Решение по дело №1722/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 157, ал. 4 от Националния рамков договор № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 г. за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД ДД 2020 – 2022 г.)

Образувано по жалба от „Амбулатория-дентален център за първична и специализирана медицинска помощ по дентална медицина – Д-р Ч.“ ООД, (АДЦПСМПДМ – Д-р Ч. ООД), представлявано от Ж. П. Ч., подадена чрез адв. Б. Р., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-1002/6/03.07.2024 г., издадена от Директора на Регионална здравноосигурителна каса – Варна, с която на основание чл. 149, ал. 1 от НРД ДД 2020 – 2022 г. на оспорващия е наложена „финансова неустойка“ в размер на 100 лева за нарушаване на изискванията за работа с първична медицинска документация съгласно чл. 124, ал. 3, във връзка с чл. 88, ал. 1 и ал. 2 от НРД ДД 2020 – 2022 г.

С жалбата се поддържа, че оспорваната заповед е незаконосъобразна и необоснована, в противоречие с административнопроизводствените правила и с целта на закона. Позовавайки се на книжката на пациента, оспорващият настоява, че обстоен преглед на оралния статус на пациента е извършен на 15.07.2022 г. от д-р В. Н., поради което и отпада задължението на доктори, извършващи процедури в същата календарна година да извършват такъв преглед. Искането е да се отмени оспорената заповед и да се присъдят направените от дружеството разноски. В хода на устните състезания адв. Р. поддържа изложените в жалбата доводи и направените искания. Изтъква се, че изискуемият преглед е отразен от друг лекар в здравната книжка на пациента и това е водещото, според нормативната уредба, а и ответникът не е установил отразяването на прегледа от д-р Н.

Ответникът – Директорът на Районна здравноосигурителна каса – Варна (РЗОК-Варна), чрез процесуалния си представител Й. Й. – служител с юридическа правоспособност, с писмен отговор по жалбата и в хода на устните състезания поддържа становище за неоснователност на жалбата, като излага доводи за законосъобразност на оспорената заповед. Ответникът сочи, че нарушението на изискванията за работа с първична медицинска документация се установява от приложенията към протокола от проверката – Справка «Дентални дейности на ЗОЛ» от Справочната подсистема на ЗОЛ Д. П. П. и Амбулаторен лист (АЛ) № 003461/12.2022 г. Изтъква се, че възражения от лечебното заведение срещу констативния протокол не са постъпвали в РЗОК-Варна. Според ответника твърдението, че въпросната пациентка е посетила друг стоматолог през 2022 г. не кореспондира със справката от системата на НЗОК, а и Здравноосигурителната книжка не е представена при проверката в лечебното заведение, а едва с жалбата, поради което следва да се приеме, че същата е съставена за целите на съдебното обжалване. Сочи се, че при съмнение дали дадена дейност е извършена изпълнителят на дентална помощ има право да повери в системата на НЗОК извършените и отчетени дентални дейности на същото ЗОЛ. При условие, че не е отчетена такава дейност на ЗОЛ, според ответника, задължение на лекаря по дентална медицина за календарната година, щом ползва услугите на НЗОК, е да отчете именно такъв обстоен първичен преглед. Искането е да се отхвърли жалбата. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е редовна и допустима като отговаряща на изискванията на чл. 150 и чл. 151 АПК. Подадената на 06.08.2024 г. (на електронния адрес на съда) жалба е от заинтересовано лице – адресат на акта, в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК, считано от получаването на заповедта от оспорващия на 23.07.2024 г. (предвид разпечатката от деловодната система на НЗОК – л. 13 от делото). По аргумент от чл. 76, ал. 5 ЗЗО и чл. 157, ал. 4 НРД ДД 2020 - 2022 г. санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на АПК, т.е. заповедта, с която са наложени процесните санкции е годен за оспорване акт.

Съобразявайки посочените от оспорващия основания, изразените становища на страните и фактите, които се извличат от събраните по делото доказателства, както и с оглед на разпоредбата на чл. 168 АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният съд приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Административното производство по издаване на оспорения акт е започнато във връзка с възложената със Заповед № РД-11-1002/04.06.2024 г. на Директора на РЗОК-Варна – л. 2 от адм. пр., проверка на оспорващото ЛЗ по изпълнение на Договор № 031149/17.10.2023 г. и Договор № 031149/05.02.2020 г. с НЗОК, със задача: Проверка по спазване разпоредбите на ЗЗО и НРД ДД 2020 – 2022 г.

С Протокол № РД-11-1002/1/13.06.2021 г. – л. 5 от адм. пр., е констатирало, че при проверка в РЗОК – Варна относно спазването на изискванията за работа с първични медицински документи – АЛ, и съгласно Справка „Дентални дейности на ЗОЛ“ от Справочната подсистема на НЗОК, е установено, че ЛЗ е нарушило установените изисквания за работа с първична медицинска документация, тъй като д-р Ч. е издал и съхранява АЛ № 003461/12.2022 г., в които не е отразен обстоен преглед със снемане на орален статус (код 101), който е задължителен при първо посещение за съответната календарна година. При извършена справка от Справочна подсистема на НЗОК по отношение на процесния АЛ е установено, че са отчетени в РЗОК - Варна дентални дейности обтурация с амалгама или химичен композит на 74-ти (1 х код 301). Протоколът е връчен на дружеството на 18.06.2024 г., като е отразено, че д-р Ч. отказва да го подпише.

Въз основа на констатациите на извършилите проверката лица, обективирани в процесния протокол е издадена оспорената Заповед № РД-11-1002/6 от 03.07.2024 г. на Директора на РЗОК - Варна.

С оспорената заповед ответникът приема, че са нарушение установените изисквания за работа с първична медицинска документация съгласно чл. 124, ал. 3, във вр. с чл. 88, ал. 1 и ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г., във вр. с Указания за попълване на амбулаторен лист от лекар по дентална медицина" от приложение № 2А към НРД ДД 2020-2022 г. Преценено е, че извършените нарушения оказват влияние върху правата на пациентите и върху обществения интерес във връзка с оказване на дентална помощ и разходването на бюджета за тази помощ, върху правата на РЗОК, която следва да заплаща извършената от ЛЗ дентална помощ, само в случаите, когато тя е извършена, но когато е и надлежно документирана. Предвид тежестта на нарушението, а именно нарушение на установените изисквания за работа с първична медицинска документация, е преценено, че следва да се наложи санкция в размер над минимално предвидения за това, поради което е наложил санкции в размер 100 лв. на основание чл. 149, ал. 1 НРД ДД 2020–2022 г.

Към представената от ответника административна преписка са приложени АЛ № 003461/12.2022 г. и Справка „Дентални дейности на ЗОЛ“ от Справочната подсистема на НЗОК на Д. П. П..

След съобщаване на 23.07.2024 г. на ЛЗ за издадената заповед, е депозирано Възражение от ЛЗ до Директора на РЗОК – Варна, с което се сочи, че според здравноосигурителната книжка на ЗОЛ - Д. П. П., през м.07.2022 г. е отбелязано, че й е извършен обстоен преглед със снемане на орален статус при първичен преглед при д-р В. Н.. Сочи се, че от копието на здравноосигурителната книжка на лицето дори е анулиран записания от ЛЗ преглед, т.к. вече такъв е бил вече отбелязан, че е направен за съответната година. С настояване, че липсва основание за налагане на санкция, е поискано да бъде отменена заповедта, като е приложено копие от здравноосигурителната книжка на ЗОЛ Д. П. П.. В отговор на процесното възражение Директорът на РЗОК – Варна – писмо с изх. № РД-11-1002/8/05.08.2024 г., уведомява ЛЗ, че не е в правомощията на Директора на РЗОК – Варна да разглежда възражение срещу издадена от него заповед за налагане на санкции.

Оспорената заповед е издадена от орган с функционална и материална компетентност – Директорът на РЗОК - Варна. Именно директорът на РЗОК е компетентният орган, който съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО е оправомощен да издаде заповед, с която налага санкция при констатирани нарушения. Същата компетентност на директора на РЗОК – да определи вида и размера на санкциите „финансовите неустойки“ е регламентирана и в чл. 149, ал. 1 НРД ДД 2020-2022 г.

По отношение изискването за спазване на установената форма:

Оспорената заповед е писмена, а от посочените в нея фактически и правни основания, стават ясни юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право, респ. в този аспект не се установяват основания за отмяна на заповедта.

По отношение съобразяването на административнопроизводствените правила и съответствието на оспорения акт с материалноправните норми:

Заповедта на Директора на РЗОК – Варна за извършване на проверка на лечебното заведение е издадена в съответствие с чл. 72, ал. 3, във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО и е връчена на проверяваното лице на 11.06.2024 г., както изисква разпоредбата на чл. 134, ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г.

Резултатите от проверката са обективирани в протокол, в съответствие с чл. 74, ал. 3 ЗЗО, като екземпляр от протокола е връчен на проверяваното лице, както изисква чл. 136, ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г., и в 7-дневния срок от връчване на протокола от проверката, проверяваното лице не се е възползвало от възможността, предвидена с чл. 74, ал. 4 ЗЗО и чл. 137 НРД ДД 2020-2022 г. за писмено становище пред директора на РЗОК и не е направило възражения по констатациите. Съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО, т.е. след изтичане на срока за писмено становище по направените в протокола констатации от контролните органи, директорът на РЗОК е издал процесната заповед, с която е наложил санкция.

 

Не е спорно, че оспорващото ЛЗ е изпълнител на дентална помощ (ИДП) според Договор № 031149/05.02.2020 г. с НЗОК.

Безспорно се установява, че в АЛ № 003461/12.2022 г. на ЗОЛ Д. П. П. не е отразен обстоен преглед със снемане на орален статус (код 101), задължителен при първото посещение за съответната календарна година – чл. 88, ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г. От оспорващото ЛЗ не е отчетена дентална дейност по извършване на такъв обстоен преглед на въпросното ЗОЛ. В здравноосигурителната книжка на Д. П. П., представена с възражението на санкционираното ЛЗ до Директора на РЗОК – Варна, е отразен извършен такъв обстоен преглед за 2022 г. през м. 07 от д-р В. Н.. От Справка „Дентални дейности на ЗОЛ“ от Справочната подсистема на НЗОК на Д. П. П. се установява, че за 2022 г. е отчетен единствено АЛ № 003461/12.2022 г. на ЗОЛ за дейност по код 301, зъб 74.

По аргумент от чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 2 ЗЗО както документацията и документооборота, така и условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО се съдържат в НРД. С НРД са предвидени отделни санкции – „финансови неустойки“, като се прави разграничение между нарушения на условията и реда за оказване на дентална помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (чл. 147, ал. 1), и нарушения на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация (чл. 149, ал. 1).

С оспорената заповед нарушението е описано, че се състои в следното: На 22.12.2022 г. в амбулаторията си оспорващото ЛЗ е нарушило установените изисквания за работа с първична медицинска документация, тъй като д-р Ж. П. Ч., е издал и съхранява АЛ № 003461/12.2022 г. на ЗОЛ Д. П. П., в който не е отразен обстоен преглед със снемане на орален статус (код 101), задължителен при първото посещение за съответната календарна година. Тоест прието е, че нарушението е на установените изисквания за работа с първична медицинска документация, а не на условията и реда за оказване на дентална помощ.

Ответникът посочва в оспорената заповед като нарушени следните правни норми чл. 124, ал. 3, във вр. с чл. 88, ал. 1 и ал. 2 НРД ДД 2020–2022 г.

Съгласно чл. 124 от НРД ДД 2020–2022 г., изпълнителят на извънболнична помощ води първични документи по образци съгласно приложение № 2, сред които е и амбулаторният лист. Според посочената в заповедта за нарушена правна норма - чл. 124, ал. 3 НРД ДД 2020–2022 г. първичните документи по ал. 1, т. 1 – 9, сред които и АЛ се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2.

Разпоредбата на чл. 88, ал. 1 НРД ДД 2020–2022 г. регламентира, че при първо посещение за съответната календарна година лекарят по дентална медицина задължително извършва обстоен преглед със снемане на орален статус на ЗОЛ. Посочената разпоредба е относима към условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, а не към документацията и документооборота – аргумент от наименованието на Раздел II „Условия и ред за оказване на извънболнична дентална помощ“.

Следващата ал. 2 на чл. 88 НРД ДД 2020–2022 г. регламентира задължението на общопрактикуващия лекар по дентална медицина и лекаря по дентална медицина – специалист, задължително да попълни за всяко ЗОЛ месечен "Амбулаторен лист", в който се отразява извършеният обстоен преглед със снемане на орален статус и/или оказаната дентална помощ, който обстоен преглед е визиран в чл. 88, ал. 1 НРД ДД 2020–2022 г.

Отразяването в АЛ на изискуеми обстоен преглед със снемане на орален статус предполага извършването на такъв обстоен преглед на ЗОЛ. В случая не са налице твърдения или установяване от страна на ответника на факта на извършване на въпросния преглед от д-р Ч. на ЗОЛ Д. П., а директно е прието, че е налице нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, каквото нарушение е несъблюдаването на чл. 88, ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г.

Задължението за документирането на денталните дейностите е за реално извършени дейности. Наличието на задължение за извършване на определени дейности само по себе си не обосновава автоматично извод, че тези дейности са извършени, само защото са нормативно изискуеми. Единствено при безспорно установен факт, че при първо посещение за съответната календарна година лекарят по дентална медицина е извършил задължителния обстоен преглед със снемане на орален статус на ЗОЛ, т.е. при липса на нарушение на условията и реда за оказване на дентална помощ, е допустимо да се налага санкция за нарушаване установените изисквания за работа с медицинска документация, и в частност, в случая чл. 88, ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г. Или, при установено неотчитане на извършена от дентален лекар дейност по обстоен преглед при първо посещение за съответната календарна години, следва контрольорите да изяснят дали е извършен такъв преглед и след това да пристъпят към налагане на санкция в зависимост от установеното.

Административният орган в случая е нарушил задължението си по чл. 7 АПК да издаде административния акт, като прецени всички действителни факти и доводи от значение за случая, както и задължението си по чл. 9, ал. 2 АПК, да събере всички необходими доказателства, дори и когато няма искане от заинтересованите лица. Като не е изпълнил тези свои задължения, Директорът на РЗОК – Варна е издал административен акт при неизяснени факти и обстоятелства от значение за случая, т.е. при несъобразяване на нормата на чл. 35 АПК, което представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила и е самостоятелно и достатъчно основание за отмяна на оспорената заповед. Ако бе изяснил посочения по-горе релевантен факт, изводът му дали е извършено въпросното нарушение можеше и да бъде друг.

Дори да се приеме, че не е налице съществено нарушение на процесуалните правила, то оспорваната заповед се явява постановена в противоречие с материалния закон, предвид следните съображения:

Съдът съобрази, че съгласно чл. 86, ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г. здравноосигурените лица получават договорената дентална помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на валидна здравноосигурителна книжка/притурка към ЗОК на избрания лекар по дентална медицина, като за предоставяне на невалидна здравноосигурителна книжка/притурка към ЗОК и представяне на неверни данни ЗОЛ носи отговорност съгласно законодателството на Република България. От друга страна, здравноосигурителна книжка се съхранява в ЗОЛ, а не при избрания лекар по дентална медицина. Тоест от една страна, несъстоятелно ответникът изтъква с писмения си отговор, че при извършване проверка в ЛЗ здравноосигурителна книжка на Д. П. не се е намирала в ЛЗ. От друга страна, доколкото за получаване на дентална помощ се изисква задължително представянето на здравноосигурителна книжка, то именно вписаните данни в нея за оказана вече дентална помощ на ЗОЛ са водещи за лекаря, а не данните за отчетени като извършени дейности в НЗОК.

Действително съгласно чл. 86, ал. 6 НРД ДД 2020-2022 г. лекарят по дентална медицина има право да провери чрез предоставена електронна услуга от НЗОК номера на актуалната здравноосигурителна книжка на ЗОЛ и извършените и отчетени в НЗОК дентални дейности на същото ЗОЛ. Начинът на формулиране на посочената разпоредба не обуславя извод, че задължително (и независимо от отразените като извършени в здравноосигурителната книжка на ЗОЛ дентални дейности) лекарят по дентална медицина следва да провери чрез предоставената електронната услуга от НЗОК какви са извършените и отчетени дентални дейности на ЗОЛ. Да, при наличие на някакво съмнение, лекарят по дентална медицина следва да извърши проверката, но не се предполага, че винаги и при всеки пациент следва да се извършва такава проверка.

Предвид изложеното, съдът намира, че в случая, с оглед надлежно отразения за 2022 г. предходно извършен на Д. Й. обстоен преглед от д-р В. Н., със снемане на оралния статус с код 101, то за д-р Ч. не е било налице задължение за извършване на повторен такъв преглед, респ. не е налице задължение за отразяване в АЛ извършването на такъв преглед. По какви причини не е отчетен процесният извършен преглед от д-р В. Н. е ирелевантно в случая. Освен това са налице данни за извършен такъв преглед от д-р Ч. на 22.12.2022 г., но очевидно неотчетен в НЗОК, предвид отразяванията в здравноосигурителната книжка на Д. Й., поради което е било заличено това отразяване, не е посочен въпросният преглед в АЛ и не е отчетен като извършена дейност пред НЗОК.

Съгласно чл. 86, ал. 3 НРД ДД 2020-2022 г., контролните органи на НЗОК/РЗОК не могат да задължават лекарите по дентална медицина да изискват и да им предоставят здравноосигурителната книжка на ЗОЛ. Същевременно съгласно чл. 65 НРД ДД 2020-2022 г. здравноосигурените лица могат да бъдат поканени за съдействие на контролните органи на НЗОК (РЗОК) за уточняване на обстоятелства във връзка с дейността на ИДП, включително и в писмен вид. Същата възможност, дори доуточнена е предвидена и с чл. 141, ал. 1 и ал. 2 НРД ДД 2020-2022 г., според които разпоредби при осъществяване на контролната дейност от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, ЗОЛ могат да бъдат поканени за доброволно съдействие с цел уточняване на обстоятелства и факти във връзка с дейността на ИДП, като в случаите, когато ЗОЛ удостоверяват своите твърдения с документи, контролните органи прилагат към протокола от проверката копия на тези документи, които заверяват с "Вярно с оригинала", дата и подпис. В случая в нарушение на административнопроизводствените правила при извършване на процесната проверка на оспорващото дружество, контрольорите не са потърсили съдействие от ЗОЛ, което би представило здравноосигурителната си книжка, удостоверяваща първо посещение на ЗОЛ Д. Й. за календарната 2022 г. при д-р Новак.

Така приетото обосновава незаконосъобразност на обжалваната заповед, с която е наложена на оспорващия процесната санкция - „финансова неустойка“, на основание чл. 149, ал. 1 НРД ДД 2020-2022 г., съгласно която норма, когато изпълнител на дентална помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.

Изложеното обосновава извод за наличие на основанията по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК за отмяна на оспорената заповед, поради допуснато съществено нарушение на административнопроизводствени правила при издаването на заповедта и противоречието й с материалноправни разпоредби.

По разноските:

С оглед изхода на спора, искането на оспорващия за присъждане на държавна такса и възнаграждение за един адвокат следва да се уважи на основание чл. 143, ал. 1 АПК. Предвид фактическата и правна сложност на спора, провеждането на едно съдебно заседание и обема на предоставената правна помощ от адвоката, на оспорващият се дължат 400 лева адвокатско възнаграждение и 50 лева платена държавна такса.

На основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-11-1002/6/03.07.2024 г., издадена от Директора на Регионална здравноосигурителна каса – Варна, с която на „Амбулатория-дентален център за първична и специализирана медицинска помощ по дентална медицина – Д-р Ч.“ ООД, на основание чл. 149, ал. 1 НРД ДД 2020–2022 г. е наложена „финансова неустойка“ в размер на 100 лева за нарушаване на изискванията за работа с първична медицинска документация съгласно чл. 124, ал. 3, във връзка с чл. 88, ал. 1 и ал. 2 НРД ДД 2020–2022 г.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „Амбулатория-дентален център за първична и специализирана медицинска помощ по дентална медицина – Д-р Ч.“ ООД, ЕИК *** сумата в размер на 450 лева, представляваща направени по делото разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване, в 14-дневен срок от получаване на съобщението за постановяването му, пред Върховния административен съд на РБ.