Р Е Ш Е Н И Е
№45 21.02.2019 година гр.Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаски окръжен
съд Първо
гражданско отделение
в публичното заседание
на тридесети януари през две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
Окръжен съдия: Десислава Динкова
секретар Жана Кметска
като разгледа
докладваното от съдията Динкова
гр.дело № 924 по описа за 2018 год., за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е
образувано по искова молба на В.Й.Я. ***, с ЕГН **********,*** за осъждане на
ответника да заплати на ищеца сумата от 600 000 лв., представляващи обезщетение
за неимуществени вреди – претърпени болки,
страдания и инвалидизиране.
Ищецът твърди в исковата молба, че получил
инсулт на 01.07.2013 год. и бил откаран с линейка в Неврологично отделение на
МБАЛ Айтос. Твърди, че бил приет в болничното заведение без да бъде предадено
разчитането на по-рано направения скенер. Заявява, че след приемането си бил
поставен на болнично легло, но не бил прегледан от лекар и не бил информиран за
заболяването си. През следващите 3 часа, които са най-важни за спасяването на
хора с инсулти, не били предприети никакви действия от страна на лекар или
медицински персонал. Ищецът твърди, че късно следобяд на първия ден започнали
да му вливат системи с лекарства.
Заявява, че на следващия ден – 02.07.2013 год. имал ужасни болки в главата и казал това на сестрата, но не се появил
никакъв лекар. На 03.07.2013 год. болките продължили и дори ищецът се обадил на
свой приятел, който да му донесе болкоуспокоителни. На третия ден от престоя
сестрата уведомила ищеца, че на
04.07.2013 год. ще бъде изписан. На 04.07.2013 год. ищецът се обадил на брат
си, за да говорят за изписването. Твърди, че по време на разговора влязла
санитарката, която го предупредила да ляга веднага, тъй като пристигнало
разчитането на скенера, според което ищецът бил с мозъчен кръвоизлив. Заявява
се, че час по-късно в стаята влязла д-р Иванова от Вътрешно отделение, която
разпитала ищеца какво е правил в деня, когато се случило нещастието. Ищецът
твърди, че д-р Иванова го информирала, че е с кръвоизлив и се обадила в болничната
аптека, за да попита какви инхибитори има. Заявила му, че лекарството, което изписва, ще подейства след
няколко дни, защото трябва да се натрупа в организма. Ищецът сочи, че този ден
не бил изписан и не му била сложена система. На следващата сутрин уведомили
ищеца, че ще остане седем дни. Твърди се, че на седмия ден от престоя ищецът бил посетен от д-р М.М., който
го помолил да си вдигне ръката, а ищецът му отговорил, че не може. Заявява се в
исковата молба, че ищецът бил изписан на 08.07.2013 год., състоянието му била
като на труп, който не може да се движи. Твърди се, че ищецът дори не можел да
седи в леглото, без да се държи за масата със здравата си ръка, опитвал да се
изправи и да се движи с помощта на стол, но постоянно падал и пълзял до
леглото.
Твърди се, че ищецът не бил в състояние да
отиде на първи контролен преглед след 15 дни – движението му било трудно и
съпроводено с болки в крайниците. Сочи, че на втория месец след изписването
вече можел да се движи, макар и много трудно, и отишъл на контролен преглед.
Лекарят – д-р М., му заявил, че вече
няма задължения към него. Заявява се, че ищецът направил 3 курса на
рехабилитация в МБАЛ Бургас. Още при първия курс левият му крак се подобрил и
започнал да стъпва на него. След третия курс казали на ищеца, че положението му
повече няма да се подобри, защото проблема е в мозъка.
Заявява се, че ищецът и до днес има
хемипареза на лявата половина на тялото, която ще се запази до края на живота
му. Счита, че тя е в резултат на неправилното му лечение в МБАЛ Айтос, където е
бил лекуван без информацията от направения своевременно скенер и вместо да се
локализира (спре) кръвоизлива, той е бил увеличен от прилагането на
съдоразширяващи лекарства и най-вече кавинтон. Твърди, че неправилното лечение
с кавинтон, който не се прилага при хора с остър хеморагичен инсулт, е довело
до патологично увеличаване на далака му. Заявява, че провел курс на
рехабилитация през м.април 2015 год., но имал облекчение само за няколко дни и
след това пак се появила болка в крайниците, засегнати от хемипарезата. Ищецът
заявява, че чрез постоянни упражнения успява да постигне макар и минимално
подобряване на кръвообращението, за да запази живи вътрешните органи, намиращи
се в лявата половина на тялото. Сочи, че с намаляване на физическите му сили
може да се стигне до некроза на органи и септичност в тялото. Заявява, че
най-големи страдания търпи през зимата, когато спи дебело облечен и с ръкавица
на засегнатата лява ръка, но при падане на температурата изпитва силни болки.
Сочи, че в студените дни избягва да излиза навън и се чувства като затворник.
В съдебно заседание ищецът
поддържа претенцията си.
Ответникът МБАЛ Айтос е депозирал отговор,
с който оспорва претенцията като неоснователна. Признава част от фактическите твърдения,
а именно, че на 01.07.2013 год. ищецът е бил приет за лечение с първоначална и
окончателна диагноза мозъчен кръвоизлив. Сочи, че лекуващ лекар на пациента е
бил д-р М.Д.М., който е бил в трудовоправни отношения с МБАЛ Айтос. Заявява се,
че от момента на приемане, до момента на изписването, пациентът е бил под
наблюдение на този лекар. Ответникът твърди, че диагнозата е била поставена още
при приемането, а впоследствие потвърдена от извършените медицински
изследвания. Твърди се, че предприетото лечение е било съобразено с
предписанието по клинична пътека №3 Паренхимен мозъчен кръвоизлив, както и с
медицинските стандарти и с добрите практики в РБългария. Останалите фактически
твърдения в исковата молба се оспорват. Ответникът заявява, че липсва деяние,
действие или бездействие, което може да бъде квалифицирано като непозволено
увреждане. Заявява се, че не е налице неправилно лечение или пък лечение, което
да е било необходимо с оглед състоянието на пациента, което да не е извършено.
Заявява се, че не е налице противоправно поведение от страна на лекар, което да
бъде квалифицирано като непозволено увреждане, липсват причинени вреди от лице,
при или по повод изпълнение на работата му, възложена от отговорния по реда на
чл.49 от ЗЗД.
Ответникът счита, че поради липса на деяние не следва да се обсъжда формата
на вина.
Заявява, че липсва причинно-следствена
връзка между проведеното лечение с описаните в исковата молба увреждания,
вследствие на които са претърпени неимуществени вреди. Сочи се, че заболяването
на ищеца е с такъв характер, че вредите от него обичайно настъпват незабавно
след възникването му.
Ответникът твърди, че резултатите от
проведеното лечение на ищеца безусловно показват подобрение в неговото
състояние, както и самите констатации на ТЕЛК. Това подобрение според ответника
кореспондира с твърдението му за приложено и осъществено лечение, което е
съобразено с медицинските стандарти и добрите практики.
В съдебно заседание
оспорването се поддържа.
Третото лице-помагач на
ответника оспорва претенцията, не ангажира доказателства.
Бургаският окръжен съд, като взе предвид доводите на страните, представените доказателства и като
съобрази закона, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Не се спори между страните,
че на 01.07.2013 год. ищецът бил приет в Неврологично отделение на болничното
заведение и е бил изписан на 08.07.2013 год. Не се спори също, че след
изписването от ответното болнично заведение ищецът се е лекувал от отделение по
физикална и рехабилитационна медицина в МБАЛ Бургас, откъдето са му издадени
епикризи. От тях се установява, че ищецът е бил приет с водеща диагноза
левостранна хемипареза. От последното решение на ТЕЛК, издадено на 19.10.2016
год. се установява, че ищецът е с латентна левостранна хемипареза.
Приложена е медицинската
документация, съставена по време на лечението на ищеца в ответното заведение,
като от история за заболяването му е видно, че е приет с предварителна и
окончателна диагноза мозъчен кръвоизлив в ДСМА (лек 17 т. по ГЛ), левостранна
хемипареза. Приложено е разчитането на КАТ, направен на ищеца на 01.07.2013
год. От ИЗ и от рапортите в отделението се установява, че ищецът ежедневно се е
оплаквал от силно главоболие, понякога от световъртеж (л.140 от делото).
От заключението на
съдебно-медицинската експертиза се установява, че при проведеното лечение в
МБАЛ Айтос са допуснати нарушения на утвърдения стандарт по неврология и
добрата медицинска практика. Нарушенията се изразяват в неспазване на правилата
за борба с мозъчния оток при изписването на лекарството „Манитол“ – изискването
за съотношение кг/тегло и фракционираност, прилагане на лекарството “Кавинтон“
в острия период на мозъчния кръвоизлив, липсата на консулт с неврохирург за
оперативно лечение, пациентът не е бил мониториран на комбиниран монитор
съгласно изискванията на медицинския стандарт за нервни болести, приет с
Наредба №33/02.08.2010 год. (сега отменена).
От заключението също така се
установява, че при лечението на ищеца не е бил спазен изцяло алгоритъма на КП 3
Паренхимен мозъчен кръвоизлив, като прилаганото лекарство „Манитол“ е с
предполагаема недостатъчност на кг/тегло и не е спазено изискването за
фракционирано лечение 4 до 6 пъти дневно, не се допуска самоучастие с лечение с
аналгин, не се приема според алгоритъма лекарството „Кавинтон“, прилага се
лекарството Цитиколин“, което в случая не е приложено. В съдебно заседание
вещото лице е уточнил, че по скалата Глазгоу са описани 17 точки, което прави
мозъчния кръвоизлив на ищеца лека степен. Според КП 3 за леката степен на
заболяването не се изписва „Манитол“, както и не се изписва „Цитиколин“. Вещото
лице е уточнил, че ищецът е лекуван при поставена правилна диагноза –
паренхимен мозъчен кръвоизлив. Уточнил е също, че състоянието на ищеца не може
да бъде възстановено на 100%, но това е резултат от мозъчния кръвоизлив – колко
е голям. Обяснил е, че няма лекарство, чрез които да се локализира кръвоизлива,
има общи кръвоспиращи средства, но целта е етиологично лечение, в случая да се
овладее високото кръвно налягане. Вещото лице посочва, че при всички случаи на
капсулирани паренхимни мозъчни кръвоизливи има добро възстановяване и то се
изразява в самостоятелно придвижване на пациента с или без помощни средства,
т.е. възстановяване на двигателните функции.
В конкретния случай
претенцията за присъждане на обезщетение поради причинено непозволено увреждане
на здравето на ищеца е предявена против болничното заведение – възложител на
работа по чл.49 от ЗЗД. Не се оспорва от ответника, че негови служители (медицински
персонал) са били натоварени с лечението на ищеца за периода от 01.07.13 до
08.07.13 год.
Непозволеното увреждане е
налице тогава, когато от противоправно деяние са причинени вреди в причинна
връзка на деянието с вредите.
Медицинската дейност е
правнорегламентирана. За да бъде правомерна, необходимо е тя да отговаря на
изискванията на Закона за здравето, на съответните стандарти за лечение на
заболяването, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването (чл.6 ал.1
от ЗЛЗ) и на добрата медицинска практика,
утвърдена от БЛС.
Ищецът е описал действията и
бездействията на лекуващия персонал, които според него са му причинили вреди –
лечение при неправилна диагноза поради неизискване на резултатите от скенера,
направен още на 01.07.2013 год., и липса на лечение в първите часове след
мозъчния кръвоизлив.
Според чл.79 и чл.80 от ЗЗ,
медицинската помощ се осъществява при прилагане на утвърдени от медицинската
наука и практика методи и технологии, а качеството ѝ се определя от
медицинските стандарти и Правилата за добра медицинска практика.
Не се доказва твърдението на
ищеца, че му е била поставена неправилна диагноза – исхемичен инсулт, в
резултат на което му е било назначено неправилно лечение, довело до увеличаване
на кръвоизлива в мозъка. Видно е от заключението на съдебно-медицинската
експертиза и особено от обясненията на в.л.д-р Б. в съдебно заседание, че
първоначалната и окончателна диагноза е била правилна, включително е била
съобразена с резултатите от КАТ на главен мозък (скенер). Видно е от
приложената в цялост документация, че в ИЗ на ищеца още на 01.07.2013 год.
дословно е възпроизведено разчитането на КАТ, което означава, че при
поставянето на диагнозата му образното изследване е било взето предвид.
От заключението се
установява, че при лечението на ищеца са били допуснати нарушения, както на
алгоритъма на клиничната пътека, така и на медицинския стандарт и на добрата
медицинска практика. Правилата на клиничната пътека регулират отношенията между
здравното заведение и НЗОК и не могат да бъдат противопоставени на пациента,
когато имат изисквания за лечение от по-ниско качество спрямо изискванията за
качество на медицинския стандарт и добрата практика. Както КП 3, така и добрата
медицинска практика, не допускат в острата фаза на мозъчния кръвоизлив да се
прилага лекарството „Кавинтон“. Това, според обясненията на в.л.д-р Б., не се
допуска, защото може да причини ефект на „открадване“ – да пренасочи кръв от
по-лошо (по-слабо кръвоснабдено място) към по-добро. Добрата медицинска
практика е изисквала лечение на мозъчния кръвоизлив с лекарството „Манитол“ –
според вещото лице манитолът се изписва винаги при остри мозъчни травми, главоболия и инсулти, защото е полезен
за мозъка като храна и подобрява работата му по собственото му възстановяване.
Както става ясно от обясненията на в.л. в съдебно заседание, според КП 3 не се
изписва манитол при леки случаи на мозъчни кръвоизливи, което означава, че
изискванията за качество на лечението по КП 3 са по-ниски спрямо изискванията
на добрата медицинска практика. Видно е от заключението, че добрата медицинска
практика е изисквала по-висока доза и по-голяма фракционираност при приема на
манитол, от което вещото лице
предполага, че е прилаган при предполагаема недостатъчност. Установени са още
няколко отклонения – няма консулт с неврохирург, няма мониторирано наблюдение,
при съставянето на епикризата изходния статус не е обективиран поне по скалата
Глазгоу – Лиеж (с каквато приет, с такава изписан), няма контролен КАТ или
подробен неврологичен статус.
От медицинската документация
несъмнено се установява, че по време на лечението ищецът е изпитвал силни болки
и страдания, за които има нанасяне в ИЗ и рапортите, наложили прием на
болкоуспокояващи средства (аналгин). Бил е приет в увредено общо състояние
(рапорт от 02.07.2013 год. І-ва смяна), с високо артериално налягане – в
спешния център измерени стойности от 210/110, с ограничени по обем и намалени
по сила активни движения в левите крайници (ИЗ л.123 от делото, гръб).
Хемипарезата на левите крайници не е било преодоляна по време на лечението и е
останала като трайно увреждане на здравето на ищеца, въпреки, че според
епикризата е бил изписан „с подобрение“ – според заключението не е ясно какво в
състоянието му е било подобрено. С оглед на гореизложеното съдът намира, че по
време на лечението в ответното заведение ищецът е претърпял твърдените
неимуществени вреди – болки, страдания и инвалидизиране. Ответникът обаче дължи
обезщетение за тях само ако те се намират в пряка причинно-следствена връзка с
осъществените от медицинския му персонал действия или поради непредприети от
този персонал дължими действия.
От събраните доказателства
не може да се заключи, че трайното инвалидизиране на ищеца е резултат от
неправилното му лечение или липса на такова. От заключението става ясно, че
мозъчния кръвоизлив е бил капсулован, на ищеца не са прилагани съдоразширяващи
лекарства, което да е довело до увеличаване на кръвоизлива и засягане на
по-големи зони от мозъка спрямо първоначално увредените и констатирани при КАТ.
Според обясненията на вещото лице в съдебно заседание, мозъчния кръвоизлив е с
големина 1 – 1,5 куб.см., което на фона на мозъка е нищожен процент. И в
заключението, и в съдебно заседание, вещото лице сочи, че състоянието на ищеца
не се лекува дефинитивно, т.е. той не може да бъде възстановен на 100%, а колко
ще се възстанови зависи от големината на мозъчния кръвоизлив. В конкретния случай според вещото лице
лечението на ищеца е довело до благоприятен изход и възстановяване, макар и
придвижването му да е с помощни средства, което изключва тезата, че поради
неправилно лечение кръвоизливът се е разраснал и е засегнал големи участъци от
мозъка.
Предполагаемата
недостатъчност на изписаното лекарство „Манитол“, както и прилагането на
неправилно лекарство „Кавинтон“, също не са довели до инвалидизирането на
ищеца. Увреждането на крайниците е било налично още при приема на ищеца в
отделението. Действително добрата медицинска практика вероятно е изисквала
по-голяма доза и по-чест прием на „Манитол“ (в назначенията не е ясно колко
килограма е било теглото на ищеца, а от ИЗ е видно, че на 02.07.13 год. е
изписан „Манитол“ от 250 мл.), но като се установява от заключението, не е
възможно пълно излекуване на кръвоизлива. Достатъчното дозиране на лекарството
би довело до подобряване на метаболизма и на работата на мозъка, но не и до
пълното излекуване на болния. Вещото лице сочи, че целта на лечението не е
локализиране на кръвоизлива, тъй като такова лекарство няма, а намаляване на
високото кръвно налягане, което е станало причина за кръвоизлива. Лекарството
„Кавинтон“ е приложено неправилно, но в незначителна доза (субтерапевтична) и
поради това не може да се предположи категорично, че е станало причина за
инвалидизирането на ищеца. Както става ясно от обясненията на вещото лице,
причината да не се изписва това лекарство по време на острия период, е
опасността от „синдрома на открадване“, а не поради опасността от увеличаване
зоната на кръвоизлива и засягане на
по-големи участъци от мозъка. В обобщение съдът счита, че левостранната
хемипареза на ищца е резултат от неблагоприятна закономерност при протичане на
заболяването му и няма общо с предприетото лечение.
Останалите нарушения на
изискванията на добрата медицинска практика и на стандарта за неврологични
болести също не са в причинна връзка с хемипарезата на ищеца. От обясненията на
вещото лице става ясно, че липсата на мониторирано наблюдение и липсата на
консулт с неврохирург не са станали причина за трайните увреждания. Става ясно
също, че според клиничната пътека е следвало да се вземе решение от двама
лекари със същата специалност или завеждащия отделението, за да се прецени дали
има нужда от консултация с неврохирург. В случая такова решение е било взето,
преценила са, че няма нужда от оперативно лечение, но не са го написали. Според
съда, липсата на контролен КАТ при изписването на ищеца или снемане на
неврологичен статус по скалата Глазгоу-Лиеж също не се намира в причинна връзка
с хемипарезата. Без значение за уврежданията на ищеца е също твърдяното от него
нарушение, изразяващо се в неподписване на информираното съгласие на пациент.
Пропуските в документацията не се отразяват на ефективността на предприетото
лечение.
Нарушенията на добрата
медицинска практика обаче са причинили останалите неимуществени вреди на ищеца
– болките и страданията по време на болничния му престой. В заключението на
стр.2 вещото лице посочва, че главоболието на ищеца е било причинено от
мозъчния оток и по-скоро от капсулирания мозъчен кръвоизлив. Добрата медицинска
практика е изисквала по-висока доза и фракционираност на лекарството „Манитол“
(за мъж 3 пъти по 250 мл. да се влеят по 30 минути – стр.3 от заключението),
което е било необходимо за по-бързото възстановяване на мозъка. Видно е от ИЗ,
че „Манитол“ е бил изписан на ищеца на следващия ден след приемането му –
02.07.13г год., което означава, че лечението му е закъсняло, макар и не
необратимо. Изискванията на КП 3 за лечение на леки инсулти не включват
„Манитол“, както обясни вещото лице, но самия факт, че въпреки това лекуващият лекар е назначил
лечение с това лекарство означава, че той е бил наясно с необходимостта от
изписването му. Поради предполагаемата недостатъчност на „Манитола“ и
забавянето му във времето ищецът е продължил да изпитва силно главоболие до
изписването си. С решение № 264/12.02.2015 год. по гр.д.№6457/2013 год. на ІІІ
г.о. ВКС се приема, че като степен за възможността едно събитие да настъпи или
да е настъпило, вероятността се определя от връзката между установен и
неустановен по делото факт. В конкретния случай се установява от една страна
неспазване на добрата медицинска практика по дозиране и фракционираност на
лекарството „Манитол“, както и късното му изписване, и от друга страна силно
главоболие, което е възможно да е поради категорично установения факт на
нарушение на правилата на добра медицинска практика за борба с мозъчния оток. Обезболяващото лекарство аналгин, изписано на ищеца, не е насочено към
борба с мозъчния оток и към възстановяване на мозъка, както се установява от
заключението, а дължимото лечение е било с достатъчно количество „Манитол“.
Според чл.51 ал.1 от ЗЗД, на
обезщетение подлежат всички вреди (имуществени и неимуществени), които са пряка
и непосредствена последица от увреждането, а неимуществените вреди се
обезщетяват по справедливост.
Засегнатите от деликта
неимуществени блага нямат парична оценка, а тяхното обезщетяване, което съдът е
длъжен да определи по справедливост, не
ги възстановява, а ги компенсира. Затова още с т.11 от ПП №4/1968 год. на ВС са
маркирани обективно съществуващите обстоятелства, които следва да бъдат взети
предвид при определяне на обезщетението: характерът на увреждането, начинът на
извършването му, обстоятелствата, при които е извършено, допълнително влошаване
състоянието на здравето, причинените морални страдания, осакатявания,
загрозявания, възраст и т.н. С по-новата практика се приема, че при определяне
на обезщетението следва да се вземат предвид не само на болките и страданията,
понесени от конкретното увредено лице, но и всички онези неудобства,
емоционални, физически и психически сътресения, които съпътстват същите, при
съблюдаване на съществуващата в страната икономическа конюнктура (така решение № 124 от 11.11.2010 г. на ВКС по т.
д. № 708/2009 г., II т. о., ТК).
Както се посочи по-горе, на обезщетяване подлежат
само болките и страданията, преживени от ищеца по време на престоя му в
болничното заведение от 01.07.13 до 08.07.13 год. Останалите пропуски при
лечението му след това, коментирани в експертизата, нямат отношение към
отговорността на ответника. При определяне на обезщетението следва да се вземе
предвид силното физическо страдание на ищеца от главоболието, обстоятелството,
че се е намирал в лечебно заведение, от което е очаквал да получи адекватна
помощ, а от друга страна преходността на това състояние, поради което съдът
намира за справедливо обезщетение в размер на 5 000 лв. В останалата част до предявения размер от
600 000 лв. претенцията следва да се отхвърли.
На основание чл.78 ал.6 от ГПК, върху ищеца следва
да се възложи държавна такса върху уважения размер на претенцията от 200 лв.
Ответникът е поискал присъждане на разноски и има
право на такива съобразно отхвърлената част от иска. Представил е доказателства
единствено за заплащане на депозит за експертизата в размер на 450 лв. От тази
сума му се следват 446,25 лв.
Мотивиран
от така изложените съображения Бургаският окръжен съд
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА „МБАЛ Айтос“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Айтос, ул.“Шейново“ №4, представлявано от управителя Паруш Парушев, да
заплати на на В.Й.Я. ***, с ЕГН ********** обезщетение за претърпените болки и
страдания по време на болничния му престой от 01.07.2013 год. до 08.07.2013 год.
в размер на 5 000 (пет хиляди) лева, като в останалата част до предявения
размер от 600 000 лв. ОТХВЪРЛЯ претенцията.
ОСЪЖДА В.Й.Я. ***, с ЕГН ********** да заплати на „МБАЛ Айтос“ ЕООД с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Айтос, ул.“Шейново“ №4, представлявано от
управителя Паруш Парушев разноски в първоинстанционното производство съразмерно
на отхвърлената част иска в размер на 446,25 (четиристотин четиридесет и шест
0.25 лв.).
ОСЪЖДА „МБАЛ Айтос“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление гр.Айтос, ул.“Шейново“ №4, представлявано от управителя
Паруш Парушев, да заплати в полза на бюджета на съдебната власт по сметката
на Окръжен съд Бургас държавна такса в размер на 200 (двеста) лв.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Бургаски
апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: