Р Е Ш Е Н И Е №2516/23.12.2022г.
гр. Пловдив, 23.12. 2022 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - Пловдив, II
състав, в публично съдебно заседание на тридесети ноември две хиляди двадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИЧО ДИЧЕВ
при
секретаря ТЕОДОРА ЦАНОВА, като разгледа докладваното ОТ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ адм. дело № 2767 по описа на съда за 2022
г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е образувано по жалба на А.Н.К., ЕГН **********, адрес: ***. В
жалбата се твърди, че жалбодателката е с непрекъснати здравноосигурителни
права, като за това обстоятелство към преписката е приложен документ ДОК
05-01-03 с вх. № Е126-02-5/ 19.04.2017 г., държавата
по място на оказване на помощта е Република Франция, периода на престой от
18.10.2016 г. до 25.10.2016 г., като за този период е оказана медицинска помощ
— извършени изследвания във връзка с бъбречна трансплантация от жив донор, период
на получаване на помощта - 18.10.2016 г. до 21.10.2016 г., определена диагноза –
„Хронична нефропатия. Хемодиализа.“, поискана обща сума за възстановяване 2520,
33 евро /равностойността на която е 4 929, 34 лв./.
Сочи се, че административния орган изброил всички представени документи,
които доказвали извършените разходи, а именно: Фактура № 2172765/10.11.2016 г., доказваща плащане в размер на 114, 85 евро -
за изследвания на 19.10.2016г., включващи „медицински действия Биология”;
ехокардиография съгласно представен документ; Фактура № 2151657/08.11.2016 г.
доказваща плащане в размер на 1145, 00 евро - за „хонорар за болничен престой”
до 18.10.2016г., съгласно представен документ от 18.10.2016 г. извършен скенер на корем и таз; Фактура
№ 2206924/15.11.2016 г. доказваща плащане в размер на 1145, 00 евро - за
„хонорар за болничен престой” до 21.10.2016 г., съгласно представен документ от
21.10.2016 г. - сеанс хемодиализа; консултация с хирург и анестезиолог;
изследване cross match на
18.10.2016 г. и 21.10.2016 г.; Фактура № 2172773/10.11.2016 г. – 115, 46 евро
за еходоплер на 20.10.2016 г., съгласно представен резултат - еходоплер
над-аортни стволове.
Управителят
на НЗОК посочил като сума за възстановяване 299.39 лева - по цени, които НЗОК
заплаща за аналогично лечение в България според заявлението за извънболнична
медицинска помощ и определени съгласно Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г.
на Надзорния съвет на НЗОК, както следва: за „Компютърна аксиална или спирална
томография” – 76, 94 лв; за „Ехография” – 22, 79 лв.; „Доплерова сонография” –
17, 66 лв; „Хрониохемодиализа” – 144, 00 лв; първични посещения /хирург,
анестезиолог/ - 2 бр. х 19, 00 лв = 38, 00 лв., или обща сума в размер на 299, 39
лв.
Според жалбодателката тъй като лечението на заболяването не се предлагало в
България, имала право да получи лечение
в чужбина като здравноосигурен гражданин на ЕС, съгласно чл.24, т.6 от 330 и
чл.35, т.1 и т.7 от 330 във вр. с чл.22, ал.2, абзац 2 от Регламент 1408/71 ЕИО и мотивите на Решение
на Съда в Люксембург (голям състав) от 05 октомври 2010 г. по дело С-173/09 -
т.80. Отказът на НЗОК да заплати в пълен
обем извършените разходи в чужбина
противоречал на чл.45, ал.1, т.3 и ал.2 от 33О, във връзка с приложение 5 към
чл. 1 от Наредба № 3 от 20.03.2018 г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. В мотивите на решението не се сочело
защо е определен размер от 299, 39 лева и е отказано присъждане на действително
направените разходи в пълен размер.
Моли се
съда да постанови решение, с което да отмени Решение № РД-Е126-274 от
13.09.2021 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса, с което е
разрешено възстановяване на средства в натура от бюджета на НЗОК на основание
чл. 19, ал. 1 от Правилата, до размера на
299.39 лева, за получена и заплатена необходима медицинска помощ,
оказана по реда на Директива 2011/24/ЕС, по време на престой на територията на
Република Франция, по подадено заявление за възстановяване на разходи с вх. №
Е126-01-83/30.03.2017 г., подадено по реда на Директива 2011/24/ЕС за
упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване -
извънболнични трансгранични здравни услуги, като е отказано възстановяване на
претендираната и реално заплатена сума до пълния поискан размер на 2520, 33 евро, като вместо него
осъди Национална здравноосигурителна каса да заплати пълния размер на разходите
в размер на 2520, 33 евро. Алтернативно
се иска отмяна на Решение № РД-Е126-274 от 13.09.2021 г. на управителя на
Национална здравноосигурителна каса поради липса на мотиви и връщане на
преписката на управителя на Национална здравноосигурителна каса за ново
произнасяне.
След оставяне на жалбата без
движение процесуален представител е уточнил, че се обжалва мълчалив отказ на Управителя на НЗОК за възстановяване на
разликата от 299, 39 лв. до пълния поискан размер от 2 520, 33 евро /равностойността на която е 4 929, 34 лв./, алтернативно – изричен отказ на Управителя на
НЗОК, обективиран в Решение № РД-Е126-274 от 13.09.2021 г. за
възстановяване на разликата от 299, 39 лв. до пълния поискан размер от
2 520, 33 евро /равностойността на която е 4 929, 34 лв./. В СЗ и в писмени бележки процесуален
представител поддържа жалбата и претендира разноски.
Ответната страна – управител
на НЗОК – София не се представлява. В
писмен отговор оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли.
ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Доколкото цитираното по-горе решение не съдържа изричен
отказ за възстановяване на суми и съобразно мотивите на Определение № 1653/
22.02.2022 г. по адм.д. № 26/ 2022 г. на ВАС, предметът на делото е мълчалив
отказ на Управителя на Националната
здравно-осигурителна каса /НЗОК/ за възстановяване на стойността на получена и заплатена медицинска помощ, оказана по реда на
Директива 2011/24/ЕС, по време на престой на територията на Република Франция,
по подадено заявление за възстановяване на разходи с вх. № Е126-01 -
83/30.03.2017г., подадено по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване - извънболнични
трансгранични здравни услуги, за разликата над 299, 39 лв. до
пълния претендиран размер от 4 929,34 лв. /равностойността на 2 520,33
евро/.
ПО ОСНОВАТЕЛНОСТТА:
Фактите по делото не са спорни
между страните. Описаното в жалбата кореспондира изцяло с изложената фактическа
обстановка в Решение № РД-Е126-274 от 13.09.2021 г. на управителя на
Национална здравноосигурителна каса, с което е разрешено възстановяване на
средства в натура от бюджета на НЗОК на основание чл. 19, ал. 1 от Правилата,
до размера на 299, 39 лева, за
получена и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по реда на Директива
2011/24/ЕС, по време на престой на територията на Република Франция, по
подадено заявление за възстановяване на разходи с вх. № Е126-01-83/30.03.2017
г., подадено по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване - извънболнични трансгранични
здравни услуги.
На първо място съдът намира
необходимо да посочи, че противно на твърдението в жалбата, лечението
на конкретното заболяването се предлага в РБългария /това сочи изрично и вещото
лице в неоспореното заключение/, освен това в случая става въпрос за проведени
изследвания във връзка с бъдеща трансплантация, а не за лечение. Доколкото
обаче тези изследвания са абсолютно необходими с оглед процедурата, която евентуално ще бъде
извършвана /така сочи и вещото лице/, заплатени за тези изследвания суми
принципно подлежат на възстановяване, както правилно е приел и
административният орган. В същото време обаче тъй като проведените изследвания и
съответното лечение се предлагат в РБългария, жалбодателката има право на
възстановяване на направени разходи по ставките, които РБългария прилага за
този вид лечение, което означава че следва да бъде възстановена сумата, която жалбодателката
би заплатила за същите изследвания и лечение
в системата за обществено здравеопазване в РБългария, а не по ставките в
РФранция, в която доброволно и по свое желание е решила да се подложи на
изследвания.
Преди отговор на въпроса колко
и какви суми са подлежали, съответно подлежат допълнително на възстановяване по
подаденото заявление, следва да бъде обсъдено неоспореното заключение на вещото
лице по назначената СМЕ. В това заключение се сочи изрично, че не са отразени като стойност две изследвания - „мед.
действия Биология” и „cross-match”, които според вещото лице като се има предвид, че в медицинската практика на
трансплантологията има логическа последователност, логика и стандарти, то може
да се изведе идентичност и аналогия с необходимите процедури и изследвания в
РБългария, изискуеми за безопасното провеждане на оперативното вмешателство, с
оглед и правата на пациента да получи съвременна и адекватна медицинска помощ. Вещото
лице сочи още, че според направената справка, в ценоразписа и остойностяването
на медицинските услуги/ процедури/ изследвания към 2016 г. и понастоящем няма
записано обсъжданото по-горе като „мед. действия Биология” и „cross-match”, макар че
същото може да се изведе от сбора на съдържащите се в пакета изследвания, които
са необходими за уточняване на здравното състояние на донора и реципиента. Посочва се, че тези изследвания по списък са известни
на медиците с отношение към трансплантологията и се извършват почти във всички
по-големи болнични заведения у нас, но и в някои имунологични лаборатории у нас,
като те са достъпни и се извършват по съвременни методики, като резултатите са
съпоставими. В СЗ вещото лице е пояснило, че тези изследвания съответстват на
клиничнолабораторните изследвания, включително имунологичните изследвания, като
„cross-match” е имунологичното изследване, свързано с
това дали донорът и реципиентът имат еднакъв имунологичен профил.
Казано по
друг начин вещото лице сочи, че тези две изследвания са били безспорно необходими,
което недвусмислено води до извод, че за същите е следвало да бъдат
възстановени суми /без тук да се обсъжда размер на тези суми, тъй като този
размер се определя от административния орган/, а в Решение № РД-Е126-274 от
13.09.2021 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса липсва
произнасяне за тях.
Както се
посочи и по-горе, жалбодателката е претендирала възстановяване на суми, по Фактура № 2172765/10.11.2016
г., в размер на 114, 85 евро - за
изследвания на 19.10.2016 г., включващи „медицински действия Биология”;
ехокардиография съгласно представен документ; Фактура № 2151657/08.11.2016 г. в
размер на 1145, 00 евро - за „хонорар за болничен престой” до 18.10.2016г.,
съгласно представен документ от 18.10.2016 г. извършен скенер на корем и таз;
Фактура № 2206924/15.11.2016 г. в размер
на 1145, 00 евро - за „хонорар за болничен престой” до 21.10.2016 г., съгласно
представен документ от 21.10.2016 г. - сеанс хемодиализа; консултация с хирург
и анестезиолог; изследване cross match на 18.10.2016 г. и 21.10.2016 г.; и Фактура №
2172773/10.11.2016 г. – 115, 46 евро за еходоплер на 20.10.2016 г., съгласно
представен резултат - еходоплер над-аортни стволове.
Посочи се
също така, че тъй като проведените изследвания и съответното лечение се
предлагат в РБългария, жалбодателката има право на възстановяване на направени
разходи по ставките, които РБългария прилага за този вид лечение, което
означава че е следвало да бъдат възстановени, съответно следва да бъдат
възстановени допълнителни суми /в частта по отношение двете изследвани, за които липсва произнасяне от страна на
административния орган/.
Посоченото
означава, че жалбата е основателна, а мълчаливият отказ е незаконосъобразен, само в частта с която е отказано да бъдат
възстановени суми за проведените изследвания „мед. действия Биология” /посочено
заедно с друго изследване във Фактура
№ 2172765/10.11.2016 г., в размер на
114, 85 евро, и изследването „cross-match” /посочено
заедно с друго изследване Фактура № 2206924/15.11.2016 г. в размер на 1145, 00 евро/. В тази част
следва да бъде изпратена административната преписка за ново произнасяне, в
съответствие с мотивите
на настоящото решение.
В останалата част - по отношение
всички останали изследвания, посочени в четирите фактури, административният орган е процедирал в
съответствие със закона, поради което и липсата на пороци, които да доведат до
отмяна, в тази част жалбата е
неоснователна е следва да бъде отхвърлена.
При този
изход на делото на жалбодателката се дължат разноски от страна на ответника,
съразмерно на уважената част от жалбата, които според изчисленията на съда
възлизат на 71, 30 лв. Направеното възражение за прекомерност в писмения
отговор е неоснователно, тъй като договореното възнаграждение е дори под
минимума по НМРАВ.
Мотивиран от горното,
Административен съд - Пловдив, ІІ състав
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
мълчалив
отказ на Управителя на Националната
здравно-осигурителна каса /НЗОК/ за възстановяване на стойността на получена и заплатена медицинска помощ, оказана по реда на
Директива 2011/24/ЕС, по заявление за възстановяване на разходи с вх. № Е126-01
- 83/30.03.2017г., в частта с която отказано да бъдат възстановени суми за
проведените изследвания „мед. действия Биология” /посочено заедно с друго
изследване във Фактура № 2172765/10.11.2016
г., в размер на 114, 85 евро, и „cross-match”
/посочено заедно с друго изследване Фактура №
2206924/15.11.2016 г. в размер на 1145,
00 евро/.
ИЗПРАЩА административната преписка на управителя на
НЗОК в
тази и част, за ново произнасяне в съответствие с мотивите на настоящото
решение.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата
на А.Н.К., ЕГН **********, адрес: ***, в
останалата и част.
ОСЪЖДА НЗОК
– София да заплати на А.Н.К., ЕГН **********, адрес: ***, сумата
от 71, 30 лв., представляваща разноски, съразмерно на уважената част от
жалбата.
Решението подлежи на обжалване
пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: