Р Е Ш Е Н И Е
№ 19
гр. Русе, 07.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Русе, II-ри състав, в открито заседание на 09 юни през две хиляди двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ: Спас
Спасов
при участието на секретаря Мария Станчева, като разгледа
докладваното от съдията адм. д. № 489 по описа за 2021 г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „АПИДП Зъболекари А.“
ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Русе, представлявана от
управителя Б. А., чрез адв. Ж., срещу заповед за налагане на санкции № РД-857/23.06.2021
г. на директора на РЗОК-Русе, издадена на осн. чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 147,
ал. 1 от Национален рамков договор за денталните дейности (НРД за МД) 2020-2022
г., с която на дружеството е наложена санкция в общ размер 200 лв. за извършени четири нарушения, вр. чл. 84,
ал. 1, т. 2, предл. второ, чл. 150, ал. 1, вр. с чл. 128, чл. 147, ал. 1 от НРД
за ДД 2020-22 г.
В жалбата и в открито съдебно заседание се
навеждат доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Излагат
се подробни съображения по четирите нарушения. По т. 1 контролните органи са
нарушили чл. 92, ал. 1 от НРД, по т. 2 друг стоматолог е отразил дейност, която
не е извършил, поради което реално извършената дейност се вменява за нарушение
тъй като се явява отчетена повторно. По т. 3 се сочи, че от доказателствата по
делото може да се приеме, че екстракцията на процесния зъб не е извършена през
2007 г. По т. 4 са изложени съображения за съществени процесуални нарушения,
водещи до изясняване на фактите по нарушението. Иска се отмяна на
административния акт в цялост. Претендират се разноски.
Ответникът
– директор на РЗОК – Русе – в писмен отговор и в съдебно заседание чрез юрк. С.
оспорва жалбата като неоснователна и излага подробни съображения по всяко
възражение на жалбоподателя. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение в размер на 300 лв.
При
съвкупната преценка на данните по делото настоящата инстанция установява от
фактическа страна следното:
На 19.02.2021 г. от директора на РЗОК – Русе
е била издадена заповед № РД-09-221 с която се възлага извършване на проверка
от 19.02.2021 г. до 31.03.2021 г. вкл. на изпълнителя на денталната помощ „Зъболекари А.“ – изпълнител по договор №
180250/11.02.2020 г. Задачата на проверката е оказаната дентална помощ и
контрол по спазване на разпоредбите на ЗЗО и НРД ДД 2018 и 2020-22. Със
заповедта е определен и екип, който да извърши проверката. Със заповед № РД-09-393
от 25.05.2021 г. на същия АО срокът на проверката е удължен до 30.04.2021 г.
Въз основа на проверката е издаден протокол
№ РД-13-272/29.04.2021 г. (л. 4-5) и протокол за неоснователно получени суми.
Проверката е установила извършени 4 нарушения – 2 от тях за превишен обем от
дейности по НРД, посочване на неверни данни в отчет по договора и за неизвършен
обстоен преглед със снемане на орален статус. Проверяващите са се позовали на 9
броя амбулаторни листи (АЛ).
От нарушителя е било подадено възражение на
11.05.2022 г. за нарушенията по т. 1, 2 и 3 (не е възразено срещу нарушението
по т. 4).
След така проведеното административно
производство е била издадена обжалваната заповед за налагане на санкции № РД-857/23.06.2021
г.
АО е възприел резултатите от назначената и
извършена проверка, а именно:
1. На
27.11.2020 г. изпълнителят на извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория
за първична извънболнична дентална помощ - групова практика – Зъболекари А. -
ООД", е нарушил условията и реда за оказване на извънболнична дентална
помощ, определени в чл. 84, ал.1, т. 2,
пр. второ от НРД за денталните дейности 2020-2022 г., за предоставяне на
дентална помощ в обем, съответстващ на договорения, като с дейността, отразена
в амбулаторен лист (АЛ) № 000074 за месец септември 2020 г., издаден от д-р П. А.
на здравноосигурено лице (ЗОЛ) - И.А.И. с ЕГН **********, с код 101 (обстоен
преглед със снемане на зъбен статус) и код 509 (екстракция на постоянен зъб) на
зъб с код 46 е превишил обема от дейности, полагащ се за една календарна година
на всяко ЗОЛ, съгласно чл. 104, ал. 1, т. 1 и т. 2 б. „а" от НРД за ДД
2020-2022 г.между НЗОК и БЗС, тъй като на същото ЗОЛ има вече отчетени дентални
дейности както следва:
През месец юни 2020 г. изпълнител на
извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория за първична извънболнична
дентална помощ - индивидуална практика - Д-р С.К." отчита в РЗОК- Русе АЛ
000128 за месец май 2020 г., издаден от д-р С.К. на ЗОЛ И.А.И. с ЕГН **********,
с отразени в него две дентални дейности с код 509 (екстракция на постоянен
зъб). Дейностите, отразена в АЛ са заплатени от НЗОК.
През месец май 2020 г., изпълнител на
извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория за първична извънболнична дентална
помощ - индивидуална практика - Д-р С.К." отчита в РЗОК - Русе АЛ 000076
за месец април 2020 г., издаден от д-р С.К. на ЗОЛ И.А.И. с ЕГН **********, с
отразени в него една дентална дейност с код 101 (обстоен преглед със снемане на
зъбен статус) и една дентална дейност с код 509 (екстракция на постоянен зъб).
Дейността, отразена в АЛ са заплатени от НЗОК.
2. На
27.11.2020 г. изпълнителят на извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория
за първична извънболнична дентална помощ - групова практика – Зъболекари А. -
ООД", е нарушил условията и реда за оказване на извънболнична дентална
помощ, определени в чл. 84, ал. 1, т.2, пр. второ от НРД за денталните дейности
2020-2022г., за предоставяне на дентална помощ в обем, съответстващ на
договорения, като с дейността, отразена в амбулаторен лист (АЛ) № 000670 за
месец ноември 2020 г., издаден от д-р Б. А. на здравноосигурено лице (ЗОЛ) - А.И.Г.
с ЕГН **********. с код 509 (екстракция на постоянен зъб) на зъб с код 34 е
превишил обема от дейности, полагащ се за една календарна година на всяко ЗОЛ,
съгласно чл. 104, ал.1, т.2 б. „а" от НРД за ДД 2020-2022 г.между НЗОК и
БЗС, тъй като на същото ЗОЛ има вече отчетени дентални дейности както следва:
През месец декември 2020 г. изпълнител на
извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория за първична извънболнична
дентална помощ - индивидуална практика-дентално студио Есдент - Д-р Д."
ЕООД отчита в РЗОК - Русе АЛ 000344 за месец ноември 2020 г. издаден от д-р С. Д.
на ЗОЛ А.И.Г. с ЕГН **********, с отразени в него следните дентални дейности: с
код 101 (обстоен преглед със снемане на зъбен статус), с код 509 (екстракция на
постоянен зъб) на зъб с код 34, с код 509 (екстракция на постоянен зъб) на зъб
с код 35 и с код 832 ( дейност при цялостна обеззъбена горна челюст).
Дейностите, отразени в АЛ са заплатени от НЗОК.
През месец ноември 2020г. изпълнител на извънболнична
дентална помощ ЛЗ "Амбулатория за първична извънболнична дентална помощ -
групова практика - Зъболекари А. - ООД" отчита в РЗОК - Русе АЛ 000555 за
месец октомври 2020 г., издаден от д-р Б. А. на ЗОЛ А.И.Г. с ЕГН **********, с
отразени в него една дентална дейност с код 101 (обстоен преглед със снемане на
зъбен статус). Дейността, отразена в АЛ са заплатени от НЗОК.
3. На
11.06.2020 г. изпълнителят на извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория
за първична извънболнична дентална помощ - групова практика – Зъболекари А.“
ООД е посочил неверни данни в отчетите по договора, като с дейността отразена в
амбулаторен лист (АЛ) № 000397 за месец юни 2020 г.„ издаден от д-р Б. А. на
здравноосигурено лице (ЗОЛ) А. С. Х. с ЕГН ********** с код 509 /екстракция на
постоянен зъб с анестезия/ на зъб с код 24, е нарушил установените изисквания
за работа с медицинска и финансова документация.
За същото ЗОЛ през месец октомври 2007 г.
изпълнителят на извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория за първична
извънболнична дентална помощ - Д-р Х." ЕООД отчита в РЗОК - Русе по АЛ №
000098 за месец септември 2007 г. дентална дейност с код 509 (екстракция на
постоянен зъб вкл. анестезия на зъб ) с код 24. Дейността, отразена в АЛ са
заплатени от НЗОК.
4. На
06.11.2020 г. изпълнителят на извънболнична дентална помощ ЛЗ "Амбулатория
за първична извънболнична дентална помощ - групова практика – Зъболекари А.“
ООД, е нарушил условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ,
като не е изпълнил задължението си по чл.88. ал. 1 и ал.2 от НРД за денталните
дейности 2020-2022г., при първото посещение на ЗОЛ Д.В.В. с ЕГН ********** за
календарната 2020 година, задължително да извърши обстоен преглед със снемане
на орален статус (дейност с код 101) на ЗОЛ.
Видно от разпечатка от електронен отчет на
месечен „Амбулаторен лист" за месец март 2020 г. с № 000586, издаден от
д-р Б. А. - лекар по дентална медицина, работещ в ЛЗ, при първото посещение на
ЗОЛ Д.В.В. с ЕГН ********** за 2020г. е извършена само една дентална дейност с
код 301 (обтурация с амалгама или химичен композит) на зъб с код 15 - нарушение
по чл. 88, ал. 1 и ал.2 от НРД за денталните дейности 2020-2022г.
Нарушенията са квалифицирани както следва: по
т.1 - нарушение на чл.84, ал.1, т.2 пр. второ от НРД за ДД 2020-2022г.; по т.2 -
нарушение на чл.84, ал.1, т.2 пр. второ от НРД за ДД 2020-2022г.; по т. З
представлява нарушение на чл. 128 от НРД за ДД 2020-2022 г.; по т. 4 -
нарушение на чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД ДД за 2020-2022 г.
Изложени са мотиви, че нарушенията не са
повторни или последващи по смисъла на § 1, т.2 и т. 3 от НРД за ДД за
2020-2022г.
Изложено е, че констатациите по т. 1, т. 2 и
т. З от протокол № РД-13-271/29.04.2021 г. са били оспорени от изпълнителя на извънболнична
дентална помощ със становище, съдържащо възражение с вх. No
29-06-769/11.05.2021 г., след срока (7 дена от връчването на протокола), в
който ИДИ има право да внесе писмено становище по направените в протокола
констатации при условията на чл.74, ал.4 от 33О.
За извършените 4 нарушения АО е наложил
санкции по 50 лв./всяко нарушение (по т. 4 има последваща заповед за поправка
на ОФГ).
По делото са приобщени гласни доказателства.
Приобщени са сведения от св. Г., която сочи,
че подписът върху АЛ № 670 (лист 43 от делото) не е неин и на посочената дата
не е ходила на преглед. Същото твърди и за отразеното в АЛ № 555, но подписът
върху бележката на задната корица на ЗОК, сочи че е нейн.
По отношение на извършени манипулации от д-р
Д. сочи, че при д-р Д. отишла с притурката, но в книжката е нямало място за
запис. Пред 2018 г. не го е познавала.
На предявен на св. В. амбулаторен лист без
номер на л. 82 от делото свидетелят сочи, че подписът е негов. Свидетелят
твърди, че д-р А. винаги му е извършвал обстоен преглед.При разпита на този
свидетел представляващият жалбоподателя – д-р А. изрично заявява на изричен
въпрос на съда ( л. 2-3 от протокол от о.с.з. от 09.06.2022 г.), че е извършил
нарушението като прегледът не е бил отчетен към касата (не е предявен АЛ), но
същият е бил извършен.
Св. Х. сочи, че през 2020 г. д-р А. й е извадил зъб „горе вляво“.
При
така установеното от фактическа страна съдът обосновава следните правни изводи:
Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1
от лице-адресат на административния акт за което същият се явява
неблагоприятен, поради което е процесуално допустима.
По
същество съдът преценява жалбата като частично основателна.
Административният акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, който гласи, че когато
лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от
него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал.
3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава
заповед, с която налага санкция.
Съобразно ал. 4 лицето - обект на
проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК,
съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от
длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на
протокола по ал. 3. В случая обаче този срок е бил пропуснат, доколкото
протоколът е бил връчен на 29.04.2021 г., а писменото становище е било
депозирано на 11.05.2021 г.
Законът
за здравното осигуряване и НРД за 2018, респ. НРД за 2020-2022 не предвиждат
специална форма на заповедта за налагане на санкции, поради което е приложим
чл. 59, ал. 2 от АПК. Спазени са изискванията на цитираната норма, заповедта
съдържа фактически и правни основания, посочени са последиците в случай на
липса на доброволно изпълнение, както и възможността за обжалване.
По отношение на съответствието на акта с
процесуалните правила и материалния закон съдът намира следното:
По
т. 1: От данните по делото се заключава, че на денталния
специалист е била предявена анулирана здравна книжка (ЗОЛ е разполагало с две
книжки – анулирана и валидна) в която не е бил вписан актуалният обем на
осигурената здравна помощ за съответната година, тъй като същата е била
анулирана през 2015 г. Защитната теза на
жалбоподателя, е че той е нямал задължение да установява дали тази здравна
книжка е валидна и дали лицето разполага с друга ЗОК. Ответникът застъпва
обратна теза, твърдейки, че това е задължение на медика. В тази си част спорът
е правен и касае приложението на чл. 86, ал. 2 от НРД за ДД 2020-22,
предвиждащ, че здравноосигурените лица получават договорената дентална помощ
само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на валидна
здравноосигурителна книжка/притурка към ЗОК на избрания лекар по дентална
медицина. За предоставяне на невалидна здравноосигурителна книжка/притурка към
ЗОК и представяне на неверни данни ЗОЛ носи отговорност съгласно
законодателството на Република България. Ал. 6 на същата разпоредба предвижда,
че лекарят по дентална медицина има право да провери чрез предоставена
електронна услуга от НЗОК номера на актуалната здравноосигурителна книжка на
ЗОЛ и извършените и отчетени в НЗОК дентални дейности на същото ЗОЛ. От този
прочит на закона съдът намира, че разпоредбата на ал. 6 е диспозитивна и не
вменява задължение, а възможност за лекаря да осъществи такава проверка.
Задължението за представяне на валидна книжка, респ. за предявяване на попълването
ѝ носи пациентът, а не лекарят. Този извод съдът извежда от второто
изречение на ал. 2, съобразно което не лекарят, а ЗОЛ носи отговорност за
представяне на неверни данни и невалидна ЗОК. В случая е налице и допуснато
съществено нарушение на административнопроизводствените правила, защото
контролните органи са разполагали с информация, че двата АЛ са издадени при
вписването им в различни ЗОК, доколкото номерът на ЗОК се вписва в амбулаторния
лист. Не е изследван въпросът за причината за вписването им по съответния
начин, а са се позовали единствено на АЛ, издаден от нарушителя. По този начин
е било ограничено правото на жалбоподателя на защита, защото в административния
акт не са изложени съображения защо извършеното нарушение е съставомерно,
предвид факта, че се касае за вписване на дейност, отчетена в ЗОК, при която не
се надвишава обемът на дейностите. При тези доводи съдът намира жалбата, в
частта и по т. 1 за основателна.
По
т. 2: Отново се касае за дублиране на дейност (превишаване на
обема), която е била отчетена от д-р Д. през м. декември 2020 г., извършена
през м. ноември с.г. и от доктор А., който сочи, че дейността е извършена през
м. октомври (по негови твърдения). По делото са представени два АЛ – съотв. №
555 за извършена екстракция на зъб 34 на 26.10.2020 г. (екстракцията не е била
предявена за плащане) и АЛ № 670 за екстракция на същия зъб на 30.11.2020 г. И
двата амбулаторни листа са издадени от д-р А.. В единия случай се касае за
дейност, за която се твърди, че е извършена преди манипулацията направена от
д-р Д. предвид издаден АЛ № 555. Следва да се отчете обстоятелството, че АЛ № 555
не е бил отчетен от денталния специалист за плащане по отношение на
екстракцията. „Извършване и отчитане“ е обща дейност. Такава дейност по
отчитане е била направена именно в последващия АЛ № 670, довел до извършване на
нарушението. Именно поради неотчитането на АЛ 555 по отношение на екстракцията
съдът не му дава вяра. Следва да се отбележи, че за тези обстоятелства е
разпитана св. Г., чиито показания относно датата на съставяне на двата АЛ не
следва да се кредитират с оглед разпоредбата на чл. 164, ал. 1, т. 2 от ГПК.
Съдът не кредитира и извадката от амбулаторния дневник, тъй като същия
представлява частни изявления. Не е налице и процесуално нарушение от страна на
контролиращите органи, доколкото същите сравняват дейности, отразени в
официални удостоверителни документи, т.е. касае се за формално нарушение.
Приложената бележка към книжката с вписана дата не е документ, обвързващ
контролиращите органи, доколкото същият няма характер на официален документ,
какъвто е притурката. На следващо място, ако притурката следва съдържанието,
отразено в амбулаторния лист, именно същият е следвало да бъде предявен за
плащане. Приложената бележка не може да обори доказателствената сила на
издадения по-късно АЛ № 670. Дори е да се приеме обратната теза – че д-р А. е
извършил манипулацията на по-ранната дата и поради липса на притурка е
прикрепил листче (за да се впише дейността на по-късен етап), той е допуснал
нарушение като е издал втори и по-късен АЛ, съзнавайки, че манипулацията не е
извършена на съответната по-късна дата, а именно този АЛ е бил предявен за
плащане. Доколкото АЛ 670 е издаден с отразени извършени повторни дейности
жалбата в частта по т. 2 се явява неоснователна.
По
т.3: Жалбата в тази си част също е неоснователна. По делото
са приложени множество АЛ на различни дентални лекари, в които процесният зъб
24 фигурира като екстрахиран – АЛ № 98
за м. 09.2007 на д-р Х., АЛ № 72 за м. 08.2012 г. на същия лекар, АЛ № 16 за м.
02.2014 на същия лекар, АЛ № 324 за м. 10.2017 г. на д-р Д., АЛ № 471 за м. 07.2018
г. на д-р П.а (съдът съобразява, че амбулаторните листи, издадени след 2008 г.
се депозират по електронен път). Истиността на тези документи не е била оборена
от жалбоподателя, поради което същите притежават материална доказателствена
сила и съдът следва да съобрази направените в тях изявления. При съвкупната
преценка на доказателствата по т. 3 съдът преценява нарушението за извършено.
по
т. 4: Съдът съобразява признанието, направено от
жалбоподателя, че нарушението е било извършено (стр. 2-3 от протокол от
проведено о.с.з. на 09.06.2022 г.), респ. дейността е била извършена, но не е
била отчетена. Както се каза по-горе „Извършване и отчитане“ е обща дейност. Само
"извършването" на съответната дентална дейност не би било нарушение
на НРД, ако не бъде "отчетена" за заплащане от бюджета на НЗОК, тук е
налице обратната хипотеза, в която се изисква активно поведение на страната по
договора, но такава не е документално надлежно установена. По делото липсват представени
доказателства друг стоматолог да е отчел преди тази дата обстоен преглед със
снемане на орален статус. Съдът съобразява и обстоятелството, че констатациите
по т. 4 не са били оспорени от жалбоподателя пред решаващия орган, респ.
проверяващите органи не са били длъжни да извършват проучване в тази насока, поради
което съдът приема, че жалбата в тази ѝ част също е неоснователна. На
следващо място съдът съобразява, че приложеният по делото амбулаторен лист за
м. юли 2020 г. на Д.В. не отговаря на изискванията на чл. 179, ал. 1 от ГПК –
същият не е изготвен по съответната форма и ред – липсва номер на амбулаторния
лист, поради което съдържанието му не обвързва съда.
Съдът съобрази и че санкциите са наложени в
минимален размер.
По изложените съображения жалбата, в частта
й по т. 1 се явява основателна и в тази си част административният акт следва да
бъде отменен, а в останалата си част оспорването следва да се отхвърли.
На страните се дължат претендираните
разноски съобразно уважената част на жалбата. Жалбоподателят е направил
разноски в размер на 50 лв. – държавна такса. Доказателства за претендирано
адвокатско възнаграждение не се предявяват. Ответникът претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.
С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37,
ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 25, ал. 1, изр. второ от Наредбата за
заплащане на правната помощ, в полза на Националната здравноосигурителна каса,
която е юридическо лице съгл. чл. 2 от ПУДНЗОК, следва да се присъдят разноски
за юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 (сто и петдесет) лева. В полза
на жалбоподателя, на осн. чл. 143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят разноски
в размер на 50 лв. – заплатена държавна такса, респ. по компенсация в полза на
ответника следва да се присъди възнаграждение в размер на 100 лв., платимо от
жалбоподателя.
Воден от горното и на осн. чл.
172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс Административен съд – Русе, II-ри състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на „Амбулатория за първична
извънболнична дентална помощ – групова практика - Зъболекари А.“ ООД, със
седалище и адрес на управление в гр. Русе, кв. „Дружба“ 3, бл. 4, вх. А, представлявана
от управителя Б. А., заповед за налагане на санкции № РД-857/23.06.2021 г. на
директора на РЗОК-Русе, в частта й по т.
1
ОТХВЪРЛЯ
оспорването
в останалата част
ОСЪЖДА „Амбулатория
за първична извънболнична дентална помощ – групова практика - Заболекари А.“
ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Русе, кв. „Дружба“ 3, бл. 4, вх.
А да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата 100 лв.,
представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението може да се обжалва в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: