РЕШЕНИЕ
№ …
Гр. София, 03.01.2023 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО, I-11-ти състав, в публичното заседание на първи ноември две хиляди и двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ:
Илиана Станкова
при секретаря Диана Б., като разгледа гр.д. № 11568/2016г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са субективно съединени осъдителни иск с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45 от
ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
Ищците И.С.Р., К.И.Р. и М.И.Р., последните двама малолетни и действащи чрез своя баща и законен представител И.С.Р., твърдят И.Б.Ц.да е фактически съжител на първия ищец и майка на втория и третия. Сочат, че на *** г., в 1.30 ч. И.Б.Ц.е приета в ответното болнично заведение „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД за извършване на „водене на раждането“, което се явявало за нея второ, като раждането е приключило в 5.30 ч., според историята на заболяването – нормално на живо доносено бебе – ищецът М.Р.. Сочат, че в 13.50 ч. на И.Ц.й прилошало, а в 15.20 ч. настъпил повторен колапс и оплаквания в лява ребрена дъга, при който е извършен преглед с ултразвук, данните от който не се представят от ответника. Твърдят, че в 15.30 ч. отново е извършено ултразвуково изследване, което не се представя от ответника, при което, според история на заболяването е открита кръгловата формация в ляво подребрие и след направен консилиум е взето решение за оперативна интервенция, по време на която е извършена трансфузия на еритроцитен концентрат и плазма. Твърдят, че въпреки предприетите оперативни и други действия на лекарския екип, в 20.05 ч. е настъпила смъртта на И.Б.Ц.. Сочат, че причината за смъртта на Ц.се държи на непрофесионалното и немърливо изпълнение на служебните задължения на служители на ответника, в няколко направления, както следва.
На първо място, считат че при извършване на манипулацията „водене на раждането“ е приложен непрофесионално, остарелият и опасен за живота и здравето на родилката и плода метод „Кристелер“ – абдоминална експресия на плода, в резултат на което е причинен масивен вътрешен кръвоизлив от засягането на кръвоносни съдове в областта на далака и малки кръвоносни съдове около червения опорак и панкреаса.
На второ място, твърдят, че в периода 8.30 – 13.50 ч. състоянието на родилката не е документирано, въпреки протеклото раждане с усложнения.
На трети място сочат, че при настъпилия колапс в 13.50 ч. не е извършена правилна диагностика на състоянието на Ц., не е изграден диференциално-диагностичен план с цел установяване на причините за колапса, а е назначено лечение с водно-солеви разтвори, което допълнително е разредило кръвта и е влошило показателите на кръвосъсирване.
На четвърто място, ищците сочат, че е налице неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно-газов анализ и артериалната кръв.
На следващо място, ищците твърдят, че е налице забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти, както и твърдят, да е извършено неправилно обемнозаместващо лечение, което е довело допълнително до загуба на кръв. Също така сочат, че е липсвало струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта. Горното довело до задълбочаване на хеморагичния шок. Не бил осигурен и централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венозен път на преливаната кръв.
Считат, че ответникът „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД носи отговорност за противоправното поведение на служителите му и предявяват осъдителни искове за претърпените от тях неимуществени вреди, както следва: от ищеца И.С.Р. – за сумата от 26 000.00 лева, предявени частично от сумата от 150 000.00 лева и от ищците К.И.Р. и М.И.Р., действащи чрез своя законен представител И.С.Р. – сумата от по 26 000.00 лева, предявени частично от 200 000.00 лева, както и лихва за забава от датата на деликта – *** г. до окончателното плащане. Претендират разноски.
Ответникът „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД оспорва исковете. Твърди, че липсва противоправно поведение на неговите служители, което да е в причинна връзка с настъпилата смърт на И.Ц.. Сочи, че начинът на раждане е избран правилно, като раждането и било нормално, без усложнения и без да е прилаган и без да е имало медицински показания за прилагане на метода „Кристелер“. Твърди, че проследяването в следродилния период също е извършено съобразно медицинския стандарт по акушерство и гинекология и съобразно добрата медицинска практика, а липсата на записи в историята на заболяването в периода 8.30 ч. – 13.50 ч. да се дължи на липса на оплаквания, а не на пропуск. Сочи, че съобразно клиничните данни към момента на първия колапс реакцията на служителите на ответника е била правилна – извършен е преглед на матката и родовите пътища, като е установено липса на кървене; прегледан е коремът за гинекологични усложнения, каквито не са открити; включена е система с глюкоза и Рингер; извършен е нов преглед в 14.15 ч., когато е било налице подобрение в кръвното налягане и пулса. Сочи, че първата изява, която подсказва, че в корема на И.Ц.изтича кръв е при втория колпс в 15.20 ч, когато е налице общо изтощение и промяна позата на тялото, които изключвали обикновен ортостатичен и хипоглекимичен колапс. Твърди, че са извършени правилни изследвания – ултразвукова диагностика и кръвна картина и въз основа на техните резултата е взето решение за извършване на операция по спешност, изключително бързо е сформиран екип и пациантката е подготвена за нея.
Ответникът твърди, че по време на животоспасяващата операция са предприети всички необходими действия, но поради дифузния характер на кръвотечението, без ясен източник, същите е нямало как да бъдат ефективни. Твърди, че е спазил и всички правила във връзка с осигуряването на кръвна плазма, като кръвопреливането не е било забавено, а вливането на водноелектролитни разтвори – правилно. Излага доводи, че пациентката е починала от кръвоизлив, който предвид клиничните данни след раждането не е имало как да бъде диагностициран по-рано, а след установяването му – да бъде предотвратен леталният изход. Претендира разноски.
Третото лице-помагач на ответника ЗАД „Булстрад Виена иншуръс груп“ оспорва исковете. Твърди, че отговорността му е ограничена до размер от 10 000.00 лева от едно застрахователно събитие, а лимитния агрегат – 100 000.00 лева, като сочи, че по същата полица има заведени още две застрахователни претенции в размер над агрегатния лимит, по които не е налице влязло в сила решение. Оспорва наличието на деликт, евентуално оспорва размера на иска.
Съдът,
като съобрази събраните доказателства, достигна до следните фактически изводи:
Установява се от приетия по делото Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД, че тя осъществява дейността си в клиники и отделения, като в клиника по Акушерство и гинекология, която е от ниво ІІІ на компетентност, е налице гинекологично отделение с дейности по анестезиология и интензивно лечение.
Според епикриза на И.Б.Ц., на 32 г., тя е постъпила във „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД на *** г., като два часа след раждането в 5.30 ч. на дете от женски пол с тегло 3950 гр., ръст 53 см. и кръвозагуба 300 мл., е преведена в Родилно отделение афебрилна, без оплаквания, с контрахирана матка, умерени лохии и стабилна хемодинамика. В 13.50 ч. след прилошаване при ставане от леглото са включени венозни вливания от дежурен лекар, а в 14.00 е посочено, че са отразени в болничната документация нормални стойности на кръвно, пулс, розови лигавици, без субективни оплаквания. В 15.20 ч. след повторно колабиране при ставане от леглото се прави ехографски преглед, при който се установява кръгловата формация към левия хипохондриум с приблизителни размери 12х12 см., липсват данни за свободна течност в кавум Дъгласи, матка – линеално ехо. В 15.30 е уведомен дежурният лекар д-р У.и завеждащият клиника проф. С.. След направен консилиум е взето решение за спешна лапаротомия, заради описаната ехографска находка с присъствие на хирург от V-та градска болница – д-р А.. Лапаротомията е започнала в 16.15 ч. и е продължила до 20.00 ч., заедно с реанимационни мероприятия за поддържане на жизненоважните функции включително и хемотрансфузия. По време на операцията в 20.05 е настъпил екзитус леталис.
Според историята на заболяването на И.Б.Ц.след раждането в 8.15 ч. са измерени кръвно – 115/70, пулс – 76, като е контатирано, че матката е добре контрахирана, кърви умерено, превежда се. В 8.30 ч. е посочено, че пациентката е афибрилна, без оплаквания, матка контрахира, изтичат лохи. Следващото отразяване е в 13.50, като е посочено, че при ставане от леглото й прилошава, като е измерено кръвно 80/60, пулс 90, лигавици – бледи; в 14,01 ч. е измерено кръвно 110/70, пулс 86, без оплаквания, лигавици – бледи; в 15,20 ч. – повторен колапс, кръвно 80/60 пулс – 96, в 15,30 ч. е отразено открита свободна течност в лява подребрена област.
Според показанията на свидетеля Б.Ц.по време
на раждане на второто дете на родилката И.Ц.свидетелката била дежурна сестра
нощна смяна. В 1-1.20 на ***г. И.постъпила с родова дейност и около 4-5 см.
разкритие и започнала подготовка за нормално раждане, като към 4 ч. дежурният
лекар установил, че И.е с разкритие около 6-7 см., отворил околоплодния
мехур, назначил една ампула „нош па“ и обяснил на
родилката, че раждането върви много добре. Тоновете на детето били много добри.
Според свидетелката раждането на И.Ц.било нормално, без никакви проблеми, като
не е имало обстоятелства налагащи прилагането на метода „Кристелер“,
той не е прилаган и раждането настъпило около 6.30 ч. Свидетелката сочи, че
около 7-7.10 ч. Ц.е събудена от родилното легло и преместена в коридора и е
прехвърлена на количка. Сочи, че около два часа след раждането жената се
наблюдава преди да се приведе в отделението, пише се декурсор
– описва се температура, пулс, кръвно, матка и се превежда в родилно отделение,
където в листа се записва само при визитация от лекар състоянието, тъй като
раждането е било нормално и без усложнения. Свидетелката сочи, че след обяд й
се обадила колежка да пита дали тази родилка е имала повече кръвозагуба при
раждането, тъй като е колабирала и тя й обяснила, че
всичко е било в границите на нормалното. Свидетелката сочи, че упойката на И.е
сложена след раждането, за да не я боли по време на зашиването на малко
разкъсване на перинеума, което се случва почти при
всяка родилка.
Според заключението на приетата първоначална съдебно-медицинска експертиза, изготвена от специалист вътрешни болести и хематология, процедурата по преливане на кръв е следната: при приемане на болния се приема кръвната група, а след това при възникване на причина за преливане на кръв се дава заявка до съответния център по трансфузионна хематология като наново се изпраща кръв /серум/ от лицето, за да се провери дали правилно е определена кръвната група. Подготвят се съответното количество еритроцитни сакове, т.е. изваждат се от хладилника и се доставят до изискващото звено. Определя се отново кръвната група на саковете, след което се извършва директна проба за съвместимост на серума от болния с кръв от сака и се следи дали няма аглутинация, след което сакът се дава да се стопли до телесната температура в леглото на болния, което отнема около 30 мин. Според експертизата в един сак има около 250-300 мл. Ер. концентрати, които се очаква да повишат хемоглобина, ако пациентът няма кървене, ако има, това няма да даде резултат. Вещото лице сочи, че с оглед нивото на хемоглобина на пациентката в 15.30 показанието на хематологичните показатели е било обратимо с преливане на 2 сака еритроцитни концентрати и 2 сака кръвна плазма и плазмозаместители – физиологичен серум, „Рингер“, „Хемодекс“ и др. при условие, че е преустановено кървенето, т.е. кървящият съд е зашит или съответно лигиран. В открито съдебно заседание вещото лице сочи, че това количество е било подсигурено, като кръвната плазма е пристигнала в болничното заведение по време на операцията и е било необходими 15 минути време да се стопли. Според експерта, откритото по време на операцията количество хематом в коремната кухина е голямо – около 2000 мл, като по време на самата операция е изтекла допълнително около 100 мл. кръв, като е настъпила остра кръвозагуба и падане на хемоглобина. Според вещото лице решаващо е в случая преустановяването на изтичането на кръв, тъй като без това колкото и количество електролитна маса и плазмозаместители да се прелеят това няма да се увенчае с успех. Според вещото лице вероятна причина за смъртта в случая е настъпването на тежко усложнение от самата бременност, свързано с попадане на околоплодна течност в майчиното кръвообръщение – амниотична емболия, което да е увредило кръвосъсирването и съдовете от малък и среден калибър. Според отговорите на вещото лице в о.с.з., проведено на 20.03.2018 г., двата колапса, около 8 часа след раждането са индиция за „амниотична емболия“, макар че при родилката липсват предразполагащи фактори за този процес. Вещото лице сочи, че първото колабиране след раждане не е тревожно, тъй като е възможно да се дължи на хипотоничен колапс. Според експертизата излизане на резултатите от кръвната картина са необходими около 30 минути, а след повторното установяване на кръвната група, с оглед констатираната необходимост, е нужно време от около 45 – 60 мин, в зависивмост от местонахождението на кръвния център, да готовност на кръвната плазма за вливане. Според отговорите на вещото лице в о.с.з., при амниотична емболия се наблюдава внезапен и остър сърдечно-съдов колапс, дихателна недостатъчност и коагулопатия, като за това рядко усложнение, при колапс и хематом лекарите рядко мислят. Вещото лице сочи, че процесите, които настъпват в следствие на амниотичната емболия са необратими и трудно се повлияват, но това което е можел да се направи, при предположение за наличие на това усложнение е сърцето да се сложи на монитор, тъй като там са първите усложнения и да се следи белият дроб, както и да се вливат препарати, подобни на „Новосевън“, който е вливан по време на операцията, но шансът за избягване на леталния изход е много малък. Вещото лице сочи, че тъй като процесът при амниотичната емболия започва още по време на раждането, то и при най-адекватните за тази диагноза действия на лекарския екип още след първия колапс леталният изход не е могъл да се избегне, тъй като е била налице голяма кръвозагуба, а амниотичната течност засяга и прелятата кръв, тъй като е токсична за кръвообръщението.
Според заключението на допълнителната експертиза, изготвена от специалист хематолог, в т.ч. и отговорите на вещото лице в о.с.з., клиничната картина на пациентката не е давала основание да се приеме, че при нея е налице амниотична емболия, като за категоричност на този отговор е необходимо да се произнесе вещо лице медик. Вещото лице сочи, че при това усложнение смъртността е около 80% и същото трудно се повлиява медикаментозно. Според експерта би трябвало още след първия колапс да се измери артериално налягане, да се пуснат контролни кръвни изследвания и при наличната клинична картина на субхронична кръвозагуба лицето да се транспортира към инситут Пирогов или Института по акушерство, където има възможност да се предприемат интензивни медицинска грижи в шокова зала, каквато възможност Втора градска болница няма. Вещото лице сочи, че в случая транспортирането е било възможно, тъй като и двете други болнични заведения са в близост. Според експерта, в интензивните отделения на посочените по-горе две болници се вливат и други препарати с много добър ефект, но местата, на които се правят са малко, тъй като препаратите са на висока стойност.
Според първоначалната и повторна комплексни съдебно-медицински експертиза по делото липсват данни и обстоятелства, от които да се предполага прилагането на манипулацията за мануална експресия на плода по метода „Кристелер“. С оглед хода на раждането, продължителността му и състоянието на плода, прилагането на този метод не е било необходимо. Вещите лица сочат, че теглото на плода не го определя като „едър плод“, родовият оток, настъпилото разкъсване на шийката на матката са характерни и за естественото раждане и при прилагане на този метод за експресия. Не се установява прилагането на този метод и от данните на аутопсионния протокол. Кръвоизливите в конюктивите и петихиите по лицето и шията са характерни за естественото раждане и са резултат от напъване по време на нормалното раждане, поради показване на венозното налягане в съдовете, а не при пряко механично въздействие. В случая нищо не налагало и предприемането на Цезарово сечение.
Според вещите лица послеродовото проследяване е правено по възприетите правила, като до първия колапс родилката не е сигнализирала неразположение. При втория колапс, с оглед останалите оплаквания и констатирана находка на хематом, не може да се мисли за синдром дисеминирана интравазална коагулопатия – ДИК синдром.
Вещите лица сочат, че при грубо и неправилно прилагане на метода „Кристелер“ може да се получат наранявания на коремната и гръдната стена като кръвонасядания и счупвания на ребра, а теоритично може да се травмират и паренхимни коремни органи в горния етаж /черен дроб, далак/, но това е казуистика. В случая при операцията е установено, че кървенето не е в свободната коремна кухина, а в ретроперитонеалното пространство, тъканите са били имбибирани с кръв и кървенето е било дифузно с множество малки съдове в дълбочина, като тъканите и структурите стават неразличими. В такъв случай се прави преценка дали се касае до разкъсване на голяма ретроперитонеална артерия и ако не се намери такъв съд, който да се лигира се прави тампонада на ретроперитонеума и на коремната кухина и коремът се затваря. След спиране на кръвотечението усилията се насочват към овладяване на шока. При лигиране на магистрална артерия може да се изчака до 6 часа, а при тампонада – до едно денонощияе за повторна изчерпваща операция за артериална реконструкция или окончателна хемостаза, като този промеждутък от време се използва пациентът да се транспортира до по-голямо лечебно заведение или да се извика по-опитен екип на място.
Според експертите е спазен протоколът за изписване на кръв и кръвни продукти, като кръвопреливането е започнало когато оперативната интервенция е почти завършила. Пациентката е приведена в операционна зала в 15.50 ч., като до 18.00 ч. тя е със стабилни показатели, но тогава е установено кървене от сложените дренове и настъпва срив в хемодинамиката. До момента на смъртта, настъпила два часа след това, са прелети 1100 мл. кръвни продукти. До пристигане на кръвните продукти е влято адекватно количество и в правилна комбинация водносолеви разтвори и биопродукти за поддържане на плазмения обем. Вещите лица сочат, че нарушението в хемостазата се дължи не на преливането на кристалоиди, а на това, че изключената периферна циркулация води до тъканна хипоксия и хипотермия. Тъканната хопиксия при шок води до коагулопатия и засилва кървенето – т.н. триада на смъртта – хипотермия, метабилотна ацидоза и коагулопатия, като процесите се самопотенциират и нарешунията стават животозастрашаващи. При създалата се ситуация са предприети разгърнати реанимационни мероприятия съгласно правилата на специалност „Анестезиология и реанимация“, които мерки при овладяно хирургично кървене биха дали резултат. Според експертите, поставянето на централен венозен катетър не би осигурило по-бързо вливане на биопродуктите, а само би забавило действията на екипа. Вещите лица сочат, че при дифузно кървене от неидентифициран източник се прилагат различни прийоми за овладяването му – поставяне на провизионни лигатури в тъканите и лигиране на съдове около мястото на кървене с цел намаляване на кръвоснабдяването в критичния момент, прилагат се хемостатични средства и механично притискане с тампонада, т.е. не се лигират само явно кървящи съдове на мястото на кървене, а и съдове, които не кървят директно, но снабдяват зоната на кървене, каквото е направено и в настоящия случай.
Според вещите лица, изготвили комплексните експертизи, причината за смъртта на И.Ц.е кръвозагуба, която не се намира в причинна връзка с воденето на раждането, като е извършена правилна диагностика и са приложени максимални усилия за оперативно лечение и реанимация. При извършената аутопсия не са взети некропсии за търсене на амниотична емболия, като вещите лица сочат, че при наличието й същата не може да се предотврати, както и че може да настъпи и при отсъствие на предразполагащи фактори.
Според отговорите в о.с.з. на вещите лица, изготвили първоначалната експертиза, разкъсването на малките съдчета в ретроперитониалното простраство е много трудно да се посочи на какво се дължи, като субективните оплаквания и обективните промени настъпват много късно. Наличното в случая дифузно кървене е най-опасно, тъй като не може да бъде отстранено по хирургичен път. Според вещото лице акушер-гинеколог д-р Д. в практитака се случва при едно преципитирано раждане, каквото счита това в процесния случай, да се получат скрити невидими травми от разтягането на тъканите в малкия таз, които няма как да се предвидят или предотвратят и единствената адекватна реакция при наличната клинична изява е предпретата операция.
Вещите лица и по двете комплекни експертизи сочат, че след първия колапс не е имало данни, които да предполагат сериозна кръвозагуба и предприемането на мерки, извън тези които са взети от екипа, като симптоматика за кървене е налице едва при второто прилошаване. Според тях образният резултат от ехографското изследване дава информация за колекцията, но от него не може да се определи причината за натрупване на кръвта.
Вещите лица по повторната комплексна експертиза сочат, че от теоритична гледна точка за обективиране на установената находка и оценка на кървенето може да се проведе компютърно-томографско изследване с контраст – КТ-ангиография, която е минимално инвазивен метод за изобразяване и оглеждане на кръвоносните съдове, като такава при Ц.не е извършена, тъй като зависи от възможностите на лечебното заведение и при липса на възможност за провеждането й в кратък срок следва да се пристъпи към спешно оперативно лечение по витални показатели.
Според отговора на вещите лица по повторната експертиза е налице добра организация и бързо започване на операцията, но добрата медицинска практика изисква по възможност да се търси повече информация предоперативно, както за причината за кръвоизлива, така и за неговия източник и локация, като познаването на причината за кървене значително подобрява прогнозата /отговори 22 и 23 от повторната комплексна експертиза/. Вещите лица сочат, че често оперативното лечение не постига търсения резултат, като нерядко едно изчаквателно, по-консерватевно поведение може да доведе по-добри резултати в кръвоспирането при дифузно кървене.
Според отговорите на вещото лице К. в о.с.з., проведено на 01.11.2022 г., компютърната томография се използва за диагностика и би могла да бъде извършена и в условията на спешност, включително и по време на операция. Според него това изследване е част от протокол, който би могъл да подобри информацията за планиране на интервенция от страна на хирургичен екип, тъй като тампонирането при проведената операция е извършено в зона с предполагаем източник, без той да е потвърден. Вещото лице сочи, че привеждането в друго лечебно заведение за провеждане на това изследване в случая би повишило риска повече отколкото предприемането на оперативно лечение без провеждане на този диагностичен метод.
Според отговорите в о.с.з. на вещите лица по повторната експертиза липсва травматична причина за кръвоизлива, както и причина в следствие патология на самото раждане, както и не може от материалите по делото да се твърди да е налице амниотична емболия, поради което е възможно кръвоизливът да се дължи на съдова патология, която до този момент не е демонстрирана и при една екстрена ситуация, каквато е раждането, същата да се е демонстрирала, в т.ч. и стара травма, несвързана с раждането, за каквато няма данни по делото.
Събраните гласни доказателства относно унищожаването на образни изследвания от история на заболяването на И.Ц.съдът намира, че не е необходимо да бъдат обсъждани, тъй като по делото се установяват данните, към установяване на които изследването е било насочено.
При
така установеното от фактическа страна, от правна страна съдът намира следното:
Отговорността по чл. 49 ЗЗД има гаранционно-обезпечителен характер и е за чуждо противоправно поведение. За ангажиране отговорността на възложителя по чл. 49 от ЗЗД е необходимо да се установи, че в причинна връзка с действието или бездействието на лица, на които ответникът е възложил изпълнението на определена работа е настъпила смъртта на майката на дъщерята и внучката на ищеца, от които той е претърпял неимуществени вреди. На основание чл. 52 от ЗЗД размерът на обезщетението се определя от съда по справедливост. Тежестта на доказване на тези обстоятелства е у ищеца, като на основание чл. 45, ал. 2 от ЗЗД вината се предполага до доказване на противното. В тежест на ответника е да обори при условията на пълно главно доказване презумпцията за вина като докаже, че поведението на служителите му при осъществяване на медицинската помощ е било при спазване на необходимите медицински стандарти и добра медицинска практика.
В Закона за здравето е определена рамката, според която се извършва преценката за противоправност в областта на медицинските деликти.
На първо място, според чл. 79, ал.1 Закона за здравето медицинската помощ в Р.България се прилага чрез прилагане на утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии. На следващо място, според чл. 80 от Закона за здравето, качеството на медицинската дейност се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. На трето място, това са общите принципи на правото на медицинската помощ, посочени в чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето – своевременност, достатъчност и качество; равнопоставеност, като с приоритет са децата, бременните и майките с деца до 1-годишна възраст; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения и зачитане правата на пациента.
От събраните по делото комплексни медицински експертизи несъмнено се установява, че непосредствената причина за смъртта на И.Ц.е кръвозагуба. Ето защо основният въпрос, на който следва да бъде даден отговор във връзка с преценката на качеството на предоставената лекарска грижа е налице ли е противоправно поведение на медицинския екип във връзка с причиняването, своевременното и точно диагностициране и планиране на необходимите лечебни дейности след манифестирането на признаците за влошаване здравословното състояние Ц., както и при провеждането на самото лечение, в които три посоки са и оплакванията в исковата молба.
От събраните по делото доказателства несъмнено и безпротиворечиво се установява, че както при избора на начина, така и при извършване на самото раждане, на И.Ц.е предоставена качествена медицинска грижа. Раждането е протекло без усложнения, като не се доказват твърденията на ищеца за неправилно използване на методът „Кристелер“ за експресия на плода или други нарушения на медицинския екип в причинна връзка с противоправния резултат. Също така се установява, че проследяването на родилката след раждането е извършено съобразно утвърдените правила в медицинска практика.
Следващият спорен по делото въпрос е дали е налице противоправно поведение на служители на ответника при първия колапс на И.Ц. в 13.20 мин.
В тази връзка съдът кредитира заключението на първоначалната и повторната комплексни съдебно-медицински експертизи, според които категорично поведението на медицинският екип е било съобразно добрата медицински практика, като всички приложени методи за диагностика и лечение са били достатъчни и конкретната клинична изява не е налагала извършването на други диагностични и/или лечебни методи. Следва да се отбележи, че съдът не кредитира в тази връзка допълнителното заключение, депозирано от лекар специалист вътрешни болести и хематология, тъй като неговите отговори са некатегорични, противоречиви, както вътрешно, така и с останалия доказателствен материал, както и не са обосновани със специалните знания и опит на конкретния специалист, а както самият той сочи, са след направена от него консултация от специалисти, които не са назначени за вещи лица по настоящето дело. В тази връзка следва да се посочи, че самото вещо лице поддържа, че първоначалният колапс е нормално да се дължи на обичайния при родилките ортостатичен и хипоглекимичен колапс. Съдът намира, че конкретните обстоятелства при първия колапс на Ц.по никакъв начин не са налагали привеждането й в специализирани интензивни отделения на други болнични заведения, каквато единствена възможност за спасяване на живота на пациента е визирана в допълнителното заключение, изготвено от вещо лице хематолог.
По действията на медицинския екип след настъпване на втория колапс на пациента в 15.20 ч.
От събраните медицински експертизи се установява, че след втория колапс на Ц.своевременно са предприети необходимите диагностични дейности за установяване на причината му – назначени са кръвни изследвания, извършен е физикален преглед и ултразвуково изследване. В тази връзка следва са бъде обсъдено експертното мнение, отразено в повторната комплексна съдебно-медицинска експертиза и защитено в о.с.з. от д-р И.К., специалист съдова хирургия, работещ в „Аджъбадем Сити Клиник“ УМБАЛ Токуда, че добрата медицинска практика изисква събиране на повече информация предоперативно, като протоколът за правилна диагностика на причините за констатираната находка на голям хематом и за планиране на последващите действия е изисквал извършването на изследване на компютърно томография с контраст, за който уред в експертизата се сочи, че не е бил наличен като актив в болничното заведение. В първоначалната комплексна медицинска експертиза не се сочи, че добрата медицинска практика / изразяваща се в неписани правила на медицината, основани на постиженията на науката и практиката, тъй като писани не са одобрени по посочения по-горе ред/ е изисквала провеждането на такъв диагностичен метод. Ето защо следва да бъде обсъден въпросът дали заключението на повторната експертиза е основано на утвърден в медицинската наука протокол за действие или на такъв, който според преценката на конкретните вещи лице, изготвили заключението е следвало да бъде приложен.
След втория колапс на И.Ц. медицинският екип е изправен при възникване на спешно състояние на родилката, по смисъла на т.1.3.1 от действащия към момента на деликта медицински стандарт в област „Спешна медицина“ – такова, което ако не бъде диагностицирано и лекувано незабавно би довело до смърт или тежки необратими последици. Ето защо приложимите стандарти, които следва да бъдат приложени при преценка качеството на дължимата грижа са както тези по „Акушерство и гинекология“, в които се препраща при съответна ситуация към стандарта за „Анестезиология и интензивно лечение“, така и стандарта за „Спешна медицина“. В нито един от така посочените медицински стандарти прилагането на компютърно томографското изследване не е предвидено като задължително, нито е предвидено осигуряването му като актив в съответните клиники/болнични заведения според класа им на специализация. Същото представлява един от видовете методи за образна диагностика, използвани обичайно към датата на деликта, видно от посочването в медицински стандарт „Образна диагностика“, действащ към този момент. Следователно следващият въпросът, на който е необходимо да се отговори, е изисквал ли е принципът на достатъчност на медицинската грижа използването в конкретния случая на още един диагностичен метод, наред с приложените други такива. В тази връзка по делото не се установява по несъмнен начин, че провеждането на компютърно томографско изследване в спешни случаи като процесния – голям хематом при родилка няколко часа след раждането - е утвърден необходим диагностичен метод. Диагностичните методи, в т.ч. и тези на образната диагностика, са голям набор, като при съобразяване медицинските стандарти обсъдени по-горе, както и от заключенията на медицинските експертизи, съдът прави извода, че не всички приложими методи следва да се приеме, че са част от качествена медицинска грижа, особено в случаите на спешност. Тук съдът взема предвид, че някои болнични заведения, като това, в което работи вещото лице К. могат да са изградили по-висок от обичайния стандарт на дължима медицинска грижа с оглед начина си на финансиране. Ето защо съдът намира, че макар компютърно томографското изследване за диагностика да е било приложимо в случая, ответното болнично заведение не е имало задължение за осигуряването му като медицинска техника в клиниката по Акушерство и гинекология, а медицинският екип – за прилагането му като диагностичен метод. Предвид изложеното съдът намира, че при конкретните обстоятелства неизвършването на компютърно-томографско изследване, като част от общия диагностичен процес не представлява неправомерно поведение на медицинския екип.
Според приетите по делото експертизи могат да се изведат няколко вероятни причини за настъпилото кървене – 1. Амниотична емболия, 2. Кървене от малки и средни кръвоносни съдове в ретроперитониалното пространство, в следствие: А/ на напрягането им при родовия процес /според отговорите на д-р Д., при събиране на първоначалната комплексна експертиза/ или Б/ в следствие на друга травматична увреда, данни за каквато няма по делото, поради което тази причина се изключва като възможна. От останалите две вероятно причини съдът намира за по-вероятна втората, по следните съображения.
На първо място, предвид заключенията на вещите лица, в т.ч. и отговорите на в.л. съдебен медик д-р Т.К., при извършената аутопсия не е нямало данни за такава емболия и не е извършено такова специализирано изследване, въз основа на което може да се говори с категоричност за наличието й. На следващо място, в случая не са налице рискови фактори за такава емболия, както и не е налице характерната за нея клинична изява по-внезапно настъпване на сърдечния колапс и задух.
При изключване на останалите причини за констатираната кръвозагуба съдът намира, че същата се дължи на скрити, невидими травми, настъпили от разтягането на тъканите в малкия таз при раждането, без да е налице причина в поведението на лекарския екип за това, които няма как да се предвидят или предотвратят.
С оглед наличната клинична картина, лабораторни данни и образни изследвания, съдът намира, че най-правилният животоспасяващ подход, при кредитиране заключенията на комплексните експертизи, е предприемането на оперативна намеса с цел кръвоспиране. Съдът приема за установено, че в конкретната ситуация оперативният екип е извършил всички необходими и достатъчни действия по лигиране и тампониране на възможните източници на кървене, както и е извършена своевременна дейност по заявяване и вливане на кръвна плазма, еритроцити, обемозаместващи вещества и вещества, които да подобрят кръвосъсирването, поради което не е налице противоправно поведение в медицинския екип и на тези етапи от лечебния процес.
Заключението на вещите лица по повторната експертиза, в частта, в която те сочат че в определени случаи изчаквателното поведение води до по-добри резултати съдът намира за необосновано, тъй като вещите лица не сочат нито процент, нито конкретни примери такова „консервативно“, „изчаквателно“ поведение да е дало резултат, а само общо сочат такава възможност.
За пълното следва да се добави, че дори и да се приеме, че непосредствената причина за кръвоизлива при И.Ц.да е състоянието на амниотична емболия, то отново по делото не се установява противоправно поведение на медицинския екип на ответното болнично заведение, което да е в пряка причинна връзка със смъртта на И.Ц., тъй като от заключенията на всички приетите експертизи несъмнено се установява, че лекарският екип при наличието й е нямал възможност да предотврати с действията си леталния изход.
Нарушения, изразяващи се в липсва/унищожаване на документация, че същата не е попълнена точно или е попълнено в последствие с оглед конкретно установената причина за смъртта не са от естество да причинят/допринесат за настъпване на противоправния резултат.
Предвид изложеното, поради липса на противоправно поведение на служители на ответника в причинна връзка с вредоносния резултат предявените искове следва да бъдат отхвърлени, без съдът да обсъжда доказателствата свързани с доказване неимуществените вреди на ищците.
По разноските.
При този изход от делото ищците нямат право на разноски.
Ищците следва да бъдат осъдени да заплатят солидарно на ответника сторените от него разноски по делото в размер на 18 403.65 лева /всички разноски по списък по чл. 80 ГПК, представен от ответника/.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ предявения от И.С.Р., ЕГН: ********** срещу „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД, ЕИК: *****иск с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45 от ЗЗД, за сумата в размер на 26000 лева, предявени частично от 150 000.00 лева, представляваща обезщетение за претърпени от ищеца неимуществени вреди от смъртта на неговата фактическа съжителка И.Б.Ц., настъпила на *** г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и немърливо изпълнение на служебните задължения както следва: непрофесионално приложение на метода „Кристелер“ за изгонване на плода; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 и 13.50 ч.; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц.в 13.50 ч. на *** г. и неизграждане диференциално-диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса; неправилно назначено лечение с водно-солеви разтвори; неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно-газов анализ и артериалната кръв; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение; липсва на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венезен път на преливаната кръв, както и ОТХВЪРЛЯ предявения иск за лихва за забава от датата на деликта - *** г. до окончателното плащане.
ОТХВЪРЛЯ предявените от К.И.Р., ЕГН: ********** и М.И.Р., ЕГН: **********, действащи чрез своя баща и законен представител И.С.Р., ЕГН: ********** срещу „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД, ЕИК: *****искове с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45 от ЗЗД, за сумата в размер на по 26000 лева, предявени частично от 200 000.00 лева от всеки един от тях, представляваща обезщетение за претърпени от ищците неимуществени вреди от смъртта на тяхната майка И.Б.Ц., настъпила на *** г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и немърливо изпълнение на служебните задължения, както следва: непрофесионално приложение на метода „Кристелер“ за изгонване на плода; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 и 13.50 ч.; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц.в 13.50 ч. на *** г. и неизграждане диференциално-диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса; неправилно назначено лечение с водно-солеви разтвори; неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно-газов анализ и артериалната кръв; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение; липсва на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венезен път на преливаната кръв, както и ОТХВЪРЛЯ предявения иск за лихва за забава от датата на деликта - *** г., до окончателното плащане.
ОСЪЖДА И.С.Р., ЕГН: **********, както и К.И.Р., ЕГН: ********** и М.И.Р., ЕГН: **********, действащи чрез своя баща и законен представител И.С.Р., ЕГН: ********** да заплатят солидарно на „В.м.б.з.а.л. *** ЕАД, ЕИК: *****на основание чл. 78, ал. 3 ГПК сумата в размер на 18 403.65 лева – разноски по делото.
Решението е постановено при участието на ЗАД „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“, ЕИК: *****, като трето лице-помагач на ответника.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването на препис на страните.
СЪДИЯ: