РЕШЕНИЕ
№435
гр. Велико Търново, 05.11.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Втори състав, в съдебно заседание
на двадесет и първи октомври две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕОРГИ ЧЕМШИРОВ
при участието на секретаря П.И. и прокурора …………….,
изслуша докладваното от СЪДИЯ ЧЕМШИРОВ Адм.
д. №515 по описа за 2019 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/.
Подадена е
жалба от *** М., в качеството му на пълномощник на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД – гр. Г. Оряховица,
срещу Заповед за налагане на санкция №РД-09-1240/16.08.2019г. на директора на
РЗОК – В. Търново, в частта по т.,т. 1, 2 и 3 от заповедта, в която част на
лечебното заведение са наложени 3 бр. санкции, всяка в размер на 200 лв. Жалбоподателят изтъква доводи, че актът в
обжалваната му част е незаконосъобразен, тъй като е постановен в противоречие
със събраните по делото доказателства, при допуснати съществени процесуални
нарушения и нарушение на материалния закон. Моли заповедта да бъде отменена в
оспорваната част. Претендира за присъждане на разноски за производството.
Ответникът по
жалбата – директора на РЗОК – гр. В. Търново, не е взел становище по нея.
Съдът, като прецени оспорвания административен акт, взе предвид становищата
на страните и представените по делото доказателства, приема за установено
следното:
Заповед №РД-09-1240/16.08.2019г. на директора на РЗОК – В. Търново е
изпратена на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с писмо изх.
№29-02-70/209/16.08.2019г. по пощата с обратна разписка и получена от
дружеството жалбоподател на 19.08.2019г. Жалбата е подадена чрез РЗОК – В.
Търново до Административен съд – В. Търново на 29.08.2019г., което е видно от
поставения на нея входящ номер 29-02-79/211/29.08.2019г. по описа на РЗОК.
Срокът по чл. 149, ал. 1 от АПК за оспорване на административните актове по
съдебен ред е спазен. Жалбата е подадена от лице, адресат на оспорвания
административен акт, при наличие на правен интерес от оспорване и е процесуално
допустима.
Със Заповед №РД 09 – 940/27.06.2019г. директорът на
РЗОК – Велико Търново е наредил да се извърши тематична медицинска проверка на
лечебното заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД в срок от 27.06.2019г. до
01.07.2019г., като определения в тази заповед обхват и вид на проверката е
контрол по изпълнението на договорите на лечебното заведение за периода до
месец 06.2019г. на случаи, отговарящи на предварително посочени в заповедта
критерии, като е определен и екипът, който да я извърши. Проверката е извършена,
като на 01.07.2019г. е издаден констативен протокол БП №200/01.07.2019г., в
който са направени констатации по клиничните пътеки, включени в поставената
задача на проверката. Протоколът е получен от представляващия лечебното
заведение на 29.07.2019г. Бил е издаден и Протокол за неоснователно получени
суми ПНС №206/04.07.2019г., връчен на жалбоподателя на 29.07.2019г.
Констатациите на проверяващите органи не са оспорени
по реда на чл. 75 от ЗЗО. На основание чл. 76, ал. 1 от ЗЗО е издадена оспорваната
заповед на директора на РЗОК – В. Търново, с която на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД са наложени общо 8 бр. санкции „финансова неустойка“,
всяка в размер на 200лв., за констатирани нарушения по отношение на всички
посочени обстоятелства, за които са били налице констатации от страна на
контрольорите. Така издадената заповед е обжалвана от лечебното заведение пред
съда в частта за налагане на санкции по т., т. 1, 2 и 3 от нея, с искане да
бъде отменена в обжалваната част като незаконосъобразна.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената по съдебен ред заповед е
издадена от компетентния орган по чл. 408, ал. 1, пр. второ от НРД 2018г., при спазване на изискванията
за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК. При издаването на заповедта и в хода
на развилото се административно производство не са допуснати съществени
процесуални нарушения, които да опорочат крайния административен акт и да са
основание за неговата отмяна. Производството е инициирано въз основа на заповед
на директора на РЗОК – В. Търново за извършване на тематична проверка на МБАЛ
„Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД. Извършената проверка е в
съответствие с изискванията на чл. 74, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като извършените
действия са в правомощие на осъществилия ги орган. За резултатите от
извършената проверка е издаден констативен протокол БП №200/01.07.2019г., който
отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и е връчен на проверяваното
лечебно заведение.
По т. 1 от заповедта на ответника е прието, че е
налице нарушение по чл. 343 от НРД 2018г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, за което на жалбоподателя на основание чл. 400, ал. 3 от НРД 2018г. е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв.
Било е установено, че за периода от 25.04.2019г. до
03.05.2019г. по История на заболяването/ИЗ/ №3416/2019г. е била хоспитализирана здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ А.П.по клинична
пътека/КП/ №29 „диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна
недостатъчност без механична вентилация“. След дехоспитализирането си на
03.05.2019г. пациентката е хоспитализирана на 04.09.2019г., вече по КП №158 „оперативни интервенции
при инфекции на меките и костни тъкани“, съответно дехоспитализирана на
07.05.2019г. От съставения констативен протокол се установява, че ЗОЛ е
хоспитализирано на 25.04.2019г. с водеща диагноза застойна сърдечна
недостатъчност, като са били констатирани отоци на долните крайници от една
седмица. По време на тази хоспитализация е проведен консулт с хирург, който е
дал препоръка за обработка на некрозите в хирургично отделение. След
хоспитализация на ЗОЛ вече по КП №158 е съставено ИЗ №3566/2019г. вече с
основна диагноза „други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната
тъкан“, като оперативно са отстранени некротични участъци от трофичните рани на
двете подбедрици.
Проверяващите органи, а след тях и
ответникът са приели, че след като симптоми, които са послужили за повторната
хоспитализация по вече друга КП са били налице при първоначалното постъпване на
пациентката, в случая се касае за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Така направените изводи не се споделят от настоящата
инстанция.
Съгласно разпоредбата на чл. 343 от НРД
2018г.,на която се позовава ответникът, Националната здравноосигурителна каса
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно
лечение на пациентите, когато същите са
хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят
усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода на
хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва
клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
Нито
обаче при
проверката контролните органи, нито впоследствие ответникът са изяснили
обективно въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за
повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи
заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение.
Напротив, видно от установената безспорно фактическа обстановка, едното
заболяване не е в пряка причинна връзка с другото, т.е. не са налице
усложнения, а по време на престоя на пациентката във вътрешно отделение не е
възможно обективно провеждане на хирургични процедури, които не се налага да
бъдат извършени по спешност.
Следователно без опора в доказателствата е и
извода на административния орган за липса на проведено комплексно лечение, тъй като
такова не е било необходимо да бъде извършвано. Извършени са лечебни дейности,
по две отделни клинични пътеки на един и същи пациент последователно, като няма
спор, че клиничните пътеки са завършени, дейностите са проведени и състоянието
на пациента се е подобрило. Вярно, че използваният от лечебното заведение
подход на последователно провеждане на лечение по различни КП когато са налице
отделни заболявания, в някои случаи търпи критика и поставя съмнения относно
целеният резултат, но същият не е в нарушение на нормативни разпоредби. Още
повече, когато, както се посочи, не е установена необходимост от провеждане на
комплексно лечение. По тези съображения съдът намира, че оспорваната заповед е
незаконосъобразно в тази си част.
По т. 2 от оспорваната заповед е прието, че е налице
нарушение по чл. 343 от НРД 2018г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, за
което на жалбоподателя на основание чл. 400, ал. 3 от НРД 2018г. е наложена санкция
в размер на 200 лв.
Било е установено, че за периода от 05.03.2019г. до
08.03.2019г. съгласно ИЗ №1986/2019г. е била хоспитализиран
ЗОЛ Т.Д.по КП №33 „диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“.
Пациентът е бил дехоспитализиран на 08.03.2019г. и хоспитализиран повторно на
09.03.2019г. по КП №158. От анамнезата е било прието, че пациентът е постъпил
за обработка на стара рана, която е била възпалена от няколко дни, т.е. по
време на престоя му във вътрешно отделение.
Тук органите на РЗОК са приели, че отново се касае за
комплексно лечение на основно и придружаващи заболявания, поради което
отчитането на дейности по двете КП е нарушение по чл. 343 от НРД 2018г. и
сумата, заплатена по КП №33 следва да се възстанови в бюджета на НЗОК.
По изложените вече съображения съдът намира за
необоснован извода, че е било необходимо провеждане на комплексно лечение на
този пациент, още повече, когато не е надлежно установено кога и как са
направени оплакванията за наличие на предишна рана/дали при снемането на
анамнеза при първоначалната хоспитализация е имало такива/. По никакъв начин не
се обосновава провеждане на комплексно лечение в този случай, когато едното
заболяване не е в пряка връзка с това, за което пациента е хоспитализиран и не е
ясно дали е било известно при първоначалната хоспитализация.
С т. 3 от заповедта за нарушение по чл.
343 от НРД 2018г. на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД на основание чл. 400, ал. 3 от НРД 2018г. е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200 лв. В хода на извършената проверка е било
установено, че за периода от 06.01.2019г. до 14.01.2019г. в лечебното заведение
е била хоспитализирана Р.Г.по КП №1 „стационарни грижи при бременност с повишен
риск“ и съставена ИЗ №138/2019г. Пациентката е била хоспитализирана повторно на
15.01.2019г. със съставена ИЗ №443/2019г. по КП №181 „хирургични интервенции на
ануса и перианалното пространство“. Съгласно констатациите на проверяващия
екип, които не са спорни между страните, при първоначалната хоспитализация е
установена пилонидална киста. При проведен консулт с хирург е дадено заключение
за извършване на инцизия.
Извършената повторна хоспитализация и
провежданото лечение на двете клинични пътеки отново е прието като нарушение на
изискванията по чл. 343 от НРД 2018г., тъй което в случая се касае за
комплексно лечение на основно и придружаващи заболявания.
Тук установената фактическа обстановка е
идентична донякъде с описаната в т. 1 от заповедта на директора на РЗОК. Отнася
се за пациентка, приета с диагноза заплашващ аборт, на която е проведено
лечение по КП №1, по време на което е установено друго заболяване, налагащо
отделно лечение. Отново не е обосноват извода на проверяващия екип и ответника
за нуждата от комплексно лечение, отделно от това извършването на последващата
инвазивна процедура/инцизия/ налага престой в хирургично отделение. Повече от
ясно е, че това следва да се извърши след завършване на лечението по КП №1,
което не се спори, че е извършено коректно.
Извън посоченото дотук, настоящият състав споделя и
възраженията на оспорващия за липса на критерии, по които ответната страна е
определила по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното
лечение и по която да се откаже. Още повече, в констативния протокол е
посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки,
лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно
заболяване.
По изложените съображения заповедта на ответника, в
оспорваната й част се явява незаконосъобразен административен акт и като такава
следва да се отмени.
При този изход на делото основателни се явяват
претенциите на оспорващия за присъждане на разноски. Съдът следва да осъди
ответника да му заплати направените и доказани такива, представляващи платена
държавна такса в размер на 50 лв. и възнаграждение за процесуално
представителство на юрисконсулт в размер на 200лв., което е в рамките на
визираното в чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ/ПМС
№4/06.01.2006г./, приложим
съгласно препращащите разпоредби на чл. 37, ал. 1 от ЗПП и чл. 78, ал. 8 от ГПК, вр. с чл. 144 от АПК и при липса на възражение за прекомерност от
ответната страна.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административният
съд – В. Търново, ІІ-ри състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за
налагане на санкция №РД-09-1240/16.08.2019г. на директора на РЗОК – В. Търново,
в частта по т.,т. 1, 2 и 3 от заповедта, в която на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна
Оряховица“ ЕООД на основание чл. 400, ал. 3 от НРД 2018г. са наложени 3 бр.
санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200 лв.
ОСЪЖДА РЗОК – В. Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД разноски по
делото в размер на 250/двеста и петдесет/ лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: