Решение по адм. дело №1409/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76б, ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Бургас“АД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от проф. д-р В. Х. Г. – Председател на Съвета на директорите на „УМБАЛ – Бургас“АД против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-7365/04.07.2025г., издадена от директора на РЗОК, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 3 813.05 лева. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на писмената покана и е поискана отмяната й. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от процесуален представител – юрисконсулт С. П., която поддържа жалбата и моли за отмяна на издадения административен акт. Представя доказателства. Претендира разноски. Представя писмена защита.

Ответникът –директор на РЗОК - Бургас, редовно уведомен, се представлява от юрисконсулт Б. В., която оспорва жалбата и моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.

Административен съд - Бургас, осемнадесети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД-25-736/07.05.2025 г. директорът на РЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ Бургас“АД по изпълнение на договора на лечебното заведение ИД № 020607 от 24.10.2023г. оказване на БМП в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., като е определил и длъжностните лица, които да я извършат.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 827/23.05.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 828/23.05.2025г. В протокола за неоснователно получени суми е посочено, че се дължи възстановяване на суми в общ размер на 3 813.05 лева за отчетените от „УМБАЛ Бургас“АД и заплатени от РЗОК – Бургас хоспитализации по КП поради неизпълнение на изисквания на НРД за 2МД 2023-2025г. както следва:

1.ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в лечебното заведение от 28.03. до 01.04.2025г. по КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен пиелонефрит“ с ИЗ № 6680, с окончателна диагноза: Хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен и от 02.04.2025г. до 04.04.2025г„ по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечносъдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 7020, с окончателна диагноза: Тромбозес аа. Тибиалес ант. ет пост. Билатералис.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 6680, че пациентката е постъпила поради подуване и изразена болезненост в дясна подбедрица и ходило. Пациентката е била на хемодиализа. Проведени са изследвания, назначена и проведена е терапия. Пациентката е изписана на 01.04.2025 г. и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение поради болки в стъпалата и подбедриците. Проведена е ангиография на долни крайници с резултат: Атероматоза на абдоминална аорта и на артерии на долни крайници.

Контролните органи са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 28.03.2025г. - 04.04.2025г., отчетена по две клинични пътеки, като във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение. Приели са на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., че на жалбоподателя е неоснователно заплатена хоспитализацията на пациент с ИЗ № 6680 по КП № 84 на стойност 1160.00 лева, която сума изпълнителят е длъжен да възстанови.

2. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 31.03.2025г. до 03.04.2025г. по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, с ИЗ № 6793, с окончателна диагноза: Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения и от 03.04.2025г. до 11.04.2025г. по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, с ИЗ № 7133, с окончателна диагноза: Флегмона париетис абдоминис.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 6793, че пациентът е постъпил поради сухота в устата, жажда и често уриниране. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. Пациентът е изписан на 03.04.2025г. и веднага след това е приет отново в лечебното заведение за лечение поради гноевидна секреция от оперативна рана от предходна операция.

Контролните органи са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 31.03.2025г. - 11.04.2025г., отчетена по две клинични пътеки, като във всеки един ден през посочения по-горе период пациентът е била хоспитализиран за болнично лечение в лечебното заведение. Приели са на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., че на жалбоподателя е неоснователно заплатена хоспитализацията на пациент с ИЗ № 6793 по КП № 78.1 на стойност 1249.05 лева, която сума изпълнителят е длъжен да възстанови.

3. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 16.04.2025г. до 20.04.2025г. по КП № 50.1 „Диагностика-и лечение на исхемичен инсулт без тромболиза при лица над 18 години, с ИЗ № 8093, с окончателна диагноза : Остро нарушение на мозъчното кръвообращение в басейна на ДСМА и придружаващо заболяване:Пертрохантерно счупване, закрито и от 20.04.2025г. до 03.05.2025г., по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“, с ИЗ № 8260, с окончателна диагноза: Застаряла фрактура на ляво проксимално бедро.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 8093, че пациентката е постъпила с оплаквания от слабост в левите крайници и нарушения в говора. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. От рентгенография на ТБС - данни за фрактура на ляво проксимално бедро. Във връзка с болките в лява ТБС е назначена и проведена консултация с лекар специализант по ортопедия с мнение за оперативно лечение с отложена спешност. Пациентката е дехоспитализирана с подобрение на 20.04.2025г. и веднага след това е приета за лечение на вече установената по време на хоспитализацията с ИЗ № 8093 фрактура на ляв крак.

Контролните органи са приели на основание чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., че на жалбоподателя е неоснователно заплатена хоспитализацията на пациент с ИЗ № 8093 по КП № 50.1 на стойност 1404.00 лева, която сума той е длъжен да възстанови.

Протокол № 827/23.05.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 828/23.05.2025г. са връчени на представител на „УМБАЛ Бургас“АД като срещу констатациите в тях не са подадени писмени възражения в законоустановения срок.

На 04.07.2025г., директорът на РЗОК – Бургас издал оспорената в настоящото производство писмена покана № РД 25-7365/04.07.2025г., с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО жалбоподателят е поканен да възстанови като внесе по сметка на РЗОК - Бургас неоснователно получената от него сума в общ размер на 3 813.05 лева, представляваща заплатените от РЗОК – Бургас суми по отчетените горепосочени клинични пътеки.

Поканата е връчена на жалбоподателя на 10.07.2025г., видно от разписка.

С жалба вх. № 02/29-02-12542/23.07.2025г. поканата е обжалвана пред Административен съд – Бургас чрез РЗОК - Бургас.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в законоустановения срок, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО - Директор на РЗОК - Бургас, в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни основания за нейното издаване.

При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „УМБАЛ Бургас“АД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола.

Поканата е издадена и при спазване на материалния закон.

За да формира изводите си за неоснователно изплатени суми на жалбоподателя за хоспитализациите на пациентите, описани в т.1 и т.2 от оспорената покана административният орган се е позовал на разпоредбата на чл.379, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

С нормата е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения

Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние.

При тази законова регламентация следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. В този смисъл е актуалната практика на Върховния административен съд - решение № 8254 от 30.07.2025 г., постановено по адм.д.№ 7772/2024 г. Нормата на чл. 379, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е лаконична, но ясна, поради което следва да са направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения.

По делото безспорно се установява, че и двамата пациента, чийто ИЗ са описани в т.1 и т.2 от поканата, при престоя им в лечебното заведение по първата КП са имали оплаквания, относими към хоспитализацията им по втората КП.

При ЗОЛ с [ЕГН] тези оплаквания са били налични още при приема по първата КП № 84, като видно и от медицинската документация по ИЗ № 6680, поводът за постъпването на пациентката в лечебното заведение е подуване и изразена болезненост в дясната подбедрица и ходило, както и поява на сърбящ обрив по засегнатия крайник.

При ЗОЛ с [ЕГН] оплакванията, наложили, хоспитализирането по втората КП, са установени още на втория ден от приема на пациентката в лечебното заведение по първата КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, с ИЗ № 6793. Видно от медицинската документация на ИЗ 6793 пациентката е консултирана с хирург на 01.04.2025г., при което е установена подутина в латералния ръб на оперативната рана от операция на 20.03.2025г. по повод абсцес на черен дроб. При сваляне на конците през един изтекла гнойна секреция. Направен е лаваж на раната и е поставен ръкавичен дрен. При повторната консултация с хирурга на 02.04.2025г. от раната е изтекла мътна гнойна секреция. Отворен е допълнителен джоб латерално от ръба на раната с гнойна секреция. Взет е материал за МК+ АБ. Лаваж с физ.серум и превръзка.

Следователно и в двата от гореописаните случаи, по т.1 и по т.2 от писмената покана, са били налице основно и придружаващи заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията.

Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило ответното дружество по две. Ето защо, лечебното заведение дължи връщане на посочените в поканата суми по т.1 и по т.2, тъй като същите са получени без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Поканата е законосъобразна и в частта по т.3. В тази част е извършен прием на пациент първо по терапевтична клинична пътека – КП № 50.1, а впоследствие(още в същия ден след дехоспитализацията по терапевтичната пътека) прием по хирургична клинична пътека – КП № 217.1

За да формира изводите си за неоснователно получена сума по тази част от писмената покана, административният орган се е позовал на нормата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025г., според която „При постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП“.

В този случай безспорно е установено, че К. Д. Н. е била първоначално лекувана по КП 50.1 Диагностика и лечение на исхимичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години и изписана от отделението по нервни болести с окончателна диагноза „Остро исхемично нарушение на мозъчното кръвообращение“, като в епикризата изрично е вписано като придружаващо заболяване S 72.10 Пертрохантерно счупване, закрито и е посочено като препоръка, че поради наличието на фрактура след дехоспитализацията пациентът се насочва за хоспитализация в ООТ за оперативно лечение. Установява се от документацията по ИЗ с № 8093 и от епикризата, че още при постъпването й в лечебното заведение на 16.04.2025г. е установено при консултация с д-р Н., че пациентката е пострадала след падане с неясна давност, че се оплаква от болка в лява ТБС и невъзможна походка. Установено е, че левият й долен крайник е скъсен и външно ротиран. Получени са рентгенови данни за фрактура на ляво проксимално бедро. Поставена е на директна скелетна тракция по Перкинс през тубтибие. Изразено е мнение за оперативно лечение. Следователно, при тази пациентка е било ясно, че лекувайки я по терапевтична/диагностична КП, са налице безспорни индикации за оперативно лечение. Поради това, още същия ден, след дехоспитализацията от Отделението по нервни болести Н. е била приета в Клиниката по ортопедия и травматология, в която и е била извършена на 24.04.2025г. оперативна интервенция – ОП 440 Отворено наместване на бедрена кост с вътрешна фиксация. При наличие на посочената хипотеза, правилото по чл.385 НРД за МД за 2023-2025г. предвижда, че изпълнителят на болнична медицинска помощ, при положение, че извърши последващо оперативно лечение по друга (хирургична) пътека няма да получи от НЗОК плащане на терапевтичната такава, а само на хирургичната. В посочения смисъл са решение на ВАС № 4501 от 30.04.2025г., постановено по адм.д № 7405/2024г. и решение № 9509 от 09.10.2025г. на ВАС, постановено по адм.д. № 3502/2025г.

Със сключване на индивидуалния си договор изпълнителят е приел, че в случаи като този, няма да получи плащането по терапевтичната КП, макар индикациите и за нея да са били налице, респ. ДЛА да е бил изпълнен точно и критериите за дехоспитализация да са били налични.

С оглед изложеното, жалбоподателят е бил законосъобразно приканен и в случая по т.3 от поканата да възстанови получената от НЗОК сума за извършените дейности по терапевтичната КП.

При този изход на спора, в полза на ответника следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лева, съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Мотивиран от изложеното, Административен съд гр.Бургас, осемнадесети състав,

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Бургас“АД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от проф. д-р В. Х. Г. – Председател на Съвета на директорите на „УМБАЛ – Бургас“АД против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-7365/04.07.2025г., издадена от директора на РЗОК, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, УМБАЛ Бургас“АД е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 3 813.05 лева.

ОСЪЖДА „УМБАЛ Бургас“АД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от Проф. д-р В. Х. Г. – Председател на Съвета на директорите на „УМБАЛ – Бургас“АД да заплати на Националната здравноосигурителна каса разноски за юрисконсултско възнаграждение по делото в размер на 200 /двеста/ лева.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.