна по
следните съображения:
Не се споделят твърденията на оспорващия за нищожност
на оспорения акт, тъй като от административния орган не са допуснати особено
съществени нарушения, които да обосноват нищожност, и актът не е засегнат от
толкова съществен порок, че изначално от момента на издаването му да не поражда
правните последици, към които е насочен.
Оспореният акт е издаден от компетентен
административен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Спазена е установената от закона форма – актът е
писмен и мотивиран. Посочени са
фактическите основания за издаването му и съответните правни основания.
Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в
документите, към които актът препраща и които се намират в административната
преписка.
В административното производство, приключило с
издаване на оспорената покана, не са допуснати съществени нарушения на
административно-производствените правила. Съобразно правилото на чл. 76а, ал. 1
от ЗЗО, оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от
контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – д. л. от РЗОК– к. Заповедта, с която
е наредено извършване на проверката, е и. от З. д. на РЗОК при у. на з., с
оглед представените по делото доказателства за о. н. на Директора на РЗОК да у.
п. си на 03.09.2021 г. /когато е издадена заповедта за проверка/ и за надлежно
упълномощаване при у. на з. на д. л., п. заповедта за проверка. За резултатите
от проверката са съставени Констативен протокол и Протокол за неоснователно
получени суми, които са връчени на оспорващия, като в съответствие с чл. 76а,
ал. 2 от ЗЗО на лечебното заведение е предоставена възможност за писмени
възражения по направените констатации пред Директора на РЗОК. Писмената покана
е издадена след изтичане на срока за възражение, с което е спазено и правилото,
указано в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
В обобщение на изложеното, оспореният административен
акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма и при липса на
съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
Но оспорената писмена покана е издадена в противоречие
с материалния закон.
В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено,
че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72,
ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Административният орган е приел, че лечебното
заведение е получило суми без правно основание, тъй като е нарушило
изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., като е отчело и получило
заплащане за ИЗ по КП № ***, в хода на л. по която с. и. к. с. с. х. е д. н. от
о. и. Директорът на РЗОК– Сливен, е счел, че изпълнителят на болнична помощ е
нарушил условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ за заплащане
само на х. КП, когато при п. на п. по т. КП с и. д.-т. п. и д. д. в х. на л. по
тази КП, и. о. л., на изпълнителя на БМП се заплаща само х. КП.
Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., при п. на п. по т. КП, по която са и. д.-т. п.
и д. д. в х. на л. по тази КП и. о. л., на изпълнителя на БМП се заплаща само
х. КП.
Административният орган неправилно е приел, че
лечебното заведение е нарушило изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022
г. В тази връзка, несъобразен с приложената по делото медицинска документация
по процесните ИЗ е изводът на административния орган, че в хода на л. по КП № ***
и. д.-т. п. и д. д. и. о. л. Липсват доказателства в подкрепа на този извод.
Напротив, и по двете приети по делото съдебно-медицински експертизи вещите лица
са категорични, че п. о. д. по КП № *** н. и. о. л., както и че от и. к. от с.
х. по в. на п. на ЗОЛ по КП № *** н. д. за н. на с. с.-х. з.
За пълнота на изложението, съдът намира за необходимо
да посочи, че изразените предположения в защитната теза на административния орган
относно с. на п. при п. х., не могат да обосноват извод за доказана необходимост
от о. и. в х. на л. по КП № ***. Недопустимо е съдът да формира правните си
изводи въз основа на предположения.
С оглед на изложеното, административният орган
неправилно е приел, че лечебното заведение е нарушило изискванията на чл. 356
от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. По
делото не е установено в х. на л. по КП № *** да е д. н. от о. и., поради което
изводът на административния орган, че от лечебното заведение са получени суми
без правно основание, е незаконосъобразен.
По изложените съображения, оспорената писмена покана е
незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
С оглед изхода на спора, претенцията на оспорващия за присъждане на
разноски е основателна до размера на представените по делото доказателства за
действително направени такива. В чл. 143, ал. 1 от АПК е предвидено, че когато
съдът отмени обжалвания административен акт, държавните такси, разноските по производството
и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се
възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт. А съгласно чл. 226,
ал. 3 от АПК, при новото разглеждане на делото от първоинстанционния съд, съдът
се произнася и по разноските за водене на делото във Върховния административен
съд. В разглеждания случай обжалваният административен акт се отменя, а
касационната жалба, подадена от оспорващия, е уважена, поради което РЗОК –
Сливен, следва да бъде осъдена да заплати на оспорващия разноски в общ размер
на 250 лева, от които: 50 лева– платена държавна такса за първоинстанционното производство, и 200 лева–
платена държавна такса за касационното производство. С оглед изхода на спора,
претенцията на административния орган за присъждане на направените по делото разноски и
юрисконсултско възнаграждение е неоснователна.
Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, Административен съд – Сливен
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на „Многопрофилна болница за активно
лечение „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: *********, Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № 29-02-21 от 12.10.2021 г., издадена от
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен, да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение „Хаджи Димитър““ ООД с
ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър
Пехливанов“ № 5, представлявано от у. П.М.П., разноски по делото в размер на 250 /двеста и
петдесет/ лева.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: