Р Е Ш Е Н И Е
№420 21.10.2020г. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
На
шести октомври 2020г.
в
открито заседание в следния състав:
СЪДИЯ: ДАРИНА ДРАГНЕВА
Секретар: Албена Ангелова
Като разгледа докладваното от съдия
Дарина Драгнева административно дело №494 по описа за 2020г. и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76 ал.5
от ЗЗО вр. с чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалба на „АИПСМП д-р Т.К.“ ЕООД
ЕИК ********* гр. Стара Загора против Заповед №РД-19-256/09.07.2020г на Директор
РЗОК Стара Загора, издадена на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО и чл.422 ал.1 от НРД
2020-2022г за Медицинските дейности във връзка с извършена проверка по
изпълнение на Индивидуален договор №240767/12.02.2020г на Амбулатория за
индивидуална практика за специализирана медицинска помощ – д-р Т.К. ЕООД, възложена
със Заповед №РД-18-112/04.03.2020г на Директора на РЗОК Стара Загора, и завършила
с Протокол, връчен на 19.05.2020г, с наложена финансова неустойка в размер на
60.00лв /шестдесет/ по чл.414 ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г за нарушение на чл.27 и чл.30 т.1, т.2 във връзка с чл.158 ал.1 от
НРД 2020-2022 за МД.
Със заповед № РД-18-112/04.03.2020г
Директора на РЗОК Стара Загора е наредил на длъжностни лица – контрольори от
РЗОК Стара Загора да извършат планова, тематична, първична, самостоятелна
проверка по изпълнение на индивидуален договор №240767/12.02.2020г, сключен с
АИПСМП – д-р Т.К. ЕООД със седалище и адрес на дейността ******,
със задача: Проверка на условията и реда за оказване на медицинска помощ на ЗОЛ
от лекар специалист по време на хоспитализация; Проверка относно отчетени МДИ/ВСМИ в период, през който ЗОЛ е било
хоспитализирано. Началото на проверката
е от 05.03.2020г. Заповедта е връчена на проверявания изпълнител на
19.05.2020г, ведно с протокола за резултатите от тази проверка, съставен на
19.05.2020г.
След възлагане на тематичната планова
проверка, на 10.03.2020г. е постъпила
жалба по чл.35 ал.1 т.6 от ЗЗО, с вх. №94-01-15/10.03.2020г от госпожа С. Г. С.,
в която съобщава, че на П.П.Б.– неин син, малолетен и диспансеризиран при
изпълнителя на специализирана извън болнична медицинска помощ е отказан
преглед, заплатен от бюджета на НЗОК, поради липса на свободни часове за работа
по договора с РЗОК, като това е за пореден път. При поискване на час за
преглед, отговорът е бил „Нямаме свободни часове по здравна каса, само на
частно“, като това се случва за пореден път. С резолюция от 11.03.2020г
Директора на РЗОК Стара Загора възлага проверка на данните, изнесени в жалбата,
която е извършена в хода на вече образуваната. Жалбата е връчена на изпълнителя
на СИМП, съгласно писменото му изявление от 20.03.2020г, с което е упражнил
правото си на защита и е информиран за проверката по този случай.
Проведен е телефонен разговор с законния
представител на ЗОЛ – майката С. / съгласно чл.22 ал.4 от Инструкция
№РД-16-31/23.06.2016г за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72
ал.2,3,4,5,6,7,8 от ЗЗО, контролните органи могат да провеждат интервю по
телефон с пациентите по проверените случаи/, в който е уточнила, че детето е
било с влошено здравословно състояние и затруднено дишане и затова се е
обърнала към доктор Т.К. – този факт е обстоятелство във връзка с основното
твърдение за неизвършен диспансерен преглед от
момента на диспансеризация през месец ноември 2019г. до 10.03.2020г.
В писменото становище на представляващия
изпълнителя на СИМП се посочва, че диспансерните прегледи за деца,
диспансеризирани с диагноза астма с преобладаващ алергичен компонент МКБ J45.0
са четири пъти годишно, след предварително записан час за преглед. Прегледите
се записват последователно, след обаждания на пациентите и обикновено за същия
ден и следващите няколко дни няма свободни часове. Предполага, че родителя е
поискал час за същия ден или следващия, а такива е нямало. При остро настъпило
заболяване е редно пациента
да бъде прегледан от личния си лекар, а не от диспансеризиращия. Частните
прегледи извършва след края на работното време по договор с РЗОК.
Фактите, установени с протокол от
19.05.2020г, връчен на същата дата и не оспорен в 7-дневния срок, подведени като нарушение на чл.158 ал.1 вр. с
Приложение №13 от НРД за МД 2020-2022, а също и в оспорената заповед, са
следните: ЗОЛ Петър Пеев Будаков, роден през 2016г, е
диспансеризиран с основна диагноза МКБ J45.0 – астма с
преобладаващ алергичен компонент на 21.11.2019г от доктор Т.К., отразено в АЛ
№5422/21.11.2019г. Съгласно
Приложение№13 от НРД 2020-2022 за МД честотата на диспансерните прегледи за
диагноза МКБ J45.0 е четири пъти в годината. Диспансерен преглед за 2020г на
ЗОЛ П.П.Б. не е извършван от доктор Т.К. към момента. В случая оплакването на
ЗОЛ е свързано с основното заболяване, за което е диспансеризирано, поради
което независимо от възражението, че при остро настъпило заболяване пациента
трябва да бъде прегледан от личния си лекар и независимо, че са изчерпани
часовете в работното време по график с РЗОК, диспансеризиращия лекар е могъл да
го прегледа след като прегледа всички останали пациенти.
Предвид изложеното изпълнителя на
медицинска помощ не е спазил реда и условията за оказване на медицинска помощ –
чл.158 ал.1 от НРД, което е основание за налагане на финансова неустойка по
чл.414 ал.1 от НРЗ за МД 2020-2022.
С жалбата се иска от съда да бъде
отменена оспорената заповед с доводи, че времето и мястото на нарушението не са
посочени. Не е уточнено изпълнителното деяние – на коя дата, по какъв способ е
обективиран вменения отказ да бъде извършен преглед, както и от кое лице е
получен този отказ. Не са изяснени обстоятелствата по случая, а така е нарушено
правото на защита на санкционираното лице да ги опровергае и да установи
противното по отношение на обективната истина. Счита, че ответника действа в
качеството си на административно наказващ орган и, че се касае за
административно нарушение, а съответно и повдигнатото обвинение не съдържа
съставомерните факти и обстоятелства по тяхното извършване, за да се гарантира
правото на защита и точното прилагане на закона. Поддържа тезата, че
диспансерните прегледи са по график за работа с РЗОК, при запазване на час
тоест при поискване от пациента, но по реда, който е разяснен на пациентите и
на родителите. До 10.03.2020г за детето не е бил заявяван преглед за 2020г,
поради което и такъв не е бил извършван. Не е уточнено за кой ден и час е искал
преглед родителя, а дневната честота на прегледите е ограничен от графика за
работа по договора с РЗОК. Възможността за извършване на допълнителни приеми по
НРД е строго регламентирана и отрича твърдението, че лекарят може да прегледа
пациента след като прегледа всички останали пациенти. Счита, че е нормативно
ограничен да работи по изпълнение на договора единствено в рамките на обявения
график, както и че диспансерните прегледи са планирани, а не при остро
настъпили състояние, независимо от
диагнозата. Освен това не може да се защити и срещу твърдението, че такова е
било състоянието на конкретния пациент при положение, че не е уточнено дали
преглед е поискан по телефона или на мястото на упражняване на медицинската
дейност. Твърдение за установено от лекар остро състояние не е направено, нито
е доказано в хода на проверката, за да се заключи, че е било необходимо да се
извърши незабавно преглед, извън графика по РЗОК. Алтернативно се излага
аргумента, че и в обратния случай – при остро състояние, установено от лекар и
изяснени обстоятелства, при които е обективиран отказ за преглед по договор с
РЗОК, лекаря не е длъжен да остава след работно време и да преглежда пациенти
по договор с РЗОК. Договорът, който е сключен не му вменява тези задължения,
нито е допустимо честта на лекаря да се засяга на база голословни твърдения.
В писмено становище, представено преди
открито съдебно заседание поддържа жалбата и исканията за отмяна на оспорената
заповед по изложените твърдения за не поето задължение за преглед на пациенти,
извън работния график, обявен за изпълнение на договора с РЗОК.
Ответника – Директора на РЗОК Стара Загора,
чрез процесуалния си представител в писмена защита твърди, че правата на ЗЗОЛ
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК се изпълняват, чрез вменени задължения на
изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл.27 от НРД за МД за 2020-2022г, ИМД осъществяват дейността си при спазване на
ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса за професионална етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни
актове и НРД. По силата на чл.30 от НРД се задължават да предоставят медицинска
помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. В чл.158 ал.1 от
НРД за МД за 2020г е разписано, че видът и честотата на дейностите по
диспансеризация са посочени в Приложение №13 и в съответствие с Наредба
№9/2019г и Наредба 08/2016г. Безспорно е по делото, че пациента е
диспансеризиран при жалбоподателя и подлежи на диспансерно наблюдение. В
пакетът медицинска помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК попадат дейностите по
диспансеризация. Съгласно чл.1 от Наредба І9/10.12.2019г за определяне на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, пакетът медицинска
помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК, съдържа здравни дейности, услуги и стоки,
определени по вид и обхват, по отделни медицински специалности, по заболявания
или групи заболявания, съгласно Приложения, изчерпателно изброени. В т.ІV от Приложение №2 Специализирана извънболнична
медицинска помощ от същата наредба е посочено, че в пакета СИМП попада и
диспансеризацията на лица със заболявания, съгласно наредбата по чл.30 ал.3 от ЗЗО. В т.V от Приложение №2 са изброени и останалите
дейности от пакета СИМП – диагностично-лечебна дейност – диагностика, лечение и
рехабилитация на остри и изострени хронични заболявания, извън дейностите по
диспансеризация, след насочване от лекар от първичната или специализираната
извънболнична медицинска помощ.
Извършването на диспансерен преглед не се осъществява след издадено
направление, поради което на пациента трябва да се определи ден и час за
преглед. Съгласно чл.147 ал.7 от НРД за МД за 2020-2022г ЗОЛ може да избере
лечено заведение за СИМП, сключило договор с НЗОК. Специалистът определя ден и
час за консултация. По силата на чл.148 ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г всяко
лечебно заведение поддържа и съхранява листа на чакащите и уведомява пациентите
си за първата следваща свободна дата за амбулаторен прием. При всеки случай при
поискване на час, такъв следва да бъде определен по здравна каса и не следва да
се изисква пациентът да се яви на частен преглед. В случая е следвало, с оглед
затрудненото дишане на пациента, сочещо на състояние свързано със заболяването,
за което е диспансеризирано, да определи час за преглед по здравна каса. С
оглед изложеното се иска от съда оспорването като неоснователно да бъде отхвърлено.
В откритото съдебно заседание се претендира възнаграждение за юрисконсулт.
Административен съд Стара Загора като
взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за
установено следното:
Заповед № РД-19-256/09.07.2020г издадена
от Директора на РЗОК Стара Загора е връчена на 27.07.2020г, а жалбата е
подадена на 29.07.2020г в рамките на 14-дневния преклузивен
срок за обжалване от неблагоприятно засегнатия адресат. Следователно е
допустима, а разгледана по същество се явява неоснователна.
Нарушенията на процедурата не се
установиха от представената административна преписка – Директора на РЗОК с
резолюция от 11.03.2020г е възложил изпълнение на проверка по подадената жалба,
с която проверяването лице е запознато, съгласно изявление за това в подаденото
писмено становище на 20.03.2020г, преди протокола с констатациите на
контролните органи от 19.05.2020г. Следователно изпълнителя на СИМП е привлечен
за участие във внезапната проверка, която се извършва по всички жалби, на които
ЗОЛ имат право, определено им от чл.35 ал.1 т.6 от ЗЗО. Съгласно чл.2 ал.3 от
Инструкция № РД-16-31/2016г /отменена, но действаща до 09.06.2020/,– контролът
по изпълнение на договорите с НЗОК може да се извършва и чрез внезапни проверки
по постъпили жалби от здравноосигурени лица (ЗОЛ), вкл. и в случаите по чл. 35,
ал. 2 от ЗЗО. Разпоредбата на чл. 2 ал.3 от Инструкцията визира на първо място
упражненото право на жалба по чл.35 ал.1 т.6 от ЗЗО – при нарушения на закона и
на договорите, данните по които се проверяват по общия ред, за разлика отделно и изрично уредената процедура за
жалбите по чл.35 ал.2 от ЗЗО.
Съгласно констатациите в протокола от
19.05.2020г, Б. е диспансеризиран на 21.112019г, видно от АЛ №5422/21.11.2019г, като съгласно
Приложение №13 от НРД 2020-2022г за МД честотата на диспансерните прегледи за
диагноза МКБ j45.0 – Астма с преобладаващ алергичен компонент е четири пъти за
годината. Диспансерен преглед за 2020г на ЗОЛ не е извършван до момента. Това е
отрицателния факт и неговата правна квалификация като отклонение от условията и
реда, предвидени в чл.158 ал.1 вр. с Приложение №13 към НРД 2020-2022г за МД.
Разпоредбата на чл.158 ал.1 е поместена в частта за условията и реда за
оказване на СИМП и тази разпоредба определя видът и честота на дейностите по
диспансеризация, тъй като Приложение №13
е неразделна част от нейното съдържание. Нормата на чл.158 ал.1 от НРД за МД за
2020-2022г изрично указва, че видът и честота на дейностите по диспансеризация
представляват условия и ред за оказване на СИМП, като са изчерпателно изброени
в Приложение №13, а то е неразделна част от договора – включително и от
индивидуалния договор, сключен с изпълнителя на медицинска помощ. Следователно
изпълнено е задължението за мотивирано ангажиране на отговорността за заплащане
на финансова неустойка, предвидена в чл.414 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г, която
разпоредба не е административно наказателна, тъй като не предвижда санкция за
нарушаване на установения ред на държавно управление, а визира договорна
отговорност за неизпълнение на облигационни отношения по административния
договор. Изложеното обяснява защо са приложими правилата на АПК за мотивиране
на административните актове, а не тези на ЗАНН за повдигане на наказателно обвинение.
По аргумент от чл.159 ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г изпълнителя на МД се
освобождава от отговорност, а това означава, че я носи, когато е определил
момента на следващия диспансерен преглед още при първия за диспансеризация, но
пациента не се е явил и поради тази причина той не е извършен. Текста на чл.159
ал.4 от НРД за МД е възпроизведен в индивидуалния договор с изпълнителя – чл.
16 ал.4. Следователно изложените аргументи в жалбата, че прегледите се заявяват
от ЗОЛ, а се определят по поредност и възможност в рамките на графика за работа
по договора с РЗОК са правно неотносими. Прегледите се дължат по аргумент от
чл.158 ал.1 вр. с Приложение №13, както следва: четири пъти в годината като
честота, а интервалите са препоръчителни, но не по-вече от три месеца между
отделните прегледи. Следователно изпълнителя на СИМП носи отговорност за не
извършен преглед след този за диспансеризация, когато този отрицателен факт е
резултат от неговото бездействие, състоящо се в неспазване на чл.158 ал.1 от
НРД за МД 2020-2022 вр. с Приложение №13 от същия НРД. Жалбата на изпълнителя
на СИМП би била основателна ако не извършения преглед предстои тоест насрочен
най-късно до края на месец март 2020г, въпреки че за 2020г е следвало да бъде
прегледано ЗОЛ до края на месец февруари 2020г, за да се спази интервала. По
главния отрицателен факт, който е заявен от законния представител на
малолетното ЗОЛ няма спор между страните – констативния протокол не е оспорен,
нито във възражението, нито в жалбата изпълнителя на медицинската помощ се
твърди, че лекаря е определил дата и час за преглед, съобразно Приложение №13
към НРД за МД за 2020-2022г.
Само за яснота следва да се каже, че в
оспорената заповед се съдържа указание за задължението на изпълнителя на
медицинска помощ да предоставя такава преимуществено при нужда тоест и при
поискване, като в противен случай тя се свежда до профилактика, каквото
диспансеризацията по определение не е. Защо се касае за указание – защото
основанието за налагане на финансова неустойка е отрицателния факт на не
извършен преглед за 2020г, което се установява от липсата на амбулаторен лист
за тази дейност. Това бездействие правилно е подведено като неизпълнение на
условията и реда по чл.158 ал.1 от НРД, които са специални за
диспансеризацията, но не изключват и общите задължения на СИМП. В тази връзка
следва само да се добави, че ОПЛ не може
да извършва дейности по лечение и наблюдение на заболяване с диагноза, по която
ЗОЛ е диспансеризирано – виж чл.15 ал.2 от индивидуалния договор. Диспансер означава
отделяне, разделяне и съответно при диспансеризация лечението и наблюдението на
заболяването, независимо дали неговите признаци се проявяват остро, се поема от
специалиста, който е сключил договор с РЗОК за тяхното предоставяне. Графика за
амбулаторен прием на пациенти не ограничава лекаря да изпълнява договора си
само в неговите рамки. Напротив – той е условие в полза на възложителя по
договора тоест на лицата, които ще се ползват от него, защото в НРД за МД
2020-2022 в частта за условията за сключване на индивидуалните договори е
казано, че времето за амбулаторен прием е поне два часа дневно, отделно време
за домашни посещения и връзка по телефон. След сключване на договор с РЗОК
изпълнителя не може да откаже да „сключи“ договор с пациента, който го е
избрал, поради което има задължение да определя график за изпълнение на този
договор, съобразно броя диспансеризирани пациенти. Това е неговото задължение –
да предоставя медицинската помощ, която бюджета на НЗОК гарантира на ЗОЛ като
плаща на изпълнителя за нейното предоставяне и от това си задължение той не е
свободен по причина, че е определил недостатъчно време за работа по този
договор. Индивидуалните договори с изпълнителите са административни и те
гарантират предоставяне на пакета медицинска помощ, за която ЗОЛ заплащат
задължително здравни осигуровки. Ето защо изпълнителя има главното задължение
да предостави тази помощ във вид, обем и качество, което е уговорено. При
изпълнение на тези условия тя се заплаща независимо, че е извършена извън
графика. Няма условие за изпълнение на договора само в графика. Задължението да
бъде уведомена РЗОК при промяна на графика няма нищо общо с настоящия казус и
то само потвърждава правния извод, че този график, който е минимум два часа на
ден за амбулаторен прием е в полза на възложителя по договора. Определянето на минимално време за работа по
договора е условие за неговото сключване, неотносимо към условията и реда за
предоставяне на помощта. Графика подлежи на промяна така, че да се изпълни
договореното.
Мотивиран от изложеното, Административен съд
Стара Загора
РЕШИ
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„АИПСМП д-р Т.К.“ ЕООД с ЕИК ********* против Заповед №РД-19-256/09.07.2020г
издадена от Директор РЗОК Стара Загора.
Решението подлежи на
обжалване в 14-дневен срок от връчването му на страните пред ВАС на РБ.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: