Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 541
гр. Бургас, 27.04.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, ХХІІІ състав, в открито съдебно
заседание на осемнадесети април две хиляди двадесет и втора година, в състав:
Председател: Галя Русева
при секретаря И. Г., като
разгледа докладваното от съдия Русева административно дело № 398 по описа за
2022 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145
и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“
АД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул. „Стефан
Стамболов“ № 73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. Г. М., против
Заповед № РД-25-220 от 16.02.2022 г., издадена
от директора на Районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ - Бургас, с която на
жалбоподателя, за три нарушения на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30,
т.5, във вр. чл.344, ал.1, т.1 и чл. 350 от НРД МД 2020-2022 г., са наложени
три отделни санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200 лева, на
основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022.
В
жалбата се сочи несъгласие със заповедта и се иска нейната отмяна поради
противоречието й с материалния закон и несъответствието й с действителното
фактическо положение. Излагат се доводи, че има неяснота при описание на
нарушението в заповедта, както и че същата противоречи на разпоредбите на чл.
55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 ЗЗО, вр.чл.30, т.5 НРД 2020-2022 г., на чл. 344, ал.1,
т.1 и на чл.350 НРД 2020-2022 г.
В съдебно
заседание жалбоподателят се представлява от ю.к. П., която поддържа жалбата,
ангажира доказателства и претендира присъждане на направените по делото
разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът
- директор на РЗОК Бургас, се представлява в съдебно заседание от ю.к. Й., която
оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Представя административната
преписка по издаване на оспорената заповед. Претендира отхвърляне на жалбата и
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд – Бургас, като взе
предвид постъпилата жалба, становището на ответника по нея, представената
административна преписка и като съобрази приложимите нормативни разпоредби,
намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата е
депозирана от надлежна страна, адресат на оспорения административен акт, в
законоустановения срок по чл. 149, ал.1 АПК вр.чл.76, ал.5 ЗЗО /заповедта е
връчена на жалбоподателя на 21.02.2022 г. – л.37, а жалбата е депозирана на
04.03.2022 г./, против подлежащ на оспорване индивидуален административен акт,
поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, същата е
неоснователна, по следните съображения:
От
представените с административната преписка доказателства се установява, че на
18.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2020-2022
г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ
- Бургас“ АД, като изпълнител, е сключен Договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки № 020607/18.02.2020г. /л.38-102 от делото/.
Със Заповед
№ РД-25-1755 от 03.12.2021 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил да се
извърши тематична медицинска проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД, със срок - до
31.01.2022 г. и задача: Контрол относно спазване на изискванията на НРД МД за
2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейности м.октомври 2021г с вложените
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП /л.13-л.14 от делото/.
За
констатациите от проверката е съставен Протокол № 107 от 28.01.2022 г. /л.17-л.19/
от двама контрольори към отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас, определени в заповедта за
възлагане на проверката, в който са констатирани следните нарушения:
По т. 7 от Протокол № 107 от
28.01.2022 г. – неправомерно изискано и извършено доплащане
от ЗОЛ С.С. П., хоспитализирана за периода от 16.10.2021 г. до 22.10.2021 г. с
История на заболяване /ИЗ/ № 19672 по КП № 218 „Оперативни процедури с
алопластика на тазобедрена и колянна става" в размер общо на 340 лева за
вложени медицински изделия „Джет лаваж“ и 2 броя медицинско изделие „Осцилиращо
перо“, квалифицирано като нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО,
чл.30, т.5, във вр.чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022г. Видно
от протокола, при проверката е установено, че пациентката е платила сумата от
2655.00 лева съгласно фактура №**********/18.10.2021г. /л.10/, искане до
болничната аптека за отпускане на медицински изделия и „Формуляр за вложено
медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП",
която включва сума в размер на 2315.00 лв. - доплащане за вложено медицинско
изделие Тазобедрена става с код НЗОК МО 5053010000014, което се заплаща от
НЗОК, извън цената на клиничната пътека; сума в размер на 210 лева – вложено медицинско
изделие „Джет лаваж“ с номенклатурен №
1179 и сума в размер на 130 лева за вложени 2 броя медицинско изделие
„Осцилиращо перо“ с номенклатурен № 1180;
По т.8 от Протокол № 107 от 28.01.2022
г.
- неправомерно изискано и извършено
доплащане от ЗОЛ Щ. С. К., хоспитализирана за периода от 21.10.2021 г. до
27.10.2021 г. с История на заболяване /ИЗ/ № 20079 по КП № 218 „Оперативни
процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" в размер общо на
340 лева за вложени медицински изделия „Джет лаваж“ и 2 броя медицинско изделие
„Осцилиращо перо“, квалифицирано като нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7
от ЗЗО, чл.30, т.5, във вр.чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022
г. Видно от протокола, при проверката е установено, че пациентката е платила
сумата от 3760 лева съгласно фактура №**********/22.10.2021г. /л.11/, искане до
болничната аптека за отпускане на медицински изделия и „Формуляр за вложено
медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП",
която включва сума в размер на 3420.00 лв. - доплащане за вложено медицинско
изделие Тазобедрена става с код НЗОК МО 5053010000014, което се заплаща от
НЗОК, извън цената на клиничната пътека; сума в размер на 210 лева – вложено
медицинско изделие „Джет лаваж“ с номенклатурен № 1179 и сума в размер на 130
лева за вложени 2 броя медицинско изделие „Осцилиращо перо“ с номенклатурен №
1180;
По т.9 от Протокол № 107 от 28.01.2022
г. - неправомерно изискано и извършено доплащане
от ЗОЛ К.Т. Н., хоспитализирана за периода от 11.10.2021 г. до 25.10.2021 г. с
История на заболяване /ИЗ/ № 19345 по КП № 218 „Оперативни процедури с
алопластика на тазобедрена и колянна става" в размер общо на 340 лева за
вложени скъпоструващи консумативи„Джет лаваж“ и 2 броя медицинско изделие
„Осцилиращо перо“, квалифицирано като нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7
от ЗЗО, чл.30, т.5, във вр.чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за
2020-2022г. Видно от протокола, при проверката е установено, че пациентката е
платила сумата от 2655 лева съгласно фактура №**********/13.10.2021г. /л.12/, искане
до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и „Формуляр за вложено
медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП",
която включва сума в размер на 2315.00 лв. - доплащане за вложено медицинско
изделие Тазобедрена става с код НЗОК МО 5053010000014, което се заплаща от
НЗОК, извън цената на клиничната пътека; сума в размер на 210 лева – вложено
медицинско изделие „Джет лаваж“ с номенклатурен № 1179 и сума в размер на 130 лева за вложени 2
броя медицинско изделие „Осцилиращо перо“ с номенклатурен № 1180.
Протокол
№ 107 от 28.01.2022 г. е връчен на представител на ИМП - обект на проверката, на 31.01.2022г. По
делото не са налице данни дружеството-жалбоподател да е подало възражение в 7-дневния
срок по чл.74, ал.4 ЗЗО срещу констатациите в протокола за извършени нарушения.
По повод констатираните нарушения е изготвен
доклад вх.№ РД-25-1755 2/10.02.2022 г. от контрольорите, извършили проверката, до
директора на РЗОК Бургас /л.20-23 от делото/.
На 16.02.2022 г., въз основа на констатациите
в Протокол № 107 от 28.01.2022 г., директорът
на РЗОК Бургас е издал на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.422, ал.1 НРД МД
2020-2022, Заповед № РД-25-220, с която на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение – Бургас“ АД, за три нарушения на чл.55, ал.2, т.2, т.3
и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5, във вр.чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за
2020-2022г са наложени три отделни санкции „финансова неустойка“, всяка в
размер на 200 лева, на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г.
При
така установените факти, съдът достигна до следните правни изводи:
Оспорената
в настоящото производство заповед е издадена в предписаната от закона
писмена форма, от материално и териториално компетентен
орган - директорът на РЗОК – Бургас,
съгласно разпоредбата на чл.74, ал.5 от ЗЗО.
Заповедта е
мотивирана с излагане на фактическите и правните основания за нейното издаване
и съдържа реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК.
При издаване на
заповедта не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените
правила, които да обосноват нейната отмяна.
Спазена е
процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на
санкции е издадена на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и след извършена проверка, възложена
със заповед на директора на РЗОК Бургас. Констатациите от проверката са
обективирани в протокол, който е връчен на представител на лечебното заведение срещу
подпис. Лицето, обект на проверката, не се е възползвало от правото си по чл.74,
ал.4 ЗЗО и не е подало писмено възражение в 7-дневен срок срещу констатациите в
протокола, след което директорът на РЗОК е издал заповедта, предмет на
оспорване в настоящото производство.
Описанието на
нарушенията е пълно и ясно, цитирани са и доказателствата, от които се
установява извършването им. По никакъв начин не е ограничено правото на
жалбоподателя да разбере за какво точно са му наложени санкциите финансова
неустойка.
Заповедта е издадена и в съответствие с материално-правните
норми.
Като
фактическо основание за нейното издаване са описани три идентични нарушения на
реда и условията за оказване на медицинска помощ (чл.55, ал.2, т. 3 от ЗЗО),
изразяващи се в неправомерно изискано и извършено доплащане на медицински
изделия от три пациентки, които са били хоспитализирани в лечебното заведение
по КП № 218„Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна
става".
Фактът, че всяка от трите пациентки
е извършила доплащане в размер на по 340 лева общо за един брой „Джет лаваж“ и за 2 броя „Осцилиращо перо“, не
се оспорва от жалбоподателя и се установява от представените с
административната преписка и цитирани в Протокол № 107 от 28.01.2022 г. фактури,
искания до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и „Формуляри за
вложено медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП“.
Спорът между страните е правен, касае
съставомерността на нарушенията и правната им квалификация.
Жалбоподателят излага доводи, че пациентките
са платили за Джет лаваж и за Осцилиращото
перо, които са медицински консумативи, а не медицински изделия или медицинска
дейност, поради което изисканото от тях плащане не е неправомерно, съответно
възразява, че не е извършил вменените му нарушения, като оспорва и правната им
квалификация. Пред настоящата съдебна инстанция представя описание на
Джет лаваж /Jet
Lavage/ от интернет страница на
фирма, доставчик на медицинска техника и консумативи, съгласно което същият /не
е посочено изрично дали е медицинско изделие или консуматив/ се използва за
иригация и дебриман на рани, за ревизия и почистване на некротична тъкан,
прилага се в ортопедия и травматология, при артродезия на коляното,
осеоартрозна диафиза, ендопротезиране /с цимент и без цимент/ и при лечение на
гнойни рани и рани от изгаряния, представлява комплект от ергономична
ръкохватка, 2 бр. батерии, къс накрайник с конусовидна дюза, която има канал за
по-добра аспирация и предпазване на меките тъкани от увреда, дълъг накрайник и
аспирационен катетър.
Съдът
намира възраженията на жалбоподателя за неоснователни.
Установените
нарушения при проверката са квалифицирани като нарушения на чл.30, т.5, във
вр.чл.344, ал.1, т.1, във вр. чл.350 от НРД
МД за 2020-2022г.
Съгласно чл.350 от НРД МД за 2020-2022г., Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения.
Съгласно
чл.344, ал.1, т.1, б.а) от НРД МД за 2020-2022г., Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: 1. за дейностите
по КП, които включват: а) необходимите медико-диагностични изследвания,
медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията;
б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се
включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на
диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва
„статус идем“); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по
чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на
Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация;
основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална
листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2
от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е
посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни
грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които
медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и
здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба
№ 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите
по време на тяхната хоспитализация.
Разпоредбата
на чл.30, т.5 от НРД МД за 2020-2022г. въвежда задължение за изпълнителите на
медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за
видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума,
с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е
посочено.
Съгласно
чл.12, ал.2 от Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и
критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени
продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели,
договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане
на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, медицинските
изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се заплащат от
НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки, в изпълнение на договорите за
оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнителите на
медицинска помощ и директора на съответната районна здравноосигурителна каса
(РЗОК), с изключение на МИ, които НЗОК заплаща на производители или търговци на
едро с МИ или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за
доставка на МИ по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1.
Анализът на чл.30, т.5 от НРД във вр. чл.344,
ал.1, т.1, б. б) от НРД МД за 2020-2022г. налага извода, че изпълнителите на
медицинска помощ имат право да искат плащане от пациентите само за вложените
медицински изделия в хода на лечението по КП, за които изрично е посочено в ДЛА
на съответната КП, че НЗОК не заплаща за тях и че те се заплащат от пациента.
Възражението
на жалбоподателя, че от пациентките е изискано плащане за медицински
консумативи, а не за медицински изделия, е неоснователно. Думата „консуматив“
не е българска и не е използвана в ЗЗО, подзаконовите нормативни актове по
неговото прилагане и в НРД за МД за 2020-2022г. В тях е използвано общото
понятие „медицинско изделие“. Съгласно легалната дефиниция, която се съдържа в
нормата на §1, т.21 от Закона за медицинските изделия, медицинското изделие е
инструмент, апарат, уред, софтуер, материал или друго изделие, използван
самостоятелно или в комбинация, включително софтуер, предназначен от
производителя да бъде използван специфично за диагностични и/или терапевтични
цели и необходим за правилната му употреба, който не постига основното си
действие по предназначение във или върху човешкото тяло по фармакологичен,
имунологичен или метаболитен път, но може да се подпомага при своето действие
от средства с такъв ефект, и който е предназначен от производителя да се
прилага при хора с цел: а) диагностика, профилактика, наблюдение, лечение или
облекчаване на заболявания; б) диагностика, наблюдение, лечение, облекчаване
или компенсиране на травми или инвалидност; в) изследване, замяна или корекция
на анатомична част или физиологичен процес; г) контрол върху процеса на
забременяване. В смисъла, в който понятието медицински изделия е използвано в
НРД като изделия, вложени в болничната медицинска помощ, понятието включва медицинските
апарати, уреди и материали, които са нужни за определена диагностична или
терапевтична медицинска дейност,
които се изконсумират
еднократно или за определено време и които се подменят, или т.нар. от
жалбоподателя медицински „консумативи“. Самият жалбоподател развива доводи в жалбата, че именно такова е
естеството на консумативите за еднократно ползване „Джет лаваж“ и Осцилиращо
перо, които са част от лечението по ортопедични пътеки и за които е изискано плащане от пациентките. Ето защо, при описание на нарушението по т.7 от Протокол
№ 107 от 28.01.2022г., контролните органи, а впоследствие - и директорът на
РЗОК – Бургас, са използвали понятието „консумативи“, което е синоним на
използваното от тях понятие „медицински изделия“ при описанието на другите две
нарушения.
В ДЛА на клинична пътека 218 „Оперативни процедури с алопластика на
тазобедрена и колянна става" не е посочено, че медицинските
изделия/консумативи Джет лаваж и Осцилиращо перо се заплащат от пациента, а не
от НЗОК. Ето защо, като е изискал плащане за тях от пациентките, жалбоподателят
е нарушил изискването на чл.30, т.5, във вр.чл.344, ал.1, т.1, във вр. чл.350
от НРД МД за 2020-2022г., което
представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
определени в този НРД, и е основание за налагане на финансова корекция по
чл.414, ал.3 от НРД МД за 2020-2022г. Съгласно чл.414, ал.3 от НРД МД за
2020-2022г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени
в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
„финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Ето
защо, неоснователно е възражението на жалбоподателя срещу дадената правна
квалификация на извършените нарушения, за което законосъобразно са му наложени
три отделни санкции финансова неустойка, всяка от които е в минимално
предвидения от закона размер.
По изложените
съображения, жалбата срещу оспорената заповед следва да бъде отхвърлена като
неоснователна, тъй като не се установиха основания по чл.146 от АПК.
При този
резултат и предвид своевременно направеното от ответника искане за присъждане
на разноски, на основание чл.143, ал.3 от АПК в негова полза следва да бъде
присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, определено по
реда на чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Мотивиран
от горното и на основание чл. 172, ал.2 АПК, Административен съд - Бургас, двадесет и трети състав,
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителния директор д-р Б. Г. М., против Заповед № РД-25-220
от 16.02.2022 г., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна такса /РЗОК/ - Бургас, с която на жалбоподателя, за три
нарушения на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5, във вр. чл.344,
ал.1, т.1 и (б.350 от НРД МД 2020-2022 г., са наложени три отделни санкции
„финансова неустойка“, всяка в размер на 200 лева, на основание чл.414, ал.3 от
НРД за МД 2020-2022.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителния директор д-р Б. Г. М., да заплати на Районна
здравноосигурителна каса – Бургас направените по делото разноски в размер на 100
лева.
Решението подлежи на касационно
обжалване в 14- дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен
административен съд на Република България.
СЪДИЯ: