Р Е Ш Е Н И Е

 

гр.София, 26.02.2024 г.

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГК, І г.о., 5 състав, в публично заседание на двадесет и втори февруари през две хиляди двадесет и трета година в състав:

 

                                                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДЕСИСЛАВА ЯНЕВА

                                                             

при секретаря В.Иванова, като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 4144 по описа за 2017 год., за да се произнесе взе предвид следното:

 

 

Предявен е от К.С.А. против Л.Д.С. и З.В.З. иск с правно основание  чл.45, ал.1 от ЗЗД.

Ищецът твърди, че на 07.11.2016 г. постъпил в Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „С.М.“, в Клиниката по ортопедия и травматология за извършване на операция „вертебродеза“, изискваща поставянето на импланти. Към момента на извършване на операцията ищецът бил на 17 години. Той нямал противопоказания за извършване на операция под обща анестезия. В предоперативната епикриза било посочено, че при операцията са възможни рискове от съдово-нервни увреди. Преди извършването на операцията били подписани следните   документи за информирано съгласие: Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на болничния престой, подписана от майката на ищеца;  Протокол за информирано съгласие на пациента за предстояща анестезия, подписан от майката на ищеца; Декларация за информирано съгласие за операция, подписана от ищеца, но без да е подписана от лекар, който да е дал разясненията; Информирано съгласие за хоспитализация и лечение, подписано от майката на ищеца, но без да е подписана от лекуващ лекар; Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, подписан от майката на ищеца. Ищецът твърди, че били допуснати нарушения при издаване на предоперативната епикриза, както и не бил информиран за рисковете от операцията, поради което оперативният риск не бил преминал върху него. Предоперативната епикриза не съдържала предвидените в нормативния акт реквизити и не било извършено  обсъждане от лекарски колегиум, което представлявало нарушение на т. 2.6. от Глава IV на Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия (Наредба № 3). Допуснато било нарушение и на т. 2.3.2 от Наредба № 3 - оперативният риск не бил съобщен и обсъден с пациента и неговите близки от лекаря-оператор (първият ответник по исковата молба), който съставил предоперативната епикриза. Такова удостоверяване не било извършено нито в Историята на заболяването, нито в  предоперативната епикриза, нито в информираното съгласие. Ищецът и неговата майка не били запознати с посочения в предоперативната епикриза риск  и не били изразявали съгласие този риск да премине върху пациента  чрез подписване на информирано съгласие. Извършването на операция и диагностично-лечебни дейности, без предоставено информирано съгласие, респективно без същото да отговаря на изискванията на закона, представлявало нарушение на чл. 89, ал. 1 Закона за здравето, чл.88 и чл. 87, ал. 2 Закона за здравето. В конкретния случай нито едно от информираните съгласия не отговаряло на нормативните изисквания, тъй като ищецът не бил информиран, нито бил изразил информирано съгласие заедно със своя родител. При две от информираните съгласия липсвало  удостоверяване от лекуващия лекар, че е предоставена необходимата информация. Информираното съгласие, подписано на 17.10.2016 г., било съставено с дата, която предхождала приема на пациента в лечебното заведение и извършването на предоперативната подготовка. Медицинският стандарт  изисквал, съгласно т.2.5.1 от Наредба № 3, всички факти и заключения, установени в резултат на клинично-диагностичния преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (включително алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения, съществуващите алтернативи, необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията, да бъдат обяснени на пациента по достъпен начин. Съгласно т.2.5.2 от Наредба №3, пациентитът  и неговият законен представител  следвало да изразят своята информираност и писмено съгласие чрез подписване на формуляр „Информирано съгласие за предстояща операция. В този смисъл подписаното съгласие преди датата на осъществяване на клинично-диагностичния преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск било ирелевантно, защото било обективно невъзможно пациентът да получи информацията, която е изискуема от медицинския стандарт и необходима за вземане на решение. При липсата на изразено информирано съгласие, рискът не бил преминал върху пациента. Лекуващият лекар, респективно операторът, носели отговорност при реализирането на оперативния риск. Задължението за информиране, съгласно чл. 92, ал. 1 ЗЗдр., било на лекуващия лекар(първият ответник). Следователно, той носел отговорност за вредите, които били настъпили вследствие на извършената оперативна интервенция, независимо дали същите били резултат на неправилни медицински действия/бездействия или представлявали реализирал се оперативен риск. Операцията била извършена съвместно от двамата ответници. След извършване на операцията ищецът  установил, че не може да движи краката си и няма никаква чувствителност от кръста надолу. Това наложило извършването на множество прегледи, включително и на ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография, чрез които били установени следните нарушения при извършване на операцията - некоректна позиция на един от винтовете на ниво Th7, както и пристенна позиция на винт Th9, което довело  до нарушаване на всякаква сетивност от ниво Th7. Ответниците извършили операцията без да се съобразят с утвърдените от науката и практиката методи, като предоставили некачествена медицинска помощ на ищеца, в нарушение на чл. 79 ЗЗдр., операцията не била съобразена с правилата на добрата медицинска практика и утвърдените стандарти (чл. 80 ЗЗдр. и чл.81, ал.2 от ЗЗдр). Поради  неправилно извършената операция се наложило извършване на повторна операция, при която били извадени погрешно поставените импланти, но това не довело до подобряване на здравословното състояние на ищеца. За втората оперативна интервенция ищецът и неговата майка не били подписали никакви информирани съгласия. Доколкото операцията била извършена от двамата ответници, налице била хипотезата на чл. 53 ЗЗД - вредата била причинена от две лица, които следвало да отговарят солидарно. В резултат на противоправните деяния, извършени от ответниците, ищецът  останал напълно неподвижен, загубил всякаква сетивност на краката си, не можел да ходи, загубил отделителни функции и се нуждаел от непрекъснати грижи и помощ. Той бил напълно обездвижен, като всякакви сексуални и репродуктивни функции на организма били  изгубени необратимо. Липсата на сексуални и репродуктивни функции на практика го лишавали от нормално бъдеще като това да има приятелка, да има деца, на които да се радва. По време на операцията той  бил едва на 17 г., а след нея бил завинаги лишен от възможността да се движи самостоятелно, да излиза с приятели, да извършва елементарни дейности самостоятелно. Той бил изцяло зависим от инвалидната си количка и от майка си, която непрекъснато трябвало да го обгрижва дори за елементарни дейности като ходене до тоалетна, преместване от едно място на друго, осигуряване на храна. Ищецът бил принуден да ползва непрестанно катетър, изпитвал постоянен запек, нуждаел се от принудително вземане на медикаменти за дефекация, след което настъпвало неволево изпускане. От човек, който обичал да се забавлява, да спортува, да се разхожда, макар и с наличната минимална деформация, от която страдал, сега бил затворен непрекъснато в дома си. Нуждаел се от непрекъснати рехабилитационни процедури, поради настъпила атрофия на мускулите на краката. От залежаването се образували незарастващи рани по гърба и краката. Ищецът бил отчаян, депресиран, страдал, защото съзнавал напълно последствията от извършената операция. В резултат от увреждането било прекъснато неговото образование, придобиването на специалност и умения да се занимава с полезен за него и обществото труд. С оглед на изложените съображения, моли съда да осъди двамата ответници да му заплатят солидарно сумата от 300 000 лв. - обезщетение за непозволено увреждане, причинено с извършването на операция на 08.11.2016 г., ведно със законната лихва от датата на деликта (08.11.2016 г.) до окончателното изплащане на сумата.

Ответникът Л.Д.С. оспорва иска. Оспорва да са били допуснати нарушения при приема на ищеца за операция и вземане на информирано съгласие от пациента и майка му. Твърди, че първоначално ищецът постъпил в болницата за извършване на операцията на 17.10.2016 г. Поради лека форма на настинка и след преглед и консултация с педиатър по съвет на последния операцията била отложена за по-късна дата. При първоначалния прием на ищеца била предоставена подробна информация, съгл. изискванията на чл. 88 във вр. с чл. 89, ал. 1 от 33др., за здравословното състояние на пациента и необходимостта от лечение, за естеството на заболяването и неговата прогноза, за очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично - лечебни методи, включително страничните ефекти и рисковете, свързани с тях. На 17.10.2016 г. ищецът подписал  „Декларация за информирано съгласие за операция", в която било посочено, че са му разяснени „специфичните рискове“ и „възможните усложнения по време и след операцията и дал съгласие за оперативно лечение. Съгласно чл. 29, ал. 2 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на УМБАЛСМ „С.М." ООД, към който препращал чл. 20, ал. 1 от Наредба № 49 от 18.10.2010 г., плановата хоспитализация на пациенти се извършвала от дежурните лекари в приемния кабинет на стационара. Ищецът бил  хоспитализиран за извършване на операцията повторно на 07.11.2016 г., без данни за противопоказания, когато отново било взето информирано съгласие с подробни разяснения за извършването й. Преди извършване на операцията била изготвена предоперативна експертиза (към История на заболяването /ИЗ/ № 32211/2016 г.), в която било посочено, че „въз основа на проведените предоперативни изследвания, консултации и физикален преглед, предвид анамнезата, на клинично-лекарско обсъждане било взето решение за оперативно лечение на пациента. Обемът и видът на хирургичната интервенция били обсъдени и обяснени на пациента и неговите близки и същите подписали информирано съгласие". В документ „Протокол за информирано съгласие за предстояща анестезия“ от 07.11.2016 г., подписан от ищеца и от майка му, също било изрично посочено, че „не винаги могат да се избегнат някои усложнения - увреждане на нерви или до периферна пареза. По правило описаните оплаквания отзвучават до една седмица”. В документ „Информирано съгласие за хоспитализация и лечение“ от 07.11.2016 г., подписан от ищеца и от майка му, изрично било декларирано, че същите са информирани от лекуващия лекар за всички диагностични и лечебни процедури, които ще бъдат извършени, както и за възможните негативни непосредствени и късни странични ефекти от манипулациите и лечението. След извършване на операцията била констатирана загуба на движение на долните крайници и анестезия от ниво Th 7-8. Незабавно ответникът закупил лекарство „Nеuroaid“ за евентуалното преодоляване на обездвижването и го предал на майката на пациента. Извършена била реоперация на пациента от същия оперативен екип. Ответникът оспорва да е съставил предоперативна епикриза. Твърди, че предоперативната епикриза била изготвена от д-р Бисер Бончев. Оспорва да съществува нормативно задължение за хирурга - оператор да изготви предоперативна епикриза.  Твърди, че, съгласно т. 2.6.2.1 от Глава IV на Наредба № 3, предоперативната епикриза се попълва и оформя при планови операции след обсъждане на лекарски колегиум - от лекуващия лекар.  Твърди, че легална дефиниция на понятието „лекуващ лекар“ не съществува. Съгласно  чл. 21, ал. 6 от Наредба № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, „при приема пациентът получава информация за служебно определения му от началника на клиниката/отделението лекуващ лекар". Твърди, че в приложената предоперативна епикриза е описано, че обемът и видът на хирургичната интервенция са „обсъдени и обяснени на пациента и неговите близки" и е изразено информирано съгласие по този повод. Твърди, че оперативната предоперативна експертиза съдържа основните реквизити, съгласно нормативни изисквания. Оспорва да е имал задължение като лекар ординатор да съобщи и обсъди с пациента и неговите близки оперативния риск. В История на заболяването на пациента, на стр.5, в оценка на оперативния риск, посочил, че при този тип интервенции са възможни рискове от съдово-нервни увреди от различен характер  и степен. Оспорва  да съществува нормативно изискване информираното съгласие да бъде искано и взето с подпис на приемащия/лекуващия лекар. Оспорва да съществува нормативно изискване писмената форма да се изготвя саморъчно /на ръка/ от приемащия/лекуващия лекар. Твърди, че  изискването за писмена форма е само за информираното съгласие, а изискването за информацията по чл.88 от 33др. е да е своевременна и в подходящ обем и форма. Твърди, че  в случай, че липсва информирано съгласие на пациента за предстояща оперативна интервенция това може да обоснове административна отговорност за лечебното заведение, но не обосновава извод за лекарска грешка при лечението. Оспорва да е допусната лекарска грешка при лечението. Твърди, че увреждането на здравето на ищеца е настъпило в резултат на исхемична увреда на гръбначния мозък (т.нар. „спинален инсулт”), която не се дължи на лекарска грешка. Поддържа, че спиналният инсулт  може да се дължи на няколко неблагоприятни фактора - позицията по корем на пациента при осъществяване на операцията, което променя нормалната кръвна циркулация и затруднява адекватното кръвоснабдяване на гръбначния мозък, особено в съчетание с хипотензия; продължителността на операцията над шест часа, с периоди на интензивна кръвозагуба; специфичните особености на интервенираната зона - в гръдната част на гръбначния стълб кръвоснабдяването е анатомично редуцирано (т.н. „критично кръвоснабдяване”), което обуславя по-висок риск от исхемични усложнения. Твърди, че този риск е статистически отразен в медицинската наука и специализирана лителатура. Причината за увреждането на здравето на ищеца била потвърдена и от националния консултант по неврохирургия проф. Н.Г. в неговото становище от 11.11.2006 г. Той приел, че  тежката неврологична симптоматика при минимално нарушение на диаметъра на спиналния канал насочва в диагностичен план да се разглежда съдов механизъм на заболяването и прилагането на терапия като при спинален инсулт. Изводите на проф. Н.Г. били потвърдени и в Становище на назначена със заповед № 62/11.11.2016 г. на „С.М.“ ООД комисия. След  първата оперативна интервенция и реоперацията били извършени всички необходими образни изследвания (ЯМР и КТ на гръбнака непосредствено след установеното усложнение и КТ миелография след реоперацията), от които било установено, че след оперативната интервенция било налице пристенно ангажиране на антеромедиалната стена на гръбначно-мозъчния канал на ниво Тх7 вляво, без значимо нарушение в размерите му и без образни данни за компресия (притискане или изместване) на гръбначния мозък, каквито биха били налице при директна увреда на гръбначния мозък от некоректно поставен винт. Непосредствено след реоперацията била извършена КТ миелография (изследване чрез въвеждане на контрастно вещество с лумбална пункция, с цел контрастиране и прецизно очертаване на контурите на спиналния канал и гръбначния мозък), в резултат на което не били установени данни за ликворея - изтичане на гръбначно-мозъчна течност, нарушаване на размера и контурите на гръбначно-мозъчният канал или формата на гръбачния мозък. Взетият за изследване ликвор (гръбначно-мозъчна течност) бил бистър и с нормална параклинична констелация. Тези факти на самостоятелно основание изключвали директната увреда на гръбначния мозък или неговите обвивки, защото ако такава е била налице, то проведените изследвания биха установили промени в размера и формата на гръбначно­мозъчния канал, нарушени контури на гръбначния мозък, изтичане на ликвор през разкъсаните обвивки на гръбначния мозък и наличие на кръвни елементи в ликвора. Поддържа, че целта на извършената реоперативна интервенция е била ревизия на гръбначно-мозъчния канал, с оглед изключване на следните възможни усложнения: разкъсване на мозъчната обвивка с изтичане на ликвор или притискане на гръбначния мозък от костен фрагмент или хематом, както и корекция на инструментацията. Твърди, че в случаите на проявено следоперативно неврологично усложнение, дори и без констатирана малпозиция на винтове, правилата на добрата медицинска практика изискват да се извърши оперативна ревизия не само с цел корекция или екстракция на винтове, но и с оглед изключване на гръбначно-мозъчна компресия от костни фрагменти, хематоми или мигрирали тъкани. В конкретния случай категорично било установено при реоперацията, че такива не са настъпили. Оспорва да е осъществено противоправно поведение от негова страна. Оспорва да е налице причинно-следствена връзка. Оспорва размера на иска. Моли съда да отхвърли иска.

Ответникът З.В.З. оспорва иска по основание и размер. Оспорва да е извършил деяние, което да е в  отклонение от утвърдените от медицинската наука и практика методи и медицински стандарти. Оспорва реоперацията да е била извършена, заради допусната при първоначалната операция лекарска грешка. Оспорва състоянието на ищеца да е следствие от лекарска грешка. Твърди, че увреждането на здравето на ищеца  е настъпило в резултат на исхемична увреда на гръбначния мозък (т.н. спинален инсулт), а не в резултат на лекарска грешка. Поддържа че спиналният инсулт  в конкретния случай може да бъде резултат от проявата на няколко неблагоприятни фактора - позицията по корем на пациента при осъществяване на операцията, което променя нормалната кръвна циркулация и затруднява адекватното кръвоснабдяване на гръбначния мозък, особено в съчетание с хипотензия; продължителността на операцията над шест часа, с периоди на интензивна кръвозагуба; специфичните особености на интервенираната зона - в гръдната част на гръбначния стълб кръвоснабдяването на гръбначния мозък е анатомично редуцирано (т.н „критично кръвоснабдяване”), което обуславя по-висок риск от исхемични усложнения. Този риск е статистически отразен в медицинската наука и в специализираната литература. Причината за увреждането на здравето на ищеца била потвърдена и от националния консултант по неврохирургия проф. Н.Г. в неговото становище от  11.11.2006 г. Той приел, че  тежката неврологична симптоматика при минимално нарушение на диаметъра на спиналния канал насочва в диагностичен план да се разглежда съдов механизъм на заболяването и прилагането на терапия като при спинален инсулт. Изводите на проф. Н.Г. били потвърдени и от назначена със заповед № 62/11.11.2016 г. на „С.М.“ ООД комисия, която след запознаване с медицинската документация и относимите към случая факти и обстоятелства, в свое писмено становище от 28.11.2016 г. дала заключение, че не е налице лекарска грешка и също допуснала като вероятна причина за настъпилото увреждане дисциркулационна исхемична увреда на гръбначния мозък. След  първата оперативна интервенция и реоперацията били извършени всички необходими образни изследвания (ЯМР и КТ на гръбнака непосредствено след установеното усложнение и КТ миелография след реоперацията), от които било установено, че след оперативната интервенция било налице пристенно ангажиране на антеромедиалната стена на гръбначно-мозъчния канал на ниво Тх7 в ляво, без значимо нарушение в размерите му и без образни данни за компресия (притискане или изместване) на гръбначния мозък, каквито биха били налице при директна увреда на гръбначния мозък от некоректно поставен винт. Непосредствено след реоперацията била извършена КТ миелография (изследване чрез въвеждане на контрастно вещество с лумбална пункция, с цел контрастиране и прецизно очертаване на контурите на спиналния канал и гръбначния мозък), в резултат на което не били установени данни за ликворея - изтичане на гръбначно-мозъчна течност, нарушаване на размера и контурите на гръбначно-мозъчния канал или формата на гръбачния мозък. Взетият за изследване ликвор (гръбначно-мозъчна течност) бил бистър и с нормална параклинична констелация. Тези факти на самостоятелно основание изключвали директната увреда на гръбначния мозък или неговите обвивки, защото ако такава е била налице, то проведените изследвания биха установили промени в размера и формата на гръбначно­мозъчния канал, нарушени контури на гръбначния мозък, изтичане на ликвор през разкъсаните обвивки на гръбначния мозък и наличие на кръвни елементи в ликвора. Поддържа, че целта на извършената реоперативна интервенция е била ревизия на гръбначно-мозъчния канал, с оглед изключване на следните възможни усложнения: разкъсване на мозъчната обвивка с изтичане на ликвор или притискане на гръбначния мозък от костен фрагмент или хематом, както и корекция на инструментацията. Твърди, че в случаите на проявено следоперативно неврологично усложнение, дори и без констатирана малпозиция на винтове, правилата на добрата медицинска практика изискват да се извърши оперативна ревизия не само с цел корекция или екстракция на винтове, но и с оглед изключване на гръбначно-мозъчна компресия от костни фрагменти, хематоми или мигрирали тъкани. В конкретния случай категорично било установено при реоперацията, че такива не са настъпили. Оспорва да е лекуващ лекар на ищеца към датата на постъпването му в лечебното заведание. Твърди, че предоперативната епикриза се попълва и оформя от лекуващия лекар./ чл.2.6.2.1 от раздел IV на Наредба №3/. Поддържа, че част от дейността по организация на работата по приема на пациента, документалното оформяне, провеждането на предоперативни лебени дейности  и контролът върху тях, съгласно наредбата, бил възложен и на съответните административни звена на лечебното заведение. Към датата на постъпване на ищеца в лечебното заведение ответникът не бил нито лекуващ лекар, нито лекар-оператор. Оспорва да носи отговорност в конкретния случай за административни нарушения по Наредба № 3 и Закона за здравето. Оспорва претенцията за законна лихва. Оспорва да е налице основание за ангажиране на солидарна отговорост на двамата ответници. По отношение на първия ответник били поддържани фактически твърдения за нарушения в качеството му на лекуващ лекар на ищеца при изготвянето на предоперативната епикриза, в процедурата по предоставяне на информация за оперативния риск и по даване на информирано съгласие от страна на пациента и неговите близки, каквито фактически твърдения не били поддържани по отношение на втория ответник, поради което тяхната отговорност на била солидарна на това основание. Моли съда да отхвърли иска.

Третото лице – помагач УМБАЛ „С.М.“ ООД оспорва предявения иск.

Трето лице – помагач „Застрахователно акционерно дружество „А.Б.“ АД оспорва предявения иск. Моли съда да го отхвърли иска. В писмена защита оспорва да са осъществени елементите от състава на чл.45 от ЗЗД.

Трето лице-помагач „Застрахователно акционерно дружество „А.” АД оспорва иска по основание и размер. Поддържа оспорванията и възраженията, направени с отговора на ответника З.З.. Моли съда да отхвърли иска.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по отделно и в тяхната взаимна връзка, прие за установено от фактическа страна следното:

К.С.А. е постъпил на 08.11.2016 г. в Клиниката по ортопедия и травматология на У. “С.М.“ООД за планова операция за корекция на деформация на гръбначния стълб - „вертебродеза”, извършена от ответниците Любимир С. - лекар-ортопед, и З.З. - неврохирург в отделението по неврохирургия на болничното заведение.

Към датата на оперативната интервенция ищецът е бил
диагностициран със заболяване изразена деформация на гръбначния стълб - кифоза в
гръден отдел и по-леко степенна сколиоза./ИЗ № 23311/2016 г./. Деформацията има началото си от по-ранна детска възраст, като в последните 3-4 години е прогресирала. Няма данни за провеждано консервативно лечение. Не е имало противопоказания за извършване на операцията.

Лекуващ лекар на ищеца и лекар-оператор е бил ответникът Л.Д.С., който е изготвил предоперативната епикриза и е посочен като лекуващ лекар и в епикриза от 25.11.2016 г., издадена от УМБАЛ “С.М.“ООД, Клиника по ортопедия и травматология, хирургия на ръка и реконструктивна хирургия.

Операцията е осъществена в положение по корем на пациента. Под рентгенов контрол са били имплантирани 10 двойки педикуларни винтове на
нива Тх4 - Л2(епикриза от 25.11.2016г. – л.39-41 от делото).

След извършване на операцията е установено, че ищецът не може да движи долните си крайници (долна параплегия) и анестезия за всички видове сетивност от ниво Тх 7-8.

На 09.11.2016 г. е извършена реоперация, при която са извадени 3 от имплантираните педикуларни винтове. Посочено е, че реоперацията е извършена с цел корекция на стабилизацията и отхвърляне на възможността имплантираните винтове да са причината за настъпилата параплегия.

След реоперацията не е констатирана промяна в неврологичния статус на ищеца.

Видно от епикриза от 25.11.2016 г. на УМБАЛ “С.М.“ ООД са извършени следоперативни изследвания - КАТ и КАТ миелография, при които е установено, че не са налице данни за ликворея(изтичане на гръбначно-мозъчна течност), не са налице нарушения в размера и контура на гръбначния мозък и не са налице данни за компресия (притискане или изместване) на същия. По тази причина е взето решение за провеждане на терапия като за спинален инсулт.

На 11.11.2016 г. на място в лечебното заведение е проведена
консултация с националния консултант по неврохирургия проф. Н.Г., който след личен преглед на ищеца и запознаване с медицинската документация и постоперативни изследвания е дал становище, че наличието на тежка неврологична симптоматика в диагностичен план насочва към съдов механизъм на заболяването и следва да бъде приложена терапия като при спинален инсулт./ История на заболяването, раздел „Наблюдения на болния“- л.20 от делото/;

Със заповед № 62/11.11.2016 г. на Управителя на УМБАЛ
„С.М.” ООД в болничното заведение е назначена вътрешно-служебна проверка от лекарска комисия в смесен състав - медицински специалисти в областта на ортопедията и травматологията, нервни болести, неврохирургия и ОАИЛ.

Видно от писмено становище от 28.11.2016 г. лекарската комисия е дала  заключение, че увреждането на пациента К.А. не е резултат от лекарска грешка. Вероятната причина за настъпилото увреждане, според комисията, е  дисциркулационна исхемична увреда на гръбначния мозък, поради анатомично „критично кръвоснабдяване“ на съответния дял от гръбначния мозък.

По делото са приети като доказателства направление за хоспитализация от 25.11.2016 г., История на заболяването, както и образни следвания, които са обсъдени в заключението на  медицинската експертиза.

 Представени са протокол за информирано съгласие на пациента за предстояща анестезия от 07.11.2016г., подписан само от майката на ищеца – свидетелката Ч.;  информирано съгласие за хоспитализация и лечение от 07.11.2016г., подписано само от майката на ищеца; лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка – документ №2 към История на заболяването, подписан само от майката на ищеца.

Представена е декларация за информирано съгласие за операция от 17.10.2016 г., подписана само от ищеца, не и от неговата майка.

Представени са длъжностна характеристика за „лекар – специалист“ в У. „С.М.“ООД, подписана от д-р Л.С. на 09.11.2015 г., както и  Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на У. „С.М.“ ООД, утвърден със заповед № 57/30.09.2016г., в сила от 01.10.2016г.  

Представена е фактура от 11.11.2016 г. за закупено лекарство NEUROAID на стойност 2700 лв. от проф. Л.С..

Представено е ЕР на ТЕЛК № 1988/03.07.2018 г., с което е призната 100 % трайно намалена работоспособност на ищеца с чужда помощ  с водеща диагноза: „Спастична параплегия“. В раздел „Общо заболяване“ е записан следният текст: „Спастична параплегия. Кифоза и сколиоза в областта на торакален гръбначен стълб. Болест на Шоерман в торакален отдел. Състояние след задна вертебродеза и метална остеосинтеза на ниво Тх4-Л2/08.11.2016г. Реоперация 09.11.2016г. с екстрахиране на педикуларни винтове на нива Тх7 Тх9. Синдром на долна спастична параплегия.Тазоворезервоарни нарушения.Двуетапна реоперация в Турция“.

Представени са разпечатки за публикации в интернет, от които е видно, че са събирани парични средства от дарения чрез фондация „Х.К.“ за лечението на  ищеца в Турция. В публикациите е посочено, че съществува 95 % вероятност ищецът да проходи.

Представени са епикризи от болници в Турция от 09.03.2018 г. за поставяне/наместване/ на торакална постериорна инструментация  и присадки – 8 и повече нива, за извършване на кифектомия, корекция, стабилизация и синтез; епикриза от  21.05.2018г. за поставяне на баклофенова помпа и епикриза от 17.10.2018г. за напълване на баклофенова помпа./л. 276 -295/, както и медицински изследвания и други епикризи за лечение на ищеца в Турция, издадени през периода 09.01.2019г. – 31.01.2019г. /л.285 - 413/.

За установяване на причината за увреждането на ищеца по делото е изслушана комплексна медицинска експертиза, изготвена от вещи лица неврохирург и ортопед – травматолог, чието заключение съдът изцяло кредитира като компетентно и обективно дадено. Видно от същото операцията е имала за цел да коригира „деформитет на гръбнака“. Това състояние на гръбнака  води до значително нарушаване на баланса на гръбначния сълб и тялото като цяло в т.нар сагитална и коронарна равнина. Естественият ход на това заболяване води до инвалидизация, поради индиректно влошване на походката; води до невъзможност за поддържане на стоежа в седнало и право положение; до затруднение при поддържане на главата права и кореспондиращата алинация на зрението; до ускорена дегенерация на гръбначния стълб, до усложнения от компресия на неврални стуктури, гръдни органи (в частност сърце и бял дроб), компресия на коремни органи, съдове.

Целта на хиругичното лечение е предотвратяване на посочените последствия от прогресията на деформитета и съхранение на качестото на живот. Вещите лица разясняват какви са стъпките при такава операция, съгласно хирургичния протокол: след въвеждане на пълна анестезия, осигуряване на венозни пътища за въвеждане на медикаменти и поставяне на уретрален катетър пациентът се позиционира по корем. Следва потвърждаване с рентгенов апарат тип С-рамо или друга подобна на гръбначните нива и планиране на хирургичния достъп. Извършва се кожен разрез и двустранно скелетиране на паравертебралната мускулатура. Определят се  входните точки, траекториите и размерите на металните импланти с помощта на анатомични ориентири и в съответствие с предоперативните образни изследвания. Въвеждат се металните импланти под рентгенов контрол. Извършват се клиновидни прорези (остеотомии) в прешленните тела и корекция на гръбначната деформация. При необходимост се осъществява декомпресия на неврални структури. Осъществява се позициониране на свързващите пръчки с определен размер и зададена форма в главите на винтовете, фиксират се посочените глави с т.нар инери (наподобяват гайки) и се осигурява при необходимост допълнителна стабилност с крос-конектори (напречни елементи между пръчките). Извършва се щателна хемостаза. Поставя се дрен в оперативното поле. Осъществява се послоен шев на меките тъкани. Описаните стъпки на операцията са спазени и при конкретната оперативна интервенция при ищеца, съгласно хирургичния протокол. Операцията е извършена в съответствие с медицинската наука и практика, както и възприетите медицински стандарти. Пациентът е с индикации за планова оперативна интервенция и без противопоказания за провеждането й. Предложеният хирургичен метод е съвременен, възприет и предпочитан при корекции на деформитета на гръбначния сълб. Вещите лица разясняват, че този тип операция е с голям обем и сложност, като непровеждането й е свързано със значителни рискове. Възможните усложнения от операцията са многобройни, разнообразни, по време на и дълго време след интервенция, с различна тежест (от леки до тежки и несъвместими с живота), обратими и необратими. Най-съществените и честите рискове са: съществена кръвозагуба по време на хирургичната интервенция и хематом в оперативното поле; дълбоки и повърхностни раневи инфекции, вкл. с полирезистентни вътреболнични патогени; неврологични увреждания с различен механизъм; неправилно позиционирани импланти, изместени или счупени впоследствие; увреждания на вътрешни органи/напр.сърце, бял дроб, съдове, бъбреци, черен дроб и др./; васкуларни тромбози; нежелани медикаментозни реакции, в това число алергични.

Според експертите, парализата при ищеца е в резултат на увреждане на гръбначния мозък на ниво Тх7, което е настъпило по време на оперативната интевенция. Причината за това увреждане с най-голяма вероятност е исхемична увреда на гръбначния мозък с последващо пълно функционално прекъсване, което се изразява с моторен дефицит (слабост за мускулатурата), сетивен дефицит (загуба на чувствителност за всички модалности - допир, болка, температура, дълбока сетивност), вегетативна дисфункция (основно се изразява със загуба на контрол на тазовите резервоари). Този извод, според вещите лица, се налага при анализ на оперативния протокол, следоперативната клинична картина, проведените впоследствие диагностични изследвания и консултации. Морфологични (структурни) увреди на гръбначния мозък са изключени с образните изследвания и чрез оперативната ревизия.

Целта на извършената реоперация е била ревизия на гръбначно-мозъчния канал, с оглед изключване на следните възможни усложнения и причини за неврологичното увреждане: разкъсване на мозъчната обвивка с изтичане на ликвор или притискане на гръбначни мозък от костен фрагмент или хематом, както и корекция на инструментацията. Отсраняването на компресията спрямо неврална тъкан би довело до бързо, дори и да е частично, обратно развитие в клиничната картина. На следоперативната КТ контрола е установено нарушаване на целостта на два от педикулите, при което е взето решение, че чрез реоперация може да се постигне по-добро позициониране на стабилизиращата система. В случаите на проявено следоперативно неврологично усложнение, дори и без констатирана некоректна позиция на винтове, правилата на добрата медицинска практика задължават да се извърши оперативна ревизия не само с цел корекция или екстракция на винтове, но и с оглед на изключване на гръбначно-мозъчна компресия от всякакво естество и в частност от костни фрагменти, кръвни колекции (хематоми) и мигрирали тъкани. При реоперацията такива неблагоприятни находки не са установени, отстранени са неоптимално позиционирани винтове, които не нарушават целостта на мозъчните обвивки и не оказват компресия на гръбначния мозък.

Според вещите лица, няма данни увреждането на пациента да е настъпило в резултат на лекарска грешка на оперативния екип при извършване на хирургичната интервенция. Няма данни операцията да е извършена в отклонение от утвърдените от медицинската наука и практика методи и медицински стандарти, което да поставя под съмнение качеството на предоставената медицинска помощ. Липсват данни установеното следопертивно усложнение със загуба на всички функции на гръбначния мозък под нивото на увреждането да е следствие от некоректно поставен винт на ниво Тх7 в ляво, с пристенно ангажиране на антеромедиалната стена на гръбначно-мозъчния канал, без значимо нарушение в размерите му. Данните от образните изследвания не показват компресия (притискане или изместване) на гръбначния мозък, нарушение на неговата антомична цялост, както и на гръбнаномозъчните обвивки.

Исхемичната увреда на гръбначния мозък (т.нар. спинален инсулт) в  конкретния случай може да бъде резултат от проява на няколко неблагоприятни фактора, проявени самостоятелно или в съвкупност - позицията по корем на пациента при осъществяване на операцията, което променя нормалната кръвна циркулация и затруднява адекватното кръвоснабдяване на гръбначния мозък, особено в съчетание с хипотенсия; продължителността на операцията над шест часа, с периоди на интензивна кръвозагуба; специфичните особености на интервенираната зона - в гръдната част на гръбначния стълб кръвоснабдяването на гръбначния мозък е анатомично редуцирано (т.н. „критична зона на кръвоснабдяване“), което обуславя по-висок риск от исхемични увреждания. Този риск е статистически отразен в медицинската наука и в специализираната литература. Няма данни за допусната лекарска грешка на оперативния екип, която да е довела до настъпване на посоченото събитие. Не съществува възможност за възстановяване на пациента.

За ищеца следва да се полагат грижи, които включват подпомагане на функцията на тазовите резервоари с физикални и медикаментозни средства, при необходимост поставяне на временен или дълготраен уретрален катетър, клизми. Необходимо е осигуряване и обучение със средства за предвижване и поддържане на лична хигиена (инвалидна количка, тоалетен стол, патерици и др.). Трябва да се осъществява превенция на образуването на декубитални рани, вкл. да се използва антидекубитален дюшек. Физиотерапията и рехабилитацията цели превенция на настъпване на контрактури на мускулите. Възможно е ищецът сам да задоволява основните си физиологичните  нужди, в частност лична хигиена, хранене и обличане, чрез използване на горепосочените технически приспособления. При ищеца липсва ерекция и еякулация и в този аспект ищецът не може да води полов живот според възприетия начин. От друга страна, не следва да е нарушено образуването на полови клетки и асистирана репродукция е възможна. Експертите заявяват, че не е ясно какво е било състоянието на репродуктивната функция на ищеца и възможността за водене на полов живот преди интервенцията, защото деформациите на гръбначния стълб често се асоциират с такива проблеми.

Същността на проведената оперативна интервенция е да се направят т.нар. остеотомии (клиновидни разрези в точно определени места на прешлените), за да се коригира изкривяването на гръбнака (кифоза и сколиоза). Извършва се фиксиране на направената корекция в определена позиция с импланти от метална сплав, като признатият и използван хирургичен подход е навиването на винтове в т.нар. педикули (крачета) на прешлена. Тази техника предоставя най-голяма биомеханична стабилност при по-малко рискове. В зависимост от размерите на костните структури се използват импланти с различни размери по отношение на дължина и диаметър. Използваният метод е съвременен, възприет и предпочитан при корекция на гръбначни изкривявания, в съответствие с медицинската наука, добрата медицинска практика и стандарти.

Възможно е по време на оперативната интервенцията прешленните педикули да не бъдат идеално уцелени, канюлирани и тяхната стена да бъде нарушена. По литературни данни честота на неправилно позиционирани педикулни винтове е средно 10,5% (т.е. приблизително 1 от 10 имплантирани винта) и достига до 15,8%. Неврологичните усложнения са средно 2,7 % и достигат до 9 %, като причините условно се разделят на съдови, метаболитни и механични. Тежките неврологични усложнения са редки - около 0,7% от оперираните пациенти, включват долна моно или парапареза, и обикновено се дължат на спинален инсулт, а не на непративно позициониран винт. В конкретния случай при лечението на ищеца допълнителни фактори, които са усложнили интервенцията, са следните: педикулите на торакалните прешлени са най-малки в човешкото тяло и респективно най-трудни за канюлиране; прешлените и техните отделни елементи, в това число техните крачета (педикулите), са обикновено малформативни при гръбначни деформации и с деформирана анатомия; интраоперативното изобразяване с рентгенов апарат в тази зона е затруднено, поради наличието на гръдни органи, в частност сърцето и неговите съдове, и т.нар. плътна гръдна сянка; качеството на интраоперативните образи е лошо и поради неблагоприятните ъгли на заснемане в резултат на кифотичната деформация.

Неправилното или неоптималното, както в настоящия случай, позициониране на педикулни винтове е често срещано и се счита за допустимо. В повечето случаи е без последствия, защото липсва травма върху гръбначния мозък. За да настъпи травма винтът трябва да премине през гръбначно-мозъчния канал (видимо с образни изследвания като ЯМР и КТ) и да разкъса обвивките на гръбначния мозък (видимо на КТ миелография и директно при реоперация). Тези усложнения са изключени при лечението на ищеца. Минималното и клинично незначимо отклонение в позицията на посочените винтове е потвърдено от националния консултант по неврохирургия - отбелязано е в следоперативната консултация. Тъй като диаметърът на използваните винтове за транспедикулна стабилизация е между 4,5 и 6,5 мм, то евентуална директна увреда на гръбначия мозък, който е с диаметър около 10-12 мм, би била частична, т.е. непълна и би довела до асиметрична загуба на сетивност и/или моторна функция в долните крайници, а не до пълна загуба на сетивност. Пълното анатомично (морфологично) прекъсване с клинична картина на загуба на всички функции под нивото на увредата би се видяло на проведените образни контролни изследвания, а такова в настоящия случай липсва. В конкретния случай е изключена интраоперативна травма на гръбначния мозък в резултат на неправилно позициониран винт.

Вещите лица разясняват, че гръбначният мозък се кръвоснабдява основно от три спинални артерии - една предна и две задни. От най-голяма значение е предната и нейното запушване обикновено води до тежки последици, както описаните в медицинската документация на ищеца. При директна оперативна травма, за да се засегне предната спинална артерия, това означава да е преминато през напречника на гръбначния мозък, а такава хипотеза е отхвърлена чрез образните изследвания и ревизионната хирургична интервенция. Тежките неврологични усложнения при сколиотичната хирургия са редки (около 0,7%) и в повечето случаи се дължат на исхемия на гръбначния мозък, т.е. дисциркулационни увреди и спинален инсулт. В литературата са описани случаи на значими флуктуации в перфузията на гръбначния мозък по време на операция с краен резултат неврологичен дефицит. Торакалната област, в която е осъществена оперативната интвервенция, е най-критичната зона по хода на гръбначния мозък по отношение на кръвоснабдяването. Счита се, че спиналните инсулти са случайност и по литературни данни са с многофакторни и насложени една върху друга причини - позицията на пациента по корем, продължителността на оперативната интервенция, множеството медикаменти при анестезията, кръвозагубата и успоредно случващото се кръвосъсирване, изкуствената белодробна вентилация с позитивно налягане на обдишване, промени в кръвното налягане и перфузионни нарушения, тежка кифотична деформация (каквато ищецът има). Сами по себе си тези оперативни интервенции са сериозен стрес за организма. Спинални инсулти настъпват спонтанно и при напълно здрави хора. Понякога липсата на чувствителност и движения в долните крайници се установява при събуждане и инцидентът е настъпил по време на сън.

Има разлика в клиничната картина при частична структурна увреда на гръбначния мозък при операция и в случаите на исхемична увреда (спинален инсулт). При интра- и следоперативното увреждане на гръбначния мозък настъпват различни по тип увреждания и тяхното развитие във времето е различно. При възникване на хематом, например, симптомите прогресират бързо, но постепенно. Необходимо е той да достигне необходим обем, за да окаже компресия на невралните структури и да наруши тяхната функция. Тези кръвни колекции са видими на контролните изследвания. Директната травма от неправилно позициониран винт води до частично морфологично изменение на напречника на гръбначния мозък, което се изразява в едностранно или асиметрично двустранно и непълно влошаване на функциите му - способността за движение на крайниците, чувствителността за допир, за болка и за температура под нивото на увредата, по-рядко влошаване на контрола на тазовите резервоари. Клиничната картина е с влошаване през следващите дни, поради възникване на оток, и постепенно подобрение в следващите  месеци до различна и в повечето случаи добра степен. Исхемичната увреда/спинален инсулт/ води до т.нар. пълно функционално прекъсване и загуба на всички неврологични функции под нивото на увредата - моторни, сетивни и вегетативни. Клиничната изява е налице след извеждане на пациента от  анестезия и възстановяване на съзнанието. Исхемичните изменения се виждат със закъснение, най-добре чрез ЯМР, имат характерен вид и няма анатомично прекъсване на гръбначния мозък. Образните изследвания и клиничната картина в този случай потвърждават този тип увреждане, поради което е приложено лечение, както при дисциркулационни увреждания. Неговата цел е да предпази все още жизнените тъкани и да намали вторичните промени, но не може съществено да възстанови загиналите. Мозъчната тъкан е особено чувствителна на липсата на кислород, доставен чрез кръвта. Прогнозата в тези случаи е лоша и пациентите не възстановяват неврологични функции.

В научната литературата няма дефиниция за некоректна позиция на транспедикуларен винт. Като такава може да се приеме всяка позиция, която е различна от идеалната линия. Такова позициониране е често срещано и се счита за допустимо, каквото се е случило и при ищеца. В повечето случаи такива събития са без последствия, защото липсва травма върху гръбначния мозък, нервните коренчета и мозъчните обвивки. След след установеното усложнение на ищеца са извършени в пълен обем всички необходими образни изследвания, както и КТ-миелография след реоперацията. От тях се установява по безспорен начин, че при оперативната интервенция е налице пристенно ангажиране на антероамедианата стена на гръбначно-мозъчния канал на ниво Тх7 вляво, без значимо нарушение в размерите му и без образни данни за компресия на гръбначния мозък, каквито биха били налице при предполагаема директна увреда на гръбначния мозък от некоректно поставен винт. Непосредствено след реоперацията е извършена КТ-миелография (изследване чрез въвеждане на контрастно вещество с лумбална пункция) с цел контрастиране и прецизно очертаване на стуктурите гръбначния канал и гръбначния мозък. Не се установяват данни за ликворея (нарушаване на цялостта на мозъчните обвивки, което е налице при травма на гръбначния мозък или пробиването им от винт) - изтичане на гръбначно-мозъчна течност, нарушаване на размера и контурите на гръбначно-мозъчния канал или формата на гръбначния мозък. Взетият за изследване ликвор е бистър и с нормална параклинична констелация. Тези факти изключват директна увреда на гръбначния мозък или неговите обвивки, защото ако такава беше налице, то проведените изследвания биха установили промени в размера и формата на гръбначно-мозъчния канал, нарушени контури на гръбначния мозък, изтичане на ликвор през разкъсаните обвивки на гръбначния мозък и наличие на кръвни елементи в ликвора. Според вещите лица, позционираният винт не може да се приема за грешно поставен и не следва да се очакват последствия за ищеца от това.

В съдебно заседание вещите лица заявяват, че операцията на ищеца е изключително тежка. На лекарите са били известни основните рискове от нея и тези рискове се разясняват и на родителите, когато пациентът е непълнолетен. Има методики, при които се мониторират неврологичните функции по време на оперативна интервенция, но тези методики в никакъв случай не са съвършени. Методиката на  мониториране е ориентировъчна и в тази конкретна хирургия не е ефективна, защото няма предсказателна стойност. Има твърде много фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати  от нея. Няма данни дали е ползвана при операцията на ищеца, но при тази хирургия употребата й не е задължителна.

Когато има някакво усложнение, лекарите се опитват да разберат каква е причината и ако е възможно да бъде коригиран проблемът. На ищеца са направени много изследвания непосредствено след извеждането от анестезия, включително и след извършване на повторната операция - образни изследвания, които доказват, че няма нанесено морфологично увреждане върху нервните тъкани. Няма данни за директна травма върху мозъка, мозъчните обвивки, няма и данни за изтичане на мозъчна течност (ликвор), което би било резултат от нанесена такава травма.

Вещото лице-неврохирург Ф. заявява, че е работил със самите образни изследвания, както и с техните разчитания, и със становището на националния консултант по неврохирургия проф. Г., както и с извадките от оперативните протоколи. Вещото лице Д. заявява, че лекарите могат да разчитат образни изследвания – знаят  какво да търсят в тях, каква информация трябва да получат. Като специалисти често пъти могат да не приемат разчитането на специалиста по образна диагностика. Разчитането на специалиста по образна диагностика е в помощ на лекуващия лекар, но не е решаващо, тъй като лекарят като специалист решава какво вижда и какво да предприеме.

 В литературата не съществува дефиниция „неоптимално позициониране“. Винтовете не трябва да нанасят увреда върху тъкани, включително и съдове. Възможно е да е случайност това, че точно на ниво Тх7 е имало неправилно позициониране на винта. Зоната на гръбначния мозък, която е с така нареченото критично кръвоснабдяване, е между Тх4 и Тх9. Причината за състоянието на ищеца не е поставеният винт. Там няма съдове, които да се засегнат с този винт. Отхвърлени са морфологични увреждания. Основната диагноза, която се приема за състоянието на ищеца, е исхемична увреда. Исхемията може да настъпи във връзка с кифоз (гърбица) в торакалния отдел. Според вещите лица, няма данни винтовете да са преминали или увредили съдови структури. Каквито и мерки да бъдат взети за една операция, не може да предотвратят усложнения. Мерките, които се препоръчват, са: по възможност оперативната интервенция да бъде с по-кратка продължителност, възможно по-кратка кръвозагуба, добра анестезиологична подготовка с поддържане на стабилни показателни като кръвно налягане, сатурация и т.н., но това са стандартни мерки, които се предприемат като цяло при всяка една оперативна интервенция. Продължителността на една оперативна интервенция е непредсказуема. Операция като тази на ищеца обичайно е със средна продължителност 6 – 8 часа. Конкретната операция не излиза от рамките на посоченото. Кръвозагубата в случая не е в графа “съществени“. Самото заболяване „гръбначно изкривяване“, самата зона, върху която се работи, всичко това са рискови фактори за настъпване на такова усложнение – „спинален инсулт“.

Няма други методи за лечение на кифоза, освен операцията. Реално спиналният инсулт е един от рисковете при тази операция, той е най-големият риск на тази процедура. В тази операция се натрупват няколко съществени фактора, посочени в заключението, които са сериозен стрес върху организма.  Всеки от факторите сам по себе си допринася за значителен риск от такива усложнения. При комбинацията от тези фактори рискът става доста по-голям.  Не е възможно по друг начин да бъде извършена операцията, освен по корем. При такава тежка кифоза операцията не може да бъде по-кратка от 6 часа.

Дори и ищецът да не се бе оперирал, при така изразените изменения на гръбначния стълб, с възрастта и израстването, той пак е могъл да получи спинален инсулт, заради прогресията на самото заболяване, защото и самите обеми на гръдната кухина, поради изкривяването, намаляват и оттам има притискане на сърце, коремни органи, бял дроб и т.н., което е естественият ход на тези заболявания. Когато операцията е индицирана, заболяването е с по-големи рискове, отколкото провеждането на самата операция.

Вещите лица заявяват, че, когато няма компресия върху нервни структури, се счита за допустимо отклонението на винта. Когато има неврологично усложнение, чиято причина не е изяснена, следва да се извърши ревизионна хирургия и директен оглед на оперативното поле за нанесени травми. Образните изследвания сами по себе си не винаги са достатъчни. Ако един винт не е структурно определящ, не дестабилизира самата система, той може да бъде отстранен.  В конкретния случай е възможно да е бил махнат винтът, за да се изключи дори минимален риск той да е създал някакъв проблем. Няма данни да е имало  компресия от винта. Защо е отстранен винтът при това положение експертите не могат да кажат. Това е решение, което е взел оперативният екип. Той е могъл да вземе такова решение. В хода на една операция водещ е операторът. Решението не е в ущърб на пациента, стига да не нарушава конструкцията и стабилността на стабилизиращата система. Ако е имало компресия, това щеше да се установи от образните изследвания, да се  види директно навлизане в  доралния сак - това е торбата, в която се намира гръбначният мозък, или дори преминаване на винт през гръбначния мозък. Катемиографията щеше да демонстрира изтичане на ликвор. Придатъците се намират в  херметична торба като в балон. За да стигне самият винт до гръбначния мозък, трябва да спука балона и да изтича ликвор. Такова нещо тук няма. Вещото лице Ф. заявява, че се е случвало при операция да се отстрани винт. Понякога се извършва и репозициониране, сменяне на посоката му, но това е много индивидуално решение. Няма в литературата конкретна препоръка защо и кога да се прави. В такава ситуация се взимат решения въз основа на конкретна преценка в реално време.

За да е налице малпозиция на винт са необходими два  фактора - нивото на гръбнака, където ще се поставят винтове, и второто нещо, от което зависи, е съотношението между нервните структури и естественият диаметър на канала. По принцип всяко нарушаване на границата на така наречения прешленен педикул може да се определи като малпозиция, но не всяка малпозиция води до компресия или усложнение. Малпозициите статистически са около 10 %.  Няма конкретен размер отклонение. От значение е самият размер на канала спрямо размера на прешлените. Педикулите на ищеца са променени, те са малформативни, трудни за работа. Гръбначният мозък, стената на гръбначния канал не са били увредени от тази позиция на винта. Не се очаква промяна в състоянието на пациента. В голям процент от случаите, ако е имало компресия, декомпресията – отстраняването на фактора, който е оказвал притискане, би довело поне до минимално подобрение. Спиналният инсулт е един от рисковете на тази операция. Той е най-големият риск.

По искане на ответника С. по  делото е разпитан като свидетел Н.С.Г. за установяване здравословното състояние на ищеца след операцията, оплакванията му и установените причини за неподвижността на краката и липсата на чувствителност от кръста надолу. Свидетелят Н.С.Г. е национален консултант по неврохирургия и е изготвил писмено становище за причината за състоянието на ищеца след операцията. Същият заявява, че през 2016 г. е бил повикан в болница „С.М.“ във връзка с трудно протекъл оперативен случай. Прегледал пациента.  Детето било с пълно обездвижване от определено ниво на гръдния кош надолу, констатирал нарушения както по отношение на сетивност, така и по отношение на движение. В болничната документация отбелязал консултацията си в История на заболяването/л.20 от делото/. Обездвижването възникнало след интервенцията и било установено при събуждането на пациента. Оперативният екип бил там, споделили какво е извършено до момента. Свидетелят заявява, че рядко се случва такова обездвижване при този вид операции. Едно такова обездвижване може да се дължи на много неща. По принцип при хирургия по повод на изкривяване на гръбначния стълб е доказано, че изправянето на гръбначния стълб носи риск от увреждане, от засягане на гръбначния мозък, но е възможно да възникне и по други причини. В конкретния случай от изследванията, които били направени, свидетелят не установил засягане на гръбначния мозък. Същността на тази интервенция била да се поставят специални винтове в една част от прешлените, които се наричат педикли или крачета. Тези педикли имали различни размери в различните части на гръбнака, но като цяло особено в този сегмент били доста фини. По време на операцията основният стремеж бил да се уцелят съвсем точно тези педикли, което понякога не се случвало. При тази операция  екипът установил, че вероятно има нарушаване в целостта на единия от педиклите, т.е. може да се постигне и по-добро позициониране на винта, в резултат на което предприели втора интервенция. Когато не се уцели педикула, което било относително често срещан проблем, от значение било доколко не е уцелен педикула. При леки отклонения обикновено нямало последици, но при тежки отклонения последиците били сериозни. При операцията на ищеца имало малко отклонение от т.нар перфектното позициониране. След операцията за репозициониране при контролните изследвания свидетелят в качеството на национален консултант установил, че позицията била нормална. Свидетелят заявява, че ако бе засегнат гръбначният мозък, симптомите биха били от друг характер и с друг ход. Например, при кръвоизлив, има светъл период, в който хематомът започвал да се събира, след което се появявала симптоматика. Ако има директно проникване със самия винт през нервна тъкан, тогава най-често едната половина от гръбначния мозък се засяга. При ищеца имало изключително тежка клинична картина, характеризираща се с пълно отсъствие на функции на гръбначния мозък от определено ниво надолу. В случая наличието на такава симптоматика дала основание на свидетеля като национален консултант да приеме, че вероятно се касае за съдов произход на тази  параплегия, защото била твърде тежка и несъответстваща на едно малко отклонение в позиционирането на винтовете. Гръбначният мозък бил с размерите горе-долу на палец, даже по-малък и се кръвоснабдявал от 3 артерии - една предна и две задни, като предната артерия била с диаметър от порядъка на 1 мм. и запушването й по принцип водело до подобни тежки последици. Това било предположение, хипотеза, която свидетелят описал в Историята на заболяването. В документацията липсвали данни за директна увреда на гръбначния мозък от някаква механична и хирургична причина. При малко отклонение на винта и своевременна интервенция, обикновено настъпвало обратно развитие, макар и по-бавно. В случай на тежко нарушение, според научната литература, при директно преминаване към гръбначния мозък, тогава вече не можело да се очаква обратно развитие. Когато свидетелят прегледал ищеца, вече били извършени две операции. След извършването на първата операция и установяването на проблема били проведени допълнителни диагностични действия и била предприета реоперация, което горе-долу изчерпвало възможностите  при подобен тип проблем. По време на операция под рентгенов контрол се извършвала проверка дали е уцелена позицията или има отклонение. Имало рентгенологични параметри, които екипът се опитвал да следва и в зависимост от прешленното тяло се знаело коя трябва да бъде началната точка, под какъв ъгъл трябва да се проникне, като тези анатомични параметри обикновено се контролирали с интероперативна рентгенова диагностика. Използването на такава апаратура било стандартно и било описано и при конкретната операцията. Понякога  контролните изследвания показвали, че винтът е добре позицониран, а в действителност се оказвало, че не е чак толкова добре позициониран. Понякога се налагало да бъде правена втора операция. В конкретния случай  лекарите споделили, че по време на операцията нямали данни за груби отклонения или за някакъв проблем. При този пациент конкретно било констатирано малко отклонение в позиционирането. На контролните рентгенови изследвания не се виждали следи от груби нарушения. Свидетелят установил  две отклонения - едното  във възможно най-ниската степен, другото - във втората от 4 възможни степени. Това били първите две най-леки степени, при които се нарушавала предностраничната част на гръбначномозъчния канал от единия винт, а в другия - медиалната стена. Свидетелят заявява, че  причината за съдовия инцидент била трудно установима, тъй като нямало диагностични методи, които да защитят една подобна теза или да я отхвърлят, но в  практиката си бил виждал толкова тежка клинична картина единствено при нарушение от съдов тип. Гръбначният мозък бил много уязвим по отношение на кръвоснабдяването и наличието на толкова тежка картина при едно на практика леко отклонение от траекторията давало основание да се търси друга причина, а именно - запушване на предната артерия, която захранвала гръбначния мозък. Свидетелят не знае дали ищецът е бил вертикализиран след операцията. Консултирал го в много острия стадий, когато със сигурност не бил вертикализиран, нямало как да бъде изправен. На свидетеля не е известно дали ищецът е бил вертикализиран между двете операции. Обикновено пациентите след такива тежки операции оставали на легло за дни. На свидетеля не е известно при подобни инциденти причината за това да е ранно вертикализиране на пациента. Ако това е бил спинален инсулт, той на практика е на случаен принцип. Не може да се  каже, че няма нищо общо с операцията. Организмът преживява шок по време на операцията - използва се анестезия; тялото изцяло се командва  под външно давление; диша се с апарат; кръвното налягане се контролира по строго определен начин в определени граници. Спиналният инсулт е много рядко усложнение. Свидетелят не може да  каже дали спиналният инсулт  би настъпил, ако не бе имало интервенция. Възможно е да е имало   някакъв дефект, който да е предизвикал спиналния инсулт при някаква лека травма. Много хора получавали спинален инсулт без хирургична интервенция. Събуждали се нощем и били парализирани. Това бил  удар в много малка структура и се срещал рядко. Мерките, които се взимали за лечението на пациентите, зависели от причината за конкретното състояние – ако е налице лошо позициониране на винта, се предприемало репозициониране. Ако е налице кръвоизлив, се предприемала евакуация на кръвоизлива. В случая били давани медикаменти, които да въздействат при спинален инсулт. Това, че ищецът не се повлиял от тези медикаменти, не означавало, че хипотезата не е вярна. На практика повечето от тези медикаменти се грижели за тъканите след острата фаза  – да намалее техния оток, да намалеят вторичните увреди. Нервната тъкан била изключително чувствителна на недостиг на кислород и на практика само след два или три часа там настъпвали тежки, тотални, в повечето случаи необратими промени.

За установяване на претърпените от ищеца неимуществени вреди по делото е разпитана като свидетел неговата майка Р. Н.Ч.. От нейните показания се установява, че работи в „С.М.“ като секретар на отделение „Хирургия“. Синът й бил на 16 години, когато го оперирали. В пубертета започнал да получава изкривяване на гръбначния стълб. Направила консултация с ответника проф. С. и той директно й казал, че изкривяването е много голямо - 95 % и че, ако не се направи операцията, е застрашен от инфаркт на белия дроб и на сърцето до 25 годишна възраст. Свидетелката подала документи до Фонда за лечение на деца, от където й били отпуснати средства 40 000 лв. След като й отпуснали парите завела сина си на преглед при ответника С.. Той се държал грубо с ищеца по време на прегледа: „Наведи се, бе “, „Отпусни си ръцете, бе “, „Ти не ме ли разбираш“ и т.н. След прегледа ответникът С. й казал, че трябва да се направи операцията. Свидетелката се притеснявала за здравето на сина си и подала документи за постъпването му в болницата. Първият път ищецът се разболял и не била извършена операция. Вторият път той не бил доизлекуван и пак се отложила операцията. На 07.11. вече била извършена операцията и оттогава  К. бил инвалид от кръста надолу с всички последствия за него и свидетелката. След операцията синът й я молел: „Мамо, дърпай ми краката, дърпай ми каката, болят ме краката, потъват ми краката“, а тя не смеела нищо да направи. На другия ден след операцията ответникът З. дошъл и поискал от ищеца да мръдне пръстите на краката си. По спешност го вкарали отново в операционната и извършили операция в продължение на три часа за изваждане на винтове от областта на гръбначния стълб на кръста. Тогава вече се разбрало, че всичко е фатално и че е прекъснат гръбначният мозък. Към днешна дата  ищецът бил неподвижен, седял през деня, през нощта лежал, нито можел да стане, нито сам да легне, всичко му подавала свидетелката. Тя не ходела на работа,  за да се занимава само с него. С близки и приятели комуникирал само  по телефона. Той бил много силен като характер, но му било  безкрайно мъчно. Често плачел, вярвал, че ще се оправи, но свидетелката не виждала как това ще стане. Нямало никакво подобрение в неговото състояние. Едва след третата операция, която била направена в Турция през м.март 2017 г., когато свалили всички импланти, които били поставени в България, и направили нова операция, се оказало, че  компресията на гръбначния мозък била толкова силна, че докторът казал, че гръбначният мозък на ищеца  бил на топка, едва ли не все едно камион го бил блъснал в гърба. След тази операция поне краката му вече били топли. Преди били  ледени, студени и потни. Сега краката му били топли, но нямал никакво усещане. Спазмите понамалели вследствие на тази операция. В Турция имплантирали  баклофенова помпа за намаляване на спазмите.  Когато разговаряла с проф. С. преди операцията в Бълария, той не й казал, че  има риск за К.. Тя питала за рискове, това й бил първият въпрос, защото съзнавала сериозността на операцията. Проф. С. й отговорил да не се излага, че това е за една седмица, ще полежи в болницата и нищо няма да му има, ще си е същият. Само няма да може да се навежда, както преди, ще трябва да прикляка, ако иска нещо да вземе. Свидетелката научила в последния момент, че другият член на оперативния екип е д-р З., даже не знаела, че той трябва да оперира. Преди да оперират сина й се консултирала само с д-р С.. След операциите в България били извършени следните оперативни интервенции в Турция: в Истанбул на 6-ти март до 22-ри март - смяна на всички стабилизатори;  от 18-ти май до 6-ти юни 2018 г. в Истанбул – имплантиране  на баклофеновата помпа; от 8-ми януари до 8-ми март 2019 г.– два месеца били на силова физиотерапия пак в Истанбул в „Мемориал“ болница; на 17-ти януари се наложило  там да плати допълнителни 2000 евро за разбиване на камъни в пикочния мехур, тъй като се оказало, че от приемането на магнезиевите препарати за успокояване на спазмите на краката ищецът направил магнезиеви камъни. Той бил непрекъснато с памперси, с катетър и урината не се освобождава напълно, при което тези препарати се задържали в пикочния мехур. Свидетелката се свързала с доц. Т.– неврохирург, известен специалист в Истанбул. Завела при него сина си. В момента, в който го видял в инвалидната количка и стойката, която имал, той казал: „Тук нищо не е направено“. Този специалист й казал, че имплантите били изкривени по самото изкривяване на гръбначния стълб, самият гръбначен стълб бил  насилствено изправен, което довело до скъсване на нервно окончание и след това гръбначният мозък бил допълнително пробит с болтовете.  Доц. Т.пред ищеца казал, че има шанс, за да го успокои, но впоследствие я дръпнал настрани и й казал: “Аз надежда не продавам“, но реоперацията трябва да се извърши. Свидетелката заявява, че синът й след операциите в Истанбул бил сравнително по-добре по отношение на краката, но състоянието му било същото, той бил абсолютно неподвижен - седял и лежал, тя го вдигала и го слагала на инвалидната количка, за да го изведе, тя го слагала на леглото да си легне, тя го къпела. Свидетелката инициирала подписка за събиране на финансови средства във Фондация „Х.К.“, където била поместена информация, че имало вероятност  90 % - 95 %  за възстановяване на детето. Публикувала този текст, за да може да събере пари, за да направи операциите на сина си и да го води на лечение. Този процент бил неверен, защото детето толкова години било на същото положение. Свидетелката заявява, че на протокола за информирано съгласие за предстояща анестезия на лист 32 от делото, подписът бил нейн. Върху декларация за информирано съгласие, находяща се  на лист 34 от делото, подписът за пациент бил на сина й. Върху документа на  лист 35 от делото отново подписът бил нейн. Върху документа на лист 38 от делото подписът бил нейн. Върху документа  на лист 34 се подписал синът й и тя е била с него. Заявява, че това са проформа документи, които при всяко постъпване се попълвали във всяка една болница. Твърди, че работела в отделение по хирургия и знаела, че хората просто се подписвали. Документите били попълнени в присъствието само на медицинската сестра, докторът още не бил дошъл. Свидетелката попълнила данните върху декларацията за информирано съгласие на стр. 33 от делото. Тя попълнила всички документи. К. се подписвал където трябва. Така постъпили не за друго, а защото в болницата винаги бързали. При приемането в приемния кабинет на ортопедия и травматология в „С.М.“ сестрата донесла документите и била поставила чавки на местата, където трябвало да се подпише и където трябвало да постави дата, да напише имена. Документите били подписани без присъствие на лекар, само в присъствието на сестрата. Свидетелката попитала къде е проф.С., но той още не бил дошъл. Два месеца преди операцията разговаряла надълго и нашироко с проф.С. за състоянието на К., налага ли се операция, говорили поне половин час. Свидетелката заявява, че е медицинско лице, но не в приемен кабинет. Работи в хирургично отделение на „С.М.“ като секретар на хирургия. Има медицинско образование, по специалност е санитарен инспектор в областта на общественото здраве. Свидетелката при запознаване с епикризата от „С.М.“ установила, че К.  имал синдром на Шоерман – синдром на меките кости, а при този синдром  било противопоказно да се извършва подобна операция, за което не били предупредени. Преди операцията К. бил един невероятно енергичен човек, млад и работоспособен. Движел се, ходел, работел, ходел на училище, нямал никакви проблеми. Единствено  му пречело изкривяването на гърба и започнал да получава леки болки от лявата страна. Това я накарало да го заведе за операция. След операцията той не се движел, седял и лежал, бил пълен инвалид, единствено ръцете и главата си движел. После се наложило да проведат три операции, защото той бил със страхотни  спазми. Имплантирането на баклофенова помпа помогнало да няма спазми. Преди това по 24 часа той не можел да седи и да спи. Спазмите се появили веднага след първата операция в „С.М.“. Спазмите били болезнени, силни спазми на краката, с ритане, сковаване на цялото тяло, викане от болки. Сега спазмите, благодарение на д-р Токташ, били от време навреме.

По делото са приети като доказателства застрахователна полица от 15.02.2016 г. с „Акционерно дружество „А.“ АД за професионална отговорност в качеството на медицински персонал за застраховано лице З.В.З. за периода 17.02.2016г. -16.02.2017г., както и общи условия към застраховката.

Представен е сертификат от 01.06.2016г. за сключена застраховка „Професионална отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия“ със застраховано лице Л.Д.С. за периода 07.06.2016г.- 06.06.2017г.

Представен е трудов договор от 06.11.2015г. между Л.Д.С. и УМБАЛ “С.М.“ ООД за назначаването му на длъжност „лекар ортопедия и травматология“ в „Клиника по ортопедия и травматология“.

На 20.11.2016г. управителят на УМБАЛ“С.М.“ООД е издал акт за прекратяване на трудовия договор с Л.Д.С. по взаимно съгласие, на основание чл.325, ал.1, т.1 от КТ, който е  връчен на ответника на 01.12.2016 г.

При така събраните по делото доказателства, съдът достигна до следните правни изводи:

            Предявеният иск е с правно основание чл. 45, ал.1 от ЗЗД.

За да бъде уважен иска трябва да бъде доказан следният ФС: 1/противпоправно поведение; 2/вреда; 3/наличието на пряка причинно-следствена връзка между противоправното поведение и вредата.

Субективният елемент от състава – вината, разбирана като конкретно психическо отношение на лицето към собственото му поведение и неговите обществено укорими последици, се презюмира, съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД.

            Страните не спорят, че на 08.11.2016 г. ищецът е опериран  В У.„С.М.“ ООД от двамата ответници, което се потвърждава и от представената по делото медицинска документация.                                                                                                                           Не се спори по делото, че след операцията е установена загуба на движение  на долните крайници на ищеца и анестезия за всички видове сетивност от ниво Тх7 надолу, което се потвърждава и от медицинските документи и заключението на медицинската експертиза.

            Спорен въпрос е дали поведението на лекуващите лекари по време на операцията е противоправно.

            В ИМ ищецът твърди, че при операцията на 08.11.2016 г. е допуснато нарушение на установените нормативни правила, уреждащи  медицинския стандарт и добрата медицинска практика, а именно: един от поставените винтове по  време на операцията – винт на ниво Тх 7 е  бил поставен в некоректна позиция, а друг винт на ниво Тх 9 е бил поставен в пристенна позиция, което е довело до нарушаване на всякаква сетивност  за ищеца от ниво Тх7 на гръбначния стълб надолу.

            В тежест на ищеца е да докаже твърденията за допуснато нарушение на установените нормативни правила, уреждащи  медицинския стандарт и добрата медицинска практика, но ангажираните по делото доказателства не установяват твърденията му.

Според заключението на комплексната медицинска експертиза, което съдът приема като компетентно и обективно дадено, при операцията са спазени всички стъпки на хирургичния протокол. Операцията е извършена в съответствие с медицинската наука и практика, както и с възприетите медицински стандарти.

По време на операцията е настъпило увреждане на гръбначния мозък на ищеца от ниво Тх7, но причината за това увреждане не е лекарска грешка, а настъпил медицински риск -  спинален инсулт. Вещите лица заявяват, че този извод се налага при анализ на оперативния протокол, следоперативната клинична картина, проведените диагностични изследвания и консултации, образните изследвания и извършената оперативна ревизия. Нито  при образните  изследвания, нито при оперативната ревизия са  установени морфологични /структурни/ увреди на гръбначния мозък, поради което експертите са приели с най-голяма вероятност исхемична увреда /спинален инсулт/ на гръбначния  мозък.

Множество са факторите, които, според експертите, са могли да причинят настъпване на медицинския риск „спинален инсулт“: позицията на пациента по корем по време на операцията, продължителността на оперативната интервенция, използваните множество медикаменти при анестезията, кръвозагубата и успоредно случващото се кръвосъсирване, изкуствената белодробна вентилация, промени в кръвното налягане и перфузионни нарушения, тежка кифотична деформация/каквато ищецът има/.    

В заключението е посочено, че за да настъпи травма на гръбначния мозък от неправилно позициониран винт, той трябва да премине през гръбначно-мозъчния канал/видимо с образни изследвания като ЯМР и КТ/ и да разкъса обвивките на гръбначния мозък/видимо на КТ миелография и при реоперация/, а в конкретния сручай при изследванията на ищеца и реоперацията не са установени такива структурни увреди. Не са установени данни за ликворея /нарушаване целостта на мозъчните обвивки/ - взетият за изследване ликвор е бил бистър и с нормална параклинична констелация.  

При извършената следоперативна КТ контрола е установено нарушаване на целостта на два от педикулите и при реоперацията е установено  неправилно/неоптимално/ позициониране на винтове. Според експертите, неправилно/неоптимално/  позициониране на винтове е често срещано/средно 10 %  достига до 15.8 % процента/  и се счита за допустимо, когато отклонението е минимално, клинично незначимо, каквото е отклонението при операцията на ищеца. Диаметърът на използваните винтове е между 4.5 и 6.5 мм, а диаметърът на гръбначния мозък е 10-12 мм. Дори и да се приеме хипотеза, каквато лекарите в настоящия случай  категорично отхвърлят, на настъпила травма на гръбначния мозък от поставен при операцията винт, то увредата би била частична и би довела до асиметрична загуба на сетивност и/или моторна функция в долните крайници, а не до пълна загуба на сетивност, каквато е настъпила при ищеца.

Експертите са посочили и разликата в клиничната картина при увреждане на гръбначния стълб от неправилно позициониран винт, в сравнение с исхемична увреда. При засягане на тръбначния мозък от неправилно позициониран винт това би довело до частично морфологично изменение на напречнинка на гръбначния мозък,  което би било видимо при изследвания и би довело до едностранно или асиметримно двустранно и непълно влошаване на функциите на крайниците. Клиничната картина би се характеризирала  с влошаване през следващите дни, поради възникнал оток, и постепенно подобрение в следващите месеци до различна и в повечето сручаи добра степен. Клиничната картина при спинален инсулт е различна – при нея се наблюдава пълно функционално прекъсване и загуба на всички неврологични функции под нивото на увредата – моторни, сетивни и вегетативни. Клиничната картина се проявява след извеждане на пациента от анестезия, а исхемичните изменения се виждат със закъснение  и няма анатомично прекъсване на гръбначния мозък. В конкретния случай при ищеца е установено именно тежко неврологично увреждане, което е характерно за спинален инсулт. Прогнозата е лоша и пациентите не възстановяват неврологични функции. В конкретния случай изследванията и реоперацията не са установили морфолични изменения на гръбначия мозък.  

По делото е установена и причината за извършената реоперация – да бъде осъществена  ревизия на гръбначно-мозъчния канал, за да се извърши проверка дали не е настъпило разкъсване на мозъчната обвивка с изтичане на ликвор или притискане на гръбначни мозък от костен фрагмент или хематом, както и корекция на поставената инструментация. На следоперативната КТ контрола е установено нарушаване на целостта на два от педикулите, при което е взето решение, че чрез реоперация може да се постигне по-добро позициониране на стабилизиращата система. При реоперацията не е установено разкъсване на мозъчната обвивка или притискане на гръбначния мозък от костен фрагмент или хематом, отстранени са неоптимално позиционирани винтове, които не са нарушавали целостта на мозъчните обвивки и не са оказвали компресия на гръбначния мозък.

Според заключението, в случаите на проявено следоперативно неврологично усложнение, дори и без констатирана некоректна позиция на винтове, правилата на добрата медицинска практика задължават да се извърши оперативна ревизия не само с цел корекция или екстракция на винтове, но и за да се изключи гръбначно-мозъчна компресия от всякакво естество и в частност от костни фрагменти, кръвни колекции (хематоми) и мигрирали тъкани.

                        Причината за увреждането на гръбначния стълб на ниво Тх 7, а именно – исхемична увреда, е потвърдена и в писмено становище на националния консултант по  новрохирургия  - проф. Н.Г. от 11.11.2016 г., което е обективирано в История на заболяването – л.20 от делото. В същото е посочено, че след консултация е установена долна параплегия, анестезия от ниво Тх 7-8 надолу и арефлексия. При контролните образни изследавния има данни за нарушена медиална стена на две нива с лекостепенна редукция на диаметъра на спиналния канал. Наличието на тежка неврологична симптоматика при минимално нарушение на диаметъра на спиналния канал насочва в диагностичен план на първо място да се разглежда съдов механизъм на заболяването. Препоръчана е терапия, като при спинален инсулт. В съдебно заседание проф.Г. потвърждава, че при извършената консултация е изразил становище, че тежката неврологична сипмтоматика при минимално нарушение на диаметъра на спиналния канал го е насочила да  приеме съдов механизъм на заболяването и да препоръча терапия като при спинален инсулт.   

                        Тези две доказателства – заключението на комплексната медицинска експертиза и писменото становище на националния консултант по неврохирургия проф.Г. са основните доказателства по делото,  с оглед на които  съдът прие, че е настъпила исхемична увреда на гръбначния мозък.

                        Останалите доказателства по делото не разколебават този извод. Със заповед № 62/11.11.2016 г. на Управителя на УМБАЛ „С.М.” ООД в болничното заведение е назначена вътрешно-служебна проверка от лекарска комисия в смесен състав - медицински специалисти в областта на ортопедията и травматологията, нервни болести, неврохирургия и ОАИЛ. В писмено становище от 28.11.2016 г. комисията е дала  заключение, че увреждането на пациента К.А. не е резултат от лекарска грешка. Вероятната причина за настъпилото увреждане е  дисциркулационна исхемична увреда на гръбначния мозък. Посочено е, че в зоната на гръбначния мозък, където е настъпило увреждането, кръвоснабдяването е анатомично редуцирирано в сравнение с другите отдели, мястото е с „критично кръвоснабдяване“ и съществува по-висок риск от неврологични усложнения в този отдел на гръбначния мозък.

Представени са епикризи от болниците в Турция от 09.03.2018 г. за поставяне/наместване/ на торакална постериорна инструментация  и присадки – 8 и повече нива, за извършване на кифектомия, корекция, стабилизация и синтез; епикриза от  21.05.2018г. за поставяне на баклофенова помпа и епикриза от 17.10.2018г. за напълване на баклофенова помпа. В епикризата от 09.03.2018 г. от болница в Турция „Медикал парк“ е отразено, че е направена операция по изваждане на стари винтове и шини от ниво Т3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-L1-2-3 +Т7 резекция на вертебрална средна колона и кифектомия, на ниво L1-2 е направена двустранна остетомия и на нивата Т4-5-6-8-9-10-11-12-L1-2-3 е поставен транспедикуларен винт двустранно. По делото не са ангажирани медицински документи от лекуващите лекари в Турция, в които да е изразено становище за допусната лекарска грешка при операцията в България. Не са направени доказателствени искания от страните, респ. не е изследван въпросът по каква причина в болницата в Турция е извършена операция по изваждане на стари винтове и шини. Касае се за платена операция на значителна стойност, за която са събрани парични средства чрез благотворителна фондация „Х.К.“. Извършването на нова операция на ищеца след операцията в България само по себе си не установява друга причина за увреждането на пациента. При липсата на други доказателства, няма основание да се приеме, че операцията в Турция е извършена, поради допусната лекарска грешка в България. В епикризата от Турция от 09.03.2018 г. е посочено, че при неврологичен преглед след операцията двустранно в долните крайници на пациента е имало движение./л.286 – гръб, л. 285-гръб/. Не е ясно дали се касае за  неточен превод на медицински термин или действително долните крайници на ищеца са били в движение. Според заключението на медицинската експертиза по делото, увреждането  на гръбначния стълб при ищеца е необратимо, което е потвърдено и от ЕР на ТЕЛК № 1988/ 03.07.2018г.,  и от показанията на св.Ч./майка на ищеца/, поради което не е ясно защо в епикризата от Турция е отразено, че долните крайници са били в движение след операцията, нито от епикризата е ясно как след това се е стигнало отново до положение, в което те не се движат. Според показанията на св.Ч. след операцията в Турция е настъпила промяна в състоянието на ищеца – краката му вече не са студени, както след операцията в България, а са топли и са намалели спазмите.

Заключението на медицинската експертиза по  делото и писменото становище на националния консултант по неврохирургия обаче не установяват лекарска грешка при извършването на операцията, поради което няма основание съдът да приеме, че увреждането на гръбначния стълб на ищеца се дължи на неспазване на нормативните изисквания, уреждащи медицинския стандарт и добрата медицинка практика. Не бе доказано по делото ответниците да са допуснали нарушение на чл.79, чл.80 и чл.81, ал.2 от Закона за здравето, поради което искът на посочените основания спрямо двамата ответници не бе доказан.   

                        В исковата молба се твърди и друго противоправно деяние, осъществено само от единия от ответниците – ответникът С., което се е изразило в извършване на операция, без да е предоставена информация по т. 2.3.2 от Наредба № 3/27.01.2015 г. - оперативният риск не е бил съобщен и обсъден с пациента и неговите близки от лекаря-оператор, нито на пациента и неговата майка е предоставена информацията по чл.88 от Закона за здравето, нито е получено информирано съгласие от тях – нарушение на чл.89, вр чл.88 и чл.87 от Закона за здравето, поради което оперативният риск не е преминал върху ищеца.

                        Наред с това се твърди, че ответникът С. е допуснал нарушение в качеството на лекуващ лекар при издаване на предоперативната епикриза, която не съдържа предвидените нормативни реквизити и не е извършено  обсъждане от лекарски колегиум - нарушение на т. 2.6. от Глава IV на Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия (Наредба № 3/27.01.2015 г.).

                        Съгласно чл. 89, ал.1 от Закона за здравето/ЗЗ/, предоставянето на информацията за рисковете от операцията и информираното съгласие е трябвало да бъдат извършени в писмена форма. По делото се установи, че към датата на операцията ищецът е бил непълнолетен/на 17 г./. Съгласно чл.87, ал.2 от Закона за здравето, когато пациентът е непълнолетен или е поставен под ограничено запрещение, за извършване на медицински дейности е необходимо освен неговото информирано съгласие и съгласието на негов родител или попечител.

            По делото не са представени доказателства ищецът да е бил писмено информиран за рисковете от операцията от 08.11.2016 г., нито да е изразил информирано съгласие.

           Представени са протокол за информирано съгласие на пациента за предстояща анестезия от 07.11.2016г./л.31-32/ и лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка – документ №2  към История на заболяването./л.36-38/. Първият документ съдържа информация за рисковете от анестезия, но не и за рисковете от операция. Във втория документ също е обсъден анестизиологичен риск, но не съдържа информация за рискове от операцията. С двата документа е изразено съгласие за предстояща анестезия единствено от майката на ищеца – св. Ч., което се потвърждава от показанията й в съдебно заседание. Не е изразено съгласие за предстояща анестезия от самия непълнолетен пациент.

          Представено е информирано съгласие за хоспитализация и лечение от 07.11.2016г. В него е посочено, че пациентът е информиран за възможните негативни непосредствени и късни странични ефекти от манипулациите и лечението. Този документ също не съдържа писмена информация за евентуалните рискове от операцията./л.35/. Документът е подписан само от майката на ищеца – св.Ч., което се потвъждава от показанията й в съдебно заседание. Не е изразено съгласие за хоспитализация и лечение от непълнолетния  пациент.

Ответникът С. твърди, че ищецът и неговата майка са били информирани за рисковете от операцията, като се позовава на информирано съгласие от 17.10.2016 г.    

По делото е представена декларация за информирано съгласие за операция от 17.10.2016г., подписана само  от ищеца, не и от неговата майка/л.33-34/. В този документ е посочено, че на пациента са обяснени възможните усложнения по време и след операцията, както и рискът, който могат да създадат за по тежко протичане на следоперативния период или за живота на пациента/т.6 от декларацията/. Този документ е ирелевантен за настоящия спор,  тъй като с него е дадено съгласие за друга операция, която е трябвало да се проведе през м.октомври 2016 г., но е била отложена. За операцията от 08.11.2016г. ищецът не е подписал информирано съгласие за операция. Такова съгласие може да бъде дадено само след като е извършен  клинично-диагностичен преглед и клиничен преглед за оценка на оперативния риск и същите са разяснени на пациента непосредствено преди операцията/т.2.5.1 и т.2.5.2 от Наредба №3/ 27.01.2015 г./. Следва да се посочи, че този документ е подписан само от непълнолетния пациент, не и от неговата майка.

            При така представените доказателства и липсата на други документи не бе доказано ищецът да е бил писмено информиран непосредствено преди операцията от 08.11.2016 г. за рисковете от нея  и писмено да е изразил информирано съгласие. Съгласно т.2.3.2 от Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия, заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки. При предстоящо оперативно лечение е необходимо информирано съгласие на пациента (родители, настойници, попечители и др.).  В конкретния случай клиничният преглед за оценка на оперативния риск е осъществен от лекаря – оператор Л.С..  В История на заболяването той е посочил какъв е оперативният риск: “При тази интервенция са възможни рискове от съдово-нервни увреди от различен характер и степен“/л.15 от делото/.Липсват обаче доказателства лекуващият лекар да е предоставил в писмен вид непосредствено преди операцията на ищеца и неговата майка информация за предстоящия риск, нито да е получил писмено информирано  съгласие и от двамата за провеждане на  операцията. Задължението е за лекуващия лекар – аргумент от чл.88, ал.1 от Закона за здравето. Допуснато е нарушение на чл. 89,  вр чл.88 и чл.87 от ЗЗ от лекуващия лекар Л.С., поради което рискът от операцията не е преминал върху ищеца, а следва да се понесе именно от лекаря, допуснал посочените нарушения. /напр. мотиви към решение № 255/18.03.2021 г. по гр.д. № 985/2020г. на ВКС, решение № 225/25.01.2019г. по гр.д. № 1835/2018г. на АС-София/.

От медицинската експертиза по категоричен начин се установи, че е настъпило увреждане на ищеца по време на операцията, което представлява „медицински риск“. В конкретния случай рискът от операцията не е преминал върху пациента.  Осъществени са всички елементи от ФС на чл.45, ал.1 от ЗЗД по отношение на ответника Л.С., поради което предявеният срещу него иск  е основателен.

Относно размера на дължимото обезщетение за неимуществени вреди:

Животът на ищеца е претърпял драматична и необратима промяна след извършената операция. Много е трудно да бъде определен размер на претърпените болки и страдания от млад човек/ на 17 години/, който преди операцията е водел активен начин на живот, излизал е с връстниците си, ходел е на училище, работел/св.Ч./, а след операцията  е останал парализиран от кръста надолу. Настъпил е моторен дефицит на долните крайници/слабост за мускулатурата/, сетивен дефицит /загуба на чувствителност за  допир, болка, температура, дълбока сетивност/ и  вегетативна дисфункция - загуба на контрола на тазовите резервоари. Ищецът не може да се движи сам, зависим е от инвалидната си количка и от грижите на майка си за извеждане навън, за обличане, за хранене, за къпане, за поддържане на хигиена. Определена му е 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ. Според заключението на медицинската експертиза е възможно ищецът да задоволява основните си физиологичните  нужди, в частност лична хигиена, хранене и обличане, чрез използване на технически приспособления – инвалидна количка, тоалетен стол, патерици и др. За него следва да се полагат грижи, които включват подпомагане на функцията на тазовите резервоари с физикални и медикаментозни средства, поставяне на временен или дълготраен уретрален катетър, клизми. Необходимо е осигуряване и обучение със средства за предвижване и поддържане на лична хигиена (инвалидна количка, тоалетен стол, патерици и др.). Трябва да се осъществява превенция на образуването на декубитални рани, вкл. да се използва антидекубитален дюшек. Необходима е постоянна физиотерапия и рехабилитация за превенция на настъпване на контрактури на мускулите. При ищеца липсва ерекция и еякулация, той не може да води полов живот според възприетия начин. От друга страна, според заключението на медицинската експертиза, не би трябвало да е нарушено образуването на полови клетки и спрямо него е възможна асистирана репродукция.

По делото се установи, че непосредствено след операцията и реоперацията в България ищецът е имал силни болезнени спазми на краката с ритане, сковаване на цялото тяло, викане от болки./св.Ч./. Той е претърпял многобройни последващи операции в Турция за  поставяне/наместване/ на торакална постериорна инструментация  и присадки – 8 и повече нива, за извършване на кифектомия, корекция, стабилизация и синтез; за поставяне на баклофенова помпа и за напълване на баклофенова помпа. По отношение на операцията за разбиване на камъни в пикочния мехур липсват доказателства да е в причинно-следствена връзка с увреждането на ищеца.    

Като  съобрази  посочените обстоятелства, възрастта на ищеца, необратимостта на неговото състояние, многобройните операции, които е претърпял, и начина на живот, който трябва да води занапред, както и социално-икономическите условия на живот в страната през 2016 г., съдът определи размера на обезщетението на 300  000 лв., колкото претендира ищецът. При определяне размера на обезщетението съдът съобрази практика на ВКС по друго дело за сходно увреждане, настъпило на 20.06.2014 г. при катастрофа  - счупване на гръбнака на ниво Тх 6 и Тх7, при което е настъпила спастична долна параплегия – парализа на двата долни крайника, пострадалият не може да се придвижва без инвалидна количка, да се самообслужва, да контролира тазовите си резервоари е определено обезщетение  за неимуществени вреди от 600 000 лв./ определение № 170/27.03.2020 г. по т.дело № 1945/2019г. на ВКС/.

По разноските:

Ищецът следва да бъде осъден да заплати на ответника Златко В.З., на основание чл.78, ал.3 от ГПК, направените по делото разноски в размер на 6150 лв., от които 6000 лв. за адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие от 26.09.2017г. и анекс към него от 01.07.2022г. и 150 лв. за вещо лице.

Ответникът Л.Д.С. следва да бъде осъден да заплати на адвокат М.Г.Ш. ***, на основание чл.38, ал.2 от Закона за адвокатурата, адвокатско възнаграждение в размер на 16 650 лв.

Ответникът Л.Д.С. следва да бъде осъден да заплати на държавата, по сметка на СГС, ДТ върху уважения иск в размер 12 000 лв., а на СГС разноски за вещи лица в размер на 200 лв.

Мотивиран така, съдът

 

                                                             Р  Е  Ш  И  :

 

ОСЪЖДА Л.Д.С., ЕГН **********,*** – за адв.З. и адв.Г., да заплати на К.С.А., ЕГН **********, съдебен адрес: ***, офис 9 – за адв.Г., на основание чл.45, ал.1 от ЗЗД, сумата от 300 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди от  увреждане на гръбначния мозък от ниво Тх7, поради настъпил медицински риск – спинален инсулт - по време на операция на 08.11.2016 г., който медицински риск не е преминал върху К.С.А., тъй като в нарушение на чл. 89,  вр. чл.88 и чл.87 от Закона за здравето, не е предоставена в писмен вид непосредствено преди операцията информация за рисковете от операцията, нито е получено писмено информирано съгласие от непълолетния пациент, действащ със съгласието на своята майка Р. Н.Ч., ЕГН **********/, ведно със законната лихва, считано от 08.11.2016 г. до окончателното изплащане, като ОТХВЪРЛЯ  иска в останалата част, в която се претендира обезщетение за неимуществени вреди, поради допуснати нарушения на чл.79, чл.80 и чл.81, ал.2 от Закона за здравето на установените нормативни правила, уреждащи  медицинския стандарт и добрата медицинска практика, при извършване на операция на 08.11.2016 г., които нарушения са се изразили в  некоректно поставяне на винт на ниво Тх7 и пристенна позиция на винт на ниво Тх9.

 

ОТХВЪРЛЯ предявения от К.С.А., ЕГН **********, съдебен адрес: ***, офис 9 – за адв.Г., против З.В.З., ЕГН **********, съдебен адрес: *** – за адв. В., иск с правно основание чл.45, ал.1 от ЗЗД за солидарно осъждане с Л.Д.С., ЕГН **********, да заплати сумата от 300 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди от  увреждане на гръбначния мозък от ниво Тх7, причнено по време на операция на 08.11.2016 г., поради допуснати нарушения на чл.79, чл.80 и чл.81, ал.2 от Закона за здравето на установените нормативни правила, уреждащи  медицинския стандарт и добрата медицинска практика, които нарушения са се изразили в некоректно поставяне на винт на ниво Тх7 и пристенна позиция на винт на ниво Тх9, ведно със законната лихва, считано от 08.11.2016 г. до окончателното изплащане.

 

ОСЪЖДА К.С.А., ЕГН **********, да заплати на З.В.З., ЕГН **********, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, направените по делото разноски в размер на 6150 лв.   

 

ОСЪЖДА Л.Д.С., ЕГН **********, да заплати на адвокат М.Г.  Ш. ***, ЕГН **********, от АК – Провдив с адрес за призоваване: гр.София, гр.София, бул. “******, офис 9, на основание чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата, адвокатско възнаграждение в размер на 16 650 лв.

 

ОСЪЖДА Л.Д.С. да заплати на държавата, по сметка на СГС, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, държавна такса върху уважения иск в размер на 12 000 лв., а на СГС разноски за вещи лица в размер на 200 лв.

 

Решението е постановено при участието на УМБАЛ „С.М.“ ООД, ЕИК ******, в качеството на трето лице-помагач на ответниците Л.Д.С., ЕГН **********,  и  З.В.З., ЕГН **********.

 

Решението е постановено при участието на „Застрахователно акционерно дружество „А.Б.“ АД, ЕИК ******, в качеството на трето лице- помагач на ответника Л.Д.С., ЕГН **********.

 

Решението е постановено при участието на „Застрахователно акционерно дружество „А.” АД, ЕИК ******, в качеството на трето лице-помагач на ответника З.В.З., ЕГН **********.

 

Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването на страните.

 

 

 

                                                                                  СЪДИЯ: